tt RUMAH SAKIT MARY CILEUNGS! HUAU Nomor RM 320357 JL RAYA HAROGONG KW.21, CILEUNGSi, Nama anee KABUPATEN-BOGOR, 16820 Tanggal Lahir 26, 10.1996 Telp: (024}-8249222 (HUNTING) ASESMEN TAMBAHAN MATERNAL Fanggal: 7%5 ** Jam: «9 Rujukan ol Ti Dotter Fey titan "44h 2 4. 1DENTITAS PASIEN ‘SUAMI Nama : A. Aer? Ros Nama: TA. Ham2ah Alamat: kp. Wanchersns re 22, Agama: 'stann ‘Suku Surcia Gol. Darah : Alamat : kp. waraterars %a RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat penyakit ginekologi [Y Tidak[—] Ya.) Infertiitas [~) Infeksi Virus [~] PMS] Endometnosis{—] Myoma)_ (2 Polyp Cervix [] Kanker [J Lain-tain RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS No.| TgliTh | Tempat| Umur ] Jens | Penolong|Penyulit] Anak | Nifas| Keadaan partus | partus | Kehamilan | Persalinan JK] BB] PB anak sekarang | 1 [ew | een | aterm | srentan [Breton =F pas] 2 [6 [senate =] aot) oten | aterm | tenon | seanmiem= (¢ [20| 7 Tehat =p 4h A441 dtd TT ] 4 r a i Ta A fi A KEBUTUHAN KOMUNI Terdapat hambatan dalam pembelajaran (QZ Tidak [) Ya, Jika Ya: [7] Pendengaran [~} Penglihatan [—] Kognitif CO Fisik ( Budaya [] Emosi [) Bahasa] Lainnya Dibutuhkan penerjemah 1 Tidak (5 Ya, Sebutkan.........--... (Tidak OvaKebutuhan edukasi (pilh topic edukasi pada Kotak yang tersedia) [CD Diagnosa dan manajemen penyakit [ Obat-obatan/Terapi (Diet dan nutrisi (0) Tindakan Keperawatan ( Rehabilitasi [)Manajemen nyeri 7 Laintainnya, Sebutkan..... Bersedia untuk dikunjungi © [Tidak (Ya (% Keluargd) Kerabaf_] Rohaniawan) 5. NUTRISI [5] Untuk pasien dengan masalah ObstetriKehamilaniNifas: No. ‘Parameter Penitaian 4. Apakah supan makan berkurang Karena nafsu makan berkurang ? [oTidak [Ya 2. Apakah gangguan metabolism (OM, gangguan fungs toi, infeksi (aTidak = Ya eons, lain-lain (sebutkan). i 3. Ada pertambahanberat badan yang Kurang atau lebih sesual usia [aTidak Ya Kehamitan 4, Nilai Hb < 10g/dl atau HCT < 30% Bila jawaban ya 21 diakukan pengkajan laut oleh tim terapi Giz DATA MEDIS (Diisi oleh dokter) 4, _ STATUS OBSTETRIDAN GINEKOLOG! S Peteatar | Wirio sete eae b. Inspekulo c. Petikga dalam: vE@ 2.208 rene ORE VOME , Rervian @ kerala Mt blocetrum) 2. PELVIMETRI KLINIK (khusus ibu hamil 34-38 minggu/inpartu) + Bidan yang melakukan pengkajian Bidan yang melakukan pengkajian Verivikasi DPJP | ‘Tanggal dan jam pengkajian ~ 04,73 sam 19 ve Alrs SS SS Nama dan Tanda Tangan Nama dan tanda Tangan