BUKU PEDOMAN
PENGISIAN REKAM MEDIK 

RSUD KAJEN
KABUPA
KABUPATEN PEKALONGAN

i
 

KATA PENGANTAR

Rekam Medis mempunyai peranan yang besar sebagai parameter pelayanan

kesehatan
kesehatan maupun untuk tujuan pendidikan dan penelian.
Kegiatan Rekam Medis di RSUD Kajen dimulai sejak tahun 2005 saat Rumah
Sakit Kajen diresmikan oleh upa !ekalongan pada tanggal 25 "gustus 2005 dengan
!eraturan upa #omor $ %ahun 2005.
Rekam Medis ini dalam pelaksanaannya masih banyak yang menyimpang dari
aturan yang ada karena masih disesuaikan dengan kepenngan masing&masing bagian.
'al ini menyebabkan (ara pengisian dan pengeloaan menjadi kurang opmal. anyak
lembaran&lembaran
lembaran&lem baran yang dak terpakai atau masih kurangnya pengisian )orm&)orm
Rekam Medis yang mengakibatkan pemborosan.

"gar pengisian Rekam Medis lebih opmal* dan untuk menyegarkan kembali
(ara pengisian Rekam Medis se(ara benar* maka perlu disusun buku pedoman pengisian
Rekam Medis. !enyusunan uku !edoman !engisian Rekam Medis juga dimaksudkan
agar (ara pengisian Rekam Medis benar* seragam* lengkap dan dapat dipertanggung
 ja+abkan.
Saran dan masukan dari semua pihak kiranya dapat memberikan tanggapan
untuk penyempurnaan yang akan datang. "khirnya kami mengu(apkan terima kasih
kepada semua pihak yang sudah berparsipasi dalam penyusunan buku ini.

Kajen* 5 Maret 20,-

!ania Rekam Medis

ii
 

DAFTAR ISI

K"%
K"%" !#
!#/"#
/"#%
%"R 









..
.. ii
D"1%
D"1%"R S 










..
.. iii
"
"
 !end
!endah
ahul
ulua
uan
n 














 ,
"  !enge
!enger
ran
an dan
dan K
Kegu
egunaa
naan
n Re
Rekam
kam Med
Medik
ik 



.
. $
" 
 !edom
!edoman
an !eng
!engisi
isian
an R
Rek
ekam
am Medi
Medik
k 





.
... 3
!edoman
!edoman !engisian
!engisian Reka
Rekam
mMMedik
edik Ra+a
Ra+att nap
nap 

.
. 3
,. 1o
1orm
rmul
ulir
ir Ri
Ring
ngka
kasa
san
n Ma
Masu
suk
k dan Kel
Kelua
uarr 4RM
4RM,
, 




 3
2. 1or
1ormul
mulir
ir !
!eri
erint
ntah
ah 6pnam
6pname
e 7 !ern
!ernya
yataa
taan
n !ul
!ulang
ang !ak
!aksa
sa 4RM
4RM2
2 ..
.. ,0
$. 1o
1orm
rmul
ulir
ir !
!er
erse
setu
tuju
juan
an Umum
Umum 4R
4RM
M 2b&2(
2b&2( 




.
. ,,
8. 1or
1ormul
mulir
ir Sur
Surat
at !er
!erny
nyat
ataan
aan Kelas
Kelas !era
!era+a
+atan
tan 4RM RM 2e
2e 
.
. ,,
5. 1or
1ormul
mulir
ir 'ak !asie
!asien
n dan Kelua
Keluarg
rgan
anya
ya 4RM 2d 


 ,,
-. 1or
1ormul
mulir
ir K
Ke+
e+aji
ajiban
ban !asie
!asien
n da
dan
n Kelu
Keluar
argan
ganya
ya 4RM
4RM 2e
2e 

..
.. ,,
3. 1or
1ormul
mulir
ir Sur
Surat
at !er
!erny
nyat
ataan
aan !emil
!emiliha
ihan
n Do
Dokt
kter
er 44RM
RM $a
$a 
.. ,2
9. 1or
1ormul
mulir
ir Dokte
Dokterr !
!ena
enangg
nggung
ung :a+
:a+ab
ab !ela
!elaya
yanan
nan 4RM $b 
 ,2
;. 1or
1ormul
mulir
ir !embe
!emberia
rian
n n
n)or
)ormas
masii o
oleh
leh D!:!4
D!:!4RM
RM $( 

 ,2
,0. 1or
1ormul
mulir
ir Da<
Da<ar
ar D!:!
D!:! 4RM $d 




.
. ,$
,,. 1or
1ormul
mulir
ir "sesm
"sesmen
en "+
"+al
al Me
Medis
dis 44RM
RM $e
$e 


.
. ,$
,2. 1or
1ormul
mulir
ir "s
"sses
sesme
men
n !asien
!asien %
%erm
ermina
inall 4RM $)&$
$)&$ 

.
. ,-
,$. "ssesm
"ssesmen
en #y
#yer
erii !as
!asien
ien %
%ida
idak
k Sadar
Sadar 4R
4RM
M $)&8
$)&8 

..
.. ,-
,8. 1or
1ormul
mulir
ir "sesme
"sesmen
n Res
Resiko
iko De(u
De(ubit
bitus
us 4RM $)&5
$)&5 

.
. ,3
,5. 1ormulir
1ormulir =atatan
=atatan !er
!erkem
kembang
bangan
an !
!asie
asien
n%%erin
erintegr
tegrasi
asi 4RM 8 .. ,3
,-. 1or
1ormul
mulir
ir !engk
!engkaji
ajian
an 7 !et
!eten(
en(ana
anaan
an du
dukas
kasii Kelu
Keluar
arga
ga 

 ,9

iii
 

,;. 1or
1ormul
mulir
ir ?embar
?embar %er
erapi
api 4RM
4RM9
9 




..
.. 2,
20. 1ormulir
1ormulir 6bser@asi
6bser@asi Keseimban
Keseimbangan
gan =airan
=airan !en
!enderit
derita
a 44RM;
RM; . 2,
2,. 1or
1ormul
mulir
ir "suhan
"suhan Keper
Kepera+
a+at
atan
an Kes
Keseha
ehata
tan
n 4RM,0
4RM,0 
.
. 22
22. "sesme
"sesmen
n""+al
+al Kebid
Kebidana
anan
n 4!
4!er
ersal
salina
inan
n 



.
. 25
2$. "sesme
"sesmen
n "+a
"+all Keb
Kebida
idanan
nan ay
ayii ar
aru
u ?ah
?ahir
ir 4R
4RM
M ,0 bayi
bayi 
.
. 29
28. /r
/ra>k
a>k erat
erat adan
adan ayi
ayi 





.
... 2;
25
25.. d
den
en>
>ka
kasi
si ayi
ayi 











.
. 2;
2-. 1or
1ormul
mulir
ir Monit
Monitori
oring
ng #y
#yeri
eri 





.. $0
23. 1or
1ormul
mulir
ir Rin
Ringka
gkasan
san Kelua
Keluarr 





.. $,
29. 1or
1ormul
mulir
ir Resum
Resume
e !er
!era+a
a+atan
tan 4RM ,2 



 $2
2;. 1or
1ormul
mulir
ir Sebab
Sebab Kema
Kemaan
an 





..
.. $2
$0. 1or
1ormul
mulir
ir !
!er
erset
setuju
ujuan
an %inda
%indaka
kan
n 4RM ,8
,8a
a 


.
. $$
$,. 1omuli
1omulirr !ers
!erset
etuju
ujuan
an "
"nas
naste
tesi
si 4R
4RM
M ,8
,8b
b 



 $5
$2. 1or
1ormul
mulir
ir "ssesm
"ssesmen
en !r
!ra
a "nas
"naste
tesi
si dan S
Seda
edasi
si 4RM ,8(
,8( 
.. $5
$$. 1or
1ormul
mulir
ir !enol
!enolak
akan
an %in
%indak
dakan
an A !el
!elay
ayana
anan
n 4RM ,5a
,5a 
.
. $-
$8. 1or
1ormul
mulir
ir !enun
!enundaa
daan
n 4RM ,5b
,5b 





 $3
$5. 1or
1ormul
mulir
ir !
!ern
ernya
yata
taan
an !ers
!erset
etuju
ujuan
an 4R
4RM
M ,5(
,5( 


 $3
$-. 1or
1ormul
mulir
ir Kartu
Kartu "na
"nast
stesi
esi " 






..
.. $9
$3. 1or
1ormul
mulir
ir Kartu
Kartu "na
"nast
stesi
esi  






..
.. $9
$9. 1or
1ormul
mulir
ir Sign
Sign n*
n* %ime
%ime 6ut d
dan
an Sign
Sign 6
6ut
ut 4R
4RM
M ,9b
,9b 
.
. $9
$;. 1ormulir
1ormulir "suhan
"suhan K
Keper
epera+a
a+atan
tan !er
!erioper
iopera)
a) nstalasi
nstalasi eda
edah
h . $;
80. 1or
1ormul
mulir
ir ?a
?apor
poran
an 6per
6perasi
asi 4RM
4RM ,9
,9d
d 



.
. $;

,3.
,3. 1o
1orm
rmul
ulir
ir /ra>k
/ra>k 'arian
'arian 










.
. 20
,9. 1ormu
1ormulir
lir !erm
!ermint
intaan
aan !emer
!emeriks
iksaan
aan !enun
!enunja
jang
ng 4RM3
4RM3 

..
.. 2,
i@
 

85. 1or
1ormul
mulir
ir "sesme
"sesmen
n "+al Me
Medis
dis !a
!asie
sien
n 'emo
'emodia
dialis
lisa
a 

..
.. 8$
8-. 1ormulir
1ormulir "
"sesm
sesmen
en "+
"+al
al Me
Medis
dis !
!asien
asien /a+a
/a+att Daru
Darura
ratt 4RM /
/D
D , . 8-
83. 1or
1ormul
mulir
ir "sesme
"sesmen
n "+al K
Kepe
epera
ra+a
+ata
tan
n 4RM /D 2 

..
.. 83
89. 1or
1ormul
mulir
ir Rekons
Rekonsili
iliasi
asi 6bat
6bat 4RM
4RM R6 





 50
8;. 1ormulir
1ormulir Monitoring
Monitoring )e
)ek
k Sampi
Samping
ng 6bat 4RM S6 

.. 5,
50. 1ormulir
1ormulir Monitoring
Monitoring !asien
!asien Selama
Selama !er
!erjalan
jalanan
an %r
%rans)
ans)er
er 

 5$
5,. 1or
1ormul
mulir
ir Moni
Monito
torin
ring
g #yeri
#yeri 4RM&
4RM&M#
M# 



..
.. 5$

8,. 1ormu
1ormulir
lir S
Ser
erah
ah %eri
%erima
ma !
!asi
asien
en 44RM
RM ,;
,; 



.
... 80
82. 1ormu
1ormulir
lir #"seh
#"sehat
at Untuk
Untuk !asi
!asien
en !ulan
!ulang
g 4RM 20 


..
.. 8,
8$.
8$. =a
=ata
tata
tan
n !ers
!ersal
alin
inan
an 











.
. 82
88. ?apor
?aporan
an !e
!ers
rsali
alinan
nan 4RM 2, 





.. 8$
@
 

@i
 

PENDAHULUAN

Mutu pelayanan medik di Rumah Sakit tergantung pada e)ek>tas kinerja sta) 
medis yang dapat dinilai oleh berma(am
berma(am&ma(am
&ma(am komite 4misalnyaB komite 1armasi dan
%erapi* Komite #osokimial. Keberhasilan tugas komite&komite tersebut tergantung pada
kelengkapan* ketelian* kebenaran dan ketepatan +aktu penyelesaian rekam medik.
Kesemuanya itu tergantung pada pelaksanaan kerja Sub idang Rekam Medik dengan
bimbingan* penga+asan dan pembinaan komite rekam medik.
6leh sebab itu sebuah Rumah Sakit mutlak diperlukan adanya Rekam Medik
untuk kepe
keperluan
rluan pengobat
pengobatanan lanjutan
lanjutan maup
maupun
un untuk
untuk keperlua
keperluan
n penilaian
penilaian se(a
se(ara
ra
stask.
?andasan hukum bagi pelaksanaan Rekam Medik adalah SK Menteri Kesehatan
Republik ndonesia #o.0$,AirhubA,;32 dan #o.0$8AirhubA,;32 yang menyebutkan B
,. Semua
Semua Rumah Sakit sesua sesuaii den
dengan
gan Stat
Status
us Cilay
Cilayah
ah dan ngka
ngkatt kelas
kelasny
nya
a
diharuskan
dihar uskan meng
mengerja
erjakan
kan Med
Medi(al
i(al Re(
Re(ordi
ording
ng dan Rep
ReporngE
orngE dan 'ospital
'ospital
Stas(E* yang diatur oleh surat keputusan Menteri Kesehatan tersendiri.
2. /una menun
menunjang
jang terselengg
terselenggara
aranya
nya ren(
ren(ana
ana nduk 4Master
4Master !lan yang baik*
maka seap Rumah Sakit di+ajibkan B
a. Memp
Mempunya
unyaii dan mera+at
mera+at Stas
Stask
k yang Up to dat
dateE
eE
b. Memb
Membina
ina Medi(al Re(or
Re(ordE
dE yang berda
berdasark
sarkan
an ketentu
ketentuan&k
an&kete
etentuan
ntuan yang

telah ditetapkan.
Maksud pen
Maksud penyusuna
yusunan
n buku pedoman pengisian dokumen Rekam Medis ini
adalah untuk men(apai keseragaman system dan %ata Kerja Rekam Medik di Rumah
Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten !ekalongan. Diharapkan dengan tersusunnya buku
ini dapat dihasilkan suatu rekam medik yang lengkap* akurat* rele@an* Up to dateE dan
tepat +aktu guna menunjang peningkatan pelayanan di Rumah Sakit.

BAB I
,
 

uku pedoman ini disusun dalam bentuk buku saku sehingga mudah diba+a
kemana
kemana saja untuk memb
membantu
antu pengisian Rek
Rekam
am Medik.
Medik. Untuk
Untuk seme
sementa
ntara
ra uku
!edoman ini hanya melipu rekam medik pasien ra+at inap.

2
 

Rekam Medik mempunyai pengeran yang luas* dak hanya sekedar kegiatan
pen(atatan akan tetapi mempunyai pengeran sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medik* sedangkan kegiatan pen(atatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
!enyelenggaraan
!enyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit* diteruskan kegiatan pen(atatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pela
pelayanan
yanan medik di Rumah
Sakit* dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas Rekam Medik yang melipu
penyelenggaraan
penyelengga raan penyimpanan untuk melayani permintaanApeminjaman.
permintaanApeminjaman.

. %ujuan
%ujuan d
dan
an Kegunaa
Kegunaan
n Rek
Rekam
am Medik
Medik
Didalam uraian tujuan dan kegunaan Rekam Medik ini terdapat dua pengeran
yang sangat erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan.

,. %u
%ujua
juan
nRReka
ekamm Medi
Medikk
%u
%ujua
juan
n Rekam
Rekam Medik
Medik adalah
adalah unt
untuk
uk menunj
menunjang
ang ter(
ter(apa
apainy
inya
a ter
terb
b
administr
admin istrasi
asi dalam ran
rangka
gka upaya
upaya penin
peningkat
gkatanan pela
pelayana
yanan
n kesehat
kesehatan
an di
Rumah Sakit* tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medik yang
baik dan benar
benar* mus
mustahil
tahil terb admi
administr
nistrasi
asi Ruma
Rumah
h Sakit akan berh
berhasil
asil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan terb administrasi merupakan
salah satu )aktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit. %ujuan Rekam Medik

BAB II
PENGERTIAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK 

". !enge
!engera
ran
n Rek
Rekam
am Medik
Medik
$
 

 "spek Medik
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik* karena (atatan
(atatan
tersebut
tersebut diper
dipergunak
gunakan
an sebagai
sebagai dasa
dasarr untu
untukk mer
meren(a
en(anaka
nakann
pengobatan atau pera+atan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
 "spek 'ukum
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum* karena isinya
menyangkut
menyangk ut masalah adanya jaminan kepasan hukum atas dasar
keadi
keadilan
lan** dal
dalam
am rarangk
ngka
a usaha
usaha meneg
menegakk
akkan
an huk
hukum
um serta
serta
penyediaan bahan tanda buk untuk menegakkan keadilan.
 "spek Keuangan
Suatu berkas rekam medik mempunyai
mempunyai nilai keuangan
keuangan** karena
isin
isinya
ya dapa
dapatt dijadikan
dijadikan sebagai baha
bahan
n untuk
untuk menetapk
menetapkan
an biaya
biaya
pembayaran
pembaya ran pelayan
pelayanan
an di Rumah
Rumah Sakit.
Sakit. %anpa adanya
adanya buk
(atatan
(atatan ndakan atau pelayanan* maka pembayaran pelayanan di
Rumah Sakit dak dapat dipertanggung ja+abkan.

se(ara rin(i akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medik itu
sendiri.
Kegunaan Rekam Medik
Kegunaan Rekam Medik dapat dilihat dari beberapa aspek* antara lain B
 "spek "dministrasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi* karena
isinya menyangkut ndakan berdasarkan +e+enang dan tanggung
 ja+ab sebagai tenaga medik dan paramedik dalam men(apai
tujuan pelayanan kesehatan.

8
 

Dengan
Dengan melih
melihat
at dari berbaga
berbagaii aspek
aspek di atas*
atas* rek
rekam
am medik mempun
mempunyaiyai
kegunaan yang sangat luas* karena dak hanya menyangkut antara pasien
dengan pemberi pelayanan saja.

2. Syarat
Syarat&syar
&syarat
at !eng
!engisian
isian Re
Rekam
kam Med
Medikik
Rekam Medik harus berisi (ukup in)ormasi untuk mengiden>kasi pasien
se(ara jelas* mengetahui diagnosa serta pengobatannya dan segala sesuatu
yang terjadi sesudahnya. n)ormasi yang di(atat harus menggambark
menggambarkanB
anB
a. Kete
Ketera
rang
ngan
an yang
yang di
dipe
perl
rluk
ukan
an DoDokt
kter
er yang
yang mera
mera+a
+at*
t* guguna
na
melanjutkan pera+atan
pera+atan se(ara e)ek) dan pada masa yang akan
datang
datang dapa
dapatt meng
mengetah
etahui
ui keadaan
keadaan pasien pada +aktu dira+at
dira+at
dahulu.
b. Keter
Keterang
angan
an yang
yang dip
diperl
erluka
ukan
n ole
oleh
h konsu
konsult
ltan*
an* sehing
sehingga
ga dap
dapat
at
memberikan pendapatnya setelah memeriksa pasien tersebut.

