DIAGNOSIS INTERVENSI

Bersihan Jalan Napas Tidak Latihan Batuk Efektif

Efektif Manajemen Jalan Napas
• Sputum berlebih/obstruksi (pemb. OPA)
jalan napas Suction → pasien tdk sadar
• Ronchi kering
• Batuk berlendir
• Sulit bicara

Gangguan Pertukaran Gas Terapi Oksigen

• PCO2 meningkat/menurun • pemb. oksigen
• PO2 menurun
• pH arteri
meningkat/menurun
• sianosis
• warna kulit pucat

Gangguan Ventilasi Spontan Dukungan Ventilasi

• SPO2 menurun • Pasang ventilator
• Retraksi otot dada • Berikan oksigen
• Takikardia

Pola Napas Tidak Efektif Manajemen Jalan Napas

• Penggunaan otot bantu • Posisi fowler/semi fowler
napas • Pemberian oksigen
• Pola napas abnormal
(takipnea, kusmaul,
bradipnea)
• Pernapasan cuping hidung
• Pernapasan pursed-lip

Gangguan Sirkulasi Spontan Manajemen Defibrilasi

• Kesadaran menurun • RJP
• Nadi <50 atau >150x/menit • Resusitasi cairan
• SPO2 <85%
• Gambaran EKG aritmia
• TD menurun
• Napas >6 atau >30x/menit
Penurunan Curah Jantung
• Bradikardia/Takikardia
• Distensi vena jugularis
• Gambaran EKG aritmia
• Nadi perifer teraba lemah
• CRT >3 detik
• TD meningkat/menurun
• Hepatomegali
Perfusi Jaringan Tidak Efektif
• CRT >3 detik
• Nadi perifer menurun/tdk
teratur
• Akral teraba dingin
• Warna kulit pucat
• Turgor kulit menurun
Defisit Nutrisi
• BB menurun 10% dibawah
ideal
• Bising usus hiperaktif
• Serum albumin menurun
• Otot menelan/pengunyah
lemah
• Diare
Diare
• Defekasi lebih dari 3 hari
• Feses lembek dan cair
• Frekuensi peristaltik
meningkat
• Bising usus hiperaktif
Perawatan Jantung
• Posisikan semi fowler/fowler
• Berikan diet jantung yg
sesuai (kafein, natrium,
kolesterol, makanan tinggi
lemak)
• Berikan oksigen utk
mempertahan SPO2
Perawatan Sirkulasi
Manajemen Sensasi Perifer
Manajemen Nutrisi
• Lakukan oral hygiene
• Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yg sesuai
• Berikan suplei makanan
• Berikan makanan tinggi
serat dan protein
Manajemen Diare
• Anjurkan makan posri kecil
dan sering
• Kolaborasi obat
antimotolitas (loperamide)
Hipervolemia/kelebihan cairan
• Edema anasarka/edema
perifer
• BB meningkat dlm wktu
singkat
• Distensi vena jugularis
• Intake lebih dari output
• Kongesti paru
Hipovolemia/kekurangan
cairan
• Frekuensi nadi meningkat
• Nadi teraba lemah
• Turgor kulit menurun
• TD menurun
• Membrane mukosa kering
• Volume urine meningkat
• Mengeluh haus
• Hematokrit meningkat
Gangguan Eliminasi Urine
• Desakan berkemih (urgensi)
• Urin menetes (dribbling)
• Distensi kandung kemih
• Berkemih tdk tuntas
(histancy)
• Noktoria
• Mengompol
• Enuresis
Inkontinensia Urine Berlanjut
• Keluarnya urine konstan
tanpa distensi
• Nokturia >2 kali sepanjang
tidur
• Berkemih tanpa sadar
Manajemen Hipervolemia
• Timbang BB setiap hari
• Batasi asupan cairan dan
garam
• Tinggikan kepala tmpt tdr
30-40°
• Kolaborasi pemberian
diuretik
Manajemen hipovolemia
• Monitor intake dan output
cairan
• Hitung kebutuhan cairan
• Berikan asupan oral
• Kolaborasi pemberian
cairan IV
Manajemen Eliminasi Urine
Kateterisasi Urine
Latihan Otot Panggul (senam
kegel)
Kateterisasi Urine
Latihan Berkemih
• Penggunaan pispot
• Bladder training
Konstipasi Manajemen Konstipasi
• Defekasi <2x seminggu • Anjurkan diet tinggi serat
• Pengeluaran feses lama • Lakukan massase abdomen
dan sulit • Lakukan evakuasi fese
• Feses keras secara manual
• Peristaltik usus menurun • Berikan enema atau irigasi
• Distensi abdomen • Kolaborasi penggunaan
• Teraba massa pada rektal obat pencahar

