KOMITE OLAHRAGA NASIONAT INDONESIA

KABUPATEN CIANJUR
Sekretariat : Jalan Selamet Riyadi No. BACianjur 43211Te|p./Fax. (0263) 265A24 Email : koni_cianjur@yahoo.com

SURAT KETEsANGAN
Nomor : 057 IKET IKONI-CJR Nll2023

Berdasarkan Surat Keterangan dari Pengurus Cabang Bola Voli lndonesia Knbupaten
Cianjur Nomor: OS2ISKET/PBVSI-CJR /112023 Tanggal 12 Juni 2A23, dengan ini Komite
Otahraga Nasional lndonesia (KONI) Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa :

Nama ADAM RAMADHAN

Tempat, Tanggal Lahir Cianjur, 01 September 2010
Asal Sekolah SDN lbu Dewi 1

Tujuan Sekolah SMPN 4 Cianjur

Adalah benar Atlet Bola Voli Kabupaten Cianjur yang dibina dibawah naungan Pengurus
Cabang PBVSI Kabupaten Cianjur.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di CIANJUR
Pada Tanggal 15 Juni 2423

Komite Olahraga Nasional lndorresia

Kabupaten Cianjur
14 tu
Ke*ra
4 'C)'
a

SAMAN
ADAM RAMADHAN
ADAM RAMADHAN