Telp: (021)-8249222 (HUNTING) Nomor RM 328704 Nama ‘SITI NUR RAHMAWATI Tanggal Lahir 15-11-2001 ASESMEN TAMBAHAN MATERNAL Fanggal: 7%, *? Jam: 20" daia: [7 Pasien [_] Keluarga [1] Lainnya... = : (Tidak (Ya, (IRS. ([yPuskesmas [~] Dokter [—] Bidan So Hert ke-1o 4. IDENTITAS PASIEN SUAMI Nama: Aly. ster Nur Rahmacats in irate Alamat: kp. sireiers Leese Tt fs Agama: (stan ‘Suku 250 Gol, Darah Alamat : er. rineions berao * Yes 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat penyakit ginekologi (% Tidak(] Ya.) Infertiitas [~) Infeksi Virus [~] PMS] Endometnosis{—] Myoma)_ ( Polyp Cervix ["] Kanker [J Lain-tain 3.__RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS: No.|TglTh | Tempat| Umur | Jenis | Penolong| Penyulit] Anak | Nifas| Keadaan partus | partus | Kehamilan | Persalinan JK] BB] PB anak sekarang | Us las nary | 9 butan SE [an Fet [uaiat toma] OF | 3 Sehat 4, KEBUTUHAN KOMUNIKAS! DAN EDUKASI Terdapat hambatan dalam pembelajaran : (27Tidak [“] Ya, Jika Ya: [~] Pendengaran [~) Penglihatan [—] Kognitif [—] Fisik (Ol Budaya =] Emosi ["] Bahasa] Lainnya Dibutuhkan penerjemah (Tidak (© Ya, Sebutkan... [Tidak Ova/ Kebutuhan edukasi (pilin topic edukasi pada kotek yang tersedia) (5) Diagnosa dan manajemen penyakit [S Obat-obatan/Terapi (7) Tindaken Keperawatan © Laintainnya, Sebutkan... [5 Rehabilitasi (Diet dan nutrisi [[iManajemen nyeri Bersedia untuk dikunjungi [—JTidak [37Ya (“| Keluargd] Kerabaf] Rohaniawan) 5. NUTRISI [5] Untuk pasien dengan masalah ObstetrKehamilan/Nifas: No. Parameter 1. Apakah supan makan berkurang karena nafsu makan berkurang ? 2. Apakah gangguan metabolism ( (DM, gangguan fungsi tid, infeksi konis, lain-lain (sebutkan)........ a 3. Ada pertambahanberat badan yang kurang atau lebih sesuai usia Kehamilan 4, Nilai Hb < 10g/dl atau HCT < 30% Bila jawaban ya 2 1 dilakukan pengh % kajian lanjut oleh tim terapi Gizi Penilaian [Tidak [Ya [MTidak [> Ya [Tidak Ya DATA MEDIS (Diisi oleh dokter) 4. STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOG! a. Periksa luar es ops echo RRR wl trear tancnaicieeran . Inspekulo reste otaeta © Perksadalam ©: rear atrlocutan 2 PELVIMETRI KLINIK (khusus ibu hamil 34.96 minggu/inpartu) : Bidan yang melakukan pengkajian | idan yang melakukan pengkajan Verivkasi DPUP Tanggel dan jam pengkajian doy 28 Tes * yam a9 2 | Aliens Nama dan Tanda Tangan Nama dan tanda Tangan |