%or

taspen SURAT KETERAN GAN K LIMN DAANIKEDUDAAN

PEN.13

Yang bertanda tangan di bawah ini

Lurah/Kepa la Desa .1011111.1&rkrr.Fr Kecamatan .......................................OM ppmmipIpmromplii

Ka b u p a t e n . . . . a . . . .............................................4 .................. ..........................................Pr o p i n s i . r w o rr o m m4 m m , m r w r s . p ■S 4 . 4 . 4 .4 . P 0P+40 4 .4 f 1 A P b R i b i ll o w b o m il m m 40

Dengan Mengingat sumpah jabatan en rang bahwa :

N a nq a Janda/ Duda a
r a m m o r m i g } . . . . . . . . . . . . . . p p p m m a m m m p o m m l p i p m . . . . . . . . . . .................... r m i l m . 1 4 4 . 1 1 4 ....... gi.ppmewillpmmip....m.mmimillimairribillillIFIIIIMM*44.1.1.r.Mill•Frrri.M.W.PMS4

1- e r n p a t i r a n g g a l L a h i r ■ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................... 1E441................................F t
A1amat .
A k r i i i i i I i i i i * I l e r i m A i l I F I L L A M M . I . F i r r a i r i 4 . 1. 1 1 . 1 1 1 F . F i l i F I E T . F 1 1 1 . 4. 1 . 1 1 4" P g. . . . . . . ........................ ......................... 141.11111 TiR +.1.11•11...T.P..F•• RWI. r,a +,irirra••■■•■6 6

...........
A M E 1 1 1 1 1 1 , 1 1 1 M E W W W M M M I I I I I M E rmirmommmrh

I W W . 1 0 4 0

Adalah benar warga negara Indonesia yang bertempat tinggal dialamat tersdbut d iatas clan sesuai densan catatan pada
kartu keluarga hingga saat ini rnasih berstatus jandeduda yang sail dari
Nama aimarhumialmarhuniall  ■4■ 4 F T T f!■P.■
Amkii4.14IIFFFMMI

Semasa hidup penerima pensiunitunjangan/Skep m

 *

N1PiNPP/NPVINRPINOPEN  4 , , , , 1 1 1 1 1 g 4 g . . 1 1 1 1 0 . . . . m i r i m i l l i k a r 4 4 1 4 4 4 1 4 0 1 . 1 . 7 . 1
1 1 4 4 4 r * O r r . . . P 4 1 . 1 . 4 * . r 4 P 4 . . . . P . P . . . . . . . . . . . + + 4 4
M ' F M 1 1 4

Men inggal dunia pada tanggal i

4 4 F r a i r . l i l . F I E F F r E f r l i r r r . . 1 1 1 4 . 1 4 . . . 4 4 .... sir
d
1 Airiiii.liFFESM44.1.1.FM11.1.7.14■1....141711.0.4.4...■1,66

Almarhumlalmat . huniah seniasa liklupriya terakhir sebagai penerima dari DepartemenlInstansi

■ ■ rail b+rm •iiii •••Il . . . . • • • a l i m • • • • • • • • • • • • ■ • • • • • • • ■ • • • F r F F N. ....................................... F F 1 + 1 1 1 1 1 1 1 I + • ■ .1 F .1. .1. ■ ■ .1 .1. ** * .....1.111111011111111M&GMEMMII***MUM4IGlirrr,

Demikian surat keterangan ini clikeluarkan untuk dapat dipergunakan scperluanyai

g.++.11+ p ■ ■ ■ ■
1 , ......................................... 4 F r r m i l l ........................4 . 1 1 1 . 1 . M 4 1 1 1 . 1 1 . 1 . , 2()
L URA HIKEPALA DESA

Nama jelas, Tanda tangan

Catatan
Mills dengan huruf cetak
* Coret yang tidak perlu
** Isi salah saw a n diinginkan

PT. TASPEN (PERSERO)

KANTOR CABANG UTAMA SEMARANG
H. MT. Har yono No. 892-894 T Ip. ( 024) 83 14225 Fax (024) 84 5 004 - Sema rang 50242
-
■

Web site : www.taspen..corn - email ; 13Spen@com

41101 4A
,