SELF ASSESSMENT

TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

--- JASA PEMBORONGAN ---

--- GABUNGAN BARANG DAN JASA ---

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :

Nama Pengguna Barang/Jasa :

No. Pelelangan :
Nama Jasa Pemborongan :
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan:
FORMULIR SC - 12 C 1 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK MATERIAL TERPAKAI

Nama Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
Nama Jasa Pemborongan : -
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -
Harga Satuan ( Rp)/($) N I L A I (Rp)/($)
No. Uraian Spesifikasi Pemasok Negara Asal Jumlah Satuan
KDN KLN KDN KLN TOTAL KETERANGAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Pembangunan Gedung Utama
1 Karang Timbun M³ - - -

2 Pasir Pasang M³ - - -

3 Batu Gunung/Kali M³ - - -

4 Batu Kerikil Tersaring M³

5 Batu Pecah 2/3 M³

6 Batu Tela Bh

7 Kayu Kelas I M³

8 Kayu Kelas II M³

Melampirkan
9 Semen Zak
Sertifikat TKDN
10 Keramik 40/40 Doos

11 Keramik 20/20 Doos

Melampirkan
12 Besi Tulangan Btg
Sertifikat TKDN
Melampirkan
13 Kawat Ikat Besi Kg
Sertifikat TKDN
14 Paku Campur Kg

15 Paku Tripleks Kg

16 Paku Seng Kg

17 Kaca t = 5 mm M²

18 Has Nyamuk M²

19 Tripleks 3 mm Lbr

20 Lampu LED Philip 8 w Bh

21 Lampu LED Philip 12 w Bh

 Harga Satuan ( Rp)/($) N I L A I (Rp)/($)
No. Uraian Spesifikasi Pemasok Negara Asal Jumlah Satuan
KDN KLN KDN KLN TOTAL KETERANGAN
(3) (6) (7)
22 Kabel Listrik NYM 2 x 2.5 mm M'

Melampirkan
23 Pipa Kabel PVC 1/2" - 4 M Btg
Sertifikat TKDN
24 Saklar Ganda Bh

25 Saklar Tunggal Bh

26 Stop Kontak Bh

27 Sekring Box Bh

Melampirkan
28 Pipa HDPE 1/2" M'
Sertifikat TKDN
Melampirkan
29 Pipa HDPE 1" M'
Sertifikat TKDN
Melampirkan
30 Pipa PVC 2" Btg
Sertifikat TKDN
Melampirkan
31 Pipa PVC 3" Btg
Sertifikat TKDN
32 Washbak Bh

33 Kloset Jongkok Bh

34 Kran Air Bh

35 Floor Drain Bh

36 Cat Tembok Kg

37 Cat Kayu Kg

- - -

TOTAL - - -
FORMULIR SC - 12 C 2 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG

Nama Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
Nama Jasa Pemborongan : -
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -

Pemasok / Negara Harga Satuan ( Rp)/($) N I L A I (Rp)/($)

No. Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan
Asal KDN KLN KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -
FORMULIR SC - 12 C 3 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL / KONSULTAN

Nama Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
Nama Jasa Pemborongan : -
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -
Harga Satuan Upah N I L A I ( Rp)/($)
Warga Jumla
No. Uraian Kualifikasi Durasi Satuan
Negara h KDN KLN KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Pelaksana - - -
2 Petugas K3 - - -
3 Pekerja - - -
4 Tukang - - -
dst ……… - - -
TOTAL - - -
FORMULIR SC-12 C 4 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA / PERALATAN

Nama Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
Nama Jasa Pemborongan : -
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -
Kepemilikan Alat Kerja Biaya N I L A I (Rp)/($)
Depresiasi/Biaya
Spesifikasi / Persen Jumlah Durasi Satuan Sewa Alat Kerja
No. Uraian
Pemasok Dibuat Dimiliki Alokasi KDN KLN TOTAL
per Bulan ( Rp)/
KDN ($)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Concrate Mixer - - -
2 ……. - - -
dst ……… - - -
- - -
- - -
Total - - -
FORMULIR SC-12 C 5 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI /
FABRIKASI

Nama Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
Nama Jasa Pemborongan : -
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -
Harga Satuan Upah ( Rp)/($) N I L A I (Rp)/($)
No. Uraian Pekerjaan Warganegara Jumlah Durasi Satuan
KDN KLN KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

- - -
- - -
- - -
Total - - -
FORMULIR SC - 12 C 6 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM

Nama Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
Nama Jasa Pemborongan : -
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -

Biaya Pengurusan Per Satuan N I L A I (RP)/($)

Negara Asal /
No. Uraian Pekerjaan Spesifikasi Kepemilikan / Warga Jumlah Satuan (Rp)/($) TOTAL
Negara KDN KLN
KDN KLN RP/($)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
TOTAL - - -
 FORMULIR
PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN
(DOMESTIC CONTENT CALCULATION - PROJECT)

FORMULIR NO : SC - 12 C

Nama penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
No. Kontrak : -
Judul Kontrak : -
Pengguna Barang/Jasa : -

Nilai Kontrak : -

NAMA PENYEDIA BARANG / JASA :

KOMPONEN BIAYA KDN KLN TOTAL TKDN
A.
(COST COMPONENT) Rp / US$ % Rp / US$
a b c d=b+c e=b/d f=dxe

I. BARANG (GOODS)

Material Terpakai
1. - - - 0,00% -
(Material Used)

Peralatan Terpasang
2. - - - 0,00% -
(Installed Equipment)

3. Sub Jumlah (Sub Total) I. - - - 0,00% -

II. JASA (SERVICES)

Personil / Konsultan
1. - - - 0,00% -
(Personnel)

Alat Kerja / Peralatan

2. - - - 0,00% -
(Equipment)

Konstruksi / Fabrikasi
3. - - - 0,00% -
(Construction / Fabrication)

Jasa Umum, dll

4. - - - 0,00% -
(Other Services)

5. Sub Jumlah (Sub Total) II. - - - 0,00% -

JUMLAH BIAYA BARANG + JASA

III. - - - 0,00% -
(TOTAL COST GOODS + SERVICES)

KOMPONEN BUKAN BIAYA

B.
(NON COST COMPONENT)

JUMLAH NILAI PENAWARAN

C.
(TOTAL QUOTED PRICE)

*) Nilai Jasa dapat diambil dari nilai job order, lelang, atau kontrak.

Capaian Nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri ( Self Assessment) oleh …………………………………..
Dengan huruf (……………………………………………..)

tempat, tanggal
Dinyatakan oleh,
……………………………..
………………………
Direktur Utama