 "spek !endidikan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan* karena
isinya menyangkut data atau in)ormasi tentang perkembangan
kronologi dari kegiatan pelayanan rekam medik yang diberikan
kepada pasien. n)ormasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan penelian atau re)erensi pengajaran.
 "spek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai ar dokumentasi* karena
isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung ja+aban dan laporan rumah
sakit.

5
 

$. 'ak dan %
%anggun
anggung
g :a+ab !engis
!engisian
ian Rek
Rekam
am Medi
Medik
k
a. !etugas penda<aran pasien 4"dmission
4"dmission 6F(e untuk identas
identas pasien.
pasien.
b. Dokter
Dokter yang mera+a
mera+att untuk hal&ha
hal&hall medik dan dokter kon
konsulen
sulen untuk
untuk
 ja+aban konsul.
konsul.
(. !aramed
!aramedis
is yang mera+
mera+at
at untuk asuhan kep
kepera
era+at
+atan
an dan tugas&tu
tugas&tugas
gas
yang diberikan oleh dokter.
d. !raksi kesehatan
kesehatan lain 4#utrisionis* "nalis dan 1isioterapis
1isioterapis yang tterlibat
erlibat
langsung dalam pengelolaan pasien.
e. !etug
!etugas
as Rekam
Rekam Medik untu
untuk
k pem
pember
berian
ian Kode !en
!enya
yakit
kit dan Kode
Kode
%indakan.

(. Keter
Keterang
angan
an yan
yangg (uk
(ukup
up ke
kepad
padaa Dok
Dokte
terr lain
lain untuk
untuk mel
melanju
anjutka
tkan
n
pera+atan pasien pada +aktu kapan saja. Rekam Medik harusB
, ers
ersi)a
i)att !ribad
!ribadii 446bye
6byek)
k)
2 Dapat
Dapat dip
diper
er(a
(aya
ya
$ 6ten
6tenk
k 4a
4asl
sli
i
8 U
Up
p to
to da
date
teEE
5 ?e n
ng
g ka
kap
- Da
Dapa
patt di
diba
ba(a
(a
3 Rapi
9 Mud
Mudah
ah di(ar
di(arii ke
kemba
mbali
li

-
 

,.
,.$.
$. !eke
!ekerj
rjaa
aan
n B %ul
ulis
is peke
pekerj
rjaa
aan
n pend
pender
erit
ita*
a* misa
misaln
lnya
ya bu
buru
ruh*
h*
pega+ai negeri* dagang* karya+a
karya+an
n perusahaan*
dsb.
,.8. "lamat B %ulislah a
allamat le
lengkap p
pa
asien d
dii ma
mana ia
ia n
nggal
4sesuai K%!.
,.5. Status B ?ingkarilah sse
esuai d
de
engan
!erka+inan status perka+inan
,.-. #ama !en
!enanggun
anggungg :a+ab
:a+ab B #ama yang mena
menanggun
nggung
g segala
segala b
biay
iaya
a
pera+atan selama dira+at di Rumah Sakit.
"lam
"lamat
at B %ul
ulis
is alam
alamat
at pena
penangg
nggun
ung
g ja+a
ja+ab
b pemb
pembay
ayar
aran
an..
  ,.-., agianA Spesialisasi B Diisi sesuai spesialisasi penyakit pasien*
Ruang Ra+at B nama ruang pera+atan
pera+atan

Kelas B tulis kelas !era+atannya.

 

BAB III

PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIK 

". !D6M
!D6M"#
"# !#
!#/S"
/S"#
# RM R"C"
R"C"% #"!

,. 1orm
1ormulir
ulir Ringkas
Ringkasan
an Masuk
Masuk dan Ke
Keluar
luar 4R
4RM,
M,
,.,. #ama B %
%ulis
ulis nama lengkap
lengkap pasien deng
dengan
an nama yang
ter(antum dalam K%!* sesuai dengan ketentuan
ter(antum
prosedur penamaan.
,.2. %gl lahir B ila d ik
iketahui %gl ? ah
ahir* tulislah tang ga
gal l ah
ahir
ter
tersebut
sebut** bila dak dike
diketahu
tahuii sedikitny
sedikitnya
a ditulis
ditulis
umur dalam tahunAbulanAhari.
tahunAbulanAhari.

3
 

$. RS ?ainB Sebutkan nama Rumah Sakit

8. nstansi ?ain B sebutkan
sebutkan
4?ingkarilah ila ka
kasus !o
!olisi* da
dan
ila datang sendiri
,.,
,.,8.%an
8.%angga
ggall Ma
Masuk
suk B %u
%ulis
lis ttgl*
gl* bula
bulan*
n* th dan jam pas
pasien
ien masuk.
masuk.
,.,
,.,5.%an
5.%angga
ggall Keluar
Keluar B %u
%ulis
lis tgl*
tgl* bula
bulan*
n* th*
th* dan jam pasi
pasien
en kelu
keluar
ar..
,.,
,.,-.Diagn
-.Diagnosi
osiss Masu
Masuk
k B yang
yang dituli
dituliss di sini adalah
adalah diag
diagnos
nosis
is dari dokte
dokterr
RSUD Kajen yang menyetujui pasien dira+at.
,.,
,.,3.Diagn
3.Diagnosi
osiss Utama
Utama B adalah
adalah dia
diagno
gnosis
sis pen
penyak
yakit
it selam
selama
a dir
dira+a
a+att yang
yang
membutuhkan pera+atan
pera+atan lebih intensi)Alebih membutuhkan biaya*
hanya dibenarkan menulis satu penyakit. Sebaiknya dak
menuliskan Symptom dan Sign sebagai diagnosa utama.
D ia
ia gn
gn o
oss is
is B D iia
a gn
gn o
ossa ta mb
mb a
ah
ha n d iiis
isii o
ole
leh
h do
ok
kte r yan g

,.3.#omor Dokumen Medik B %ulis sesuai

sesuai nomor rekam
rekam medik.
,.9.#o
,.9.#omo
morr Re
Regi
gist
ster
er B %ul
ulis
is sesu
sesuai
ai nomo
nomorr re
regi
gist
ster
er
,.;. "gama B %ulis agama pasien.
,.,0
,.,0.:eni
.:eniss K
Kel
elam
amin
in B ?i
?ing
ngka
kari
rila
lah
h ang
angka
ka , bil
bila
a laki&
laki&la
laki
ki dan
dan angka
angka 2 bila
bila
pasien perempuan.
,.,,.=ara
,.,,.=ara !emba
!embayar
yaranB
anB %uli
uliss jen
jenis
is !emba
!embayar
yaran
an yang
yang sesuai
sesuai 4 UmumA
UmumA
!:SA
!:SA :am
:amke
kesda
sda . Unt
Untukuk !:S
!:S non ! (a (antu
ntumk
mkan
an golong
golongan
an
kepega+aiannya atau hak kelas pera+atannya.
,.,2
,.,2.=ar
.=ara
a !ene
!eneri
rima
maan
an Mela
Melalu
luii B ?i
?ing
ngka
kari
rila
lah
h sesu
sesuai
ai deng
dengan
an di
mana pasien diterima.
,.,$
,.,$.=ar
.=ara
aMMas
asuk
uk B ,. Dokt
Dokter
erBB #am
#ama
a dok
dokte
terr y
yan
ang
g men
mengi
giri
rim
m
Dikirim 6leh 2. !uskesmas B #ama!uskesmas
#ama!uskesmas

9
 

%indakan ndakanAoperasi.
,.2$./olon
,.2$./olongan
gan 6peras
6perasiB
iB Ke(il
Ke(il A Sedang A es
esar.
ar.
,.
,.28
28.:
.:en
enis
is "ne
"nest
stes
esii B Di
Ditu
tuli
liss ol
oleh
eh Dok
Dokte
terr "n
"nes
este
tesi
si..
,.25.%anggal B %anggal d
diilakukan 6p
6perasi.
,.
,.2-
2-.#
.#om
omor
or Ko
Kode
de B #omo
#omorr Ko
Kode
de =D
=D ;.=
;.=M
M dii
diisi
si ol
oleh
eh petu
petuga
gass Re
Reka
kam
m
Medik
,.23.n)eksi
,.23.n)eksi #osokomial
#osokomial B diisi in)ek
in)eksi
si nosokomial
nosokomial yang dipe
diperole
roleh
h saat
dira+at di RS
,.29.Ri+ayatt "?R/ B %uliskan
,.29.Ri+aya %uliskan alergi yang dimiliki pasien.
,.2
,.2;.
;.mun
munisa
isasi
si yan
yang
g B ?in
?ingka
gkari
ri pad
pada
a nom
nomorn
ornya.
ya.
pernah didapat

  %am
amba
baha
han
n mera
mera+a
+att pasi
pasien
en** seba
sebaga
gaii tamb
tambah
ahan
an dari
dari diag
diagno
nosa
sa
utama* disediaka
utama* disediakan n dua temtempat
pat untu
untuk
k diagnosa
diagnosa
tambahan.
,.,9.Kode =D ditulis sesuai dengan =D G oleh petugas rekam medik
,.,;
,.,;.K
.Kom
ompl
plik
ikas
asii B Kom
ompl
plik
ikas
asii da
dari
ri pe
pen
nya
yaki
kitt utam
utama
a
,.20.!enyebab luar (edera dan kera(unanAmor
,.20.!enyebab kera(unanAmor)ologi
)ologi #eoplasmaB diisi oleh
dokter lengkap* jelas dan terba(a.
,.2,.?
,.2,.?ama
ama Dira+a
Dira+att B Dituli
Dituliss ole
oleh
h petug
petugas
as rruan
uanga
gan*
n* ya
yang
ng dihit
dihitung
ung dala
dalam
m
hari ra+at adalah hari masuk sampai dengan hari pulang.
=ontoh B Masuk tangg
tanggal
al ,0 januari ,;;3 :amB20.00
  !ulang tanggal ,5 :anuari ,;;3 :amB ,$.00
  :umlah hari ra+at B %anggal keluar H tanggal masuk
I , hari J ,5 H ,0 I , J - hari
hari
,.22.#
,.22.#am
ama
a 6per
6perasi
asiAA B %uli
uliss d
deng
engan
an jel
jelas
as nam
nama
a

;
 

2.,.!erintah
2.,.!erintah 6pnam
6pname e B Ditul
Ditulis
is oleh dokte
dokterr dengan
dengan jelas*
jelas* dan ditan
ditanda
da
tangani dokter yang bersangkuta
bersangkutan.n.
2.2.!ernyataan
2.2.!ernyat aan !ulang
!ulang "tas
"tas !er
!ermint
mintaan
aan Send
Sendiri
iri B
Diisi oleh pera+at
pera+at ruangandi mana pasien dira+at dengan
dikonsultasikan
dikonsultasika n dokter yang mera+atnya*
mera+atnya* dit
ditanda
anda ta
tangani
ngani pe
petugas
tugas
ruangan dan yang membuat permohonan pulang atas permintaan
sendiri. Caktu dilakukannya pernyataan
pernyataan 4tanggal dan jam harus diisi.
2.$. !ernyataan Dira+at "tas
"tas !ermintaan Sendiri B
 Diisi oleh pera+at /DA!oliklinik di mana pasien diterima dan
dikonsultasikan
dikonsultasik an dokter yang mera+atnya*
mera+atnya* d ditanda
itanda ttangani
angani pe
petugas
tugas
/DA!oliklinik dan yang membuat permohonan dira+at

mun
munis
isas
asii yang
yang B %ul
ulis
iska
kan
n imimun
unis
isas
asii yang
yang dipe
dipero
role
leh
h se
sela
lama
ma
di
dipe
pero
role
leh
h sela
selama
ma di
dira
ra+a
+at.
t.
dira+at
%r
%rans
ans)us
)usii Dar
Darah
ah B Diisi
Diisi oleh Dokter
Dokter yang mem
memeri
erint
ntahk
ahkan
an tran)us
tran)usii
sesuai jenis dan
dan jumlahnya.
,.$0.K
,.$0.Kead
eadaan
aan Kelua
Keluarr B ada
adalah
lah ke
kead
adaan
aan pas
pasien
ien saa
saatt ke
kelua
luarr. ?ingk
?ingkari
ari
nomornya.
, .$
.$, .=
.=a ra
ra Kelu
lua
ar B  ag
aga im
ima n
na
a pa sie
sien
n ke lu
lu a
arr* s es
esu ai
ai d en
en g
ga
an

keadaannya. ?ingkari nomornya.

,.$2.D!:! B %ulis
%ulis nama Dokter !enanggun g :a+ab !elayanan
,.$$.Dokter
,.$$.Dokter yang B %ulis
%ulis nama Dokt
Dokter
er yang memul
memulangk
angkan
an
memulangkan.
,.$8.%
,.$8.%and
anda
a %ang
angan
an B %and
anda
a tanga
tangan
n Dok
Dokte
terr ya
yang
ng mera
mera+a
+at.
t.

2. 1ormulir !erintah 6pname 7 !ernya

!ernyataan
taan !ulang "tas !ermint
!ermintaan
aan Sendiri
4RM2

,0
 

terlebih dahulu dan bubuhkan tanda (he(k list 4 pada kolom di sebelah
kanan. Setelah pemba(a
pemba(aan
an dan pemberian tanda (he(k list selesai*
keluarga
keluarga A penanggung ja+ab pasien dan pemberi in)ormasi membubuhkan
tanda tangan dan nama terang serta tanggal pengisian.
-. 1ormulir Ke+ajiban
Ke+ajiban !asien
!asien dan Keluar
Keluarganya
ganya 4RM 2e
2e
1ormulir Ke+ajiban !asien dan Keluarganya
Keluarganya berisi ke+ajiba
ke+ajiban
n pasien dan
keluarganya. Keluarga A penanggung ja+ab pasien harus memba(anya A
diba(akan terlebih dahulu dan bubuhkan tanda (he(k list pada kolom di
sebelah kanan. Setelah pemba(
pemba(aan
aan dan pemberian tanda (he(k list selesai*
keluarga
keluarga A penanggung ja+ab pasien

atas permintaan sendiri. Caktu dilakukannya pernyataan 4tanggal dan

 jam harus ditulis.

$. 1or
1ormulir
mulir !ersetu
!ersetujuan
juan Umum 4RM 2b&2(
1ormulir !ersetujuan
!ersetujuan Umum diisi oleh keluarga
keluarga A penanggung ja+ab pasien
setelah memba(a A diba(akan oleh petugas penda<ar
penda<aran an 4%!!R . Setelah
pemba(aan selesai* keluarga
keluarga A penanggung ja+ab pasien dan pemberi
in)ormasi membubuh kan tanda tangan* (ap
(ap ga jari dan nama terang serta
tanggal pengisian.
8. 1ormulir Surat
Surat !ernyataan
!ernyataan Kelas !
!era+at
era+atan
an 4RM 2(
1ormulir Surat !ernyataan Kelas !era+atan berisi pernyataan tentang kelas
per
pera+a
a+ata
tan
n yan
yang
g dii
diingi
nginka
nkan
n pas
pasien
ien serta
serta perny
pernyat
ataan
aan pas
pasien
ienAA ya
yang
ng
bertanggung ja+ab untuk menandatang
menandatangani
ani kesediaan dilakukan ndakan
dalam kaitannya dengan pera+atan.
pera+atan. Untuk keluarga A penanggung ja+ab
pasien selain membubuhkan tanda
tanda tangan* bubuhkan juga (ap ga jari dan
nama terang.
5. 1ormulir 'ak !asien dan Keluarg
Keluarganya
anya 4RM 2d
1ormulir 'ak !asien dan Keluarganya
Keluarganya berisi hak&hak pasien dan keluarganya.
keluarganya.
Keluarga A penanggung ja+ab pasien harus memba(an
Keluarga memba(anyaya A diba(akan
,,
 

pasien* ren(ana pengobatan yang akan dilakukan dan kemungkinan yang

akan dimbulkannya serta ndak lanjut pas(a sera+atan
sera+atan di rumah sakit.
1ormulir ini diisi oleh petugas di ruang pera+atan dan ditanda tangani oleh
D!:! dan pasien A keluarga A penanggung ja+ab.

membubuhkan tanda tangan dan nama terang dan pemberi in)ormasi

membubuhkan nama terang dan tanda tangan.
3. 1ormulir Surat
Surat !ernyataan
!ernyataan !emilihan Dokt
Dokter
er 46leh !asien A Keluarga
Keluarga A
!enanggung :a+ab

 1ormulir Surat !ernyataan !emilihan Dokter 46leh !asien A Keluarga A

!enanggung :a+ab merupakan )ormulir yang menyatakan bah+a pasien A
keluarga
keluarg a A penanggung ja+ab memilih dokter spesialis tertentu yang menjadi
Dokter !enanggung :a+ab !elayanan
!elayanan 4D!:!. 1ormulir ini diisi oleh pasien A
keluarga
keluarg a A penanggung ja+ab di /D A %!!R setelah pasien A keluarga A
penanggung ja+ab mendapatkan penjelasan se(ukupnya berkaitan dengan
penyakit yang dideritanya
dideritanya dan alterna) dokter spesialis mana yang dapat
menjadi D!:!nya. !asien A keluarga A penanggung ja+ab berhak menentukan
sendiri dokter yang akan ditunjuk sebagai D!:!.
9. 1ormulir Dokter
Dokter !ena
!enanggung
nggung :a+ab !elayanan
!elayanan 4D!:!
1ormulir Dokter !enanggung :a+ab !elayanan 4D!:! merupakan )ormulir
yang menyatakan bah+a Dokter !enanggung :a+ab !elayanan 4D!:! telah
melakukan ren(ana pengelolaan pasien dan menjelaskannya kepada pasien A
keluarga
keluarga A penanggung ja+ab. 1ormulir ini diisi oleh petugas ruangan dan
ditanda tangani oleh D!:! dan pasien A keluarga A penanggung ja+ab.
;. 1ormulir !emberian n)ormasi o
oleh
leh D!:!
D!:!
1ormulir !emberian n)ormasi oleh D!:! merupakan )ormulir yang
menyatakan bah+a D!:! telah memberikan in)ormasi yang (ukup kepada

pasien A keluarga A penanggung ja+ab mengenai penyakit yang diderita

,2
 

 Ri+ayat !enyakit dalam Keluarga B =atatan tentang penyakit yang

diderita oleh keluarga
keluarga terdekat yang

,0. 1or
1ormulir
mulir Da<ar
Da<ar D!:!
D!:!
!ada 1ormulir Da<ar D!:!* kolom Diagnosa diisi Diagnosa yang telah
ditegakkan dan nama D!:!nya serta tanggal mulai dan akhir dira+atnya*
apabila diagnosanya lebih dari satu* maka diagnosa tambahannya ditulis di
ba+ahnya dan ditulis D!:! yang menjadi D!:! Utamanya.
,,. 1or
1ormulir
mulir "sesme
"sesmen
n "+al Medis
Medis 4RM $e
$e
1ormulir "sesmen "+al Medis diisi oleh D!:! 4Dokter
4Dokter !enanggung :a+ap
!elayanan maksimal 28 jam setelah pasien dira+at inap. %ujuan pokok data
anamnesa dan pemeriksaan >sik adalah untuk memberikan bahan pelengkap
bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar ndakan
pertolongan dan pera+a
pera+atanApengobat
tanApengobatanan terhadap pasien.
& %ang
angga
gall d
dan
an :am B dii
diisi
si tan
tangga
ggall dan
dan jam
jam m
mula
ulaii dila
dilakuk
kukann
annya
ya
pemeriksaan.
& "n
na
amn e
ess iiss Bd
Bdii
iiss i ke lu
luh an
an u
uttama d
da
an rri+
i+a
ayat p
pe
enyaki
kitt ny
nya.
 Keluhan
Keluhan utama
utama B pern
pernyat
yataan
aan singk
singkat
at ten
tentang
tang keadaan
keadaan dan

gejala
gejala yang mbul
mbul yang meny
menyebabk
ebabkan
an pasien memint
memintaa
per
pertol
tolong
ongan
an medik
medik** ber
berdas
dasark
arkan
an (er
(erita
ita dar
darii pas
pasien
ien sendir
sendirii
maupun yang mengantarkan.
 Ri+ayat penyakit sekarangB penjelasan detail se(ara kronologis
Ri+ayat
tentang perkembangan
perkembangan penyakit pasien* sejak mbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
 Ri+ayat !enya
Ri+ayat !enyakit
kit Dahulu B ringkasan tentang penyakit&penyakit*
penyakit&penyakit*
ke(elakaan*
ke(elakaan* operasi dan alergi yang pernah diderita pasien.

