PENDIRIAN PERSEROAN KOMANDITER

CV.
Nomor :
-Pada hari ini,

-Pukul

Waktu Indonesia Barat. -----------------------------------------------

-Berhadapan dengan saya, , Sarjana -

Hukum, Notaris di Kota

dengan dihadiri - - - - - - oleh saksi -saksi yang saya,

Notaris, kenal dan - - - - - - akan disebut nama-namanya

pada akhir akta ini: ------

-Tuan, lahir di Palu, pada tanggal -

(dua Februari seribu sembilan ratus - - - - - delapan

puluh dua), Wiraswasta, bertempat tinggal - di

Kabupaten Parigi Moutong, Dusun III, Rukun - - - - - -

Tetangga 000, Rukun Warga 000, Kelurahan Labuan - - -

Donggolo, Kecamatan Kasimbar, pemegang Kartu - - - - - - - -

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan - - - - - ,

Warga Negara Indonesia,

-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak -----

berdasarkan Surat Kuasa, yang dibuat dibawah ---------

tangan, bermeterai cukup, tertanggal

asli Surat Kuasa mana dilekatkan pada minuta ---------

akta ini, demikian selaku kuasa dari dan oleh --------

karena itu untuk dan atas nama: --------------------------------

1
1. Tuan,

lahir di Mawasangka, pada tanggal - -

(tiga puluh satu Desember seribu - - - - - -

sembilan ratus sembilan puluh), Wiraswasta, - - - - - -

Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di - - - - -

Kabupaten Buton Tengah, Lingk.Padat Karya, - - - - - - -

Rukun Tetangga 000, Rukun Warga 000, Kelurahan ---

Watolo, Kecamatan Mawasangka, Pemegang Kartu - - - - -

Tanda Penduduk Nomor: 7404053112900005; ---------------

2. Tuan , lahir di Mawasangka, pada tanggal - - -

20-07- (dua puluh Juli seribu sembilan - - - - - - -

ratus sembilan puluh dua), Belum/Tidak Bekerja,

bertempat tinggal di Kabupaten Halmera Tengah, - -

Dusun III, Kelurahan Fidy Jaya, Kecamatan Weda, -

Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: -------------------

-Penghadap telah dikenal oleh saya sesuai dengan - -

identitas yang diperlihatkan kepada saya, - - - - - - - - - - - -
Notaris. -----------------------------------------------------------------------
-Para Penghadap tersebut menerangkan kepada -----------
saya, Notaris, dengan ini hendak mendirikan suatu -
perseroan komanditer, demikian dengan tidak -----------
mengurangi izin dari yang berwajib sepanjang ---------
mengenai pendirian perusahaan-perusahaan dengan ----
memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan --------
sebagai berikut: ---------------------------------------------------------
------------------------------------PASAL 1 -------------------------------------

-----------------------NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN -----------------------

-Perseroan ini bernama:--------------------------------------------------

2
---------------------CV. -----------------------

berkedudukan dan berkantor pusat di Kabupaten Buton--------

Tengah, Provinsi , dengan cabang---------
cabang/perwakilan-perwakilan di tempat lain, yang --------

dianggap perlu oleh segenap pesero pengurus.-------------------

-----------------------------------PASAL 2 ------------------------------------

JANGKA WAKTU BERDIRINYA DAN KEDUDUKAN HUKUM PARA PESERO

1. Perseroan didirikan untuk jangka waktu tidak-------------
terbatas dan dimulai pada tanggal ditandatanganinya---
akta ini.------------------------------------------------------------------
2. Masing-masing pesero setiap waktu berhak menjual/-----
mengalihkan modal/sahamnya dan mengundurkan diri atau
keluar dari Perseroan ini dan para pesero yang ada----
diprioritaskan untuk membeli modal/saham tersebut------
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dan setelah itu-------
pihak lain yang bukan pesero dapat membelinya jika----
pesero yang ada menolak untuk membeli.----------------------
-----------------------------------PASAL 3 ------------------------------------

