PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 1 GUNUNGSITOLI
Alamat : Jalan Karet Nomor : 34 Gunungsitoli
GUNUNGSITOLI - 22810

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 422/ - UPTD.SMPN1.GST/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMP Negeri 1 Gunungsitoli Kota
Gunungsitoli Provinsi Sumatera Utara menerangkan bahwa :

Nama :

Sekolah Asal : UPTD SMP Negeri 1 Gunungsitoli

Alamat Sekolah : Jl.Karet No.34 Gunungsitoli

NIS / NISN :

Dengan ini menjelaskan bahwa siswa yag tersebut namanya diatas adalah salah satu siswa
di SMP UPTD SMP Negeri 1 Gunungsitoli, dan tidak pernah terlibat dan atau melakukan
pelanggaran berat seperti Bullying, tawuran antar sekolah, merokok, LGBT, Seks Bebas,
Pornography dan Narkoba selama mengikuti pembelajaran pada satuan pendidikan yang
kami pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Gunungsitoli, 23 Juli 2023

KEPALA UPTD SMP NEGERI 1

GUNUNGSITOLI,

IKHTIAR MENDROFA, S.Pd

NIP. 19780416 200801 1 002