,$
 

untuk pasien yang dak beresik

beresiko
o dilakukan ap perganan shi<* untuk
yang resiko rendah 2 jam sekali dan , jam sekali untuk yang resiko nggi.

mungkin diturunkan atau kontak seper* alergi* in)eksi* mental*

metaboli( dan sebagainya.
sebagainya.
 Ri+ayatt !ekerjaan B men(eritak
Ri+aya men(eritakan
an pekerjaan sehari&hari
sehari&hari pasien
yang mungkin berkaitan dengan penyakit yang dideritany
dideritanya.
a.
 St
Stat
atus
us So
Sosi
sial
al B meru
merupa
paka
kan
n stat
status
us ata
atau
u kedu
kedudu
duka
kan
n yang
yang
disandang pasien dalam hidup bermasyarakat.
bermasyarakat.
 St
Stat
atus
us kono
konomi
mi B mer
merupa
upaka
kan
n statu
statuss ek
ekono
onomi
mi pas
pasien
ien atau
atau
keluarganya.
 Status Keji+aan 7 kekebiasaan
biasaan B keadaan keji+aan pasien dandan
kebiasaan sehari&harinya
sehari&harinya yang mungkin berkaitan dengan penyakit
yang dideritanya.
& Skal
Skala
a #yeri
#yeri B skal
skalaa nye
nyeri
ri merupaka
merupakann intensita
intensitass nye
nyeri
ri yang
dirasakan pasien* diukur dengan Skala 1?"== untuk pasien anak dan
Cong aker 1a(es !ain
!ain Rang S(aleE untuk pasien de+asa. :enis nyeri 4
#yeri Kronis A "kut  diisi pada kotak yang sesuai dengan (hek list dan
nyeri hilang apabila melakukan kegiatan sesuai yang ada pada pilihannya*
diberi tanda (hek list 4 pada kotak yang sesuai. "pabila skor nyerinya
nyerinya ,&
$* dilakukan monitoring nyeri ,LAshi<. Sedang untuk skor nyeri 8&-
monitoring dilakukan $ jam sekali. Monitoring dihenkan bila skor nyeri
0. 4lihat juga petunjuk pengisian 1ormulir Monitoring #yeri

& R
RS
SK
K6 =
=D
DR
R"
" A :"%U
:"%U'
'
Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis.
ubuhkan tanda (hek list pada kotak yang sesuai dan jangan lupa
(antumkan nama terang dan tanda tangan. Monitoring resiko jatuh

,8
 

& SK
SKR
R#
##/
#/ /
/
 B merup
merupak
akan
an sk
skri
rini
ning
ng a+
a+al
al untu
untuk
k mene
menent
ntuk
ukan
an
apakah pasien perlu dikonsultasikan dengan petugas giNi atau dak*
penilaian untuk pasien anak dan de+asa berbeda. eri tanda (hek list 4
pada kolom yang sesuai.
& !e
!emer
meriks
iksaan
aan >sik
>sik B dii
diisi
si ssesu
esuai
ai deng
dengan
an h
hasi
asill ya
yang
ng didap
didapatk
atkan
an p
pada
ada saa
saatt
pemeriksaan.
Untuk yang k&k diisi pernyataan atau angka* sedangkan yang di
kotak diisi tanda (hek list 4 sesuai hasil pemeriksaan.
!emeriksaan >sik* men(akup 8 langkah dasar* yaituB
 nspeksi B Melihat keseluruhan bagian tubuh.
 !alpa
!alpasi
si B Me
Mera
raba
ba beber
beberapa
apa bag
bagian
ian tubuh
tubuh tert
terten
entu.
tu.
 !erkusi
!erkusi B Meng
Mengetuk
etuk daer
daerah
ah tertentu
tertentu pada tubuh dengan
dengan jari
tanganAalat* mendengarkan suaranya dan meneli ngkat
resistensinya.
 "uskultasi B Mendengarka
Mendengarkan n bunyi yang terjadi karena proses
>siologis atau patologis didalam tubuh menggunakan stetoskop.
& !emerik
!emeriksaan
saan !enunja
!enunjang
ng B diisi deng
dengan
an peme
pemeriks
riksaan
aan penunjang
penunjang yang
akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung
diagnosa* bila ada.
& Di
Diag
agno
nosa
sa Kerj
Kerja
a B Di
Diag
agno
nosa
sa seme
sement
ntar
ara
addar
arii has
hasil
il an
anam
amne
nesa
sa**
pemeriksaan >sik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
& Diagno
Diagnosa
sa andi
anding
ng B merup
merupakaakan
n kemung
kemungkin
kinan
an diagn
diagnosa
osa yang
yang m
masi
asih
h
memungkinkan dan untuk menegakkan
menegakkannya
nya dengan melakukan
pemeriksaan penunjang yang mendukung masing&masing diagnosa.
Dalam perjalanan pera+atan
pera+atan nannya diagnosa banding dapat
disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang dak mendukung.

,5
 

& !engo
engoba
bata
tan
n B adala
adalah
h ins
instruk
truksi
si pe
peng
ngob
obat
atan
an ya
yang
ng dir
diren(a
en(ana
naka
kan
n
oleh dokter dalam mera+at pasien. Dalam perkembangannya*
pengobatan dapat berubah disesuaikan dengan kondisi pasien.
& Ren(ana B merupakan re ren(ana ndakan pe
pengelolaan la
lanjutan
dalam mera+at pasien* misalnya akan dilakukan operasi dan lain
sebagainya.
& %anda ttanga
angan
n dan nama
nama lengk
lengkap
ap dokter
dokter B diisi n
nama
ama llengk
engkap
ap dok
dokter
ter
yang mengisi )ormulir "sesmen "+al Medis !asien 4D!:! dan
dibubuhkan tanda tangan.
& %ang
angga
gall da
dan
n :am B dii
diisi
si ttang
angga
gall dan jam
jam se
seles
lesain
ainya
ya peng
pengisi
isian
an ))orm
ormuli
ulirr
"sesmen "+al Medis !asien.

,2. 1ormulir "sesmen !asien %erminal

%erminal 4RM $)&$
1ormulir
1orm ulir "sesm
"sesmen
en !as
!asien
ien %erminal
erminal 4RM $)&$ merupakan
merupakan )ormulir
)ormulir yang
memuat asesmen untuk pasien dengan kondisi terminal 4mendeka ajal.
Diisi oleh paramedis* (ukup dengan memberi tanda (heklist 4 sesuai hasil
pemeriksaan.
& %an g
gg
ga l da n jam
%ulis tanggal dan jam selesainya pengisian asesmen.
& !emeriksa
%ulis
%ulis nama terang
terang dan bubuh
bubuhkan
kan tanda tangan petugas yang
membuat asesmen.

,$. "sesmen #yeri !asien %idak Sadar

Sadar.. 4RM $)&8
$)&8
a. %ulis
%ulis #ama* jenis kela
kelamin*
min* tanggal
tanggal lahi* nomor RM pasien
pasien dan nama
ruang pera+atannya .
b. ubuhkan
ubuhkan tanda 4 pada kolom skor yang sesuai dari masing&m
masing&masing
asing
pernyataan.

,-
 

(. 'itung total
total skor
skor dari seluruh pernyataa
pernyataan.
n.
d. %uliskan hasil skoring* berapa nilai totalnya.
totalnya.
e. !asien diangg
dianggapap menderita nyeri
nyeri apabila skor
skor totalnya
totalnya O $.
). %uliska
%uliskann terapi
terapi yan
yang g diber
diberikan
ikan..
g. %ulis tanggal
tanggal dan jam
jam selesai dila
dilakukannya
kukannya "sesmen.
h. %uli
uliss nama
nama dan bubuhk
bubuhkan
an tanda
tanda tangan
tangan petug
petugas
as ya
yang
ng mel
melak
akuka
ukan
n
"semen.

,8. 1ormulir "sesmen

"sesmen Resik
Resiko
o De(ubitus 4Skor
4Skor #orton A RM $)&5
1ormulir "sesmen Resiko De(ubitus 4Skor #orton A RM $)&5 merupakan
)ormulir untuk mengkaji resiko terjadinya de(ubitus pada pasien yang lama
berbaring dan ruang geraknya terbatas.
& %ulis
%ulis nama* je
jenis
nis kela
kelamin*
min* tanggal
tanggal lah
lahir
ir dan nomor RM pada k
kolom
olom yan
yang
g
tersedia.
& si kolo
kolom
m hasil dengan
dengan skor yang
yang sesuai
sesuai dengan
dengan hasil pem
pemerik
eriksaan.
saan.
& Set
Setelah
elah selesa
selesai*
i* jumlahkan
jumlahkan dan
dan tulis total
total sk
skorn
ornya.
ya.
& ila
ila tot
total
al skorny
skornya
a P,8 ber
berar
ar
 bere
beresik
siko
o tinggi
tinggi dan perlu
perlu dil
dilaku
akuka
kan
n
inter@ensi pen(egahan risiko Dekubitus.
& %ulis tanggal dan jam selesai dilakukannya
dilakukannya "sesmen Resiko De(ubitus.
& %ulis
%ulis nama ter
terang
ang dan bubuh
bubuhkan
kan tanda
tanda tangan
tangan petugas
petugas yang mela
melakuka
kukan
n
"sesmen Resiko De(ubitus.

,5. 1ormulir =atatan

=atatan !
!erkembang
erkembangan
an !asien %erintegras
%erintegrasii A =!!% 4RM8
1ormul
1ormulir
ir =ata
=atata
tann !e
!erk
rkem
emban
banga
gan
n !a
!asie
sien
n %erint
erintegr
egrasi
asi A =!!%
=!!% 4RM8
4RM8
merupakan dokumentasi perkembangan pasien selama dira+at di rumah
sakit. 1ormulir ini diisi oleh semua prak
praksi
si kesehatan
kesehatan yang terlibat dalam
pengelolaan pasien selama dira+at di rumah sakit.
Untuk memp
mempermu
ermudah
dah melihat
melihat instr
instruksi
uksi dokter
dokter** maka penul
penulisann
isannya
ya
dibedakan berdasarkan +arna ntanya. Untuk dokter menggunakan nta
hitam* sedangkan praksi kesehatan yang lainnya menggunakan nta biru.

Untuk penulisan nilai kris menggunakan nta merah.

,3
 

& den
dentas
tas 4#am
4#ama*a* jenis
jenis kelami
kelamin*
n* ta
tangga
nggall lahi
lahirr* nome
nomerr RM d
dan
an Ruang
Ruang B
diisi sesuai data 4jelas.
& %angg
anggal
al A ::am
am B di
diis
isii ttan
angg
ggal
al da
dan
n jam
jam pe
peng
ngis
isia
ian
nRRM
M88..
& !erjalana
!erjalanan
n !enyakit
!enyakit B diisi kondisi pasien pada kurun +aktu tersebut B
S 4Subyek)  B keluhan pasien
6 446b
6bye
yek
k)
) B kond
kondis
isii pas
pasie
ien
n saat
saat itu
itu 4p
4pem
emer
erik
iksa
saan
an >si
>sik
k dan
dan ha
hasi
sill
pemeriksaan penunjang
" 4"se
4"sesm
smen
en B kesi
kesimp
mpul
ulan
an ase
asesm
smen
en** bi
bisa
sa ber
berup
upa
a pe
pena
namb
mbah
ahan
an**
pengurangan atau perubahan diagnosa.
pengurangan
& ! 4!lanning B rre
en(ana ndakan pera+atan*
!erinta
!erintah
h !engobata
!engobatan
n B instr
instruksi
uksi pen
pengoba
gobatan
tan yang
yang diberi
diberikan
kan oleh
dokter
dokter atatau
au nd
ndak
akan
an pengob
pengobat
atan
an yang
yang dil
dilaku
akuka
kan
n par
parame
amedis
dis
berdasarkan instruksi dokter.
& %anda
%anda ttanga
angan
n dan nama ter
terang
ang B bubuh
bubuhkan
kan ttanda
anda tangan
tangan dan
dan tul
tulis
is nam
nama
a
terang petugas yang mengisi RM 8.

,-. 1ormulir !engkajian

!engkajian 7 !e
!eren(anaan
ren(anaan dukasi
dukasi !asien dan
dan Keluarg
Keluarga
aB
& %ulis
%ulis nama*
nama* jen
jenis
is kelamin
kelamin** tanggal
tanggal lahi
lahirr dan nomor
nomor RM p
pasie
asien.
n.

& Ruang B ditulis sesuai nama ruang tempat pera+atan pasien

& %anggal
%anggal masuk
masuk B ditul
ditulis
is tanggal
tanggal pada hari pert
pertama
ama pasie
pasien
n dir
dira+a
a+att

& D!:! B d
diitulis nama pera+at penanggung ja+ab p
pa
asien

& !!:! B d
diitulis nama pera+at penanggung ja+ab p
pa
asien

,9
 

 ahasa sehari H hari B beri tanda ( √ )  pada bahasa lisan dan tulisan
yang sesuai digunakan pasien dan keluarga
 tulis asal bahasa daerah pasien 4bila ada
 lingkari ak) bila pasienAkeluarga
pasienAkeluarga dapat berkomunikasi dua arah
dengan edukator
 lingkari pasi) bila pasienAkeluarga hanya menger bahasa sehari&
harinya tetapi dak dapat menggunakannya untuk komunikasi dua
arah
& !erl
!erlu
u pene
penerjrjem
emah
ah B beri
beri tand
tanda
a ( √  pada pilihan yang
yang sesuai. !ilih ya*
bila bahasa yang digunakan pasien dan edukator berbeda* tulis bahasa
untuk penerjemah

&  ah
ah a
assa is
isy
ya ra
rat B b e
err i ta nd
nda ( √  pada pilihan yang
yang sesuai. !ilih ya* bila
pasienAkeluarga hanya dapat menggunakan bahasa isyarat

& =ar
=ara
a bela
belajar
jar yan
yang
g disu
disuka
kaii B ber
berii tand
tanda
a ( √  pada pilihan yang sesuai
& %ingka
%ingkatt pen
pendid
didika
ikan
n B ber
berii ttand
anda
a ( √  pada pilihan yang sesuai

& 'am
'amba
batan
tan dal
dalam
am bel
belaja
ajarr B beri
beri tanda
tanda ( √  pada pilihan yang sesuai. ila
ada hambatan tandai
tandai pada jenis hambatan yangyang dihadapi pasien dapat
dan beri ket
keterangan
erangan ppada
ada lain&lain bila ada
ada hambat
hambatan
an lain selain ya
yang
ng
ada pada pilihan

& Kebu
Kebutuha
tuhan
n edu
edukasi
kasi B %entu
entukan
kan k
kebutu
ebutuhan
han eduka
edukasi
si pasien
pasien d
dan
an beri
beri tanda
tanda
( √  sesuai kondisi dan jenis penyakit yang
yang diperlukan dengan pasien

& Caktu
Caktu pem
pember
berian
ian B %uli
uliss tangg
tanggal
al dan
dan jjam
am eduk
edukasi
asi akan
akan di
diber
berika
ikan.
n.
ilamana edukasi terpaduAkolabora) diperlukan* tulis tanggal dan jam
sesuai kesepakatan +aktu pemberian edukasi kolabora) 

,;
 

& Sa
Sasa
sara
ran
n B %ul
ulis
is pas
pasie
ien
n 4!
4! bil
bila
a ed
eduk
ukas
asii ya
yang
ng dibe
diberi
rika
kan
n ha
hany
nya
a bi
bisa
sa
diterima oleh pasien sendiri .

