PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

Membela Yang Benar

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /DPC-15.09/01/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.EkaMarlina,SE,MH

Jabatan : Ketua DPC Partai Kebangkitan Bangsa Kabupaten Tebo

Nama : Amer Muamar,SE.Sy

Jabatan : Sekretaris DPC Partai Kebangkitan Bangsa Kabupaten Tebo

Menerangkan bahwa :

Nama : ASEP NURAHMAN

NIK : 1509011110860001

Tempat & Tanggal Lahir : Muara Tebo, 11 November 1986

Alamat : Karya Bhakti, Jl. Lintas Tebo Bungo KM.08, Kec. Tebo
Tengah, Kabupaten Tebo

Sebagaimana telah diatur tentang Persyaratan Menjadi Anggota

Partai Kebangkitan Bangsa :

1) Persyaratan menjadi Anggota Partai Kebangkitan Bangsa adalah sebagai berikut :

a. Setiap Warga Negara Indonesia yang ingin menjadi anggota partai, menyampaikan
permohonan kepada Dewan Pengurus Pusat, Dewan Pengurus Wilayah atau Dewan
Pengurus Cabang;
b. Bersedia mengikuti kegiatan yang telah ditetapkan oleh partai;
c. Tidak merangkap anggota partai politik lainya;
d. Melakukan pendaftaran keanggotaan dengan mengisi formulir yang telah disediakan.
2) Dewan Pengurus Pusat, Dewan PengurusWilayahatau Dewan Pengurus Cabang menerima
dan memeriksa formulir pendaftaran yang telah diisi dan selanjutnya mengadakan penelitian
dan verifikasi;

DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEBO

Jl.Lintas Tebo-Bungo Km 03. Kelurahan Tebing-Tinggi, Kec. Tebo Tengah,Kab.Tebo,Kode Pos 37571
 3) Kepada pemohon diberikan status anggota dan berhak menerima kartu tanda anggota yang
dikeluarkan dan ditanda tangani oleh Dewan Pengurus Pusat, Dewan Pengurus Wilayah atau
Dewan Pengurus Cabang.

Berdasarkan penjelasan diatas serta hasil verifikasi Dewan Pengurus Cabang Partai Kebangkitan
Bangsa Kabupaten Tebo, menyatakan bahwa atas nama Saudara ASEP NURAHMAN tidak pernah
menyampaikan/mengajukan permohonan pendaftaran keanggotaan Partai Kebangkitan Bangsa,
maka dari itu Dewan Pengurus Partai Kebangkitan Bangsa Kabupaten Tebo menyatakan Saudara
ASEP NURAHMAN Bukan Anggota Partai Kebangkitan Bangsa, karena yang bersangkutan tidak
memenuhi syarat menjadi Anggota Partai Kebangkitan Bangsa serta tidak memiliki Kartu Tanda
Anggota (KTA).

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami sampaikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dimaklumi.
Tebo, November 2022

DEWAN PENGURUS WILAYAH

PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KABUPATEN TEBO

Hj. EKA MARLINA,SE.MH AMER MUAMAR, SE.Sy

Ketua Sekretaris

DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEBO

Jl.Lintas Tebo-Bungo Km 03. Kelurahan Tebing-Tinggi, Kec. Tebo Tengah,Kab.Tebo,Kode Pos 37571