-----------MAKSUD DAN TUJUAN SERTA KEGIATAN USAHA. ------------

1. Maksud dan tujuan Perseroan ialah: ---------------------

-Berusaha dalam bidang Konstruksi dan -----------------

Pengerjaan Pemasangan; -----------------------------------------------
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di ----
atas Perseroan dapat melaksanakan kegiatan --------
usaha sebagai berikut: -------------------------------------------
a. Konstruksi Gedung Hunian yang mencakup --------

usaha pembangunan, pemeliharaan, dan/atau - - - -

pembangunan kembali bangunan yang dipakai - - - -

untuk hunian, seperti rumah tinggal, rumah - - -

3
 tinggal sementara, rumah susun, apartemen - - - -

dan kondominium. Termasuk pembangunan gedung

untuk hunian yang dikerjakan oleh perusahaan

real estat dengan tujuan untuk dijual dan - - - -

kegiatan perubahan dan renovasi gedung - - - - - - - -

hunian(KBLI 41011); -------------------------------------------

b. Pemasangan Kerangka Baja yang mencakup kegiatan----

khusus pemasangan kerangka baja sebagai bagian------

dari pekerjaan yang tercakup dalam konstruksi-------

gedung(KBLI 43904);----------------------------------------------

c. Konstruksi Bangunan Sipil Jalan yang - - - - - - - - - -

mencakup usaha pembangunan, pemeliharaan, - - -

dan/atau pembangunan kembali bangunan jalan -

(raya, sedang, dan kecil), jalan bebas - - - - - - - -

hambatan/jalan tol, dan jalan landasan - - - - - - - -

terbang (pacu, taksi, dan parkir), dan - - - - - - - -

lapangan penyimpanan peti kemas (containers -

yard). Termasuk kegiatan penunjang - - - - - - - - - - - - -

pembangunan, peningkatan, pemeliharaan - - - - - - - -

konstruksi pagar/tembok penahan jalan. - - - - - - - -

Tidak termasuk jalan layang( KBLI 42101); ------

d. Konstruksi Jaringan Irigasi dan Drainase yang-------

mencakup usaha pembangunan pemeliharaan, dan/atau-

pembangunan kembali bangunan jaringan saluran air-

irigasi dan jaringan drainase(KBLI 42201);-----------

e. Konstruksi Bangunan Sipil Jembatan, Jalan Layang,-

Fly Over, dan Underpass yang mencakup usaha----------

pembangunan, pemeliharaan, dan/atau pembangunan----

4
 kembali bangunan jembatan (termasuk jembatan rel),

jalan layang, underpass, dan fly over. Termasuk----

kegiatan pembangunan, peningkatan, pemeliharaan----

penunjang, pelengkap dan perlengkapan jembatan dan

jalan layang, seperti pagar/tembok penahan,----------

drainase jalan, marka jalan, dan rambu-rambu---------

(KBLI 42102);-------------------------------------------------------

f. Konstruksi Bangunan Prasarana Sumber Daya Air yang

mencakup usaha pembangunan, pemeliharaan, dan/atau

pembangunan kembali bangunan prasarana sumber daya

air seperti bendungan (dam), bendung (weir),---------

embung, pintu air, talang (viaduk), siphon, check-

dam, tanggul dan saluran pengendali banjir,----------

tanggul laut, bangunan pengambilan (free intake),-

krib, waduk dan sejenisnya, stasiun pompa dan/atau

prasarana sumber daya air lainnya(KBLI 42911);------

g. Konstruksi Bangunan Sipil Pertambangan yang----------

mencakup usaha pembangunan, pemeliharaan, dan/atau

pembangunan kembali fasilitas eksplorasi dan---------