%ulis
%ulis kelu
keluarg
arga
a pasien 4K bila edukasi
edukasi yang diberikan
diberikan han
hanya
ya dapat
diterima oleh keluarga pasien

%ulis 4!7K bila edukasi yang diberikan perlu

perlu untuk diketahui pasien
dan keluarga pasien

& =ara
=ara eduka
edukasi
si B Ditulis
Ditulis sesua
sesuaii dengan
dengan meto
metoda
da e
edukas
dukasii y
yang
ang diguna
digunakan
kan
4diskusi* demonstrasi* brosur ataupun yang lainnya

& Met
Metode
ode e@a
e@alua
luasi
si B Dituli
Dituliss menjel
menjelaskan* bila edukator menggunakan
askan
pertanyaan untuk menge@aluasi pemahaman pasienAkeluarga terhadap
materi edukasi yang diberikan

Ditulis
Ditulis mend
mendemon
emonstr
strasik
asikan*
an* bila edukator
edukator mengg
menggunak
unakan
an metode
demonstrasi ulang oleh pasienAkeluarg
demonstrasi pasienAkeluarga
a untuk e@aluasi keterampilan
keterampilan
yang telah diajarkan
diajarkan pada pasien A keluarga

,3. 1orm
1ormulir
ulir /
/ra>
ra>k
k 'arian
'arian 4RM-
Diisi oleh pera+at yang jaga dengan lengkap* jelas*dan terba(a.
 Su
Suhu
hu a
ada
dan
n B Di
Dig
gam
amba
bark
rkan
an de
deng
ngan
an pe
pens
nsil
il +arn
+arna
a biru
biru..
 #adi B Digambarkan dengan pensil +arna merah.

 %rans)usi B Digambarkan dengan segiga merah.

 = air
aira
an Ma
Mas uk
uk B !eror oraal* !eren tte
e rra
a l.l.
 =air
=airan
an Kelu
Keluar
ar B :u:uml
mlah ah (air
(airan
an kelu
keluar ar 4Uri
4Urinene** mu
munt ntah
ah
 erat
erat adan
adan 7 B ......
........
.. kg u unt
ntuk
uk dde+
e+asa asa** ....
.......
.....
.. g untuk
untuk babayi
yi
 %ing
%inggigi bada
badann B ....
......
....
....
.. (m
 De)ekasi B uang "ir esar.
 erkemih B uang "ir Ke(il.
 =atatan B tulis h a all&hal p e
ennng y an ang b e ellum t erer(antum d i
atasnya*
atasny a* misalnya bila terjadi persalinan.

20
 

,9. 1ormul
1ormulir ir !erm
!ermint
intaan
aan !emer
!emeriks
iksaan
aan !enun
!enunjajang
ng dan !enem
!enempel
pelan
an 'asil
'asil
!emeriksaan
!emeriksa an !enunjang 4RM3
 !ermintaan pemeriksaan penunjang ditulis dengan lengkap* jelas dan
terba(a.
 !enempatan
!enempat an hasil pemeriksaanB
'asil pemeriksaan penunjang ditempel se(ara berurutan dan dimulai
dari garis yang paling ba+ah.
,;. 1orm
1ormulir
ulir ?em
?embar
bar %era
%erapi
pi 4RM9
Diisi oleh pera+at jaga dengan lengkap* jelas dan terba(a.
 %ulis nama* tanggal lahir* jenis kelamin* nomor RM dan dokter yang
mera+at pasien.
 %ulis nama obat oralAinjeksiAterapi lain pada kolom nama obat.
 %ulis dosis obat dalam ,L pemberian.
 %ulis tanggal hari pemberian obat pada kolom tanggal.
 eri tanda (hek list 4 pada kolom !agi 4!* Siang 4S* !etang 4! atau
Malam 4M sesuai +aktu pemberian obat.

20. 1ormulir 6bser@asi

6bser@asi Keseimbangan
Keseimbangan =airan !enderita
!enderita 4RM
4RM;
;
Diisi oleh pera+at jaga dengan lengkap* jelas dan terba(a.
 %anggal
%angg al dan jam B tulis tanggal dan jam
jam dilakukanny
dilakukannya a monitoring.
 #adi
#adiAAsu
suhu
hu B tu
tuli
liss n
nad
adii dan
dan suhu
suhu pasi
pasien
en sa
saat
at moni
monito
tori
ring
ng..
 %ekanan
ekanan Darah
Darah B tulis ttekan
ekanan
an darah
darah pas
pasien
ien saat
saat monitoring
monitoring..

 :umlah (airan
(airan in)us B tulis jumlah (airan
(airan in)us 4kemasannya
4kemasannya yang
diberikan.
 :umlah tetes permenit B :umlah tetesan
tetesan in)us permenit.
 :um
:umlah
lah Uri
Urine
ne B jum
jumlah
lah uri
urine
ne yan
yang g terta
tertampu
mpung.
ng. 4(ata
4(atatt juml
jumlahn
ahnya
ya
bila dibuang
 =airan lambung B jumlah (airan lambung yang tertampung.
 =air
=airan
an dr
drai
ain
n B jujuml
mlah
ah (air
(airan
an drdrai
ain
n yang
yang terta
tertamp
mpunung.g. 4(at
4(atat
at
 jumlahnya bila dibuang
dibuang
 Dll B balan(e (airan A selisih jju
umlah (airan yang masuk A
keluar dari dalam tubuh pasien*
pasien* I A &.

2,
 

2,. 1ormulir "suhan Kepera+

Kepera+atan
atan Kesehata
Kesehatan
n 4RM,0

Diisi
Diisi ole
oleh
h per
pera+
a+at
at jag
jaga
a denga
dengan
n lengka
lengkap*
p* jel
jelas*
as* terba
terba(a*
(a* dan se(ar
se(ara
a
kronologis.

& %an g
gg
gal d
da
a n :a m B d iis
iisii ta
ta ng
ng ga
ga l d a
an
n ja
jam mu la
la i d ila
ilak
ku ka
ka nn
nnya
pemeriksaan.
& "n
na
amn e
ess iiss Bd
Bdii
iiss i ke lu
luh an
an u
uttama d
da
an rri+
i+a
ayat p
pe
enyaki
kitt ny
nya.
 Keluhan
Keluhan utama
utama B pernpernyat
yataan
aan singk
singkat
at ten
tentang
tang keadaan
keadaan dan
gejala
gejala yang mbul
mbul yang menymenyebabk
ebabkan
an pasien memint
memintaa
pertolongan medik*
medik* berdasark
berdasarkan
an laporan yan
yang
g diu(apkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan.
mengantarkan.
 Ri+ayat penyakit sekarangB penjelasan detail se(ara kronologis
Ri+ayat
tentang perkembangan
perkembangan penyakit pasien* sejak mbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
& Ri+ayat
Ri+ayat "?R
"?R/
/ B beri tanda
tanda 4
4 p
pada
ada kolom
kolom y
yang
ang sesuai.
sesuai.
ila Qa* tuliskan jenis alergi dan pe reaksinya.
reaksinya.
& Ri+ay
Ri+ayat
at !!en
enyak
yakit
it Dahul
Dahulu
u B beri
beri tan
tanda
da 4
4 pad
pada
a kolom
kolom yang
yang sesu
sesuai.
ai. 
ila
ila
Qa* tuliskan +aktu* tempat dira+at dan diagnosisnya.
& Stat
Status
us !sik
!sikol
olog
ogii B beri
beri tand
tanda
a 4
4 pada
pada ko
kolo
lom
m yang
yang se
sesu
suai
ai..
& Sta
Status
tus Men
Mental
tal B ber
berii tanda
anda 4
4 pada
pada kol
olom
om yang
yang sesu
sesuai
ai..

& S ta
tat us
us Sos
osia
iall B be rrii ta
ta n
nd
da 4
4 p a
ad
d a kol
olom
om yan g se su
sua i.i.
%empa
empatt ng
ngga gall B pi
pili
lih
hy yan
angg ses
sesuauai.
i.
Ker
Kerabat
abat terdeka
terdekatt yang dapat dihubung
dihubungii B diisi sesuai
sesuai data yang
sebenarnya.
& Stat
Status
us Sp
Spir
irit
itua
uall B isi
isi k&
k&
k
k se
sesu
suai
ai per
perny
nyat
ataa
aan
n pa
pasi
sien
en a
ata
tau
u
keluarganya.
& !emeriksaan >sik B
Keada
Keadaan
an sakit
sakit B ber
berii tand
tanda
a 44
 pad
pada
a kolo
kolom
myyang
ang sesuai
sesuai..

22
 

Kesad
esadar
aran
an B is
isii 
ng
ngka
katt kes
kesad
adar
aran
an pa
pasi
sien
en da
dan
n//=S
=Sn
nya
ya..
* %*
%* Status /iNi B isi sesua
sesuaii hasil pemeriksaan.
%a nd
nda @it
@ita
al B is
isii sse
e ssu
uaaii ha
ha sil
sil pe m
me
e rrik
ikss aa
aa n.
n.
& /a
/ast
stro
roin
inte
tes
sna
nall B beri
beri ta
tand
nda
a 44
 pada
pada kolo
kolom
myyan
ang
g sses
esua
uai.
i.
Dan bila Qa* isi k&k sesuai keterangan pasien A keluarganya.
& #e
#eur
uros
osen
enso
sori
ri B beri
beri ta
tand
nda
a 4
4 pa
pada
da kolom
olom ya
yang
ng se
sesu
suai
ai..
ila dak normal* sebutkan.
& liminasi B be
erri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
& ila
ila da
dak
k norm
normal
al** sebu
sebutk
tkan
an..
& 6bst
6bstetri
etri dan
dan /ineko
/inekologi
logi B beri tanda
tanda 44
 pada
pada kolom
kolom yang
yang sesuai.
sesuai.

ila Qa* isi '!'% 4'ari !ertama 'aid %erakhir dan '!? 4'ari !erkiraan
?ahirnya.
& Kulit
Kulit dan Kelam
Kelamin
in B ber
berii ttand
anda
a 4
4 pada
pada kolo
kolom
myyang
ang sesuai
sesuai..
 ila ada luka A lesi lain* jelaskan.

& Skala #yeri B

   Unt
Untuk
uk anak
anak P- tahun
tahun menggu
menggunak
nakan
an Skala
Skala 1la((*
1la((* tulis
tulis has
hasil
il
penilaian pada kolom nilai.
 Untuk anak - tahun dan de+asa menggunakan Cong aker 1a(es
!ain Rang S(ale.
& %u
%ulis
lis jenis
jenis nyerin
nyerinya
ya akut
akut A kr
kroni
onis*
s* lokasin
lokasinya
ya di mana da
dan
n inte
intensi
nsita
tass
nyerinya.
#yeri hilang bila B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
& Resi
Resiko
ko =eder
=edera
a A :atuh
:atuh B beri tanda
tanda 4 pada
pada kolom
kolom yang
yang sesuai.
sesuai.
Skala Morse A Morse 1alls S(ale untuk pasien de+asa dan Skala 'umpty
Dumpty untuk pasien anak B tulis tanggal
tanggal dan jam pemeriksaan dan

2$
 

tulis hasil penilaiann

penilaiannya*
ya* total
total nilai menentukan
menentukan status
status resi
resiko
ko jat
jatuh
uh
pasien* tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas penilai.
Untuk pasien dengan resio jatuh rendah dan nggi* di)ollo+ up seap
hari dan dihenkan bila pasien sudah dak beresiko jatuh.

& Skrin
krinin
ing
g /iN
/iNii B be rrii tta
a nd
nda 44
 pa
ad
d a kolom
olom yan g se ssu
u ai.
ai.
!enilaian untuk anak dan de+asa berbeda* untuk anak bila skornya O ,
dan untuk de+asa ada O , ja+aban QaE maka dikonsultasikan dengan
petugas /iNi.
& Kebutuha
Kebutuhan
n!!ri@a
ri@asi
si !
!asien
asien B beri tand
tanda
a 4
4 p
pada
ada kolom
kolom y
yang
ang sesuai.
sesuai.
& Status
Status 1ungsional
1ungsionalBB beri tand
tanda
a 4
4 pada kolom
kolom y
yang
ang sesuai.
sesuai.
ila perlu bantuan atau alat bantu jalan* sebutkan.
& Dis(ha
Dis(harg
rge
e !la
!lanni
nningB
ngB dii
diisi
si sebelu
sebelum
m 89 jam pe pera
ra+a
+atan
tan** merupak
merupakan
an
peren(anaan
peren(ana an ndakan lanjutan apabila pasien pulang

eri tanda 4 pada kolom yang sesuai* bila ja+aban yang dipilih adalah
QaE* deskripsikan pada kolom Keterangan.
& Masa
Masalah
lah Kepe
Kepera+
ra+ata
atan
n B tulis
tuliskan
kan diagn
diagnosa
osa kep
kepera
era+at
+atanny
annya.
a.
& %anggal B tanggal sse
elesainya p
peengisian "
"ssesmen "
"++al
Kepera+atan Ra+at nap.

& !er
!era+a
a+att yan
yang
g me
melakuk
lakukan
an pe
pengkaj
ngkajian
ian B tulis nama terang
terang d
dan
an bu
bubuhka
buhkan
n
tanda tangan.

22. "sesmen
"sesmen "+al Kebid
Kebidanan
anan 4!e
4!ersa
rsalinan
linan
& %ulis
%ulis #ama
#ama** jenis kel
kelamin
amin** tanggal
tanggal lahir
lahir** nomor RM pasien
pasien dan nama
ruang pera+atannya.
& Dokt
Dokter
er yang mer
mera+a
a+att B tulis nama D!D!:!
:!..
& idan
idan A ! !er
era+
a+at
at B tulis
tulis na
nama
ma bida
bidan n A pera
pera+a
+att yan
yang
g mel
melaku
akuka
kan
n
pengkajian.

28
 

& %angga
anggall masuk dira+
dira+at
at B tulis tanggal
tanggal pasien
pasien m
masuk
asuk rurumah
mah sak
sakit.
it.
& %angga
anggall pengkaji
pengkajian
an B tulis tanggal
tanggal dilaku
dilakukann
kannya
ya pengka
pengkajian.
jian.
". Data
Data Subye
Subyek)
k)
,. Keluhan
Keluhan Utama
Utama B
pernyataan
pernyat aan singkat tentang keadaan dan gejala yang mbul yang yang
menyebabkan
menyebabk an pasien meminta
meminta pertolongan
pertolongan medik* berdasark
berdasarkan
an
(erita dari pasien sendiri maupun yang mengant
mengantarkan.
arkan.
2. Ri+ayat
Ri+ayat Mens
Menstrua
truasi
si B
& Umur Mena
Menar(hr(he
e B tulis umur pasien
pasien saa
saatt per
pertama
tama kali m
menga
engalami
lami
menstruasi.
& Kelu
Keluhan
han B beri tand
tandaa 4
4 pada
pada kkolom
olom yang sesua
sesuai.
i.
$. Ri+ayat
Ri+ayat !erka+i
!erka+inan
nan B
& Meni
Menikah
kah B beri tand
tandaa 4
4 pada
pada kkolom
olom yang sesua
sesuai.
i.
& !ernikah
!ernikahanan ke& B tulis pernikaha
pernikahan nkke
e bera
berapa.
pa.
& Usia +aktu
+aktu menika
menikah h B tulis usia pasien
pasien saat
saat meni
menikah.
kah.
& ?am
?ama
a men
menikah
ikah B tulis bera
berapa
pa lam
lama
a per
pernika
nikahan
han te
terak
rakhir
hir..
 

8. Ri+ayat Kehamilan*
Kehamilan* !e !ersalinan
rsalinan dan #i)a
#i)ass yang lalu B
& / B /ra@i
/ra@ida*
da* tulis kehamilan ke
ke berapa.
& ! B !aritas* tulis jumlah pers
persalinan
alinan yang pernah dialami pasien.
& " B "bortus* tulis berapa kali abortus
abortus yang pernah siala
sialami
mi pasien.
& :umlah a anak
nak hidup B tulis berapa
berapa jumlah a anak
nak yayang
ng mas
masih
ih hidup
sampai saat pemeriksaan
pemeriksaan..
& isilah ttabel
abel dengan data B tanggal persalinan* tempat persalinan*
umur kehamila
kehamilan
n saat per
persalin
salinan*
an* jeni
jeniss pers
persalina
alinan*
n* penolong
penolong
persalinan* penyulit* erat adan bayi saat lahir dan keadaan
anak
anak sekar
sekarang
ang 4saat
4saat pem
pemeri
eriksa
ksaan
an dardarii ri+ay
ri+ayat
at sel
seluru
uruh h
kehamilan yang pernah dialami pasien.
5. Ri+ayat Kehamilan Sekarang B
& '!'% B tu lis tanggal 'ari !ertama 'aid %erakhir
%erakhir..
& '!? B tulis tanggal
tanggal 'ari !er
!erkira
kiraan
an ?ahi
?ahirr.
&  sebe
sebelum
lum hamil B tulis berat
berat badan ibu saat sebesebelum
lum hami
hamil.
l.
& 'amil muda B kelainan apa saja yang dialami saat pasien hamil
muda. eri tanda 4 pada kolom yang sesuai.

25
 

& 'ami
'amill tua B kelain
kelainan an apa saja yang dialami
dialami saat pasien
pasien hamil
hamil
tua. eri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
& %%  B tulis tanggal
tanggal dilak
dilakukan
ukannya
nya immunisasi
immunisasi %% .
& %%  B tutuli
liss ta
tang
ngggal dila
dilaku
kuka
kann
nnya
ya im
immu
muni
nisa
sasi
si %% .
.
-. Ri+ayat !enyakit Qang
Qang ?alu A 6perasi B ri+ayat penyakit A operasi yang
pernah dialami.
!ernah dira+at
dira+at B tulis penyakit yang me menyebabkan
nyebabkan pasien
pasien dira+a
dira+att di
rumah sakit* tulis pula +aktu dan tempat pasien dira+at.
!ernah dioperasi B tulis ope operasi
rasi yang ppernah
ernah dijalani pa
pasien*
sien* tulis
pula +aktu dan tempat pasien dioperasi.

3. Ri+ayat
Ri+ayat !enyakit
!enyakit Ke
Keluar
luarga
ga 4"ya
4"yah*
h* bu* "dik* !am
!aman*
an* ibi yan
yang
g
pernah menderita
menderita sakit B beri tanda 4 pa
pada
da kolom yang sesuai.
sesuai.
9. Ri+ayat /inekologi B beri tanda 4 pada kkolom
olom yang se
sesuai.
suai.
;. Ri+ayat
Ri+ayat KKeluar
eluarga
ga e
eren(
ren(ana
ana B beri ttanda
anda 4
4 pad
pada
a kolom
kolom yan
yang
g
sesuai.
,0.!ola Makan A Minum
Minum A liminasi A srahat
srahat A !sikososial B tulis sesuai
hasil anamnesa.

