D

DESA ADAT BALER BALE AGUNG

L

KELURAHAN BALER BALE AGUNG

KECAMATAN NEGARA – KABUPATEN JEMBRANA
Sekretariat : Lantai II Kantor LPD Desa Adat Baler Bale Agung,

Jln. Matahari No. 1, Baler Bale Agung – Negara, Telp. (0365) 40956

REKOMENDASI DESA ADAT

Nomor : ...../Bds/BBA/V/2020

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : .I Nengah Subagia

Jabatan : Bendesa Adat
Alamat : ......................................................................................................

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama (sesuai KTP) : CIANG PIAUW MIN

Nomor KTP/NIK : 5101012301660001
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Nusa Indah XX/3, Baler Bale Agung, Kec. Negara
No. Telpon : 0813-3867-5114
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Yang bersangkutan memang benar krama desa adat Baler Bale Agung.
2. Bidang Usaha (Lingkari yang tepat)
a. Informal : 1. Warung Tradisional 5. Bengkel kecil 9. Industri Rumah Tangga
2.Pedagang Kaki Lima 6. Peternak 10. Pekerja Harian
3. Perajin 7. Nelayan
4. Pedagang Asongan / 8. Ojek
Pedagang Keliling Konvensial/Online
b. UMKM/IKM : ...............................................................................................................

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Negara, 18 Mei 2020

Bendesa Adat
Baler Bale Agung

I NENGAH SUBAGIA