PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

UPTD PUSKESMAS IV DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

FORM HARIAN SURVEILANCE RAWAT JALAN

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
No : F/ PPI/ 018
Rev : 00
Tgl Berlaku : 21 februari 2022

Tindakan Pelayanan Kejadian Infeksi ( HAI’s )

Tanggal Nama Pasien Imunisasi Cabut gigi Nebulizer KIPI Abses Pneumonia Antibotik Keterangan
dewasa gigi

Mengetahui,
Penanggung Jawab Petugas
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
UPTD PUSKESMAS IV DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

FORM BULANAN SURVEILANCE RAWAT JALAN

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
No : F/ PPI/ 018
Rev : 00
Tgl Berlaku : 1 januari 2022

Tindakan Pelayanan Kejadian Infeksi ( HAI’s )

Tanggal Jumlah Pasien Imunisasi Cabut gigi Nebulizer KIPI Abses Pneumonia Antibotik Keterangan
dewasa gigi

Jumlah
Cara penghitungan : . Mengetahui
Jumlah YA X 100% Petugas PPI
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = …………… ……………………………