. Data
Data 6byek
6byek)) B
,. !emeriksaan
!emeriksaan Umum B isi k&k sesuai deng dengan
an hasil pemer
pemeriksaan.
iksaan.
2. !emeriksaan
!emeriksaan 1isik B beri tanda 4 pada k kolom
olom yang ses
sesuai.
uai.
$. !emeriksaan
!emeriksaan Khusus dan #i)as B
a. 6bstetrik B & beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
& si &k sesua
sesuaii dengan ha
hasil
sil pemeriksaan
pemeriksaan
b. /y
/ynek
nekolo
ologi
gi B
& beri tanda 4 pada kolom y yang
ang sesuai.
& si &k sesuai dengan
dengan hasil pemeriksaan
(. #i
#i)a
)ass B

2-
 

& beri tanda 4 pada kolom y

yang
ang sesuai.
& si &k sesuai dengan hasil pemer
pemeriksaan
iksaan
8. !emeriksaan !enunjang B
& beri tanda 4 ppada
ada kolom yang sesuai.
& si &k sesuai dengan hasil pemer
pemeriksaan
iksaan
5. Diagnosa Kebidanan
Kebidanan dan Masalah
Masalah B setelah pemeriksaan
pemeriksaan dilaku
dilakukan*
kan*
simpulkan dan tulis diagnosa kebidanan dan masalah yang ada pada
pasien tersebut.
-. !enatalaksanaan B
%ulis penatalaksanaan
penatalaksanaan yang akan diberikan kepada pasien.
3. %ulis tangg
tanggal
al pemeriksaan dilakukan.
dilakukan.
9. %ulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan bidan yang melakukan
pengkajian.

& Skala #yeri B

   Unt
Untuk
uk anak
anak P- tahun
tahun menggu
menggunak
nakan
an Skala
Skala 1la((*
1la((* tulis
tulis has
hasil
il
penilaian pada kolom nilai.
 Untuk anak - tahun dan de+asa menggunakan Cong aker 1a(es
!ain Rang S(ale.
& %u
%ulis
lis jenis
jenis nyerin
nyerinya
ya akut
akut A kr
kroni
onis*
s* lokasin
lokasinya
ya di mana da
dan
n inte
intensi
nsita
tass
nyerinya.

#yeri hilang bila B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
& Resi
Resiko
ko =eder
=ederaa A :atuh
:atuh B beri tanda
tanda 4 pada
pada kolom
kolom yang
yang sesuai.
sesuai.
Skala Morse A Morse 1alls S(ale untuk pasien de+asa dan Skala 'umpty
Dumpty untuk pasien anak B tulis tanggal
tanggal dan jam pemeriksaan dan
tulis hasil penilaiann
penilaiannya*
ya* total
total nilai menentuk
menentukan
an status
status resiko
resiko jat
jatuh
uh
pasien* tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas penilai.
Untuk pasien dengan resio jatuh rendah dan nggi* di)ollo+ up seap
hari dan dihenkan bila pasien sudah dak beresiko jatuh.
& Skr
krin
inin
ing
g /iN
/iNii B be rrii ta
ta n
nd
da 44
 p
pa
ad a kol
olom
om yan g se su
sua i.i.
23
 

!enilaian untuk anak dan de+asa berbeda* untuk anak bila skornya O ,
dan untuk de+asa ada O , ja+aban QaE maka dikonsultasikan dengan
petugas /iNi.

2$. "sesmen "+al

"+al Kebidanan
Kebidanan ayi aru ?a?ahir
hir 4RM ,0 ayi
". iodata !!asien
asien dan Keluarganya
Keluarganya B isi k&k sesuai dengan
dengan data yang
diperoleh dari keluarga pasien.
. Ri+ayat Kelahiran
Kelahiran B isi k&
k&kk sesuai dengan data
data yang diperoleh dari
dari
keluarga
keluarga pasien A petugas penolong persalinan.
=. Keadaan Umum ayiayi B isi k&k
k&k sesuai dengan hahasil
sil pemerik
pemeriksaan.
saan.
D. "nalisa B tulis hasil
hasil analisa yang dilakukan
dilakukan petugas.

. !enata
!enatalaksanaan
laksanaan B tulis pena
penatalaksanaan
talaksanaan yang dibe
diberikan
rikan kepada
kepada pasien.
pasien.
1. %ulis ttanggal
anggal dan jam
jam dilakukann
dilakukannya
ya pengkaj
pengkajian.
ian.
/. %ulis
%ulis nama terang dan bubuhka
bubuhkann tanda
tanda tangan dokte
dokterr jaga*
jaga* bidan A
pera+att !erinatologi dan penolong persalinan.
pera+a

28. /ra
/ra>k
>k erat
erat adan
adan a
ayi
yi
& %ulis
%ulis nama
nama** jenis ke
kelamin
lamin** #omor RM RM** tanggal
tanggal lahir pas
pasien
ien dan nam
namaa
ruang pera+atan.
& si kolom at
atas
as denga
dengann tangga
tanggall dilakukann
dilakukannya
ya penimb
penimbang
angan.
an.
& eri
eri tanda
tanda k 4 pada gar garis
is yang sesuai
sesuai deng
denganan bera
beratt bad
badan
an hasil
penimbangan menggunakan pensil biru pada hari pertama pera+atan pera+atan A
kelahiran.
& Untuk ha
hari
ri berikutny
berikutnya*
a* beri tanda
tanda k 4 menggunaka
menggunakan n pensil mer
merahah
apabila berat badan bayi mengindikasikan adanya dehidrasi 4turun O
,0
,0T
T ununtu
tuk
k ?? O 2.
2.50
500
0 g atau
atau tu
turu
run
n O ,5,5T
T un
untu
tuk
k ?R
?R dan
dan
menggunakan pensil biru apabila dak ada indikasi dehidrasi.
& "nta
"ntarr 
k&
k&
k
k ters
terseb
ebut
ut kemu
kemudi
dian
an didihu
hubu
bung
ngka
kan
n deng
dengan
an gari
gariss
menggunakan pensil +arna sesuai k&tknya.
k&tknya.

25. de
den>
n>ka
kasi
si ayi
ayi

29
 

 %ulis #ama* jenis kelamin* tanggal lahir* nomor RM pasien dan nama
ruang pera+atannya.
 %ulis nama ibu* nama ayah* nama bayi* dokterA bidan penolong* nomor
peneng 4#omor register bayi* nama pemberi nomor peneng* tanggal
lahir bayi* jam* jenis kelamin* tandatang
tandatangan
an pemberi nomor peneng*
+arna kulit* berat badan dengan satuan gram dan panjang badan
dengan satuan (m.
 =ap ibu jari tangan kanan
kanan ibu* (ap telapak kaki kiri dan kanan bayi.

 %ulis nama terang dan tanda tangan orang yang menentukan jenis
kelamin bayi* dokterA bidan* pera+at
pera+at ruang bersalin* pera+at ruang
bayi.
 Data
Data se+a
se+aktu
ktu pulan
pulang
g diisi tanggal pulang* tulis nomor pengenaln
pengenalnya
ya
dengan nomor RM pasien* tulis nama terang dan ditanda tangani oleh
petugas yang menyerahkan
menyerahkan dan tanda tang
tangan
an serta nama teran
terang
g ibu A
ayah A keluarga yang menerima bayi.

2-. 1ormulir
1ormulir Monitor
Monitoring
ing #yeri
#yeri 4RM M#
1ormulir Monitoring #yeri 4RM M# merupakan rekaman lanjutan pasien
dengan keluhan nyeri. Monitoring dilakukan seap hari sesuai ketentuan
yang berlaku sampai keluhan nyeriny
nyerinya
a hilang.
& %ulis
%ulis iden
identa
tass pasie
pasien
n 4nam
4nama*
a* jenis
jenis kelamin*
kelamin* ttangg
anggal
al lahi
lahirr* nomor RM.
RM.
& %ulis nom
nomor*
or* tanggal dan jam dilakuka
dilakukannya
nnya monit
monitoring
oring nyeri.
& =ant
=antumka
umkan
n skala
skala ny
nyeri
eri da
dan
n ka
katego
tegoriny
rinya
a pada kolom yang tersedia
tersedia..
& %ul
%ulis
is penat
penatalak
alaksanaa
sanaan
n yang dilakuk
dilakukan.
an.
& ubuh
ubuhkan
kan nama
nama ter
terang
ang dan tan
tanda
da tangan.
tangan.
& !engkajian ulang dilakukan sesuai ketentuan
ketentuan sebagai berikut B
,. ,5 menit setel
setelah
ah inter
inter@ensi
@ensi obat
obat in
injeksi
jeksi
2. , jam
jam set
setelah
elah inter@ens
inter@ensii ob
obat
at oral
oral A lainny
lainnya
a
$. ,L
,LAsh
Ashi<
i< bila
bila ssko
korr nyer
nyerii ,&
,&$
$
2;
 

8. Se
Seap
ap $ ja
jam
m bila
bila ssko
korr ny
nyeri
eri 8&-
8&-
5. Dih
Dihen
enka
kannbbila
ila sk
skor
or nnyer
yerii 0

23. 1ormulir Ringkasan KeluarARe

KeluarAResume
sume M
Medis
edis 4R
4RM,,
M,,
Resume harus singkat dan hanya menjelaskan in)ormasi penng tentang
penyakit* pemeriksaan dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus
dituliss segera
dituli segera setelah
setelah pasie
pasien
n keluar
keluar dan isinya
isinya menj
menja+ab
a+ab pert
pertany
anyaan&
aan&
pertanyaan
pertanyaa n berikut iniB


Mengapa pasie
Mengapa pasien
n masuk
masuk ruma
rumahh sakit 4pernyataan
4pernyataan singk
singkat
at tentang
tentang
keluhan utama dan ri+ayat penyakit sekarang.
 !emerik
!em eriksaan
saan >sik yang didapatk
didapatkan
an pada pasien yang mendukung
mendukung
diagnosa.
 'asil pemeriksaan penunjang seper
seper laboratorium*
laboratorium* roentgen dan lain&
lain yang mendukung diagnosa.
 "pakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan 4termasuk
respon pasien* komplikasi dan konsultasi.


Diagnosa akhir*
masuk. akhir* bisa lebih dari satu dan bisa berbeda dengan diagnosa

 %indakan operasi yang dilakukan selama dira+at di rumah sakit.

 agaiman
agaimanaa keadaan
keadaan pasien pada saat keluar 4 apak apakah
ah mamp
mampu
u
bergerak sendiri* apabila ada sebutkan gejala sisanya.
bergerak
 "pakah anjuran pengobatanApera+atan yang diberikan 4nama obat dan
dosisnya*
dosisnya* nda
ndakan
kan peng
pengobat
obatan
an lainn
lainnya*
ya* diruj
dirujuk
uk kemana*
kemana* perj
perjanjia
anjian
n
untuk datang lagi.

$0
 

Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang mera+at. agi pasien
yang meninggal
meninggal selain
selain dibuatkan
dibuatkan resume
resume** juga dibuatkan
dibuatkan lapor
laporan
an seba
sebab
b
kemaan.
RM ,, dibuat rangkap $* ?embar , untuk arsip rekam medis* ?embar 2

untuk pasien dan ?embar $ untuk nstusi pengirim. %ujuan dari

pemberian Resume Medis ini adalah untuk menjaga konnuitas pelayanan
setelah pasien pulang dari rumah sakit.

29. 1ormulir
1ormulir Resume
Resume !era+a
!era+atan
tan 4RM,2
Diisi oleh pera+at yang bertugas di ruangan di mana pasien dira+at dengan
 jelas* lengkap* terba(a
terba(a serta ditandatang
ditandatangani
ani oleh kepala rruang.
uang.
& "lasan
"lasan masuk
masuk rruma
umahh sa
sakit
kit B keluh
keluhan
an u
uta
tama
ma yyang
ang men
menyeb
yebabk
abkan
an
pasien A keluarganya men(ari pertolongan ke rumah sakit.
& Dia
Diagno
gnosis
sis m
medi
ediss +aktu
+aktu ma
masuk
suk B dia
diagno
gnosis
sis dokt
dokter
er pa
pada
da sa
saat
at pa
pasie
sien
n
masuk rumah sakit.
& Diagn
Diagnosis
osis medis
medis keluar
keluar B diagnosis
diagnosis dokte
dokterr pad
pada
a saa
saatt pas
pasien
ien pu
pulang
lang A
keluar dari rumah sakit.
& Di
Diag
agno
nosi
siss k
kep
eper
era+
a+at
atan
an B jela
jelas.
s.
& %hera
%herapi
pi ya
yang
ng di
diba+
ba+a
a pulang
pulang B oba
obatt yang
yang diba+a
diba+a pulan
pulang
g dan haru
haruss
diminum di rumah.
& "n
njju rra
an B n as
as eh
eh a
att u n
ntt uk
uk n d
da
ak lan
lanj u
utt sete la
lah p a
ass ie
ie n p u
ula
lan
ngg..
& Kepa
Kepala
la ru
ruan
ang
g B tuli
tuliss nama
nama ru
ruan
anga
gan
n temp
tempat
at pasi
pasien
en di
dira
ra+a
+at.
t.
& ubuh
ubuhkan
kan nama
nama ter
terang
ang dan tanda
tanda ta
tangan
ngan k
kepala
epala ruang
ruang..
2;. 1ormulir
1ormulir Sebab
Sebab Kema
Kemaan
an
Qang terpenng adalah dasar sebab kemaan 4Underlying =ause o) Death.
"pabila hanya dijumpai satu masukan 4Diagnosis maka masukan itulah
yang menjadi dasar sebab kemaan dan masukkan ini ditulis pada huru) aV.
"pabila dijumpai lebih dari satu masukan dan masukan ini berhubungan
satu sama yang lainnya sehingga akhirnya

$,
 

menyebabkan kemaan yang menjadi dasar penyebab ditulis pada aW* dan
penyebab lain pada huru) VbV* dan (V.
(V.

$0. 1ormulir
1ormulir !ersetuj
!ersetujuan
uan %indakan
%indakan 4RM,8a
n)ormed =onsent merupakan pernyataan
pernyataan persetujuan yang menyatakan
setuju atas
setuju atas nda
ndakan
kan medi
mediss yang diusulka
diusulkan
n oleh dokt
dokter
er.. !er
!ernya
nyataa
taan
n ini
dapat dipakai sebagai buk tertulis adanya ijinA persetujuan dari pasien
dan atau keluarga
keluarganya
nya terhadap
terhadap ndakan
ndakan medis atau
atau operasi yang
dilakukan sehingga menjadi proteksi legal kepada rumah sakitA dokterA
pera+at
pera +at.. Untuk mend
mendapat
apatkanA
kanA pena
penanda
nda tanganan
tanganan suatu
suatu per
persetu
setujuan*
juan*
dokter berke+ajiban memberikan in)ormasi yang lengkap sehingga pasien
dan atau keluarganya mempunyai in)ormasi gambaran yang jelas dan dapat
mempermbangkannya
mempermbangkannya untuk membuat keputusan.
!ada umumnya semua orang dapat dianggap mampu untuk mengambil
keputusan* ke(ualiB
a "na
"nak&
k&ana
anak
k di ba+
ba+ah
ah uumur
mur.
b 6rang&ora
6rang&orangng yang
yang di ba
ba+ah
+ah peng
pengampua
ampuan.
n.
( Cananit
ita
a bers
bersua
uami
mi 4yan
4yang
g dala
dalam
m hal&
hal&ha
hall tert
terten
entu
tu haru
haruss deng
dengan
an
persetujuan suami.

=ara pengisian B
, Sur
Surat
at pernyata
pernyataan
an perse
persetujua
tujuann diisi setelah mendapat
mendapatkan
kan in)or
in)ormasi
masi dan
penjelasan dari dokter dengan lengkap dan jelas sehingga pasien dan
ke lu
lu a
arrga n
nya
ya me mp
mp uun
nya i ga mb
mb a
arra n yan g jelas
las da n
mempermbangkannya untuk membuat keputusan.
Keterangan yang diberikan pada umumnya melipuB
 Keadaan penyakit dan diagnosa.
 %erapi A ndakan yang dianjurkan.

$2
 

 ndikasi dan tujuan dilakukannya

dilakukannya ndakan
 %ata (ara pelaksanaan ndakan.
 Resiko langsung dan sampingan.


