NomorRM 269778 Nama DAHLIA FEBRIANA Tanggal Lahr 02-02-1908 ASESMEN TAMBAHAN MATERNAL Jam: 27 Are. Baht Febvana Alamat: Kr. cloareset rt 0%, RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat penyakit ginekologi Nama: tn. Rehmat Agama: Istam Suku: Sunda Gol, Darah : Alamat : Kr. ctsareset rv (© Tidak{~) Ya[—) Infertiitas [~] Infeksi Virus [~] PMS] Endometnosis!_] Myoma)_ (2) Polyp Cervix ["]_Kanker [—)Lain-tain 3,_RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS No.|Tg/Th | Tempat| Umur | Jenis |Penolong| Penyulit) Anak | Nifas| Keadaan partus | partus | Kehamilan | Persalinan JK] BB] PB anak It | sekarang | [7265 Ten | aterm | frontan | gitan ao Ml] sehae 2 | 2012 feu | Beep curet[areFerdeas | £0 [3 [308 | ten | ane | froten | euten |. | 4 2s N_| sehae a ler mar | aveern | Sponran | iden | wo | @ [38 W_| Fetav A ils 4, KEBUTUHAN KOMUNIKAS! DAN EDUKASI ae hambatan dalam pembelajaran Tidak [~] Ya, Jika Ya: [—] Pendengaran [~) Penglihatan[—] Kognitif [~) Fisik ( Budaya =] Emosi [] Bahasa] Lainnya Dibutuhkan penerjemah UA Tidak (I Ya, Sebutkan................ C2Tidak OvaKebutuhan edukasi (pilin topic edukasi pada kotak yang tersedia) [7] Diagnosa dan manajemen penyakit (5) Tindakan Keperawatan (2 Laintainnya, Sebutkan... Bersedia untuk dikunjungi (J Rehabititasi 5. NUTRISI 1 [7] Untuk pasien dengan masalah ObstetriKehamilan/Nifas: No. Parameter 1. Apakah supan makan berkurang karena nafsu makan berkurang ? 2. Apakah gangguan metabolism (OM, gangguan fungsi trod, infeksi oni, lain-lain (sebutkan) Ste ait 3. Ada pertambahanberat badan yang kurang atau lebih sesuai usia ‘ehamilan 4, Nila Hb < 10g/dl atau HCT < 30% Bila ban ya 2 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh tim terapi Gizi, DATA MEDIS (Diisi oleh dokter) STATUS OBSTETRIDANGINEKOLOG] a. Periksaluar =: Meg nr" By @ ie 7m B. Inspekulo fo Meak avacuren ©. Periksa dalam Obat-obatan/Terapi [J Diet dan nutrisi (D)Mangjemen nyeri (“Tidak (21 Ya 7] Keluargd—] Kerabdf"] Rohaniawan) Penilaian [Tidak [ Ya (Tidak [7 Ya (Tidak [5 Ya LYE Ian pore Hal tem, Kerbar® berain Ht senteem © 2, PELVIMETRI KLINIK (khusus ibu hamil 34-36 minggulinpartu) : Bidan yang melakukan pengkajian Bidan yang melakukan pengkajian Verivikasi OPIP Tanggal dan jam pengkajian Pasa s Jam 21 % Nama dan Tanda Tangan Nama dan tanda Tangan