RUMAH SAKIT MARY CILEUNGS! HUAU Nomor Rl 329208 JL RAYA RAROGONG KW.21, CILEUNGSI, Nama SITIMAEMONAH KABUPATEN-BOGOR, 16820 Tanggal Lahr 11-08-1987 Telp: (024)-8249222 (HUNTING) ASESMEN TAMBAHAN MATERNAL fanggal: 7%; > Jam: = a Tidak Diagnosa rujukan..°: 1OENTITAS PASIEN SUAMI Nama : ny. ster Macmonah, Nama: 1. wakyu Alamat : ip: Pabvoran Ft 9% Agama: Stary Suku: Jawa Gol. Darah : Alamat: kp. pabvaren 037%, 2, RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat penyakit ginekologi [% Tidak[™] Ya. Infertiitas [7] Infeksi Virus [~] PMS—] Endometnosis{—] Myoma)_ ©) Polyp Cervix (J Kanker [I Lain-tain 3._RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS No.| TgiTh | Tempat| Umur | Jenis | Penolong| Penyulit] Anak | Nifas| Keadaan partus | partus | Kehamilan | Persalinan JK] BB] PB anak sekarang | T [oem |e | 9 buen | fenton | Gitar ga W_| fehat 4, KEBUTUHAN KOMUNIKAS! DAN EDUKASI Terdapat hembatan dalam pembelajaran (Tidak [7] Ya, Jika Ya: [7] Pendengaran [~] Penglihatan [—] Kognitif [—) Fisik () Budaya =) Emosi [) Bahasa] Lainnya (Dibutuhkan penerjemah (Tidak (© Ya, Sebutkan....... (Tidak OyaKebutuhzan edukes (plh topic edukasi pada kotak yang tersedia) () Diiagnosa dan manajemen penyakit_ [7 Obatobatan/Terapi [—] Diet dan nutrisi (7) Tindakam Keperamctan (Dy Reteatiitast Citamajemen myer Lainainnya, Sebutkan.... Bersedia untuk dikunjungi [Tidak [J Ya (% Keluargd] Kerabdf"] Rohaniawan) 5. NUTRISI [Untuk pasien dengan masaiah ObstetriKehamitan/Nifas: No. Parameter Penilaian 1. Apakah supan makan berkurang karena nafsu makan berkurang ? (ZiTidak [ Ya 2. Apakah gangguan metabolism (DM, gangguan fungsitioid,infeksi [tidak [7 Ya KKonis, faintain (Sebutken)..........eccsessseseeseaseesses 3, Ada pertambahanberat badan yang kurang atau lebih sesuai usia [Tidak Cy Ya Kehamilan 4, ‘Nila Hb < 10g/dl atau HCT < 30% Bila jawaban ya > 1 dilakukan pengkajian Ianjt oleh tim terapi Gizi DATA MEDIS (Diisi oleh dokter) 1, STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOG! a Perksaluar —: Kies tekan @ bd. Inspekulo Thetare stilamuton © Periksadalam > vt ¢ I vari % £1 fopter 2. PELVIMETRI KLINIK (khusus ibu hamil 34-36 minggu/inpartu) : BBidan yang melakukan pengkajian idan yang melakukan pengkajian Verivikas! OPJP “Tanggal dan jam pengkajian : ae ae a ‘Nama dan Tanda Tangan Nama dan tanda Tangan