PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KECAMATAN ANGKOLA SELATAN

DESA SINYIOR

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 470 / 40 / IV / 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Erwansyah
NIK : 1203061303720003
Jabatan : Kepala Desa Sinyior Kecamatan Angkola Selatan
Kabupaten Tapanuli Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Alm. Matnawi Siregar
2. Nama : Almh. Rodiah Harahap
Benar nama tersebut diatas nomor urut 1 dan 2 adalah benar Orang Tua Kandung :
Nama : Dahliana
Tempat/Tgl. Lahir : Sinyior, 18 Maret 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1205075803630005
Bangsa/Suku : Indonesia/Batak
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Lk. V Beringin Blok A Nomor 102
Kel. Perdamaian Kec. Stabat Kab. Langkat

Keterangan :
1. Nomor urut 1 dan 2 adalah benar penduduk Desa Sinyior Kecamatan Angkola Selatan
tersebut benar berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara polisi dan tidak terlibat
langsung maupun tidak langsung dalam G30 S/PKI atau organisasi lainnya sesuai daftar OT
yang ada di Kantor Desa Sinyior Kecamatan Angkola Selatan Kabupaten Tapanuli Selatan;
2. Surat Danramil 07/stabat Dim 0203/Lkt Nomor : R/12/III/2023 tanggal 30 Maret 2023 tentang
hasil pengecekan data awal keluarga/kakek/nenek Sdri. Nurul Fajwah Daulay calon istri
Praka Riyan Pranama NRP. 31150028121294.
3. Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
persyaratan administrasi untuk menikah dengan TNI.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan dibentuk untuk dapat
dipergunakan seperlunya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Diketahui, Sinyior, 10 April 2023

Camat Angkola Selatan Kepala Desa Sinyior

Dody Kurniawan.S.AP.MM Muhammad Erwansyah

PEMBINA
NIP. 19810816 200212 1 003

Mengetahui,
Nomor :
Tanggal :

Plh. Komandan Koramil 19/Siais

Lermas Damanik
Pelda NRP 3930056990474