"lterna) lain kalau ada.
 !rognosis.
 Dan lain sebagainya yang dianggap perlu.
2 :ika disetujui
disetujui pasienA
pasienA k
keluar
eluargan
ganya
ya ha
harusB
rusB
a Meng
Mengisi
isi iiden
dentas
tas deng
dengan
an jjelas
elas..
b Meng
Mengis
isii id
iden
ent
tas
as kelu
keluar
arga
ga terd
terdek
ekat
at deng
dengan
an pasi
pasien
en yang
yang
ber+enang memberi persetujuanA iNin.
( Menandata
Menandatangani
ngani dan men(antumkan
men(antumkan nam
namaa jelas pada k
kolom
olom ya
yang
ng
ters
tersedi
edia.
a. ub
ubuhk
uhkan
an jug
juga
a (ap ga
ga jar
jarii unt
untuk
uk mengh
menghind
indari
ari
penyangkalan
penyangkalan di kemudian hari.
$ :ika pasien
pasien dak sada
sadarr tanpa pen
pengan
gantar
tar kel
keluarg
uarga
a terdekat
terdekat dan se(
se(ara
ara
medik dalam keadaan ga+at yang memerlukan ndakan medik segera
untuk kepenngannya
kepenngannya dak diperlukan persetujuan 4!ermenk
4!ermenkes
es R
#o.535AMenkesA!erAGA
#o.535AMenk esA!erAGA,;9;A
,;9;A %entang
%entang !erse
!ersetujuan
tujuan %indakan Medis
!asal ,,.
8 :ika pasien
pasien dak setuj
setuju
u untuk dilaku
dilakukan
kan operasiA
operasiAndaka
ndakann medisAr
medisAra+at
a+at
inap* dihar
diharuska
uskan
n mengisi
mengisi dan menandat
menandatanga
angani
ni sur
surat
at penol
penolakan
akan
ndakan.
ndak an. Untuk pasien
pasien yang pulang paksa
paksa dihar
diharuska
uskan
n mengisi
mengisi dan
menandatangani
menandatan gani pernyataan pulang atas permintaan sendiri.
5 :ika pasien
pasien dak ma
mauu menand
menandata
atangan
nganii pernyata
pernyataan
an penola
penolakan
kan har
harus
us
diberii (atata
diber (atatan
n pada (atata
(atatan
n medi
mediss bah+
bah+aa pasi
pasienA
enA keluarg
keluarganya
anya
menolak +alaupun sudah diberi penjelasanE.
penjelasanE.

$$
 

- Setelah
Setelah diisi dan dita
ditanda
nda tangani
tangani oleh pasie
pasienA
nA keluarga
keluarganya*
nya* per
pera+a
a+att
yang menyaksikan dan saksi lain dari keluarga ikut menanda tangani
dengan men(antumkan nama jelas.
3 Dokter
Dokter yang memberi
memberi penj
penjela
elasan
san juga haru
haruss membu
membubuh
buhka
kan
n tanda
tanda
tangannya dengan men(antumkan nama jelas.
$,. 1ormulir !ersetujuan
!ersetujuan "nestesi 4RM,8b
%ata (ara pengisian 1ormulir !ersetujuan "nestesi 4RM,8b dak berbeda
dengan
deng an pengi
pengisian
sian 1or
1ormulir
mulir !er
!ersetu
setujuan
juan %indakan
%indakan 4RM,8
4RM,8a.
a. 'anya
'anya saja*
saja*
sebagai penanggung ja+abnya adalah dokter anestesi apabila anestesinya
menggu
men ggunak
nakan
an anest
anestesi
esi gener
general.
al. "pa
"pabil
bila
a anest
anestesi
esiny
nya
a lok
lokal*
al* maka
maka
penanggung ja+abnya adalah dokter yang melakukan anestesi lokal* yakni
dokter operatornya.
$2. 1ormulir "sesmen
"sesmen !ra
!ra "nestesi
"nestesi dan Se
Sedasi
dasi 4RM ,8(
1ormulir "sesmen !ra "nestesi
"nestesi dan Sedasi 4RM ,8( men(akup anamnesa
anamnesa
dan pemeriksa
pemeriksaan
an >sik untuk per persiapa
siapan
n pasie
pasien
n yang akan menjmenjalani
alani
ndakan anestesi dan pembedahan. 1ormulir "sesmen !ra "nestesi dan
Sedasi 4RM ,8( ini diisi dan ditanda tangani oleh dokter aneste
anestesi.
si.
 Subyek) B
& Kelu
Keluhan
han B apa yang dirasaka
dirasakan
n pasie
pasien.
n.
& "nam
"namnesis
nesis B be
beri
ri tanda
tanda 4 pada kolom
kolom yang sesu
sesuai.
ai.
ila ada penyakit lain* (antumkan
(antumkan..
& Ri+a
Ri+ayat
yat oper
operasi
asi B tulis operasi
operasi yang
yang pe
pernah
rnah dijalani
dijalani pasien.
pasien.
& :enis anestesi
anestesi B jeni jeniss anestesi
anestesi saat saat itu.
& Kom
Kompli
plikas
kasii B tulis
tulis bil
bilaa ada.
ada.
 6byek) B
&!emeriksaan 1isik1isik B tulis sesuai has hasil
il pemeriksaa
pemeriksaan. n.
&?abo
&?abora
rato
toririum
um B tu
tuliliss h
has
asil il yang
yang ddak
ak nonorm
rmal
al saja
saja..
&K
&K/ B t u llis
is h a
ass iln
ilnyya * b iila
la dil
ila
aku kka
ann..
& 1o
1oto
to R Ron
ontg
tgen
en B tu tuli
liss hasi
hasill yang
yang  da
dak k norm
normalal A men
mendu
duku
kung
ng
diagnosa.

$8
 

 "ssesment
& Dia
Diagno
gnosa
sa B tulis
tulis diag
diagnos
nosa a papasie
sienn yang
yang akan
akan dio
dioper
perasi
asi..
& "S" B ttu
u llis
is s es
esu a
aii h a
assil p e
em
m er
eriks
iks aa
aan .
& Ren(
Ren(ana
ana %in
%indak
dakan an B tul tulis
is rren(
en(ana
ana nd
ndakakan
an o
oper
perasi
asi yan
yang
g akan
akan
dilakukan.
 !lanning
& !remedik
!remedikasi
asi B tulis ren(ana
ren(ana pre
premedik
medikasi
asi yang akan dilak
dilakukan.
ukan.
& !u
!uas
asaa B tu
tuli
liss kete
ketent
ntua
uan
n be
bera
rapa
pa jjam
am pua
puasa
sa yan
yang
g haru
haruss dija
dijala
lani
ni
pasien sebelum operasi.
& !ere
!eren(a
n(anaa
naan
n an
anest
estesi
esi a
ata
tau
u sed
sedasi
asi B ber
berii tanda
tanda 4
4 pa
pada
da kolo
kolom
m
yang sesuai dan isi k&k bila perlu.
 %anggal B tanggal dilakukannya "sesmen !ra "nestesi A sedasi.


Dokter "nestesi
"nestesi B 7
asesmen tulis
akannama dan tanda
melakukan ttangan
angan
anestesi dokter
atau yang
yang melakukan
sedasi.

$$. 1ormulir !enolakan

!enolakan %inda
%indakan
kan A !elay
!elayanan
anan 4RM ,5a
1or
1ormul
mulir
ir !enol
!enolak
akan
an %in
%indak
dakan
an A !elay
!elayana
anan
n merup
merupaka
akan
n per
perny
nyat
ataan
aan
pen
penola
olakan
kan yang
yang menya
menyatatakan
kan dak
dak setuju
setuju atas
atas nd
ndakakan
an med
medis
is yang
yang
diusulkan oleh dokter. !ernyataan ini dapat dipakai sebagai buk tertulis
adanya penolakan dari pasien A keluarganya
keluarganya terhadap ndakan medis atau
atau
operasi yang diusulkan dokter sehingga menjadi proteksi legal kepada
rumah sakitA dokterA pera+at
pera+at.. Untuk mendapatkanA
mendapatkanA penanda tanganan
suatu penolakan* dokter berke+a
berke+ajiban
jiban memberikan in)ormasi yang lengkap
sehingga pasien

& !emer
!emeriks
iksaan
aan !enu
!enunja
njang
ng ?ain
?ain B bila ada
ada pemer
pemeriks
iksaan
aan pe
penun
nunjan
jang
g
yang lain* hasil yang dak normal A mendukung diagnosa harus
di(antumkan.

$5
 

$8. 1ormulir
1ormulir !enundaa
!enundaan
n !elayanan
!elayanan 4,5b
Dalam hal rumah sakit dak dapat melakukan ndakan A pelayanan yang
telah
telah diu
diusul
sulka
kan
n ole
oleh
h dok
dokter
ter dan sudah
sudah dis
disetu
etujui
jui paspasien
ien dan atau
atau
keluarganya maka rumah sakit +ajib memintakan persetujuan penundaan
pela
pelayana
yanann kepada
kepada pasien
pasien dan atau
atau keluarg
keluarganya
anya.. %u
%ujuann
juannya
ya seba
sebagai
gai
perlindungan hukum bagi rumah sakit A dokter A pera+at dari tuntutan
pasien dan atau keluarg
keluarganya
anya apabila terjadi kejadian yang dak diharapkan
akibat adanya penundaan ndakan A pelayanan tersebu
tersebut.t.
%ata
%ata (ara
(ara peng
pengisian
isian 1orm
1ormulir
ulir !eno
!enolaka
lakan
n %inda
%indakan
kan A !elayana
!elayanan
n 4RM,5a
4RM,5a dak
berbeda dengan pengisian 1ormulir !ersetujuan %indakan 4RM,8a.

$5. 1orm
1ormulir
ulir !ernyat
!ernyataan
aan !er
!ersetuj
setujuan
uan A !enolak
!enolakan
an !emb
!emberian
erian Dar
Darah
ah Dan !roduk
!roduk
Darah 4RM,5(

1ormulir
1orm ulir !ernyat
!ernyataan
aan !er
!ersetuj
setujuan
uan A !enolak
!enolakan
an !emb
!emberian
erian Dar
Darah
ah Dan !roduk
!roduk
Darah 4RM,5( dimintakan kepada pasien dan atau keluarganya
keluarganya apabila dokter
merekomendasikan untuk dilakukannya trans)usi darah atau produk darah selama
pasien dira+at di rumah sakit. 'al ini dilakukan untuk memberikan perlindungan
hukum terhadap rumah sakit A dokter A pera+at apabila terjadi kejadian yang dak
diharapkan
diharapk an akibat diberikannya
diberikannya A dak diberikannya darah A produk darah kepada
pasien.
%ata (ara pengisian 1ormulir !ernyataan !ersetujuan A !enolakan !emberian Darah
dan !roduk Darah 4RM,5( dak berbeda dengan pengisian 1ormulir !ersetujuan
%indakan 4RM,8a.

atau keluarganya
keluarganya mempunyai in)ormasi gambaran yang jelas dan dapat
mempermbangkannya untuk membuat keputusan.
mempermbangkannya
%ata
%ata (ar
(ara
a pengisian
pengisian 1orm
1ormulir
ulir !eno
!enolaka
lakan
n %indakan
%indakan A !ela
!elayana
yanan
n 4RM,5
4RM,5a
a
dak berbeda dengan pengisian 1ormulir !ersetujuan
!ersetujuan %indakan 4RM,8a.

$-
 

1ormulir Kartu "nestesi  4RM ,3e digunakan untuk pasien yang menjalani
ope
opera
rasi
si denga
dengan n anest
anestesi
esi lokal
lokal dan dii
diisi
si ole
oleh
h dok
dokte
terr ope
opera
rator
tor den
denga
gan
n
lengkap* jelas* dan terba(a serta ditandatang
ditandatangani
ani pembuat laporan.

$3.,. 1ormulir
1ormulir ?embar
?embar Xeri>kas
Xeri>kasii dan !en
!enandaa
andaan
n ?okasi !asi
!asien
en !ra opera
operasi
si 4RM
,9a
1ormulir ?embar Xeri>kasi dan !enandaan ?okasi !asien !ra operasi 4RM
,8d dibuat sebagai
sebagai ndakan
ndakan pen(eg
pen(egahan
ahan terj
terjadin
adinya
ya kesalaha
kesalahann A
kekeliruan
kekeliruan dalam melakukan ndakan pembedahan. Xeri>kasi dilakukan '&
, sebelum operasi dan dilakukan oleh dokter operator dengan melakukan
kunjungan A @isite dan memberikan penandaan
penandaan pada bagian tubuh pasien
yang akan dilakukan ndakan. !enandaan dilakukan dengan memberikan
tanda lingkaran 4  pada bagian tubuh pasien dan gambar pada RM
,8d. Setelah dilakukan penandaan* pasien A keluarg
keluarganya
anya membubuhkan
nama terang dan tanda tangan pada RM ,9a.

$9. 1ormulir
1ormulir Sign
Sign n* %ime 6ut d
dan
an Sign 6ut 44RM,9b
RM,9b
1ormulir Sign n* %ime 6ut dan Sign 6ut 4RM,9a merupakan lembar (hek
list 4 kondisi pasien dalam rangka paent sa)ety. RM ,9b ini diisi dan
ditanda tangani oleh pera+at anestesi dan pera+at bedah yang terlibat
langsung dalam ndakan operasi yang dijalani oleh pasien.

$-. 1orm
1ormulir
ulir Ka
Kartu
rtu "ne
"neste
stesi
si " 4RM ,3a&d
,3a&d
1ormulir
1ormulir Kartu "neste
"nestesi si " 4RM ,3a&d digun
digunakan
akan untuk pasien yang
menjalani operasi dengan anestesi general
general dan diisi oleh dokter anestesi
dengan lengkap* jelas* dan terba(a serta ditandatangani
ditandatangani pembuat laporan.

$3. 1orm
1ormulir
ulir Ka
Kartu
rtu "ne
"neste
stesi
si  4RM ,3e

$3
 

80. 1ormulir
1ormulir ?apora
?aporan
n 6perasi
6perasi 4RM,9d
?aporan operasi memuat data petugas yang terlibat dalam suatu ndakan
operasi
operasi dan urut
urut&urut
&urutan
an nda
ndakan
kan yang dilakuka
dilakukann pada +aktu oper
operasi.
asi.
?aporan 6perasi ini dibuat dan ditandangani oleh dokter operator.
& %ulis
%ulis nama
nama** jenis ke
kelamin
lamin** tangg
tanggal
al lahir dan nom
nomor
or RM pasien.
pasien.
& Dokt
Dokter
er 6perat
6perator
or B tulis nama dokt
dokter
er ya
yang
ng melakuk
melakukan
an op
opera
erasi.
si.
& "sisten 6perasi B tulis nam
nama
a paramedis yang menjadi asisten operasi.
& Dok
Dokte
terr "n
"nesestes
tesii B tulis
tulis n
nama
ama dok
dokter
ter yang
yang m
mela
elakuk
kukan
an 
nda
ndaka
kan
n
anestesi A sedasi.
& :enis "nestesi B tulis jenis anestesi yang dilakukan.
& Dia
Diagno
gnosa
sa !!re
re 66per
peraa)) B tulis
tulis diagn
diagnosa
osa dok
dokte
terr se
sebel
belum
um o
oper
perasi
asi
dilakukan.
& Dia
Diagno
gnosasa !ost
!ost 6pe
6pera
ra)) B tul tulis
is dia
diagno
gnosa
sa dok
dokte
terr ssesu
esudah
dah ope operarasi
si
dilakukan.
& :arin
:aringan
gan yang
yang diek
dieksisi
sisi A in
in(isi
(isi B tulis n
nama
ama jaring
jaringan
an yan
yang g dieks
dieksisi
isi A in(
in(isi.
isi.
& !emer
!emeriksiksaan
aan !" B apaka
apakah h dil
dilak
akuka
ukan
n pem
pemeri
eriksa
ksaan
an ! !"
" 4!4!at
atolo
ologi
gi
"natomi* lingkari ja+aban yan yang
g sesuai.
& %ang
anggagall 6pe
6pera
rasi
si B tuli
tuliss tangg
tanggal
al dil
dilak
akuka
ukann
nnya
ya ope
opera
rasi.
si.
& :am 6perasi Dimulai B tulis jam dimulainya operasi.

$;. 1ormulir "suhan Kepera+

Kepera+atan
atan !eriopera)
!eriopera) nstalasi
nstalasi edah 4RM ,9(
1ormulir
1orm ulir "suhan
"suhan Kepera+
Kepera+ata
atan
n !erioper
!eriopera)
a) nstalasi
nstalasi eda
edah
h 4RM ,9(
merupakan asuhan kepera+atan
kepera+atan dan menjelaskan keadaan
keadaan pasien sesaat
sebelum* selama menjalani operasi dan post operasi. RM ,9( ini diisi dan
ditanda tangani pera+at yang terlibat langsung dalam ndakan operasi
yang dijalani oleh pasien.

$9
 

8,. 1ormulir
1ormulir Serah
Serah %erima
%erima !a
!asien
sien 4RM,;
1ormulir ini digunakan jika pasien dipindahkanA pindah dari satu ruang ke
ruang yang lain.
RM ,; ini dibuat oleh petugas yang menyerahkan
menyerahkan dan ditanda tangani oleh
petugas pengirim dan penerima pasien.
& de
den
nta
tass !asi
!asien
en
%ulis nama* tanggal lahir* nomor RM* Diagnosa dan D!:! pasien.
& %inda
%indakan
kan !
!era
era+at
+atan
an di Ruan
Ruangan
gan
ubuhkan tanda 4 untu
ubuhkan untuk
k ndakan
ndakan per
pera+a
a+atan
tan yang telah dilak
dilakukan
ukan
pada kolom yang sesuai. "pabi
"pabila
la dokt
dokter
er menginst
menginstruksi
ruksikan
kan suatu
suatu
ndakan
ndak an namu
namunn karena
karena sesua
sesuatu
tu kemudian
kemudian ndakan tersebut
tersebut belum
sempat dilakukan* maka bubuhkan tanda 4& pada ndakan yang sudah
diprogram namun belum dilaksanakan. silah k&k dengan ndakan

yang dilakukan di ruangan tapi belum ter(antum pada da<ar ndakan

yang sudah tersedia.
& !er
!erlengk
lengkapan
apan 6
6bat
bat y
yang
ang Diba+a
Diba+a
& ubuh
ubuhkan
kan tanda
tanda 4 pada kolom
kolom yan
yang
g sesuai dan isilah
isilah k
k&k
&k dengan
dengan
obat yang diba+a tapi belum ter(antum pada da<ar obat yang sudah
tersedia.
& 6ba
6batt yang
yang %
%ela
elah
h Dib
Diber
erika
ikan
n

& :am 6perasi Selesai B tulis jam selesainya operasi.

& ?a
am
ma 6p
6pe era si
si B tuuli
liss la
lam
m an
anya ope
opera si.
si.
& #ama A Ma(am
Ma(am 6per
6perasi
asi B nama ndakan
ndakan A operasi yang dilak
dilakukan.
ukan.
& ?a
?apor
poran
an 6pe
6perarasi
si B tulis
tulis uurut
rut&ur
&uruta
utan
n ndak
ndakanan yang
yang dila
dilakuk
kukan
an selam
selamaa
operasi berlangsung.
& Dokte
Dokterr 6pe
6pera
rator
tor B tulis
tulis nama
nama ter
terang
ang dan bubuhk
bubuhkan
an tanda
tanda tan
tanga
gan
n
dokter yang melakukan ndakan A operasi.

$;
 

& !etugas
!etugas yang Mene
Menerima
rima
 %ulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang menerima
pasien
pasien** sebaik
sebaikny
nya
a (antu
(antumk
mkan
an jug
juga
a nama
nama ruang
ruang tempa
tempatt yan
yang
g
bersangkutan bertugas.

82. 1ormulir #asehat Untuk !

