Formulir Persyaratan HANURA

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
DOKUMEN BAKAL CALON KEPALA/WAKIL KEPALA DAERAH
Dewan Pimpinan Cabang Hati Nurani Rakyat : BANGGAI LAUT
Nama Bakal Calon Bupati : Dra. Hj. TUTY HAMID
Nama Bakal Calon Wakil Bupati : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST
STATUS
NO. DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK
1 2 3 4 5
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DAERAH
1. Lampiran : E pada SKEP DPP HANURA
No.
SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON KEPALA DAERAH
2.
Lampiran : D 1 pada SKEP DPP HANURA
SURAT PERNYATAAN BERTAQAWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
3.
SETIA KEPADA PANCASILA, UUD 1945, DAN NEGARA KESATUAN
4. REPUBLIK INDONESIA
Lampiran : D3 pada SKEP DPP HANURA
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
5.
BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DAERAH ATAU WAKIL
6. KEPALA DAERAH DUA KALI MASA JABATAN YANG SAMA
TIDAK DALAM STATUS PEJABAT KEPALA DAERAH
7.
KESEDIAAN SEBAGAI PEJABAT KEPALA DAERAH ATAU WAKIL
8. KEPALA DAERAH
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA
9. DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH
TIDAK AKTIF DARI JABATAN PIMPINAN DPRD
10.
STATUS
NO. DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK
1 2 3 4 5
KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PUBLIK JIKA
11. TERPILIH MENJADI KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH
PENGUNDURAN DIRI JABATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
12.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
13.
14. Foto Copy NPWP / Bukti Pembayaran Pajak 5 lembar
15. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar
16. Foto Copy Rekening Bank 5 Lembar
17. Foto Copy KTA 5 Lembar (Untuk Kader Partai HANURA
18. Foto Copy KTP 5 Lembar
Foto Copy Ijazah Legalisir
19.
Tinggi) masing-masing 5 Lembar
Seluruh Dokumenpersyaratan pendaftaran bakal calon
20. Kepala daerah dibuat 5 (Lima) Rangkap asli dan dijilid

Dengan sampul warna putih
Membuat dan memberikan Soft dn hard Hard Copy Dokumen
21.
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Daerah
22. Visi dan Misi
Pemeriksa,
(………………………………………………..)
Kepada Yth.
Tim Pilkada Pusat
Cq. Tim Wilayah Sulawesi
Di –
Jakarta
Perihal : Permohonan Bakal Calon Bupati Dan Wakil Bupati Banggai Laut
Periode 2020 – 2025
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Tempat dan Tanggal Lahir : Banggai, 7 November 1955
Pendidikan Terakhir : Sarjana / Strata 1 (S.1)
Alamat : Jl. Beringin No. 2, Kel. Lompio
Kec. Banggai Kabupaten Banggai Laut
Sebagai Bakal Calon Bupati
Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST
Tempat dan Tanggal Lahir : Banggai, 28 Februari 1976
Alamat : Kelurahan Lompio, Kec. Banggai Kabupaten Banggai Laut

Sebagai Bakal Calon Wakil Bupati
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Pasangan Bakal Calon Bupati dan Wakil
Bupati Kabupaten Banggai Laut Periode 2020 – 2025 dari Partai Hati Nurani Rakyat
(HANURA), dan bersedia untuk tunduk dan patuh terhadap semua tahapan dan ketetapan
Partai.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas dokumen persyaratan
sesuai pedoman kerja pemilihan Kepala Daerah Partai HANURA.
Besar harapan kami kiranya Partai HANURA dapat bersama-sama membangun Kabupaten
Banggai Laut Provinsi Sulawesi Tengah menjadi lebih baik.
Demikian Surat Permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Banggai, Juli 2020

Bakal Calon Bupati Bakal Calon Wakil Bupati
DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Kepada Yth.
Tim Pilkada Provinsi Sulawesi Tengah
Di –
Palu.
Perihal : Permohonan Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Banggai Laut
Periode 2020 – 2025


Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Pasangan Bakal Calon Bupati dan Wakil
Bupati Kabupaten Banggai Laut Periode 2020 – 2025 dari Partai Hati Nurani Rakyat
(HANURA), dan bersedia untuk tunduk dan patuh terhadap semua tahapan dan ketetapan
Partai.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas dokumen persyaratan
sesuai pedoman kerja pemilihan Kepala Daerah Partai HANURA.
Besar harapan kami kiranya Partai HANURA dapat bersama-sama membangun Kabupaten
Banggai Laut Provinsi Sulawesi Tengah menjadi lebih baik.
Demikian Surat Permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Banggai, Juli 2020


LEMBAR KOMITMEN PENCALONAN


Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan dan persyaratan pencalonan kepala daerah yang
dilaksanakan Partai HANURA;
2. Bersedia bekerjasama dengan partai HANURA dalam seluruh rangkaian kegiatan
pemenangan serta melibatkan perwakilan pengurus DPD/DPC dalam struktur tim
pemenangan dan kader Partai HANURA sebagai saksi;
3. Sanggup menyediakan sumber daya pemenangan;
4. Menerima segala keputusan yang ditetapkan Partai HANURA dan tidak akan melakukan
upaya hukum di kemudian hari;
5. Apabila terpilih menjadi Bupati, saya berjanji akan berperan aktif membesarkan Partai
HANURA.
Demikian Pernyataan ini Kami buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.
Banggai, Juli 2020


FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON BUPATI/WAKIL BUPATI
KABUPATEN BANGGAI LAUT
PROVINSI SULAWESI TENGAH


Dengan ini menyatakan :

1. Kami mendaftarkan diri sebagai Pasangan Bakal Calon Bupati Dan Wakil Bupati dari
Partai HANURA
2. Kami lampirkan syarat Administrasi Pendaftaran.
Banggai, Juli 2020

Petugas Pendaftaran,
(……………………………..)
LEMBAR KOMITMEN PENCALONAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini pasangan Calon :


Sebagai Pasangan Bakal Calon Bupati Dan Wakil Bupati Banggai Laut Provinsi Sulawesi
Tengah yang diusung oleh Partai HANURA. Dengan ini menyatakan kesanggupan
membesarkan Partai HANURA di Kabupaten Banggai Laut Provinsi Sulawesi Tengah,
dengan poin-poin bentuk komitmen berikut ini :
1. Mensukseskan target Partai HANURA untuk penambahan kursi DPR RI, DPRD Provinsi,
dan khususnya DPRD Partai HANURA Kabupaten Banggai Laut Provinsi Sulawesi Tengah
minimal 1 dapil 1 kursi atau satu Fraksi Murni pada PEMILU 2024;
2. Mengapresiasi kader dan simpatisan Partai HANURA di akomodir dalam program-
program pemerintah termasuk dalam struktur pemerintahan Kabupaten Banggai Laut
Periode 2020 – 2025;
3. Ikut berperan aktif mendukung kegiatan konsolidasi Partai HANURA di semua tingkatan
Pusat, Provinsi dan Kabupaten Banggai Laut;
4. Bersedia membantu lahan, sarana dan prasarana serta operasional Kantor Sekretariat
DPC Partai HANURA Kabupaten Banggai Laut;
5. Melibatkan kader-kader Partai HANURA dalam program-program pemerintah yang
berbasis pemberdayaan masyarakat.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.
Banggai, Juli 2020

Mengetahui,
DPC Partai HANURA
Kabupaten Banggai Laut
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI BAKAL CALON
BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KABUPATEN BANGGAI LAUT PERIODE
2020 – 2025


Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Pasangan Bakal Calon Bupati Dan
Wakil Bupati Banggai Laut, Provinsi Sulawesi Tengah dari Partai Hati Nurani Rakyat
(HANURA) dengan mengikuti penjaringan Bakal Calon Bupati Dan Wakil Bupati Banggai
Laut yang dilaksanakan oleh Partai Hati Nurani Rakyat (HANURA).
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebagai pemenuhan salah satu syarat Pasangan
Bakal Calon Bupati Dan Wakil Bupati Banggai Laut Periode 2020 – 2025 dari Partai Hati
Nurani Rakyat (HANURA) Kabupaten Banggai Laut.
Banggai, Juli 2020
Yang Membuat Pernyataan,
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA NKRI
BAKAL CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KABUPATEN BANGGAI LAUT PERIODE 2020 – 2025


Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Pasangan Bakal Calon Bupati Dan
Wakil Bupati Banggai Laut, dari Partai Hati Nurani Rakyat (HANURA) dengan mengikuti
pemilihan Calon Bupati Banggai Laut dari Partai Hati Nurani Rakyat (HANURA) dan untuk
itu Kami menyatakan setia kepada Pancasila, UUD 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian Pernyataan ini kami buat sebagai pemenuhan salah satu syarat Pasangan Bakal
Calon Bupati dan Wakil Bupati Banggai Laut Periode 2020 – 2025 dari Partai Hati Nurani
rakyat (HANURA) Kabupaten Banggai Laut.
Banggai, Juli 2020

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT BUPATI/WAKIL BUPATI


Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menjadi Pasangan Bakal Calon Bupati Dan
Wakil Bupati Banggai Laut, dari Partai Hati Nurani Rakyat (HANURA) dengan mengikuti
pemilihan Calon Bupati Banggai Laut dari Partai Hati Nurani Rakyat (HANURA) dan untuk itu
Kami menyatakan belum pernah menjabat Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
Kabupaten/Kota yang bersangkutan 2 (dua) kali masa Jabatan yang sama.
Demikian Pernyataan ini kami buat sebagai pemenuhan salah satu syarat Pasangan Bakal
Calon Bupati Dan Wakil Bupati Banggai Laut Periode 2020 – 2025 dari Partai Hati
Banggai, Juli 2020


SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI


Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Bakal Calon Bupati Banggai Laut, dari
Partai Hati Nurani Rakyat (HANURA) dengan mengikuti pemilihan Calon Bupati
Banggai Laut dari Partai Hati Nurani Rakyat (HANURA) dan untuk itu Kami menyatakan
bahwa Kami tidak akan mengundurkan diri sebagai Pasangan Bakal Calon Bupati
dan Calon Wakil Bupati Banggai Laut Periode 2020 – 2025.
Demikian Pernyataan ini Saya buat sebagai pemenuhan salah satu syarat Pasangan Bakal
Calon Bupati Dan Wakil Bupati Banggai Laut Periode 2020 – 2025 dari Partai Hati Nurani
Rakyat (HANURA) Kabupaten Banggai Laut.
Banggai, Juli 2020


SURAT PERNYATAAN
TEMPAT TINGGAL DALAM WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA


Berdasarkan Kartu Penduduk Nasional yang masih berlaku, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa nama Pasangan Bakal Calon Bupati Dan Wakil Bupati Kabupaten
Banggai Laut yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Banggai Laut,
Prop. Sulawesi Tengah dan sebagai bukti terlampir foto copy Kartu Tanda Penduduk.
Demikian Pernyataan ini Kami buat sebagai pemenuhan salah satu syarat Pasangan Bakal
Calon Bupati dan Wakil Bupati Banggai Laut Periode 2020 – 2025 dari Partai Hati
Banggai, Juli 2020


SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN HUTANG


Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan hutang Pasangan Bakal Calon Bupati
Dan Wakil Bupati Kabupaten Banggai Laut atas nama Dra, Hj. TUTY HAMID dan RICHARD
BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST tidak memiliki tanggung hutang secara
perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga
tidak merugikan keuangan Negara.
Demikian Pernyataan ini Saya buat sebagai pemenuhan salah satu syarat Pasangan Bakal
Calon Bupati Dan Wakil Banggai Laut Periode 2020 – 2025 dari Partai Hati Nurani
Banggai, Juli 2020


SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT


Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap Pasangan Bakal Calon Bupati Dan Wakil Bupati
Kabupaten Banggai Laut atas nama Dra, Hj. TUTY HAMID dan RICHARD BRYNWERD
SCHWANER MANUAS, ST, dinyatakan tidak sedang dalam keadaan pailit.
Demikian Pernyataan ini Kami buat sebagai pemenuhan salah satu syarat Pasangan Bakal
Banggai, Juli 2020