Retensi Urnie Kateterisasi Urine

• Sensasi penuh pada Latihan Berkemih
kandung kemih
• Dribbling
• Inkontinensia berlebih
• Distensi kandung kemih
• Disuria/anuria

Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi

• Mengeluh sulit • Fasilitasi aktivitas ambulasi
menggunakan ekstremitas dgn alat bantu (tongkat,
• Nyeri saat bergerak kruk)
• Kekuatan otot menurun • Ambulasi dini
• Rentang gerak menurun • Latihan ROM
• Sendi kaku
• Enggang melakukan
pergerakan

Intoleransi Aktivitas Terapi Aktivitas

• Mengeluh lelah Manajemen Energi
• Merasa lemah
• Dyspnea saat/setelah
beraktivitas
• Frekuensi jantung
meningkat >20% saat
beraktivitas
• Gambaran EKG aritmia
Gangguan Pola Tidur
• Mengeluh sulit tidur
• Mengeluh tdk puas tdr
• Mengeluh sering tergaja
• Mengeluh pola tdr berubah
• Mengeluh istirahat tdk
cukup
Gangguan Menelan
• Mengeluh sulit menelan
• Batuk sebelum menelan
• Tersedak
• Sulit mengunyah
• Makanan jatuh dr mulut
Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial
• Sakit kepala
• TD dan nadi meningkat
(pulse pressure)
• Kesadaran menurun
• Respon pupil melambat
atau tdk sama
• TIK ≥ 20 mmHg
• Papil edema
• Refleks neurologis
terganggu
Nyeri Akut
• Mengeluh nyeri
• Tampak meringis
• Sulit tidur
• TD dan nadi meningkat
• Nafsu makan berubah
• Gelisah
• Ditunjang dgn data SKALA
Dukungan Tidur
• Berikan lingkungan yg
tenang
Pencegahan Aspirasi
• Posisikan semi fowler 30
menit sblm memberi asupan
oral
• Berikan makanan oral
• Pemasangan NGT
• Terapi menelan
Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial
• Minimalkan stimulus dgn
menyediakan lingkungan yg
tenang
• Berikan posisi semi fowler
• Cegah terjadi kejang
Manajemen Nyeri
• Berikan teknik
nonfarmakologis (relaksasi
nafas dalam, terapi pijat,
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin)
• Kolaborasi pemberian
analgetik
Ansietas Terapi Relaksasi
• Merasa bingung • Relaksasi Napas Dalam
• Merasa khawatir dgn akibat
dr kondisi yg dihadapi
• Sulit berkonsentrasi
• Nadi, TD, Napas meningkat
• Tremor
• Suara bergetar
• Tampak tegang

Gangguan Citra Tubuh Promosi Citra Tubuh

• Mengungkapkan kecacatan/ • Diskusikan cara
kehilangan bagian tubuh mengembangkan harapan
• Kehilangan bagian tubuh citra tubuh secara realistis
• Fungsi/struktur tubuh • Latih fungsi tubuh yg dimiliki
berubah/hilang
• Respon nonverbal pada
perubahan dan persepsi
tubuh
• Hubungan sosial berubah

Gangguan Integritas Kulit/ Perawatan Integritas Kulit

Jaringan • Ubah posisi tiap 2 jam jika
• Kerusakan jaringan dan/ tirah baring
atau lapisan kulit • Lakukan pemijatan pd area
• Nyeri penonjolan tulang
• Perdarahan Perawatan Luka
• Hematoma • Gunakan modern dressing
sesuai dgn kondisi luka
(mis. hyrocolloid, polymer,
crystalline)
Hipertermia Manajemen Hipertermia
• Suhu tubuh diatas nilai • Sediakan lingkungan yg
normal dingin
• Kulit merah • Longgarkan atau lepaskan
• Kejang pakaian
• Takikardia • Berikan cairan oral
• Takipnea • Kolaborasi pemberian
• Kulit terasa hangat cairan IV

Manajemen Kesehatan
Keluarga Tidak Efektif
Pola penanganan mslh
kesehatan dlm keluarga tdk
memuaskan utk memulihkan
kondisi kesehatan anggota klg
• Gagal melakukan tindakan
utk mengurangi faktor risiko
• Mengungkapkan tdk
memahami masalah
kesehatan yg diderita
Manajemen Kesehatan Tidak
Efektif
Pola pengaturan dan
pengintegrasian penanganan
masalah kesehatan ke dlm
kebiasaan hidup sehari-hari
tdk memuaskan utk mencapai
status kesehatan yg
diharapkan
Pemeliharaan Kesehatan
Tidak Efektif
Ketidakmampuan
mengidentifikasi, mengelola
dan/atau menemukan bantuan
untuk mempertahankan
kesehatan
• Tdk mampu menjalankan
perilaku sehat
• Kurang menujukkan minat
untuk meningkatkan
perilaku sehat