FORMULIR CONTACT TRACING (1)

Petugas Contact Tracing : Tanggal/Bln/Tahun Nama Lengkap Kasus: ________________________________________________ Umur: ______ (Thn)
__________________________ CT: Alamat Lengkap: ____________________________________________________
__________________________ __________________________________________________________________ Sex: 1. L 2. P
___________________
No Nama Lengkap Kontak Nomor HP Umu Sex Pekerjaan Alamat Lengkap Paparan Tanggal
_______________________ r 1:L (Hubungan dgn mulai
2:P kasus indeks) paparan
1 : Keluarga
NIK: 2 : Tetangga
3 : Kerja
___________________ 4 : Nakes
5 : Di luar Bali
6: Lainnya
Jalan:
Banjar:
Desa: Kec.: Uta / Tim /
Bar / Sel
Jalan:
Banjar:
Desa: Kec.: Uta / Tim /
Bar / Sel
Jalan:
Banjar:
Desa: Kec.: Uta / Tim /
Bar / Sel
Jalan:
Banjar:
Desa: Kec.: Uta / Tim /
Bar / Sel
Jalan:
Banjar:

Dinas Kesehatan Kota Denpasar, 2020

 Desa: Kec.: Uta / Tim /
Bar / Sel

FORMULIR CONTACT TRACING (2) Nama Lengkap Kasus:

________________________________________
No Keluhan sakit Tanggal mulai Sudah ke layanan Rapid Tes PCR Tes Keterangan (Informasi penting, misalnya…..
terakhir (14 hari) sakit atau tanggal kesehatan? Pekerjaaan: pegawai Bank “XX” cabang “YY”
0 = tanpa keluhan 0 = tanpa keluhan 1 = belum (Swab) Riwayat perjalanan dalam 14 hari sebelum kontak dengan kasus
1 = Demam diagnosa kasus 1 = Ya 2 = positif Hubungan: Keluarga (misal anak, istri, sepupu dll), Lainnya (pernah belanja di
1 = belum
2 = Batuk toko indeks) dll
2 = Tidak 3 = negatif 2 = positif
3 = Nyeri Menelan Hasil tes: Rapid tes tanggal ……
3 = negatif
4 = Sesak
5 = Lainnya

Dinas Kesehatan Kota Denpasar, 2020