RumahSakit Elizabeth

Jl. WR Supratman No.2

KecamatanSitubondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

Kepada
Yth. Kepala Rumah Sakit Elizabeth Situbondo
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami menyampaikan permohonan ijin untuk melangsungkan pernikahan saya :
Nama : SAIFULLAH
Alamat : Ds. Bandilan, RT/RW 016/007 Kec. Prajekan, Kab. Bondowoso
Bagian : Keperawatan

Yang akan saya laksanakan pada tanggal 13-06-2022 di Ds. Bandilan, RT/RW 016/007 Kec.
Prajekan, Kab. Bondowoso (Mempelai Pria).
Demikian surat pemberitahuan dan permohonan ijin ini saya buat dengan sebenar-benarnya,
mohon maaf atas segala kekurangan kami ucapkan banyak terima kasih.

Situbondo, 17 Mei 2022

Mengetahui, Pemohon,
Kepala/Koordinator Ruang KJ 1

Heni MargaNingtyas Amd.Kep Saifullah, S.Kep. Ns

Mengetahui, Mengetahui,
Asmen Nursing Manager Operasional

Sri Rahayu, S.Kep.Ners dr. Rizka Oktavia Arianti

Disetujui,
Kepala Rumah Sakit

Drg. Frida Yuni Erlianti

RumahSakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
KecamatanSitubondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174