operasi produksi pertambangan, termasuk----------------

pengendalian dampak lingkungan(KBLI 42916);----------

h. Konstruksi Khusus Lainnya Ytdl yang mencakup---------

kegiatan konstruksi khusus lainnya yang belum-------

diklasifikasikan dalam kelompok 43901 s.d. 43905---

yang memerlukan keahlian atau perlengkapan khusus,

seperti kegiatan pengerjaan penahan lembab dan------

air, dehumidifikasi (pelembaban) bangunan, shaft---

sinking, pemasangan cerobong asap dan oven untuk---

5
 keperluan industri dan pekerjaan yang memerlukan---

keahlian memanjat dan penggunaan perlengkapan yang

berkaitan, misalnya bekerja pada gedung-gedung------

yang tinggi. Termasuk pekerjaan di bawah permukaan

tanah, pekerjaan lapis perkerasan beton; pekerjaan

perkerasan aspal; pekerjaan perkerasan berbutir;---

pekerjaan konstruksi pengeboran dan injeksi semen-

bertekanan; pekerjaan beton struktur; pekerjaan----

konstruksi beton pascatarik (post tensioned); ------

pekerjaan konstruksi kedap air pada tangki------------

penyimpanan air, minyak, gas, dan lainnya yang------

sejenis; serta pemasangan konstruksi tahan api------

(tanur, anneling, flare, incenerator) untuk----------

bangunan gedung hunian dan non hunian serta----------

bangunan sipil lainnya(KBLI 43909);----------------------

i. Pengerjaan Pemasangan Kaca Dan Alumunium yang-------

mencakup kegiatan pemasangan kaca, alumunium, dan-

bahan lainnya untuk dinding luar dan dalam dalam---

rangka penyelesaian bangunan gedung hunian dan non

hunian serta bangunan sipil lainnya. Termasuk-------

instalasi atau pemasangan pintu (kecuali pintu------

otomatis dan pintu putar), jendela, rangka pintu---

dan jendela dari kayu atau bahan lainnya---------------

(KBLI 43301);-------------------------------------------------------

j. Jasa Pekerjaan Konstruksi Pelindung Pantai yang----

mencakup kegiatan pembangunan, pemeliharaan,---------

dan/atau pembangunan kembali bangunan pelindung----

pantai termasuk groin, breakwater, seawall,----------

6
 artificial headland, beach nourishment, terumbu----

buatan dan pekerjaan lainnya yang sejenis-------------

(KBLI 42922);-------------------------------------------------------

-----------------------------------PASAL 4 ------------------------------------

----------------------------------W A K T U ----------------------------------

-Perseroan ini dimulai pada hari ini dan didirikan--------

untuk jangka waktu yang tidak ditentukan.----------------------
-----------------------------------PASAL 5 ------------------------------------

----------------------------------M O D A L ----------------------------------

1. Modal Dasar Perseroan ini berjumlah --------------------

Rp.1.000.000.000,- (Satu milyar Rupiah), dimana

setiap waktu harus ternyata dari buku-buku - - - - - - - -

Perseroan; ---------------------------------------------------------------

2. Bagian masing-masing pesero dalam modal -------------

Perseroan setiap waktu harus ternyata dalam ------

buku-buku Perseroan. ----------------------------------------------

Adapun mengenai bagian dari masing-masing ----------

pesero terhadap modal Perseroan ini untuk ----------

pertama kalinya disetorkan dalam kas Perseroan.

