PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH

Jl. Sultan Mansyur No. 11 Tidore Telp. (0921) 3161223 fax (0921) 3161107

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT DAERAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
NOMOR :

TENTANG
PENETAPAN PEMBERIAN KERINGANAN SEJUMLAH OBAT
UNTUK DIBERIKAN DI LUAR RETRIKSI YANG TERCANTUM DALAM
FORMULARIUM RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH TIDORE KEPULAUAN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan pelayanan obat

yang rasional dan bermutu tinggi maka Rumah Sakit Daerah Kota
Tidore kepulauan menyusun Formularium Rumah Sakit;
b. bahwa buku Formularium RSD Kota Tidore Kepulauan merupakan
pedoman dan pegangan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh
seluruh dokter RSD Kota Tidore Kepulauan;
c. bahwa dalam penerapan Formularium, masih terdapat retriksi obat
yang belum sesuai dengan Panduan Pangobatan yang digunakan oleh
Dokter di Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2003, tentnag

pembentukan Kabupaten Halmahera Utara, Halmahera Selatan,
Kabupatren Sula, Kabupaten Halmahera Timur dan Kota Tidore
Kepulauan di Propinsi Maluku Utara ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4264 );
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang – undang Republik Indonesia Nomor. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072,);

4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor. 23 tahun 2014

 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587,);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 51 tahun
2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5044,);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun
2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 tahun 2005 Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2005 Nomor 165, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593,);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Daftar Obat yang dapat di tulis oleh dokter di luar aturan
retriksi yang tercantum dalam di Rumah Sakit Daerah Kota Tidore
Kepulauan yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
KEDUA : Penetapan sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah
hanya untuk obat – obat tertentu sebagaimana terdapat pada lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Penulisan resep obat- obat pada lampiran keputusan dimaksud,
walaupun,tidak mengikuti aturan retriksi yang ada dalam Formularium
Rumah Sakit, tetapi harus disertai dengan diagnosa dan penjelasan
yang lengkap.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tidore
Pada tanggal : 28 Februari 2017

DIREKTUR

dr. Rusni Abdullah

Nip : 19810409 200804 2 002

LAMPIRAN : PENETAPAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOTA

TIDORE KEPULAUAN

NOMOR :
 TANGGAL : 28 Februari 2017

TENTANG : PEMBERIAN KERINGANAN SEJUMLAH OBAT UNTUK

DIBERIKAN DI LUAR RETRIKSI YANG TERCANTUM
DALAM FORMULARIUM RUMAH SAKIT

DAFTAR OBAT YANG BOLEH DIBERIKAN

DI LUAR RETRIKSI YANG TERCANTUM
DALAM FORMULARIUM RUMAH SAKIT

No. Nama Obat Bentuk Sediaan Kelas Terapi

1 Ketorolac 30 mg / ml ( 3% ) Injeksi Analgesik Non Narkotika
2 Paracetamol 10 mg / ml Infus Analgesik Non Narkotika
3 Karbamazepin 200 mg Tablet Nyeri Neuropatik
4 Sefadroxil 125 mg / 5 ml Sirup kering Anti Bakteri
5 Cefadroxil 500 mg Kapsul Anti Bakteri
6 Cefixim 100 mg Tablet Anti Bakteri
7 Cefixim 100 mg / 5 ml Sirup kering Anti Bakteri
8 Ceftazidim 1000 mg Serbuk injeksi Anti Bakteri
9 Ceftriaxon 1000 mg Serbuk injeksi Anti Bakteri
10 Meropenem 500 mg, 1000 mg Serbuk Injeksi Anti Bakteri
11 Metronidazol 5 mg/ml Infus Anti Bakteri
12 Asam Traneksamat 500 mg Tablet Anti Perdarahan
13 Asam Traneksamat 100 mg / ml Injeksi Anti Perdarahan
14 Metyl Prednisolon 125 mg Injeksi Kortikosteroid
15 Irbesartan 150 mg, 300 mg Tablet Anti Hipertensi
16 Clopidogrel 75 mg Tablet Antiagregasi Platelet
17 Alprazolam 0,25 mg, 0,5mg, 1 mg Tablet Anti Ansietas
18 Omeprazol 20 mg Tablet Obat Saluran Cerna
18 Omeprazol 40 mg Injeksi Obat Saluran Cerna
20 Clopidogrel 75 mg Tablet Antiagregasi Platelet
21 Ondancentron 4 mg, 8 mg Tablet Anti Emetik
22 Ondancentron 2 mg/ml Injeksi Anti Emetik

DIREKTUR

dr. Rusni Abdullah

Nip : 19810409 200804 2 002