Kepada Yth,

Ketua DPD Partai

Di
Tempat

Perihal : Pengunduran diri dari Kepengurusan dan Keanggotaan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Sekretaris DPD Partai

Bersama surat ini saya menyatakan mengundurkan diri dari kepengurusan dan keanggotan
Partai serta jabatan fungsional lainnya yang saya emban, terhitung sejak tanggal surat ini
dikeluarkan.

Bahwa pengunduran diri ini bukan disebabkan karena adanya konflik internal partai ataupun
konflik pribadi, akan tetapi semata mata karena keinginan dan keputusan saya pribadi tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Untuk itu saya mengucapkan terimakasih dan apresiasi yang setinggi - tingginya kepada Ketua
DPD, Dewan Pembina DPD, serta seluruh jajaran DPD Partai atas pembinaan dan kepercayaan
yang telah diberikan kepada saya sebagai anggota maupun pengurus Partai. Selanjutnya saya
mengajukan permohonan maaf yang sebesar – besarnya bilamana dalam kebersamaan selama
ini terdapat komunikasi dan interaksi yang kurang berkenan.

Akhir kata saya berharap Ketua DPD, Dewan Pembina serta seluruh jajaran DPD Partai dapat
memahami dan memaklumi keputusan yang saya ambil. Demikian atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Tembusan : Ketua Umum Partai