3. Para Pesero masing-masing dicatat dalam buku--------------

Perseroan pada rekening modal mereka untuk-----------------
penyetoran penyetoran uang atau nilai pemasukan----------
pemasukan benda dalam Perseroan yang telah dilakukan--
oleh mereka, dan sebagai bukti, maka untuk tiap-tiap--
penyetoran dan pemasukan tersebut akan diberikan--------
suatu tanda penerimaan yang sah yang ditandatangani----
oleh semua pesero.-----------------------------------------------------
4. Penambahan modal kedalam Perseroan dan pengambilan-----
bagian masing-masing pesero dari modal Perseroan--------

7
 haruslah mendapat persetujuan dari semua pesero.--------
5. Selama Perseroan berdiri dan pada waktu Perseroan-------
dibubarkan, masing-masing pesero mempunyai hak dan-----
menanggung beban-beban/hutang-hutang Perseroan-----------
secara tanggung renteng menurut perbandingan jumlah----
jumlah yang telah dimasukkan oleh masing-masing----------
kedalam Perseroan, demikian dengan tidak mengurangi----
ketentuan yang ditetapkan dalam Pasal 10 ayat 6.--------
-----------------------------------PASAL 6 --------------------------------------

-------------PESERO PENGURUS DAN PESERO KOMANDITER ---------------

1. Para Pesero tuan tersebut bertindak dalam--------

Perseroan ini sebagai para pesero pengurus yang----------
diwajibkan menanggung segala kewajiban-kewajiban,-------
hutang-hutang, dan beban-beban Perseroan dengan----------
segala harta kekayaannya, sedangkan pesero lainnya,----
yaitu tuan tersebut sebagai pesero komanditer--
yang hanya turut bertanggung jawab hingga jumlah sero-
yang dimasukkannya dalam Perseroan.----------------------------
2. Masuknya pesero baru dalam Perseroan haruslah-------------
mendapat persetujuan dari semua pesero.----------------------
-------------------------------------PASAL 7 ------------------------------------

----------PENGURUSAN PERSEROAN SERTA HAK DAN WEWENANG ---------

--------------------------------PESERO PENGURUS -----------------------------

1. Perseroan ini diurus dan dipimpin oleh tuan----------------

tersebut selaku pesero pengurus dengan-------------
jabatan DIREKTUR.-------------------------------------------------------
2. DIREKTUR bertanggung jawab berhak dan berkuasa-----------
mewakili Perseroan dimanapun juga, baik di dalam--------
maupun di luar Pengadilan, mengikat orang lain dengan-
Perseroan atau sebaliknya, dan dalam menjalankan--------

8
 pekerjaan itu berhak melakukan untuk dan atas nama------
Perseroan atas segala tindakan pengurusan dan segala--
tindakan pemilikan, tetapi dengan ketentuan bahwa-------
untuk:-----------------------------------------------------------------------
a. meminjamkan uang atau meminjam uang untuk dan--------
atas nama Perseroan;----------------------------------------------
b. memperoleh, melepaskan atau memberatkan harta--------
kekayaan untuk/kepunyaan Perseroan;-----------------------
c. mengikat Perseroan sebagai penjamin;----------------------
d. menggadaikan atau dengan cara lain menjaminkan-------
harta kekayaan Perseroan;--------------------------------------
harus mendapat persetujuan tertulis dari atau akta-----
yang berkenaan turut ditandatangani oleh pesero----------
lainnya.--------------------------------------------------------------------
3. DIREKTUR tanpa mengurangi tanggung jawabnya, berhak----
pula mengangkat seseorang atau beberapa orang kuasa----
dengan memberikan kepadanya kekuasaan atau kekuasaan--
kekuasaan yang dianggap perlu dengan surat kuasa.-------
4. Pesero pengurus dapat diberi gaji bulanan yang-----------
besarnya akan ditetapkan oleh para pesero bersama-------
dan dapat diubah oleh mereka menurut keadaan. Dalam----
buku-buku Perseroan gaji-gaji dan pengeluaran-------------
pengeluaran lainnya untuk kepentingan Perseroan akan--
dicatat sebagai ongkos Perseroan.-------------------------------
-------------------------------------PASAL 8 ------------------------------------

-----------------------WEWENANG PESERO KOMANDITER ----------------------

-Tuan tersebut selaku Pesero Komanditer dengan-----

jabatan KOMISARIS setiap waktu berhak asal saja pada-------
waktu jam dan hari kerja, melihat semua buku-buku dan-----
surat-surat Perseroan, memeriksa kas dan barang milik-----