SURAT PERNYATAAN
SEHAT JASMANI DAN ROHANI


Berdasarkan hasil pemeriksaan pengujian terhadap kesehatan jasmani dan rohani terhadap
Dra. Hj. TUTY HAMID Dan RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST sebagai
Pasangan Bakal Calon Bupati Dan Wakil Bupati Kabupaten Banggai Laut, dinyatakan
mampu secara jasmani dan rohani melaksanakan tugas dan kewajibannya sebagai Bupati
dan Wakil Bupati Kabupaten Banggai Laut.
Demikian Pernyataan ini Kamu buat sebagai pemenuhan salah satu syarat Pasangan Bakal
Banggai, Juli 2020

DPP PARTAI HANURA

FORMAT PENILAIAN
Hari / Tanggal :
Nama Bakal Calon Kepala Daerah : Dra. HJ. TUTY HAMID
Nama Bakal Calon Wakil Kepala Daerah : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST
NO. MATERI/INDIKATOR SUB MATERI NILAI

1 2 3 4
1. Kualitas Visi dan Misi Berdasarkan Permasalahan dan potensi riil
kabupaten/kota, Rasional,Faktual, Efektif,
Relevan. Berbasis data dan lain-lain
2. Pengetahuan dan Pemahaman tentang Doktri, Visi dan Misi
Pemahaman tentang Partai Program, kegiatan serta eksistensi partai dan
HANURA kader partai HANURA selama ini.
3. Hasil Survey Internal Berdasarkan hasil survey Internal partai atau
Survey independen (kalau ada)
4. Kelengkapan Administrasi Sesuai dengn ketetapan Juklak dan PO Partai
HANURA
5. Dukungan Partai Politik 20% dari jumlah kursi dikabupaten/kota
masing-masing
6. Dukungan Kelembagaan Bentuk dukungan dari Ormas/LSM/Lembaga
Masyarakat Adat/Lembaga Keagamaan/Paguyuban/atau
komunitas di masing-masing
7. kabupaten/kota
Gambaran umum Strategi Manajemen tim pemenangan, Penjaringan
Pemenangan pemilih, publikasi, manajemen issue dll
8. Komitmen membesarkan Sinerigi, Kolaborasi dan interkoneksi program
Partai pemerintah dan Partai HANURA
9. Keseiapan Sumber Pembentukan tim sukses, pembentukan
Pembiayaan proses saksi, Tim Pemantau, Tim Kampanye,
Demokrasi Publikasi, Tim Advokasi, kegiatan-kegiatan
yang dibolehkan dan tidak melanggar
Undang-Undang.
Nilai Rata-Rata
Catatan : Pertanyaan dapat dikembangkan
Dengan tidak keluar dari subtansi pertanyaan
Panelis/Penilai
Tim Penilai,
……………………………………

Formulir Persyaratan HANURA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Persyaratan HANURA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

DOKUMEN BAKAL CALON KEPALA/WAKIL KEPALA DAERAH

Dewan Pimpinan Cabang Hati Nurani Rakyat : BANGGAI LAUT

Nama Bakal Calon Bupati : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama Bakal Calon Wakil Bupati : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

20. Kepala daerah dibuat 5 (Lima) Rangkap asli dan dijilid

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Banggai, 28 Februari 1976

Pendidikan Terakhir : Sarjana / Strata 1 (S.1)

Alamat : Kelurahan Lompio, Kec. Banggai Kabupaten Banggai Laut

Banggai, Juli 2020

DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

Banggai, Juli 2020

DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

Dengan ini menyatakan :

Banggai, Juli 2020

DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

Dengan ini menyatakan :

2. Kami lampirkan syarat Administrasi Pendaftaran.

Banggai, Juli 2020

DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Kami yang bertanda tangan di bawah ini pasangan Calon :

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

Banggai, Juli 2020

DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

Banggai, Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Bakal Calon Bupati Bakal Calon Wakil Bupati

DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

Banggai, Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan,

DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

Banggai, Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan,

DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST

Banggai, Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan,

DRA. Hj. TUTY HAMID RICHARD MANUAS, ST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Hj. TUTY HAMID

Nama : RICHARD BRYNWERD SCHWANER MANUAS, ST