PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN CIANJUR

Sekretariat : Jl. Ir. H. Juanda, GOR Pemuda (GGM) Cianjur Jawa Barat

Nomor : 03.032A/Ev-kejurkab/PERBASI-CJR/VII/2023 Cianjur, 29 Juli 2023

Lampiran : - Kepada Yth.
Perihal : Surat Permohonan Dispensasi Kepala Sekolah SMPN 4 Cianjur

Di Tempat

Salam Olahraga,

Sehubungan dengan diadakannya Kejuaraan Olahraga Cabang Basket Ball

Sekabupaten Cianjur ( KEJURKAB ) 2023, dengan dasar Program Kerja KONI Kabupaten
Cianjur dan yang menyelenggarakan adalah Pengkab Perbasi Cianjur, maka dengan dasar
surat tersebut kami Perbasi Kab. Cianjur berdasarkan nama dibawah ini.

Nama Atlet Kelas Sekolah

Giesa Nafisatunnahar 9-D SMPN 4 Cianjur
Nazhwa Annaya Putri 9-D SMPN 4 Cianjur
Alena widhyanukersa 9-B SMPN 4 Cianjur
Kazim Arsyad Wibawa 8-H SMPN 4 Cianjur
Husni Sulaeman Putra 8-F SMPN 4 Cianjur
M. Dirgha Faith Rafif Arkana 7-A SMPN 4 Cianjur

Maka dengan ini kami mohon kepada Pejabat, Dekan, Kepala Sekolah dan atau
Pemilik Perusahaan terkait yang pegawai, mahasiswa atau pelajar Kabupaten Cianjur, untuk
bisa memberikan Dispensasi kegiatan selama 1 ( Satu ) hari tanggal 31 Juli 2023 bertempat
di GOR CSC Rawabango Cianjur.

Demikian Surat Permohonan Dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
haturkan terima kasih.

Sekretaris Umum,

YUDHI ERIK SETIAWAN, SE.

Tembusan :
1. Ketua KONI Kabupaten Cianjur
2. Arsip