PERNYATAAN

CALON ANGGOTA/ANGGOTA RADIO

ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Pas Foto
3 x 4 cm

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAKI MUBARAK

N. I. K : 11730215018100004

Alamat sesuai KTP : Dusun Meunasah Tuha Mns Mesjidang

: Kecamatan Muara Dua

Kabupaten Kota Lhokseumawe

Provinsi N A D

Alamat e-Mail :

Nomer Telp/ Hp :

Untuk dan atas nama diri sendiri menyatakan menjadi Anggota /tetap sebagai Anggota Radio

Antar Penduduk Indonesia ( RAPI), patuh dan setia terhadap peraturan perundangan Negara
Republik Indonesia serta peraturan dan ketetapan Organisasi RAPI;

1. Patuh dan setia terhadap perundangan Negara :

a. Pancasila dan Undang-undang dasar 1945
b. Undang undang nomor 36 tahun 1999 tentang telekomunikasi;
c. Undang undang nomor 16 tahun 2017 tentang Organisasi Kemasyarakatan;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 52 tahun 2000 tentang penyelengaraan telekomunikasi
e. Peraturan Mentri Komunikasidan informatika Republik Indonesia nomor 17 tahun
2018 tentang kegiatan Amatir Radio dan Komunikasi Radio Antar Penduduk.
2. Patuh dansetia terhadap Tata aturan Organisasi RAPI:
a. Anggaran dasar dan anggaran dasar Rumahtangga RAPI;
b. Peraturan peraturan dalam Organisasi RAPI;
 c. Keputusan keputusan dalam Organisasi Rapi disetiap tingkat kepengurusan
3. Menyerahkan:
a. 4 (empat) lembar Pasfoto terbaru dengan latar atau background warna biru,
Menggunakan baju sopan( bukan kaos) berukuran 3 x 4 cm;
b. 1 (satu) lembar Foto Copy KTP ( tercopy)
c. Jelas);
d. 1 (satu) lembar Foto copy sertifikat BO;
e. 5 (lima) lembar fotocopy sertifikat atau piagam atau surat keterangan kegiatan
Bantuan komunikasi ditingkat lokal/WILAYAH /Daerah Nasiomnal( bagi anggota lama
Yang melakukan perpanjangan )

4.Membayar Iuran ke Anggotaan RAPI untuk jangkawaktu 5 tahun

NO. IURAN Baru (Rp) Perpanjangan(Rp)

ORGANISASI RAPI
1. Lokal - -
2. Wilayah - -
3. Daerah - -
4. Nasional - -

Demikian suratpernyataan ini saya buat dengan sukarela dan sadar serta tanpa tekanan
pihak manapun.

Lhokseumawe,24 / 06/2019

Pemohon

Matrai
Rp.6000

(ZAKI MUBARAK)