!asien
asien !ulang
!ulang 4RM 20
1ormulir
1orm ulir #asehat
#asehat Untuk !asien !ulang
!ulang diber
diberikan
ikan kepada
kepada pasie
pasien
n yang
pulang karena sembuh A diijinkan pulang. 1ormulir ini dibuat rangkap 2*
satu untuk arsip rekam medis* satunya lagi untuk diba+a pulang pasien*
sebagai pengingat untuk pera+atan pasien selama di rumah.
& #ama B d iittulis nama pasien dengan benar dan lengkap
& %angg
anggal
al lahi
lahirr B di
ditu
tuli
liss tan
tangg
ggal
al la
lahi
hirr pasie
pasien
n ses
sesua
uaii K%! A kart
kartu
u
identas lain
& #o. RM B d iittulis nomor Rekam Medis pasien
& Ruang B ditulis sesuai n naama rru
uang te
tempat p
pe
era+atan
& %angga
%anggall mas
masuk
uk B ditulis
ditulis tangga
tanggall pad
pada
a hari
hari per
pertama
tama pasie
pasien
n dir
dira+a
a+att

silah k&k dengan nama* dosis dan rute obat yang telah diberikan
sebelumnya.
& Kondisi
Kondisi !asien
!asien Sekaran
Sekarang
g
%ulis kondisi pasien pada saat dipindahkan.
& !etugas
!etugas yang Men
Menyer
yerahka
ahkan
n
%uli
uliss nama
nama te
tera
rang
ng dan
dan bubuhk
bubuhkan
an tanda
tanda tanga
tangan
n pet
petuga
ugass yang
yang
menyerahkan pasien* sebaiknya (antumkan juga nama ruang tempat
menyerahkan
yang bersangkutan bertugas.
& %angg
anggal
al

%uliskan tanggal pada saat serah terima pasien dilakukan.

80
 

& #ase
#aseha
hatt B tul
tulis
is anju
anjurran A nase
naseha
hatt yang
yang di
dibe
beri
rika
kann kep
epad
ada
a pasi
pasien
en A
keluarganya sebagai pedoman dalam mera+at pasien selama di rumah.
& %anggal
%anggal B tulis tanggal
tanggal dibua
dibuatt dan
dan di
diberi
berikann
kannya
ya )orm
)ormulir
ulir #asehat
#asehat Untuk
!asien !ulang.
& !etu
!etuga
gass Ru
Ruan
angg B tu tuli
liss nam
nama a len
lengk
gkap
ap dadan
n bub
bubuh
uhkakann tand
tanda
a tang
tangan
an
petugas yang membuat dan menyerahkan RM 20.
& Qang
Qang me
menerim
nerimaa barang
barang A obat B tulis nama terang
terang ddan
an bu
bubuhka
buhkann tan
tanda
da
tangan
tangan pasie
pasien
n A keluarg
keluargany
anya
a yang menerim
menerima a barang
barang A obat untuk
dikonsumsi di rumah.

8$. =atata
=atatann !er
!ersalina
salinan
n 4RM20
Diisi dengan identas pasien* ri+ayat partus* (atatan bila bayi telah lahir*
keluhan
keluhan seka
sekarang
rang yang terdiri
terdiri dariB Status
Status !resent
!resent** Status
Status 6bstetri
6bstetri(us*
(us*
!emeriksaan
!emeriksa an Dalam* dan Kesan !emeriksaan !anggul.
DiagnosisB diisi dengan diagnosis ibu dan bayi. !rognosis juga diisi prognosis
ibu dan bayi. Ren(anaA ndakanA pengobatan diisi oleh bidan dan dokter
 juga.

& %angga
anggall pulang
pulang B ditul
ditulis is ttangg
anggalal p
pada
ada hari pasie
pasien n di
dipulan
pulangkan
gkan..
& Dokt
Dokter er yang B ditul
ditulis is nama Dokter
Dokter !enanggung
!enanggung :a+a :a+ab b
mera+at !elayanan 4D!:!
& D ia
iag nos
nosaa B t uli
uliss d iia
a gn
gn o
ossa u tta
a ma
ma s ela
elamma p asas ie
ie n d ir
ira+at
& 6perasi B tuullis  nd ndakan o p pe
erasi y a an
ng d ijijalani p a assien s e
ellama
dira+at.
& Kontr
Kontrol ol kepa
kepada
da B tulis
tulis nama
nama dokte
dokterr ya yang
ng d ditu
ituju
ju saa
saatt kkont
ontro rol.
l.
& 'a
'ariri A ta
tang
ngga
gall B tu
tulis
lis har
harii da
dan n tang
tangga gall ya
yang
ng dia
dianjnjur
urka
kan n un
untutuk
k pasi
pasienen
pergi kontrol ke dokter yang disarankan.
& 6ba
6batt ya yang
ng di
dite
terus
ruskan
kan dan dis diser
erahk
ahkan an B tulistulis nama*
nama* dosisdosis dandan ((ar
ara
a
pemberian obat yang diserahkan kepada pasien A keluarg keluarganyaanya untuk
dikonsumsi di rumah.
& 'asil !emerik
!emeriksaan
saan yang diserahka
diserahkan n B tulis hasil
hasil pem
pemerikeriksaan
saan penunjang
penunjang
yang diserahkan kepada pasien A keluarganya.

8,
 

$. Ri+ayat
Ri+ayat !enyakit Dahulu B beri ttanda
anda (hek list
list 4 pada k
kolom
olom yang
sesuai* bila QaV* tulis kapan* di mana dan diagnosanya apa.
8. !emeriksaan
!emeriksaan 1isik B tulis pada isian k
k&k
&k dan beri tanda (hek list 4
pada kolom yang sesuai
5. Status
Status !sikologis
!sikologis B beri tanda (hek list 4 pada kolom
kolom yang sesua
sesuai.
i.
-. Status Mental B beri tta
anda (h
(hek lilist 44
 pa
pada ko
kolom ya
yang
sesuai.
3. S ta
tat us
us S os
os ia
ial B t uli
uliss p a
ad
d a isia
isian
n  k
k&
&
 k da n be rrii tan d
da
a (h e
ek
k
list 4 pada kolom yang sesuai tulis pada isian k&k dan beri tanda
(hek list 4 pada kolom yang sesuai
9. Stat
Status
us Spir
Spirit
itua
uall B isi sesu
sesuai
ai hasi
hasill anam
anamne
nesa
sa..

88. ?apor
?aporanan !e
!ersa
rsalinan
linan 44RM2,
RM2,
Diisi dengan identas pasien* keadaan ibu pas(a persalinan* identas anak*
resusitasi* ikhsar persalinan* lain&lain. Ditanda tangani oleh dokter jaga*
bidan* penolong persalinan beserta nama terang dari masing&masing.

85. 1ormulir "sesmen "+al Medis !asien 'emodialisa 4RM 'D,&2

& %ang
angga
gall dan
dan :am
:am B dii
diisi
si tang
tangga
gall dan
dan jam
jam mu
mulai
lai dil
dilaku
akuka
kanny
nnya a
pemeriksaan.
& "nam
"namnenesi
siss Bd
Bdii
iisi
si kel
eluh
uhan
an ut
utam
ama a da
dan
n ri
ri+a
+aya
yatt p
pen
enya
yaki
kitn
tnya
ya..
,. Kelu
Keluha
hann utam
utamaa B pern
pernyayata
taan
an sing
singka
katt tent
tentan
ang
g kea
keadadaanan dan
dan
gejala yang mbul yang menyebabkan
menyebabkan pasien meminta pertolongan
medik*
med ik* ber
berdas
dasark
arkan
an (er
(erit
ita
a dar
darii pas
pasien
ien sendiri
sendiri maupun
maupun yang
mengantarkan.
2. penyakit
penyakit sekar
sekarangB
angB penjel
penjelasan
asan detail
detail se
se(ar
(ara
a kronolog
kronologis
is te
tenta
ntang
ng
perkembangan
perkembangan penyakit
penyakit pasie
pasien*
n* sejak
sejak mbul
mbulnya
nya gejala
gejala pert
pertama
ama

sampai saat datang ke Rumah Sakit.

82
 

sesuai yang ada pada pilihannya* diberi tanda (hek list 4 pada kotak
yang sesuai. "pabila skor nyerinya ,&$* dilakukan monitoring nyeri
,LAshi<. Sedang untuk skor nyeri 8&- monitoring dilakukan $ jam sekali.
Monitoring dihenkan bila skor nyeri 0. 4lihat juga petunjuk pengisian
1ormulir Monitoring #yeri
& Status
Status ?oka
?okalis
lis B diisi sesuai
sesuai kond
kondisi
isi pasien
pasien A alat yang digun
digunakan
akan..
& Da
atta 6n
6n '
'D
D B d iiis
isii se
se ssu
uaaii kon
kond
d iissi p
pa
as ie
ie n s ela
elam
ma p
prrose
ose s 'D
berlangsung.

& SK
SKR
R#
##/
#/ /
/
 B merup
merupak
akan
an sk
skri
rini
ning
ng a+
a+al
al untu
untuk
k mene
menent
ntuk
ukan
an
apakah pasien perlu dikonsultasikan dengan petugas giNi atau dak*
penilaian untuk pasien anak dan de+asa berbeda. eri tanda (hek list 4
pada kolom yang sesuai.
& R
RS
SK
K6 =
=D
DR
R"
" A :"%U
:"%U'
'
Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis.
ubuhkan tanda (hek list pada kotak yang sesuai dan jangan lupa
(antumkan nama terang dan tanda tangan. Monitoring resiko jatuh
untuk pasien yang dak beresiko
beresiko dilakukan ap perganan shi<* untuk
yang resiko rendah 2 jam sekali dan , jam sekali untuk yang resiko nggi.
& Kebutuha
Kebutuhan
n !ri
!ri@asi
@asi !asi
!asien
en B beri tanda
tanda (he
(hek
k list
list 4 pada kolom
kolom yang
yang
sesuai.
& St
Stat
atus
us 1ungsi
1ungsiona
onall B ber
berii tanda
tanda (he
(hek
k list
list 4 pad
pada
a ko
kolom
lom yang
yang sesuai
sesuai..
& Skala
Skala #yer
#yerii B skal
skala
a nye
nyeri
ri merupaka
merupakan n intensita
intensitass nye
nyeri
ri yang
dirasakan pasien* diukur Cong aker 1a(es !ain Rang S(aleE untuk
pasien de+asa. :enis nyeri 4 #yeri Kronis
Kronis A "kut  diisi pada kotak yang
sesuai dengan (hek list dan nyeri hilang apabila melakukan kegiatan

8$
 

& %anda
%anda ttanga
angan
n dan n
nama
ama lengk
lengkap
ap dok
dokter
ter B diisi n
nama
ama lengk
lengkap
ap dok
dokter
ter
yang mengisi )ormulir "sesmen "+al Medis !asien 4D!:! dan
dibubuhkan tanda tangan.
& %angga
anggall da
dan
n :am B dii
diisi
si ttang
angga
gall dan jam
jam se
seles
lesain
ainya
ya p
peng
engisi
isian
an ))orm
ormuli
ulirr
"sesmen "+al Medis !asien.

& Data
Data !o
!ost
st 'D B di
diis
isii sses
esua
uaii k
kon
ondi
disi
si pa
pasi
sien
en se
sete
tela
lah
h pr
pros
oses
es 'D
seslesai.
& !emerik
!emeriksaan
saan !enunja
!enunjang
ng B diisi deng
dengan
an peme
pemeriks
riksaan
aan penunjang
penunjang yang
akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung
diagnosa* bila ada.
& Di
Diag
agno
nosa
sa Kerj
Kerja
a B Di
Diag
agno
nosa
sa seme
sement
ntar
ara
addar
arii has
hasil
il an
anam
amne
nesa
sa**
pemeriksaan >sik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
& Diagno
Diagnosa
sa andi
anding
ng B merup
merupaka
akann kemung
kemungkin
kinan
an diagn
diagnosa
osa yang
yang m
masi
asih
h
memungkinkan dan untuk menegakkan
menegakkannya
nya dengan melakukan
pemeriksaan penunjang yang mendukung masing&masing diagnosa.

Dalam perjalanan pera+atan

pera+atan nannya diagnosa banding dapat
disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang dak mendukung.
& !engo
engoba
bata
tan
n B adala
adalah
h ins
instruk
truksi
si pe
peng
ngob
obat
atan
an ya
yang
ng dir
diren(a
en(ana
naka
kan
n
oleh dokter dalam mera+at pasien. Dalam perkembangannya*
pengobatan dapat berubah disesuaikan dengan kondisi pasien.
& % in
in d
da
a ka
kan B m er
eru p
pa
akka
an ren (a
(an a  nd
nd ak
akan p en
en ge
ge lol
lola
aan la
lan
n ju
ju ta
tan
dalam mera+at pasien* misalnya akan dilakukan operasi dan lain
sebagainya.
& Rek
Rekonsili
onsiliasi
asi 6bat
6bat B tulis obat&obat
obat&obatan
an ya
yang
ng diba+a
diba+a pasie
pasien
n dar
darii rum
rumah
ah A
pengobatan sebelumnya.
88
 

5. !emerik
!emeriksaan
saan 1
1isik
isik B beri ttanda
anda ((hek
hek list
list 4 pa
pada
da kolom
kolom #6RM"?
#6RM"?
apabila
apabi la keadaan
keadaannya
nya normal*
normal* apabi
apabila
la dak normal*
normal* deskr
deskripsik
ipsikan
an
kelainannya pada kolom di sebelahnya.
-. !emerik
!emeriksaan
saan !e
!enunja
nunjang
ng
i. K/ B tulis hasil pemeriksaan elektrokardioga>
pasien.

8-. 1ormulir "sesmen

"sesmen "+al M
Medis
edis !asien /a+at Darurat
Darurat 4RM /D,
& %ulis #ama*
#ama* jenis k
kelamin*
elamin* tanggal
tanggal lahir dan nom
nomor
or RM pasien
pasien..
& %ang
anggal
gal dan ja
jam
m B tulis
tulis tang
tangga
gall dan
dan jam
jam keda
kedatan
tangan
gan pas
pasien
ien..
& %riase B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai.
& Su
Suby
byek
ek)
) B
,. Kelu
Keluhan
han utama
utama B tulis k
keluha
eluhan
n yang memb
membuat
uat pasien
pasien datang
datang k
ke
e ruma
rumahh
sakit.
2. Ri+ayat penyakit sekarang
sekarang B penjelasan detail
detail se(a
se(ara
ra kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien* sejak mbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
$. Ri+ayat !enyakit Dahulu B tulis penyakit yang pernah diderita pasien.
8. Ri+a
Ri+ayat
yat !!eny
enyakit
akit KKelua
eluarga
rga B tulis peny
penyakit
akit menul
menular
ar A menur
menurun
un yayang
ng
diderita keluarga pasien.
5. Ri+ayat "lergi B beri ta tanda
nda (hek
(hek list 4 pada kolom yyang
ang sesuai.
sesuai. ila Qa*
tulis obat A makanan yang menimbulkan alergi pada
pasien dan pe reaksinya.
& 6b
6bye
yek
k)) B
!emeriksaan
!emeriksa an 1isik B
,. Keadaan Umum B tulis keadaan
keadaan umum pasien B baik A lemah A jelek.
2. Kesadaran
Kesadaran B tulis ngkat kesadaran
kesadaran pasien.
$. Kesan Sakit B tulis apak
apakah
ah pasien tampak kesakitan atau dak.
8. %anda Xital B isi k&k
k&k denga
dengan n angka A pernyataan
pernyataan sesuai kondisi
kondisi
pasien.

85
 

 Keluhan utama B pernyat

pernyataan
aan singkat tentang keadaan dan gejala
yang mbul yang menyebabkan
menyebabkan pasien meminta pertolong
pertolongan
an medik*
berdasarkan laporan yang diu(apkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan.

ii. ?aborator
?aboratorium
ium B tulis hasil pemeriks
pemeriksaan
aan labor
laborator
atorium
ium yang suda
sudah
h
diperiksa selama pasien di /D yang mendukung ke arah diagnosa
atau hasilnya dak normal.
iii. Ront
Rontgent
gent B tulis hasil peme
pemeriks
riksaan
aan Rontgen
Rontgentt apabi
apabila
la sudah ada.

3. "sesme
"sesmen n B
9. Diagnosa Kerja B tulis Diagnosa Kerjan
Kerjanya.
ya.
;. Diagn
Diagnosa
osa an
anding
ding B tulis diagnos
diagnosa
a lain ya
yang
ng masih memun
memungkink
gkinkan
an yang
nannya dapat disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang dan lain&lain
selama masa pera+atan.
,0.!lanning B merupakan rren(ana
en(ana ndakan
ndakan pengelolaa
pengelolaan
n lanjutan d
dalam
alam
mera+att pasien* misalnya pengobatan yanga akan dilakukan* operasi dan
mera+a
lain sebagainya.
sebagainya.
,,.Selesai :am B tulis jam selesainya
selesainya dilakukan asesmen.
asesmen.
,2.#ama dan tanda tangan dokter
dokter B tulis nama terang
terang dokter dan bubuhk
bubuhkan
an
tanda tangan.

83. 1ormulir "sesmen "+al Kepera+atan

Kepera+atan !asien /a+at Darurat 4RM /D2
Diisi oleh pera+at jaga dengan lengkap* jelas dan terba(a.
 %an
%anggal
ggal dan :amB diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya
pemeriksaan.

 "namnesis B diisi keluhan utama

utama dan ri+a
ri+ayat
yat penyakitnya.
penyakitnya.
 n)ormasi
n)ormasi didapa
didapatt dari B beri tanda
tanda 4 pada
pada kolom
kolom yang sesua
sesuai.
i. ila
alloanamnesa* tulis nama responden dan hubunganny
hubungannya
a dengan pasien.
8-
 

 Ri+ayat penyakit
Ri+ayat penyakit seka
sekaran
rangB
gB penj
penjelasa
elasan
n deta
detail
il se(ara
se(ara kronologis
kronologis
tentang
tentang perkemba
perkembangan
ngan peny
penyakit
akit pasien*
pasien* sejak mbulnya
mbulnya gejala
gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
 Ri+ayat peny
Ri+ayat penyakit
akit dahulu
dahulu B tulis ri+ayat
ri+ayat penyakit
penyakit yang pern
pernah
ah
diderita pasien sebelumnya.
 Ri+ay
Ri+ayat
at pen
pengob
gobat
atan
an seb
sebelu
elumn
mnya
ya B tulis
tulis ri+ay
ri+ayat
at pen
pengob
gobat
atan
an
sebelumnya

Keadaan Umum B tulis kondisi pasien se se(ara
(ara umum
umum..
%%X B tulis tanda @it
@ital
al pasien sesuai
sesuai hasil pemeriksaan.
pemeriksaan.
 !eng
!engka
kaji
jian
an #
#ye
yeri
ri B
   Unt
Untuk
uk an
anak
ak P- ta
tahun
hun menmenggu
ggunak
nakan
an Skala
Skala 1la((*
1la((* tulis
tulis has
hasil
il
penilaian pada kolom nilai.
 Untuk anak - tahun dan de+asa menggunakan Cong aker 1a(es
1a(es
!ain Rang S(ale.
 %ulis jenis nyerinya akut A kronis* lokasinya di mana dan intensitas

nyerinya.
#yeri hilang bila B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
 !engkajian 1ungsi
1ungsi B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
sesuai.
 !engkajian Resiko
Resiko !asien :atuh B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
 !engkajian Resiko
Resiko De(ubitus B beri tanda 4 pada kolom yang
yang sesuai.
 Status Kehamilan
Kehamilan B beri tanda 4 pa
pada
da kolom yang sesuai.
sesuai.
 ila ja+abannya Qa* tulis status kehamilannya dan '!'% 4'ari !ertama
'aid %erakhirnya.

