Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang GRESIK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0205B0580623P000095

*0205B0580623P000095*
FKTP : KLINIK MUHAMMADIYAH
CERME(0205B058)
Kabupaten / Kota :
KAB. GRESIK(0205)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSI DARUS SYIFA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ARFAN AZFAR AL-KHALIFI Umur : 5 Tahun : 14-Jul-2017

No. Kartu BPJS : 0002319997252 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Ventricular septal defect (Q21.0),
Atrioventricular septal defect (Q21.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

26 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Jun-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 10:00 - 12:00, 14:15 - 16:00

dr.BELLA NADIA ANGGISTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ARFAN AZFAR AL-KHALIFI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)