SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Yang bertandatangan di bawah ini kami warga masyarakat di lingkungan

...Parit To' Ampek dan Parit To' Adi...Desa.....Pal IX. Kecamatan
..Sungai Kakap.... dengan ini menyatakan kami tidak keberatan
atas maksud dari...PT Putra Gozali Gemilang. yang akan
membuka usaha ...Perumahan. yang berlokasidi ...Parit To' Ampek
dan Parit To' Adi.
Dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan lingkungan setempat
2. Memperhatikan serta menjaga kebersihan dan keindahan lingkungan
3. Tidak membuang limbah/sampah di sembarang tempat dan melakukan pengelolahan
limbah sesuai ketentuan yang berlaku
4. Menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap
lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh usaha/kegiatan kami.
Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang meresahkan masyarakat di lingkungan atau
tidak mematuhi persyaratan yang diajukan oleh masyarakat, maka surat pernyataan
persetujuan iniakan kami tinjau kembali.
Demikian pernyataan persetujuan lingkungan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

NO

1
MAS TUkl 2
2
JuLiansaH 3
3
Ka_im
4
Supavd
5
Abul Ha1d 5

6 Abdullah 7
7
8

9
9
10.
10
Mengetahui, NIAH

Pengurus RT .... /RW . . . EMER,

DESA
PAL SE

RT. 2% MENGTAHUN
NQMORan .kafo,.zy
TANGGAL: I S -2023
CAMATSUNGAI KAKAP
KECAMATAN
|SuNGAIKAKAP

UNAIDI, S.Sos.
NIP 197206011998031 010

di downlogd di hrto://BPMPTKKR.Blogspot.com