EVALUASI KEGIATAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN BULAN MARET 2023

1. CATATAN KEJADIAN SENTINEL, KTD, KTC, KNC & KPC BULAN MARET TAHUN 2023
No Jenis Tempat Tempat Kronologi Investigasi Akar Masalah Rencana Tindak Evaluasi
Kejadian Kejadian Penyebab Kejadian Sederhana Lanjut
Ditemukan Kejadian

1 KPC Ruang Ruang Pada tanggal 6 Maret Insiden : Kerusakan - Kondisi pipa yang - Akan dibawa - Pada saat rapat
pelayanan Gigi pelayanan Gigi 2023 adanya kejadian pipa dental unit rusak menyebabkan rekomendasi mutu insiden
pipa saluran antara kebocoran dalam rapat mutu dibawa ke rapat
Dental unit dan Tipe insiden : - Tidak dilakukan bulan Maret mutu ,
pembuangan Alat medis /alat pengecekan keadaan untuk - Petugas
merembes sehingga kesehatan/Equipmen dental unit secara mendapatkan inventaris barang
cairan keluar dari pipa t property rutin untuk solusi terbaik agar langsung
menghindari tidak terjadi lagi melakukan
Subtipe insiden : kerusakan pada alat. dikemudian hari pengecekan
Kegagalan/ - Lakukan keruang
Malfungsi perbaikan pada pelayanan Gigi
pipa yang bocor - Pipa yang bocor
- Petugas inventaris langsung diganti
barang agar
melaksanaan
pengecekan baik
alat medis
ataupun sarana
lain dan prasarana
lainnya
Insiden : Kebocoran
2 KPC Ruang Ruang Pada tanggal 13 Maret pipa wastafel - Kondisi pipa yang - Akan dibawa - Pada saat rapat
pelayanan pelayanan adanya kejadian pipa rusak menyebabkan rekomendasi mutu insiden
umum umum saluran air wastafel Tipe insiden : kebocoran dalam rapat mutu dibawa ke rapat
bocor Infrastruktur/ - Tidak dilakukan bulan Maret mutu ,
bagunan/benda lain pengecekan keadaan untuk - Petugas
 yang terpasang tetap pipa wastafel secara mendapatkan inventaris barang
rutin untuk solusi terbaik agar akan melakukan
Subtipe insiden : menghindari tidak terjadi lagi pengecekan
damaged kerusakan. dikemudian hari sarana dan
- Genangan air - Lakukan prasarana
dibawah wastafel perbaikan pada puskesmas lebih
menyebabkan lantai pipa yang bocor rutin
licin dan bisa - Petugas inventaris - Pipa yang bocor
membuat barang agar langsung diganti
petugas/pasien melaksanaan
terpeleset pengecekan baik
alat medis
ataupun sarana
lain dan prasarana
lainnya
Insiden : Kerusakan
3 KPC roda tiang tensimeter - Petugas tidak hati- - Akan dibawa - Pada saat rapat
Ruang
pelayanan Ruang Pada tanggal 13 maret hati dalam rekomendasi mutu insiden
Lansia pelayanan adanya kejadian roda Tipe insiden : menggunakan alat dalam rapat mutu dibawa ke rapat
Lansia tiang tensimeter patah Alat medis atau alat tensimeter bulan Maret mutu ,
kesehatan/equipment - Kondisi alat untuk - Petugas
property kesehatan tidak mendapatkan inventaris barang
dilakukan solusi terbaik agar akan melakukan
Subtipe insiden : pemeriksaan rutin tidak terjadi lagi pengecekan
Malfungsi dikemudian hari sarana dan
- Lakukan prasarana
perbaikan pada puskesmas lebih
roda tiang rutin
tensimeter atau - Roda tiang
mengganti alat Tensimeter
tensimeter baru diganti dengan
jika alat yang yang baru
lama tidak - Kondisi alat
 berfungsi dengan Tensimeter
baik berfungsi dengan
- Petugas inventaris baik
barang agar - Petugas akan
melaksanaan menggunakan
pengecekan baik alat medis dengan
alat medis baik agar tidak
ataupun sarana terjadi kerusakan
lain dan prasarana karena kelalaian
lainnya petugas