9
Perseroan, serta memasuki halaman-halaman,gedung-gedung--
dan kantor-kantor yang dipergunakan Perseroan, dan para--
pesero pengurus wajib memberi segala keterangan tentang--
Perseroan yang dikehendaki oleh Pesero
Komanditer.-----------------------------------------------Pasal 9

------------------------------------

---------TAHUN BUKU, NERACA DAN PERHITUNGAN LABA RUGI ---------

1. Tahun buku Perseroan berjalan dari tanggal 01 (satu)--

Januari sampai dengan tanggal 31 (tiga puluh satu)-----
Desember. Pada akhir bulan Desember tiap-tiap tahun,--
buku-buku Perseroan ditutup.--------------------------------------
2. Selambat-lambatnya dalam 3 (tiga) bulan setelah----------
buku-buku Perseroan ditutup, oleh pesero pengurus-------
harus dibuat neraca dan perhitungan laba rugi, dan-----
setelah disetujui oleh segenap para pesero, neraca-----
tersebut, ditandatangani oleh segenap pesero sebagai--
tanda pengesahan.-------------------------------------------------------
3. Pengesahan neraca dan perhitungan laba rugi itu----------
membebaskan pesero pengurus dari tanggung jawab----------
mereka atas nama segala tindakan yang telah mereka-----
lakukan dalam tahun buku yang lampau, sepanjang----------
tindakan-tindakan mereka itu ternyata dalam buku-buku-
Perseroan.-----------------------------------------------------------------
4. Bilamana tentang pengesahan neraca dan perhitungan-----
laba rugi terdapat perselisihan antara para pesero-----
yang tidak dapat diselesaikan oleh mereka secara--------
musyawarah, maka:-------------------------------------------------------
a. masing-masing pihak berhak memohon kepada hakim-----
yang berwajib di tempat kedudukan Perseroan untuk--
mengangkat 3 (tiga) orang arbiter yang akan-----------

10
 memutuskan perselisihan itu setelah memberi-----------
kesempatan kepada para pesero mengajukan pendapat--
mereka masing-masing.--------------------------------------------
b. Para arbiter itu berhak melihat semua buku-buku-----
dan surat-surat Perseroan dan memberi keputusan-----
sebagai orang yang jujur, dan keputusan mereka-------
adalah keputusan terakhir.-------------------------------------
c. Para pesero harus tunduk kepada keputusan para-------
aribiter tersebut.-------------------------------------------------
-----------------------------------PASAL 10 -------------------------------------

------------KEUNTUNGAN, DANA CADANGAN, DAN KERUGIAN -------------

1. Keuntungan bersih dari Perseroan ini setelah--------------

dikurangi biaya-biaya eksploitasi dan biaya-biaya-------
lainnya, dibagi antara para pesero, masing-masing-------
menurut perbandingan jumlah bagian para pesero dalam--
Perseroan.-----------------------------------------------------------------
2. Jika dianggap perlu sebelum keuntungan tersebut----------
dibagi, atas persetujuan para pesero sebagian dari-----
keuntungan itu dapat dipisahkan sebagai dana--------------
cadangan.-------------------------------------------------------------------
3. Dana cadangan itu dianggap sebagai keuntungan yang-----
belum dibagikan.--------------------------------------------------------
4. Pembayaran dari keuntungan akan dilakukan dalam----------
waktu 1 (satu) bulan setelah perhitungan uang-------------
dimaksudkan dalam Pasal 9 disahkan.----------------------------
5. Kerugian yang diderita oleh Perseroan ini akan-----------
ditanggung oleh para pesero masing-masing, yang----------
besarnya akan ditentukan menurut perbandingan jumlah--
bagian masing-masing dalam modal Perseroan, tetapi-----
para pesero komanditer tidak diwajibkan menanggung-----