83
 

 Masalah Kepera+at
Kepera+atan
an dan @aluasi B beri tanda 4 pad
pada
a kolom yang
sesuaii deng
sesua dengan
an kela
kelainan
inan yang ada pada pasien
pasien dan deskripsikan
deskripsikan
kelainannya pada kolom @aluasi.
 !emberian 6bat A n)us B
  !ukul B tulis jam dilakukannya
dilakukannya ndakan !
!emberian
emberian 6ba
6batt A n)us .
 #ama 6bat A n)us B tulis nama obat A in)us
in)us yang diberikan
diberikan kepada
kepada
pasien.
 Dosis B tulis dosis obat A in)us ya
yang
ng diberikan kepada
kepada pasien.
 Rute B tulis rute obat A in)us
in)us yang diberikan kepada
kepada pasien.
 Diberikan
Diberikan oleh B tulis nama
nama tera
terang
ng petugas
petugas yang me
member
mberikan
ikan

obat A memasang in)us.

 %indakan B
 !ukul B tulis jam dilakukannya ndakan.
 %indakan B tulis jenis ndakan y
yang
ang dilakukan pada pasien.
 #ama dan tanda tangan
tangan B tulis nama terang dan bubuhkan tanda
tangan petugas yang memberikan ndakan.
 Kondisi !asien Saat !indah A !ulang dari /D
 !ukul B tulis jam saat pasien
pasien pulang A dipindahkan dari /D.
 Keada
Keadaan
an Umum
Umum B tulistulis ke
keada
adaan
an umum
umum saa
saatt pasi
pasien
en pul
pulang
ang A
dipindahkan dari /D.
 %anda Xital B tulis tanda @ita
@itall saat pasien pulang
pulang A dipindahkan dar
darii
/D.

89
 

 eri
eri tan
tanda
da 4 pada ko
kolom
lom ya
yang
ng sesuai
sesuai den
dengan
gan (ara pulan
pulangg A
dipindahkannya pasien dari /D sebelum mengisi in)ormasi
berikutnya.
 !indah ke ruang
ruang B tulis nama ruangan
ruangan tempat pasien dipindahkan da
dan
n
tulis nama petugas yang menerima pasien.
 %indakan ?anjutan
?anjutan B beri tanda 4 pada
pada kolom yang sesuai.
sesuai.
 Dirujuk ke B tulis nama rumah sakit yang dituju apabila pasien dirujuk.
 Dipula
Dipulangk
ngkan
an A menin
meningga
ggal*
l* pukul
pukul B tulis
tulis jam dipula
dipulangk
ngkann
annya
ya A
meninggalnya pasien.
 %r
%ransportasi
ansportasi rujukan B beri tanda 4 pada kolom
kolom yang sesuai dan tulis
 jenis alat transportasinya
transportasinya apabila dak menggunakan kendara
kendaraanan
pribadi A ambulan(e.

 dukasi pasien pulang B beri tanda 4

4 pada kolom yang
yang sesuai dan tulis
keterangannya.
& #ama
#ama A %anda tang
tangan
an !era
!era+at
+at B tulis nama ter
terang
ang dan
dan bu
bubuhka
buhkan
n tanda
tanda
tangan.
89. 1orm
1ormulir
ulir Re
Rekons
konsilias
iliasii 6bat 4RM R6
1ormulir Rekonsiliasi 6bat 4RM R6 adalah )ormulir yang digunakan untuk
men(ata
men(atatt oba
obat&oba
t&obatan
tan yang diba+a
diba+a pasien
pasien dari rumah saat dira+a
dira+att di
rumah sakit.

& Da
Da<a
<arr 6bat
6bat yan
yang
g Men
Menimimbu
bulk
lkan
an "ler
"lergi
gi B tu
tuli
liss nam
nama
a oba
obatt yan
yang
g bis
bisa
a
menimbulkan alergi pada pasien.
& % in
in g
gk
kat " lle
erg i B t uli
uliss  ng
ng ka
kat a lle
erg i y
ya
a ng
ng d i
im b
bu
u llk
ka n*
n* r in
in ga
ga n A
sedang A berat.

& Re
Reak
aksi
si "ler
"lergi
gi B tul
tulis
is bent
bentuk
uk aler
alergi
gi yang
yang di
dim
mbu
bulk
lkan
ann
nya.
ya.
8;
 

Da<ar 6bat yang diba+a !asien B

& #ama 6bat B tu
ullis nama obat yang diba+a pasien.
& Dosis B tu
tulis dosis obat ap kemasan A bur.

& 1rek+ens B ttu

ulis )rek+ensi pemberian obat.
& %an g
gg
ga l mu la
lai B ta ngng ga
gal m ula
ulaii d ib
ib er
erik
ika
an nya
nya ob
ob at
at yan
yan g d iib
b a+
a+a
pasien selama dira+at di rumah sakit.
& %angg
anggal
al St
Stop
op B tu
tuli
liss ttan
angg
ggal
al mu
mula
laii dih
dihen
enk
kan
anny
nya
aooba
batt y
yan
ang
gddib
iba+
a+a
a
pasien selama dira+at di rumah sakit.
& "la
"lasan
san min
minum
um obat
obat B tulis
tulis alasan
alasan me
menga
ngapa
pa pas
pasien
ien harus
harus minum
minum obat
tersebut.
& 6ba
6batt dilanju
dilanjutka
tkan
n ya A da
dak
k B ber
berii tan
tanda
da (h
(hek
ek lis
listt 4 pada
pada ko
kolom
lom ya
yang
ng

sesuai.
& %ulis
%ulis tanggal
tanggal pen(ata
pen(atatan*
tan* nama
nama tera
terang
ng dan tand
tanda
a tanga
tangan
n petug
petugas
as yang
men(atat.
Selanjutnya obat diserahkan ke nstalasi 1armasi untuk kemudian dikelola
sesuai S!6 Rekonsiliasi 6bat.
8;. 1ormulir Monitoring )ek
)ek S
Samping
amping 6ba
6batt 4RM S6
1ormulir Monitori
1ormulir Monitoring
ng )e
)ek
k Samp
Samping
ing 6bat 4RM S6 merupak
merupakan
an )ormulir
)ormulir
yang harus diisi apabila terjadi reaksi yang dak diharapkan pada pasien
akibat mengkonsumsi obat tertentu.
& %ulis nama*
nama* :enis kelamin*
kelamin* tangga
tanggall lahir dan nom
nomor
or RM pasien
pasien..
& Keluh
Keluhan
an Utama
Utama B tulis
tulis keluh
keluhan
an uta
utama
ma pasien
pasien atas
atas gejala
gejala ya
yang
ng mbu
mbull
akibat mengkonsumsi obat.
& Ri+ay
Ri+ayat
at !
!en
enyak
yakit
it S
Sek
ekar
arang
ang B tulis
tulis k
kron
ronolo
ologi
gi keja
kejadia
dian
n sehin
sehingga
gga
mbulnya keluhan. & Ri+a
Ri+ayat
yat Medis %erd
erdahulu
ahulu B tulis ri+ayat
ri+ayat terjadin
terjadinya
ya reak
reaksi
si yang dak
diinginkan akibat mengkonsumsi obat tertentu.
& Kepatuhan B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai.
=antumkan alasannya.

50
 

& Ri+a
Ri+ayat
yat "l
"lerg
ergii B beri ttanda
anda (hek
(hek list
list 4 pada
pada kolom
kolom ya
yang
ng sesuai.
sesuai. %
%ulis
ulis
 juga pe reaksinya.
reaksinya.
& Ri+a
Ri+ayat
yat S
Sosial
osial B beri tand
tanda
a (he
(hek
k list 4 pa
pada
da kolom
kolom y
yang
ang se
sesuai.
suai.
& Ri+a
Ri+ayat
yat 6
6bat
bat B beri tanda
tanda (hek list 4 pa
pada
da kolom
kolom yang
yang sesuai
sesuai dan
dan isi
k&k sesuai dengan kondisi pasien.
& Re@ie+
Re@ie+ Sist
Sistem
em B tulis k
kondisi
ondisi masing&m
masing&masing
asing or
organ*
gan* te
teruta
rutama
ma yan
yang
g dak
normal.
& ?abo
?aborat
ratorium
orium B tulis hasil pemeriks
pemeriksaan
aan laborato
laboratorium
rium terutam
terutama
a yang
berubah akibat konsumsi obat.
& Diagn
Diagnosa
osa A D
Da<ar
a<ar Masalah
Masalah B tulis diagno
diagnosa
sa atau
atau gej
gejala
ala ya
yang
ng merupak
merupakan
an
masalah medis akibat mengkonsumsi obat tertentu.
& !engguna
!enggunaanan 6ba
6batt di Ruan
Ruangan
gan B pemberia
pemberian
n ter
terapi
api at
atas
as gej
gejala
ala A k
kelain
elainan
an
akibat konsumsi obat tertantu.
& Da<ar
Da<ar mas
masalah
alah ya
yang
ng berkaita
berkaitan
n dengan
dengan obat 44DR!.
DR!.
& 6ut(ome 1armak
1armakoterape
oterapek
k yang diinginkan untuk
untuk seap DR!
DR!..
%ulis out(ome yang diharapkan dari pemberian terapi.
& "lterna) 1armakoterape
1armakoterapek
k untuk se
seap
ap DR!.
%ulis
%ulis nama obat* bentuk sedia
sediaan*
an* dosis* )rek
)rek+ens
+ensi*
i* rute dan lama
pemberian disertai e>kasi* keamanan* biaya dll.

& %ulis
%ulis tanggal
tanggal pen(ata
pen(atatan*
tan* nama
nama tera
terang
ng dan tand
tanda
a tanga
tangan
n petug
petugas
as yang
men(atat.

50. 1ormulir Monitoring

Monitoring !asien Selama !erjalanan
!erjalanan %
%rans)e
rans)err
1ormulir Monitoring
1ormulir Monitoring !asien
!asien Selama
Selama !er !erjala
jalanan
nan %r
%rans)
ans)er
er mer
merupaka
upakann
)ormulir yang digunakan untuk men(atat
men(atat perkembangan kondisi pasien
selama perjalanan dirujuk ke )asilitas kesehatan A rumah sakit yang setara
atau lebih nggi.

& %ulis nam

nama*
a* :enis ke
kelamin*
lamin* tanggal lahir dan nom
nomor
or RM pasien.
5,
 

& %uli
uliss Diag
Diagnos
nosa
a pasi
pasien.
en.
& %ulis
%ulis n
nama
ama rumah
rumah sa
sakit
kit yang dituju.
dituju.
& %angga
anggalAja
lAjam
m B tulis tanggal
tanggal dan jam d
dilaku
ilakukann
kannya
ya obser@
obser@asi.
asi.

& 6bser
6bser@asi
@asi B tuli
tuliss perkemba
perkembangan
ngan kondisi
kondisi pasien.
pasien.
& %inda
%indakan
kan B tulis ndak
ndakan
an yang
yang dilak
dilakukan
ukan terka
terkait
it dengan
dengan per
perkem
kembang
bangan
an
kondisi pasien.
& !ara)
!ara) B (an
(antumk
tumkan
an par
para)
a) petugas
petugas yang mendampin
mendampingi
gi selama
selama proses
proses
trans)er.
& !etugas
!etugas pengi
pengirim
rim B tulis nama ter
terang
ang dan
dan b
bubuhk
ubuhkanan ttanda
anda tangan
tangan
petugas pengirim A yang mendampingi selama proses trans)er.
& !etugas
!etugas y
yang
ang menerim
menerima
a rujukan
rujukan B tulis nama
nama te
teran
rang*
g* tambahka
tambahkan
n tanda
tanda

tangan petugas yang menerima pasien dan bubuhkan stempel rumah

sakit yang dituju.

5,. 1orm
1ormulir
ulir Mon
Monitor
itoring
ing #yer
#yerii 4RM&M#
4RM&M#
& %ulis
%ulis nama
nama** :enis ke
kelamin
lamin** tangga
tanggall lahir dan nom
nomor
or RM pasie
pasien.
n.
& %ulis
%ulis tangg
tanggal
al dan jam dilaku
dilakukann
kannya
ya pengkajia
pengkajian
n ulang #yer
#yeri.
i.
& Skala
Skala #
#yer
yerii B tulis
tulis sk
skala
ala nyer
nyerii pasien
pasien pada
pada sa
saat
at pengk
pengkaji
ajian
an ul
ulang
ang
dilakukan.

& Kategori
Kategori #yeri
#yeri B tulis kategor
kategorii nye
nyeri
ri se
sesuai
suai skala nyeri
nyeri ya
yang
ng did
diderit
erita
a
pasien.
& !en
!enata
atalaksa
laksanaan
naan B tulis ndak
ndakan
an ya
yang
ng dila
dilakuka
kukan
n terkai
terkaitt deng
dengan
an rrasa
asa
nyeri yang dialami pasien.
& #am
#amaa A %t
%td
d B (antumka
(antumkan
n nam
nama
a teran
terang
g dan tanda
tanda tangan
tangan petug
petugas
as yang
yang
melakukan pengkajian.
& !en
!engkaj
gkajian
ian ulang d
dilaku
ilakukan
kan se
sesuai
suai k
keten
etentuan
tuan se
sebaga
bagaii berik
berikut
ut B

,. ,5 menit
menit setelah inter@ensi obat injeksi
 52

2. , jam setelah
setelah inter@ensi obat oral
oral A lainn
lainnya
ya
$. ,LAs
,LAshi<
hi< bila
bila skor
skor nyer
nyerii ,&$
8. Seap
Seap $ jam bil
bila
a skor
skor nyer
nyerii 8&-
5. Dihenkan
Dihenkan bila
bila sk
skor nyeri 0 
or nyeri

-. 1ormulir Resume Ra+at :alan 4Summary ?ist merupakan )ormulir yang

men(atatt da<ar kunjungan kasus baru pasien. :adi kunjungan ulang pasien
men(ata
dengan
deng an kasus
kasus yang sama dak perl
perlu
u di(a
di(atat
tat di 1or
1ormulir
mulir Resum
Resumee Ra+at
Ra+at
:alan 4Summary ?ist ini.
& %ulis nama*
nama* :enis kelamin*
kelamin* tangga
tanggall lahir dan nom
nomor
or RM pasien
pasien..
& "lergi B tulis ale
alergi
rgi yang
yang dimiliki pasien* terutama
terutama yang berkaitan dengan
alergi obat.
& %ang
anggal
gal B tulis
tulis tangg
tanggal
al ku
kunju
njung
ngan
an pas
pasien
ien de
denga
ngan
n diag
diagnos
nosa
a bar
baru
u A
berbeda dengan diagnosa kunjungan sebelumnya.
& D!:! B tulis n
nama
ama Dokter !enanggung :a+ab !elayanan
!elayanan A D!:! pada
kunjungan tersebut.
& Diagnosa
Diagnosa B tuli
tuliss diagnosa
diagnosa p
pada
ada k
kunjun
unjungan
gan tterse
ersebut.
but.
& %herapy
%herapy B tulis nama*
nama* dosi
dosis*
s* )rek+ens
)rek+ensii dan rute pemberia
pemberian
n obat
obat yan
yang
g
diberikan D!:!.

3. 1ormulir !ersetujuan !elepasan n)ormasi

1ormulir !er
1ormulir !ersetu
setujuan
juan !elepas
!elepasan
an n)or
n)ormasi
masi merupaka
merupakann )ormulir
)ormulir yang
menyatakan
menyat akan persetujuan pasien A penanggung ja+ab pasien yang diberikan
agar rumah sakit dapat memberikan in)ormasi terkait data medis pasien
kepada
kepa da pihak lain yang membutuhkan
membutuhkan untuk keperlu
keperluan
an klaim asuransi
asuransi
4termasuk !:S* :amkesda maupun asuransi lainnya serta proses hukum A
pengadilan.
& #ama pasie
pasien
n B tulis nama pasien.
pasien.
& #o. RM B tulis nomor rek
rekam
am medis
medis pasie
pasien.
n.
 5$

& #ama B tulis nama pasie

pasien
n A penanggung
penanggung ja+a
ja+ab
b pa
pasien
sien..
& Umur B tulis umur pasien
pasien A penanggun
penanggung
g ja+
ja+ab
ab pas
pasien.
ien.
& ?aki&laki
?aki&laki A perempuan
perempuan B (oret
(oret ya
yang
ng dak
dak pe
perlu.
rlu.

& "lamat B tulis alamat

alamat pasien A penanggung
penanggung ja+ab
ja+ab pasien.
& !er
!ermb
mban
anga
gan
n B tutuli
liss al
alas
asan
an pasi
pasien
en A pena
penang
nggu
gung
ng ja+a
ja+ab
b pasi
pasien
en
memberikan persetujuan.
& %ulis
%ulis pelepasan
pelepasan in)ormasi
in)ormasi terse
tersebut
but ditujukan
ditujukan untuk apa A siapa saja
4klaim asuransi* lembaga pemerintah A pengadilan* anggota keluarga A
media dll.
& %ulis tanggal
tanggal dan jam
jam dilakukannya
dilakukannya pengisian 1ormulir !
!ersetujuan.
ersetujuan.
& %ulis
%ulis nama terang dan (antumkan
(antumkan tanda tang
tangan
an parame
paramedis*
dis* keluarga*
keluarga*

dokter dan pasien A penanggung ja+abnya.

Semua 1ormulir
Semua 1ormulir diisi deng
dengan
an lengk
lengkap*
ap* jelas* dan ter
terba(a
ba(a sesuai dengan
kolom&kolomnya. %anda tangan harus dilengkapi dengan nama terang berikut
gelarnya.