Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang GRESIK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0205B0580323P000016

*0205B0580323P000016*
FKTP : KLINIK MUHAMMADIYAH
CERME(0205B058)
Kabupaten / Kota :
KAB. GRESIK(0205)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS Muhammadiyah Gresik

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUSIYATI Umur : 58 Tahun : 07-Apr-1964

No. Kartu BPJS : 0003063044788 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Fibromyalgia (M79.7), Cervical root
disorders, not elsewhere classified
Catatan :
(G54.2)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Mar-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 13:30 - 15:30

dr. ROBIATUL ADAWIYAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUSIYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)