11
 kerugian yang besarnya melebihi jumlah modal yang-------
dimasukkannya ke dalam Perseroan tersebut.-----------------
6. Jika Perseroan menderita kerugian, maka kerugian--------
tersebut ditutup dengan dana cadangan dan jika masih--
belum cukup, maka kekurangan akan diperhitungkan--------
dengan modal para pesero sebagaimana ternyata dalam----
Perseroan, kecuali jika para pesero dengan suara--------
bulat memutuskan untuk menambah modalnya guna-------------
menutup kerugian itu.-------------------------------------------------
------------------------------------PASAL 11 ------------------------------------

-----------------PENGELUARAN DAN PEMASUKAN PESERO -------------------

1.-Para pesero sewaktu-waktu berhak untuk keluar dari-----

Perseroan, asal saja memberitahukan maksudnya itu 3----
(tiga) bulan sebelumnya kepada para pesero lainnya.----
2.-Apabila salah seorang pesero jatuh pailit, meminta-----
penundaan pembayaran hutang-hutangnya, atau ditaruh----
di bawah pengawasan wali atau karena apapun juga--------
tidak berhak lagi mengurus dan menguasai kekayaan,-----
maka ia dianggap telah keluar dari Perseroan sehari----
sebelum putusan hakim pengadilan itu terjadi.-------------
3.-Apabila salah seorang pesero meninggal dunia, dan-------
meninggalkan lebih dari seorang ahliwaris, maka para--
ahliwaris (yang memiliki hak bersama-sama) harus--------
menunjuk seorang kuasa untuk mewakili dan-------------------
menjalankan hak-hak dan kewajiban-kewajiban mereka-----
sebagai pesero dalam Perseroan, selambat-lambatnya 3--
(tiga) bulan terhitung mulai tanggal meninggal pesero-
yang bersangkutan dan apabila setelah jangka waktu 3--
(tiga) bulan tidak terdapat penunjukan kuasa--------------
dan/atau pernyataan yang demikian, maka mereka-----------

12
 dianggap telah keluar dari Perseroan terhitung mulai--
tanggal meninggalnya pesero yang bersangkutan.-----------
4.-Sampai waktu-waktu tersebut, buku-buku Perseroan--------
ditutup dengan segera dan selekas mungkin serta----------
dalam waktu 3 (tiga) bulan harus dibuat perhitungan----
tentang keadaan Perseroan.-----------------------------------------
5.-Perhitungan mana harus berdasarkan angka-angka-----------
dari daftar-daftar perhitungan yang terakhir, dan-------
harus dianggap sah menurut peraturan yang disahkan-----
dalam Pasal 9.-----------------------------------------------------------
6.-Bagian dari para pesero yang keluar atau dianggap-------
keluar dari Perseroan akan dibayarkan dengan uang-------
tunai kepada yang berhak menerimanya dalam waktu 3-----
(tiga) bulan terhitung mulai hari keluarnya.--------------
7.-Dengan telah dilakukannya pembayaran bagian dari--------
para pesero yang keluar atau dianggap keluar--------------
tersebut, para pesero yang masih ada berhak----------------
sepenuhnya untuk melanjutkan semua pekerjaan dari-------
Perseroan dengan tetap memakai nama Perseroan, dengan-
menerima harta benda/kekayaan Perseroan dan memikul----
beban-bebannya.----------------------------------------------------------
8.-Apabila ada pihak lain yang ingin masuk sebagai para--
pesero baru, maka pemasukan para pesero tersebut--------
harus dengan persetujuan para pesero lainnya.-------------
------------------------------------PASAL 12 ------------------------------------

------MELEPASKAN ATAU MEMBEBANI BAGIAN DALAM PERSEROAN-------

1. Masing-masing pesero tidak diperbolehkan melepaskan,--
menggadaikan atau membebani bagiannya dalam Perseroan-
tanpa persetujuan para pesero lainnya.-----------------------
2. Perjanjian-perjanjian yang bertentangan dengan-----------

