FORMULIR PENJA
NAMA SEKOLAH
BULAN
No NAMA
1 ABU JAPAR KURNIAWAN
2 AMELIA NUR RAHMA
3 ANISSA PUTRI
4 DIMAS ARHARDHIAN SASMITO
5 FERDINAN HADI NUGRAHA
6 LAMBANG ARDIANSYAH
7 MUHAMMAD AQIEL DAFFA FAYADH
8 RADIT TIYA
9 RAFAEL HERLAMBANG
10 SISKA RAHMADAYANI
11 TAHFIDZ SHOHIBUL WAFA
12 YABES FRANCESSCO NAPITU
13 EXCEL RODERICA
:SDS ADYA PRATAMA
NO KK YANG PALING NO NIK KEPALA
NO NIK ANAK
ATAS (KELUARGA) KELUARGA
3215050812170015 3215061809850003 3215052906110006
3215050809120045 3215055004800008 3215055505110002
3215052405220015 3215054406820007 3215056402120003
3216113010100499 321611161282005 3216112211110003
3215051404110006 3215052504850002 3215052703120005
3215051111070027 3215052108740001 3215050311110004
3404130901130003 3404131612830001 3404131212120002
3215051803130002 3216060501650024 3215052110110005
3215051112120024 3215052005770011 3215051309120002
3214130407120000 3214131707920001 3214135008120001
3215052208070057 3215051310820001 3215052008110001
3603112205140003 1272012206660001 3603110106120003
3215051210210003 3216195606780007 32116191401120005
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PEMERIKSAAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA UPTD PUSKESMAS CURUG TAHUN 2022

:
:

ALAMAT (RT,RW,DESA,KECAMATAN) EMAIL (JIKA PUNYA) JK TANGGAL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA

Dsn.Karanganyar,Rt.15/03 Ds.karanganyar,Kec.Klari L Karawang,29 Juni 2011 11th Asep

Dsn.Karanganyar,Rt.15/03 Ds.karanganyar,Kec.Klari P Bogor,15 Mei 2011 11th Abdul Azis
Perum.karawang Baru Rt.29/07 Ds.Karanganyar Kec.klari P Karawang,24 Februari 2012 10th Wawan Surya Irawan (Alm)
Dsn.Karanganyar,Rt.15/03 Ds.karanganyar,Kec.Klari L Bekasi,22 Nopember 2011 11th Yudi Sasmito
Perum.Karawang Baru Blok A/13 Rt.29/07 Ds.karanganyar Kec.klari L Karawang,27 maret 2012 10th Sopyan Hadi Saputra
Perum.Karawang Baru Blok A/13 Rt.29/07 Ds.karanganyar Kec.klari L Karawang,03 Nopember 2011 11th Adi Acim
Perum.Karawang baru Blok C Ds.karanganyar Kec.klari L Sleman,12 Desember 2012 10th Muhammad Dwi Cahyo
Perum.Karawang Baru Blok Rt……./……..,Ds.karanganyar Kec.Klari L Karawang,21 Oktober 2011 11th Tugiatno
Perum.Karawang baru Blok E5 No.05,Rt 031/007,Ds.Karanganyar Kec.Klari L Karawang,13 September 2012 10th Herman
Dsn.Karanganyar,Rt….../…….,Ds.karanganyar,Kec.Klari P Karawang,10 Agustus 2012 10th Wanda
jl.Bedeng Rt.24/04 Ds.Curug Kec.klari L Karawang,20 agustus 2011 11th Muhammad Muqorrobin
Perum.Mutiara karawang Ds.Karanganyar Kec.Klari L Karawang,21 Desember 2011 11th Bengris Napitu
Perum.Karawang baru Blok E10 no.14,Rt 031/007,Ds.Karanganyar,Kec.Klari L Bekasi,14 Januari 2012 10th Sutirah
 PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENGLIHATAN PEMERIKSAAN KESEHATA
PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI
TTV STATUS GIZI TANDA KLINIS ANEMIA BUTA
MATA LUAR KETAJAMAN TELINGA LUAR
TD N R S TB BB IMT WARNA
JENIS

RAMBUT
KELAS GOLDAR DISABILI

STUNTING

KULIT

KUKU
TAS TIDAK LOW
S ADA TIDAK NORM KEBU REFR KACA TIDA SEH
S N G O ADA NORMAL VISIO YA
K SEHAT AL TAAN AKSI MATA K AT
N

5 - 136 28 √ B B B √ √ √ √
5 - 144 52 √ K B B √ √ √ √
5 -- 142 29 √ K B B √ √ √ √
5 - 135 46 √ B B B √ √ √ √
5 - 141 41 √ B B B √ √ √ √
5 - 132 26 √ B B B √ √ √ √
5 - 131 25 √ B B B √ √ √ √
5 - 142 37 √ B B B √ √ √ √
5 - 122 23 √ B B B √ √ √ √
5 - 117 19 √ K B B √ √ √ √
5 - 133 26 √ B B B √ √ √ √
5 - 148 44 √ B B B √ √ √ √
5 - 141 27 √ B B B √ √ √ √
MERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN
GIGI DAN MULUT GANGGUAN
KETAJAM GIGI GUSI MENTAL MODALITAS BELAJAR TINDAK LANJUT PEMRIKSAAN
TELINGA LUAR EMOSIONAL
AN HB

Anemia sedang

Anemia Berat
ADA RONGGA MASALA PEMANTA
INF SER NO

Nomral
GAN MULUT KARIES H KINESTE UAN RUJUK KE
EKS UME RM H P AUDIO VISUAL

C
E
GGU LAINNYA TIK ORANTU PUSKESMAS
I N AL
AN A/GURU

√ Sehat √ Sehat
√ Sehat √ Sehat
√ Sehat √ Sehat
√ Sehat - Sehat
√ Sehat √ Sehat
√ Sehat √ Sehat
√ Sehat √ Sehat
√ Sehat - Sehat
√ Sehat √ Sehat
√ Sehat √ Sehat
√ Sehat √ Sehat
√ Sehat - Sehat
√ Sehat √ Sehat

Mengetahui, Curug, 3 Desember 2022

Kepala Sekolah Pengelola AUSREM

Lilis Lismawati Amd.Keb

NIP. 196707171993032006
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Curug, 3 Desember 2022
Pengelola AUSREM

Lilis Lismawati Amd.Keb

NIP. 196707171993032006