SURAT PERNYATAAN

Nomor :002/DPC-PD/TB/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. HARMAIN, S.E.,M.M

Jabatan : Ketua DPC Partai Demokrat Kabupaten Tebo

Nama : H. RIFA’I

Jabatan : Sekretaris DPC Partai Demokrat Kabupaten Tebo

Menerangkan bahwa :

Nama : Hamidah

NIK : 1509104505800002

Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Aur, 05-05-1980

Alamat : Desa Tanjung Aur Seberang, Kec. Serai Serumpun,

Kabupaten Tebo……

Sebagaimana telah diatur dalam Anggaran Rumah Tangga Partai Demokrat Pasal 1 Ayat
1,2 dan 3 tentang Persyaratan Menjadi Anggota :

1) Persyaratan menjadi Anggota Partai Demokrat adalah sebagai berikut :

a. Setiap Warga Negara Indonesia yang ingin menjadi anggota partai, menyampaikan
permohonan kepada Dewan Pimpinan Pusat, Dewan Pimpinan Daerah atau Dewan
Pimpinan Cabang;
b. Bersedia mengikuti kegiatan yang telah ditetapkan oleh partai;
c. Tidak merangkap anggota partai politik lainya;
d. Melakukan pendaftaran keanggotaan dengan mengisi formulir yang telah
disediakan.

2) Dewan Pimpinan Pusat, Dewan Pimpinan Daerah atau Dewan Pimpinan Cabang
menerima dan memeriksa formulir pendaftaran yang telah diisi dan selanjutnya
mengadakan penelitian dan verifikasi;

1
Harapan Rakyat
Perjuangan Demokrat
 3) Kepada pemohon diberikan status anggota dan berhak menerima kartu tanda anggota
yang dikeluarkan dan ditanda tangani oleh Dewan Pimpinan Pusat, Dewan Pimpinan
Daerah atau Dewan Pimpinan Cabang.

Berdasarkan penjelasan diatas serta hasil verifikasi Dewan Pimpinan Cabang Partai
Demokrat Kabupaten Tebo, menyatakan bahwa atas nama Saudari Hamidah tidak pernah
menyampaikan/mengajukan permohonan pendaftaran keanggotaan Partai Demokrat,
maka dari itu Dewan Pimpinan Partai Demokrat Kabupaten Tebo menyatakan saudari
Hamidah Bukan Anggota Partai Demokrat, karena yang bersangkutan tidak memenuhi
syarat menjadi Anggota Partai Demokrat serta tidak memiliki Kartu Tanda Anggota (KTA).

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami sampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dimaklumi.
Tebo, 26 Oktober 2022

DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI DEMOKRAT
KABUPATEN TEBO

KETUA SEKRETARIS

H. HARMAIN, S.E.,M.M H. RIFA’I

2
Harapan Rakyat
Perjuangan Demokrat