13
 ketentuan yang ditetapkan dalam ayat pertama pasal-----
ini tidak berlaku terhadap Perseroan.-------------------------
-----------------------------------PASAL 13 -------------------------------------

------------------PEMBUBARAN DAN LIKUIDASI PERSEROAN ---------------

1. Seorang pesero tidak boleh membubarkan Perseroan--------

ini.--------------------------------------------------------------------------
2. Apabila salah seorang pesero meninggal dunia, maka-----
Perseroan ini tidak bubar, tetapi dilanjutkan oleh-----
pesero yang masih ada bersama-sama dengan para-----------
ahliwaris dari pesero yang meninggal dunia, yang--------
setuju untuk melanjutkan Perseroan ini dengan-------------
mengindahkan ketentuan Pasal 11 ayat 3.----------------------
3. Apabila ada pesero pengurus yang meninggal dunia,-------
maka pesero yang masih ada harus menunjuk seorang-------
pesero pengurus baru.-------------------------------------------------
4. Apabila para pesero berkehendak untuk membubarkan-------
Perseroan ini atau karena bersama-sama meninggal--------
dunia, dinyatakan pailit atau ditaruh di bawah-----------
pengampuan atau karena sebab apapun juga, yang-----------
menurut hukum tidak berhak lagi mengurus atau-------------
menguasai kekayaannya yang menyebabkan Perseroan--------
menjadi bubar, maka harta bendanya akan dilikwidir----
oleh para pesero pengurus atau wakilnya yang sah.-------
5.-Dalam hal harta benda Perseroan ini dilikwidir, maka--
buku-buku dan surat-surat akan disimpan oleh yang-------
melakukan likwidasi Perseroan atau ahliwarisnya.--------
------------------------------------PASAL 14 ------------------------------------

-------------------------------D O M I S I L I ------------------------------

-Untuk akta ini dan segala akibatnya serta----------------------

pelaksanaannya, para pihak memilih tempat tinggal-----------

14
yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan-----------
Negeri Depok di Depok.----------------------------------------------------
-----------------------------DEMIKIAN AKTA INI --------------------------

-Dibuat dan diselesaikan di Kota , pada hari,

tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut ----
pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh: ---
1. Tuan , Warga - - - - - - - - - Negara

Indonesia, Lahir di Jakarta, tanggal - - - - - dua

belas September dua ribu satu - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(12-09-2001), bertempat tinggal di Kota Depok, -

Jalan H. Mustafa Nomor 23, Rukun Tetangga 006, -

Rukun Warga 004, Kelurahan Kukusan, Kecamatan - -

Beji, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan - - - - - -

Nomor Induk Kependudukan :3276061209010001; - - - - -

2. Nyonya , Sarjana Hukum, Warga - - - - - -

Negara Indonesia, lahir di Datahu pada - - - - - - - - - - - -

Tanggal

bertempat - - - - -

tinggal di Jakarta Selatan, Jalan Moch.Kahfi 1 -

Gang AS Syakirin Nomor 118A, Rukun Tetangga - - - - -

006, Rukun Warga 001, Kelurahan Cipedak, - - - - - - - - -

Kecamatan Jagakarsa,pemegang Kartu Tanda - - - - - - - - -

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : - - - - - - - -

untuk sementara berada di Depok; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, ---------

Notaris, kepada penghadap dan saksi-saksi, -------------

maka akta ini ditandatangani oleh penghadap, ---------

saksi-saksi dan saya, Notaris, sedangkan ----------------

15
penghadap selain menandatangani akta ini juga --------

telah membubuhkan cap ibu jari tangan kanan -----------

dan tangan kiri pada lembar kertas yang ------------------

dilekatkan dengan minuta akta ini. --------------------------

-Dibuat dengan

16