SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK as Data ‘Alamat Para Pihak sebagai berikut: Satuan Kerja Pejabat yang berwenang untuk | menandatangani Kontrak: | Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe [Nama : Tegubayu I. L. Hamel, ST | Alamat J. Baru No. 10 Kel. Tona Kec, Tahuna Website i- E-mail; teguhbayuhamel@gmail.com Faksimili—:- Penyedia . [diisi nama badan usaha/ nama KSO] | Nama: [disi nama yang ttd surat peganjian] | Alamat [diisi alamat Penyedia) | E-mail [diisi email Penyedia] Faksimil [diisi nomor faksimii Penyedia} (4.2854 Wakil Sah Para Pihak | Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut: | Untuk —Pejabat_ yang berwenang untuk | menandatangani Kontrak : Tidak ada | Untuk Penyedia: | Nama one (diisi_ nama yang ditunjuk| menjadi Waki Sah Penyedia] Berdasarkan Surat Keputusan nomor ..... tanggal ....... (diis! nomor| dan tanggal SK pengangkatan Wakil ‘Sah Penyedia] Pencairan Jaminan | Masa Pelaksanaan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Badan Keuangan Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe. Masa Pelaksanaan selama 150 (seratus lima puluh) hari Kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK. 27.4 Masa Pelaksanaan untuk Serah Terima Sebagian Pekerjaan (Ba in Kontrak) Dalam Kontrak ini tidak diberlakukan serah terima sebagian pekerjaan (secara parsial).. a al33.8 | Masa Pemeliharaan ~2 |Masa Pemeliharaan berlaku selama 180 (seratus | | delapan puluh) hari kalender terhitung sejak Tanggal | Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO). | | | | 33.17 | Serah Terima Dalam Kontrak ini tidak diberlakukan serah terima Sebagian Pekerjaan | sebagian pekerjaan (secara parsial) (Bagian Kontrak) | | 35.1 | Gambar As Built dan | Gambar “As bul” dan/atau pedoman pengoperasian | | Pedoman dan perawatan/pemeliharaan harus diserahkan | Pengoperasian dan_| paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah | Perawatan/ Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan. Pemeliharaan 38.7. | Penyesuaian Harga | Penyesuaian haraa tidak diberikan. 45.2) | Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan | Tagihan SPP oleh Pejabat yang berwenang untuk | | menandatangani Kontrak untuk pembayaran tagihan | angsuran adalah 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisinkan diterima oleh Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak. 49.(i) | Hak dan Kewajiban | Hak dan kewajiban Penyedia Sesuai yang tercantum Penyedia dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) | “56.3 | Tindakan Penyedia | Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan | yang Mensyaratkan | persetujuan Pejabat yang berwenang untuk | Persetujuan Pejabat | menandatangani Kontrak adalah: yang berwenang a) Menambah_~dan/atau- mengurangi_ volume untuk pekerjaan yang menimbulkan perubahan harga | | menandatangani kontrak; | Kontrak b) Menambah jenis item pekerjaan baru; | | ©) Menambah dan/atau mengurangi harga kontrak; | |) Mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan; | | |e) Persetujuan pembayaran prestasi pekerjaan. | [56.3 /Tindakan Penyedia | Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan | | | yang Mensyaratkan | Persetujuan Pengawas Pekerjaan persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah: a) Metode dan ijin pelaksanaan pekerjaan; b) Rencana Mutu Pekerjaan Konstruksi (RMPK); ©) Pengujian mutu bahan dan hasil pekerjaan yang | termasuk titik tunggu setiap tahapan pekerjaan (holding points); Perbaikan cacat mutu pekerjaan; Hasil prestasi pekerjaan dilapangan yang | memenuhi mutu sesuai persyaratan kontrak. d) e) pwnage tat |] cs J rmartanate [—]Dokumen a, Penyedia diperbolehkan menggunakan _ salinan | dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini dengan pembatasan sebagai berikut : dalam rangka Pemeriksaan Laboratorium untuk pekerjaan yang disyaratkan, audit, reviu, | Pemantauan Aparat Pengawas Intern Pemerintah setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak. 66.1.(h) Fasilitas Peristiwa Kompensasi Pejabat yang berwenang untuk menandatangani | Kontrak tidak memberian faites kepada Penyedia | dalam pelaksanaan pekerjaan ini. Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan kepada Penyedia adalah sesuai yang telah tertuang dalam SSUK. 70.1.4 Besaran Uang Muka Uang muka diberikan paling rendah sebesar 20% | (dua puluh persen) dari Harga Kontrak. | Pembayaran Prestasi Pekerjaan Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan | cara Bulanan. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Prestasi pekerjaan yang telah _selesai dikerjakan_berdasarkan Sertifikasi Bulanan (Mo); 2. Pembayaran tersebut didasarkan pada surat permohonan pencairan /pembayaran yang dilampiri Laporan Pelaksanaan Pekerjaan oleh Penyedia serta bukti dokumentasi pekerjaan lapangan; 3. Setiap pengajuan pembayaran dari Penyedia harus diawali dengan pemeriksaan kemajuan fisik di lapangan baik kuantitas maupun kualitas dan dituangkan dalam bentuk Berita ‘Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan yang disertai dengan laporan kemajuan pekerjaan; . Apabila hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Penyedia pada setiap tahap ternyata volumenya melebihi dari yang telah ditetapkan di dalam angsuran pembayaran, maka pembayaran angsurannya__tetap dilaksanakan menurut ketentuan dimaksud | pada angka (1) diatas. 2 Pet teat tinge tint [| twefrmymae |]| [78.2 | Umur Konstruksi 78.3, & | dan Pertanggungan 738.5 | 2. Foto — ~4 Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan | 1. Laporan Kemajuan Pekerjaan / Laporan Harian, Mingguan, Bulanan, (Nilai Bobot Pekerjaan); Foto Dokumentasi / Dokumentasi | Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan; Back Up Data hasil pemeriksaan pekerjaan; Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan | . Sertifikat Bulanan (Monthly Certificate = MC); | Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk | Ttem Pekerjaan yang disyaratkan); | 7. Laporan Penggunaan Material Galian Gol. C; 8. As Build Drawing (Untuk Pembayaran 100 %); 9. Laporan Penerapan Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) (Untuk Pembayaran 100 %). 70.3.e | Pembayaran Bahan | Tidak ada pembayaran untuk bahan dan/atau | dan/atau Peralatan | peralatan yang menjadi bagian permanen dari | pekerjaan utama (material on site). 70.4.c | Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan | Keterlambatan untuk setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu | | terhadap Kegagalan | Bangunan ‘a. Bangunan perseribu) dari Harga Kontrak (sebelum PPN). | Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi selama 10 (sepuluh) tahun sejak | ‘Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan. b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan ditetapkan selama 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan. Porat Pejabat Penandatangan Kontrak Ea Parat Penyedia =]za pating foomy EC] oamoy uStenrpuen,y gota fos (extODIENUOYANS | (+. HOPFENUOYANS | (+.AOPINUOYNS ‘ued [uebuexjay | sexytieny yeury eweN ueeliayad uelbeq | ON TGuepenuoyansiq ewe{n ueeLexed uexyng ueeLiexed (Z : 3p | ¢ - i a z e eg eects arene sce ti (,U@peQUOYANSIG GetODEAUOAANS | (¢JODIENUOANS | (+440PYeNUOYGNS BueA ueBueviy | SexytleNy yewey | eweN ueetiayad uebe | oN ewein ueeliayad (T (epe euqede) YOLIVALNONGNS NVC NVAVELNONSNSIG ONVA NVVRIad YVLVG (du) SdH | uebuerarey | depeysay,| MEME sexqueny | Vom | “erenemted | fee e61eH ONVdNLL NVALVS VOUVH YVLva VULNOM SNSNHY LVAVAS-LVUVAS V NVUIdWVTDAFTAR PERSONEL MANAJERIAL Pengalaman Nama | | Tingkat Sertifikat | No | Persone! penne Pendiikary | pe". | Kompetensi | Keterangan =a Se | cei eel at | | ska ani | 1 | Manejer 3 | Teknik | | Pelaksanaan/Proyek (Jalan- Muda : 4 | SKA Anti | 2 Manejer Teknik Qe eee Muda ae ze | | 3 Manejer Keuangan 2 |- AAhli K3 SKA Ali : Konstruksi/Abli ac | Keselamatan Konstruksi Konstruksi Muda DAFTAR PERALATAN UTAMA No Per oon Kapasitas | Jumlah | Kondisi eee Keterangan _| Utama Tipe pe 1 | Asphalt Mixing Plant | 2 | Asphalt Finisher 3 | Dump Truck | 4 | Excavator | | a | ase eee 5 | Tandem | Roller 6 | Tire Roller | Part Panter Ponndsansn Konak [| Paap remota [|LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) CONTOH | BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI n 9 m RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI [Logo & Nama Perusahaan] | [digunakan untuk usulan penawaran] DAFTAR ISI Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi Perencanaan keselamatan konstruksi B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang. 8.2. Rencana tindakan (sasaran & program) 8.3. Standar dan peraturan perundangan Dukungan Keselamatan Konstruksi C.1. Sumber Daya C.2. Kompetensi C.3. Kepedulian C4. Komunikasi C5. Informasi Terdokumentasi . Operasi Keselamatan Konstruksi D.1, Perencanaan dan Pengendalian Operasi .2. Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat, . Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi E.1. Pemantauan dan evaluasi E.2. Tinjauan manajemen E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi Paraf Pejabot Penandatangan Kontrak a ParafPenyedia [JPenjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan format di bawab ini: [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tunggal/Atas Nama Sendiri] PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama .. [nama wakil sah badan usaha] Jabatan Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ........... [pilin yang sesuai dan dan atas nama ——_cantumkan nama] dalam rangka pengadaan .. [isi nama paket] pada ..... .. [isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi: . Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi; . Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat; Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan; . Menggunakan material yang memenuhi standar mutu; . Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan . Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); . Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK. Nowswne [tempat], ..... [tanggal] [bulan] 20... [tahun] [Nama Penyedia] ([tanda tangan], [nama lengkap] Paref Pejator Penandaangan Kontrok | Paras Penyeia ES‘[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha ber-KS0] PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama [nama wakil sah badan usaha] Jabatan : Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya.......... [pili yang sesuai dan dan atas nama ——_cantumkan nama] 2. Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan ee | Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ......... pili yang sesuai dan dan atas nama ——_cantumkan nama] 3... [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO] dalam rangka pengadaan .... [isi nama paket] pada ........... [isi sesuai dengan ‘nama Pokja Pemilinan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi: . Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi; . Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat; |. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan; }. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu; Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan . Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); . Memenuhi 9 (sembilan) Komponen biaya penerapan SMKK. Nouswne . [tempat], ..... [tanggal] .. [bulan] 20.... [tahun] | [Nama Penyedia] | [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] | [tanda tangan], | [tanda tangan], [tanda tangan], [nama lengkap] [nama lengkap) [nama lengkap] _| [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO] Pa Peas Pemmdtarsn Kote [| Paraf Penge [eaB.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang. ‘TABEL 1, IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENENTUAN PENGENDALIAN RISIKO DAN PELUANG (IBPRP) Nama Perusahaan Kegiatan Lokasi Tanggal dibuat halaman : Tabel III-1 Contoh Format Tabel IBPRP* CONTOH Uraian Kegiatant = ] Tahapan kegiatan pelaksanaan pekerjaan sesval dengan pekerjaan rutin dan non-rutin yang |tertuang dalam uraian pekerjazn di tabel jadwal | Tdentikasi Bahaya / Tipe Kecelakaan |: | Menetapkan karakteistkkondisi bahaya / tindakan bahaya sesual dengan peraturan terkait Risto + | Paparan / Konsekuens! yang timbul akibat kondisi bahaya dan tindakan bahaya | Perundangan atau Persyaratan Lain | : | Acvan dalam melakukan pengendalian riko Kekerapan / Kemungkinan = | Tinglatfrekuensiterjadinya peristiwa bahaya Keselamatan Konstruks (Skala 1-5) Keparahan “Ting keparehan / kerugien / dampak kerusakan yang ditimbulkan oleh bahaya Keselamatan zs Konstruksi (Skala 1-5) —_ = Tingkat RISKO = | Perpaduan NilaiTingkat Kekerapan dan Niai Tingkat Keparshan | Peniaian Risko Sisa + | Penilain terhadap risko yang terjadi setelan memperhitungkan pengendalian yang sudah {fee es ‘texapkan untuk menguranalrisko Keselamatan Konstruksi |[Perundangan atau Persyaratan Lain | = | Acuan dalam melakukan pengendaian riko | Pengendaiian Risiko ‘Kegiatan yang dapan mengendalican baik mengurangi maupun_menghilangkan dampak Ll bbahaya yang timbul baik sebagai pengendalan awal maupun upaya tambahan Dibuat oleh, Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi Para Peja Penandatangan Kontrak fea) ParafPenyecia CJ~viim B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus) Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus Nama Perusahaan Kegiatan Lokasi Tanggal dibuat CONTOH Dibuat oleh, Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi C. Dukungan Keselamatan Konstruksi Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi NO. Jenis Komunikasi PIC 1, | Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction) 2 | Pertemuan pagi hari (Sefty morning) 3. | Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox meeting) Waktu Pelaksanaan ‘4. | Rapat Keselamatan Konstruksi (construction sefty meeting) arf Pejabat Penang Konak CJ rorgreneas [|D. Operasi Keselamatan Konstruksi ~ vill ~ Tabel. Contoh Analisa Keselamatan Pekerjaan (Job safety Analysis) | Pengendialin | Nama Pekerjaan : [Isi nama pekerja] Nama Paket Pekerjaan " Tanggal Pekerjaan sid Alat Pelindung Diri yang siperkan ue melaksanakan pekerjaan: [1 [Hem safety Hemet Rompi Keselamatan /Safety Vest v [2 eeaecey aoe : Masker Pemafasan/ Respiratory v | i 3 ‘Sarung ‘Tangan/ Safety Gloves v 6 .Dst. ot UUrurtan Langkah Pekerjaan | Indentifikasi Bahaya E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi E.1 Pemantauan dan Evaluasi | fare Kegiatan PIC Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Aucht Bulan Ke - 6|7| 8/9 iG 10 | aT 1 | Inspeksi Keselamatan Konstruksi 2. | Patroli Keselamatan Konstruksi Audit internal Ditetapkan di Tahuna Pada Tanggal, 18 Mei 2022 NIP. 19811014 200903 1 002 Paraf Pejuben Penadnangan Kontrak fit} Para Penyedia [cc]