Prodi Diploma III Keperawatan

STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu anda?
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 26
Nilai : Penguji

(...............................................................)
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Nama Mahasiswa : ....................................................
NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Orientasi
Menyebutkan dengan benar :
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
2. Orientasi
Dimana kita sekarang berada ?
a. Negara Indonesia
b. Propinsi Jawa Barat
c. Kota ……
d. PSTW/Kampung……
e. Wisma/RW…….
3. Registrasi
Menyebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga obyek tadi.
4. Perhatian dan Kalkulasi
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
5. Mengingat
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 3
(registrasi) tadi.
6. Bahasa
a. Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya
pada klien.
b. Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“tak ada,jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
c. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai
d. Perintahkan pada klien untuk tutup mata
e. Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 28
Nilai : Penguji

(...............................................................)
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
PERUBAHAN POSISI DAN KOMPONEN GAYA BERJALAN

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Klien bangun dari tempat duduk
2. Klien duduk ke kursi
3. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong
sternum sebanyak 3 kali)
4. Mata tertutup menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa
mendorong sternum sebanyak 3 kali)
5. Melakukan perputaran leher
6. Melakukan gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
8. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
9. Melihat ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
10. Melihat kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
11. Melihat kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
12. Melihat penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari samping kiri klien)
13. Meminta klien untuk berbalik
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 25
Nilai : Penguji

(...............................................................)
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
KOMPONEN GAYA BERJALAN ATAU PERGERAKAN

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
2. Melihat ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
3. Melihat kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
4. Melihat kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
5. Melihat penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari samping kiri klien)
6. Meminta klien untuk berbalik
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 22
Nilai : Penguji

(...............................................................)
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
SENAM OTAK

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Melakukan gerakan lateralis
a. Gerakan silang (Cross Crawl)
b. Gerakan 8 tidur (Lazy 8)
2. Gerakan dimensi pemfokusan
a. Burung hantu (The Owl)
b. Mengaktifkan tangan (The Active Arm)
c. Luncuran Gravitasi (The Gravtitational Glider)
d. Sakelar otak (Brain Buttons)
e. Tombol angkasa (Space Buttons)
f. Kait relaks (Hook-Ups)
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 24
Nilai : Penguji

(.............................................................)
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN KATZ INDEX

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
d. Waktu
e. Tempat
f. Topik
B Fase Kerja
Melakukan pengkajian (wawancara/observasi) mengenai :
1. Kebutuhan mandi
2. Makan
3. Berpakaian
4 Berpindah
5. Toileting
6. Kontinens
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
d. Waktu
e. Tempat
f. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 22
Nilai : Penguji

(.............................................................)
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN BARTHEL INDEX

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
Melakukan pengkajian (wawancara/observasi) mengenai :
1. Makan
2. Minum
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya
4 Personal toilet
5. Keluar masuk toilet (menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi
7. Jalan di permukaan datar
8. Naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian
10. Control bowel (BAB)
11. Control bladder (BAK)
12. Olahraga/latihan
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 29
Nilai : Penguji

(.............................................................)
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN DEPRESI
Nama Mahasiswa : ....................................................
NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Nilai
Klien
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1 Apakah pada dasarnya Oma/Opa puas dengan kehidupan Tidak
Anda?
2 Apakah Oma/Opa telah banyak menghentikan aktivitas Ya
dan minat-minat Anda
3 Apakah Oma/Opa merasa bahwa hidup Anda kosong? Ya
4 Apakah Oma/Opa sering bosan? Ya
5 Apakah Oma/Opa banyak menaruh harapan pada masa Tidak
depan?
6 Apakah Oma/Opa merasa terganggu dengan pemikiran Ya
bahwa Anda tidak dapat lepas dari pikiran yang sama?
7 Apakah Oma/Opa cukup bersemangat dalam sebagian Tidak
besar waktu?
8 Apakah Oma/Opa takut bahwa suatu hal yang buruk akan Ya
menimpa Anda?
9 Apakah Oma/Opa merasa gembira dalam sebagian besar Tidak
waktu Anda
10 Apakah Oma/Opa merasa tidak mungkin tertolong Tidak
11 Apakah Oma/Opa sering menjadi gelisah atau Ya
sering/mudah terkejut?
12 Apakah Oma/Opa lebih suka tinggal dirumah malam hari, Ya
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
13 Apakah Oma/Opa sering mengkhawatirkan masa depan? Ya
14 Apakah Oma/Opa berfikir bahwa memiliki masalah Ya
ingatan lebih banyak daripada sebagian besar orang?
15 Apakah Oma/Opa berpikir bahwa tetap hidup saat ini Tidak
merupakan suatu hal yang menyenangkan?
16 Apakah Oma/Opa a sering merasa tidak enak hati atau Ya
sedih?
17 Apakah Oma/Opa berpikir bahwa Anda benar-benar tidak Ya
berharga saat ini?
18 Apakah Oma/Opa cukup sering khawatir mengenai masa Ya
lampau?
19 Apakah Oma/Opa merasa bahwa kehidupan ini Tidak
menyenangkan?
20 Apakah sulit bagi Oma/Opa untuk memulai suatu proyek Ya
baru?
21 Apakah Oma/Opa merasa diri Anda penuh energi? Tidak
Prodi Diploma III Keperawatan
STIKes Sukabumi

22 Apakah Oma/Opa merasa bahwa situasi yang ada Ya

menggambarkan keputusan?
23 Apakah Oma/Opa berpikir bahwa sebagian besar orang Ya
lebih baik dari diri Anda sendiri?
24 Apakah Oma/Opa sering menjadi kesal, dikarenakan suatu Ya
hal kecil?
25 Apakah Oma/Opa sering merasa menangis? Ya
26 Apakah Oma/Opa mengalami kesulitan untuk Ya
berkonsentrasi?
27 Apakah Oma/Opa menikmati bangun pada pagi hari? Tidak
28 Apakah Oma/Opa lebih suka menghindar perkumpulan Ya
sosial?
29 Apakah mudah bagi Oma/Opa untuk membuat suatu Tidak
keputusan?
30 Apakah pemikiran atau benak Oma/Opa sejernih masa- Tidak
masa lampau?
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
d. Waktu
e. Tempat
f. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 29
Nilai : Penguji

(.............................................................)