EVALUASI KEGIATAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN BULAN MEI 2023

1. CATATAN KEJADIAN SENTINEL, KTD, KTC, KNC & KPC BULAN MEI TAHUN 2023
No Jenis Tempat Tempat Kronologi Investigasi Akar Masalah Rencana Tindak Evaluasi
Kejadian Kejadian Penyebab Kejadian Sederhana Lanjut
Ditemukan Kejadian

1 KNC Ruang Ruang Adanya kejadian Insiden : - Masih - Akan dibawa - Dilakukan
pelayanan Pendaftaran pada tanggal 9 Juni, Petugas tercampurnya RM rekomendasi pembahasan pada
umum RM pasien Lansia pendaftaran satu sama lain dalam rapat mutu rapat mutu bulan
masuk ke ruang memberikan RM dalam proses bulan Juni untuk Juni
pelayanan umum tidak sesuai dengan pengantaran mendapat solusi - Dilakukan
tempat pasien - Pasien ramai terbaik agar tidak pengarahan
mendapatkan sehingga petugas terjadi lagi beban kerja
pelayanan berobat ada yang - Melakukan kepada masing-
merangkap masing petugas
pengarahan
pekerjaan pendaftaran
Tipe Insiden: kepada staf
- Supervisi SOP
Administrasi pendaftaran
dilakukan
klinik,Proses/prosed tentang beban
ur klinis,dan kerja masing-
Dokumentasi masing petugas
- Melakukan
Subtipe Insiden: Supervisi
Identifikasi kepatuhan
pasien,salah pelaksanaan SOP
dokumen/RM Pendaftaran
2 KPC Ruang Ruang Adanya kejadian Insiden : - Kondisi lampu - Akan dibawa - Dilakukan
pelayanan pelayanan pada tanggal 11 Ruang pelayanan sudah harus diganti rekomendasi pembahasan
Lansia lansia Juni ,lampu diruang lansia gelap pada - Ruangan yang dalam rapat mutu pada rapat mutu
pelayanan lansia saat melakukan gelap membuat bulan Juni untuk bulan Juni
Putus/ mati sehingga pelayanan karena ketidaknyamanpasi mendapat solusi - Petugas
en dan petugas Inventaris akan
 ruangan gelap pada lampu Putus/mati dalam memberikan terbaik agar tidak melakukan
saat melakukan pelayanan terjadi lagi pemeriksaan
pelayanan Tipe Insiden: - Melakukan kondisi sarana
Alat medis/alat pemeriksaan dan prasarana
kesehatan/Equipme sarana dan yang ada
nt property prasrana dipuskesmas
puskesmas oleh - Lampu ruang
Subtipe Insiden: petugas inventaris pelayanan
Lansia sudah
Malfungsi untuk tahu kondisi
diganti,ruangan
alat maupun
tidak gelap lagi
bangunan dalam
keadaan baik.
3 KNC Ruang Ruang Adanya kejadian Insiden : - Masih - Akan dibawa - Dilakukan
pelayanan pendaftaran pada tanggal 13 Juni, Petugas tercampurnya RM rekomendasi pembahasan
Gigi RM pasien Ruang pendaftaran satu sama lain dalam rapat mutu pada rapat mutu
pelayanan umum memberikan RM dalam proses bulan Juni untuk bulan Juni
masuk ke ruang tidak sesuai dengan pengantaran mendapat solusi
pelayanan Gigi tempat pasien terbaik agar tidak - Dilakukan
mendapatkan - Pasien ramai terjadi lagi pengarahan
pelayanan berobat sehingga petugas beban kerja
ada yang kepada masing-
- Melakukan
merangkap masing petugas
Tipe Insiden: pengarahan
pekerjaan pendaftaran
Administrasi kepada staf
klinik,Proses/prosed pendaftaran
ur klinis,dan tentang beban - Supervisi SOP
Dokumentasi kerja masing- dilakukan
masing petugas
Subtipe Insiden:
Identifikasi - Melakukan
pasien,salah Supervisi
dokumen/RM kepatuhan
pelaksanaan SOP
 Pendaftaran
4 KPC Ruang Ruang Pada tanggal 15 juni Insiden : - Ketidaktahuan - Akan dibawa - Dilakukan
Laboratorium Laboratorium adanya kejadian Peralatan Medis tukang tentang rekomendasi pembahasan
diruangan digunakan tidak fungsi kotak dalam rapat mutu pada rapat mutu
laboratorium ,tempat sesuai fungsinya sampah infeksius bulan Juni untuk bulan Juni
sampah infeksius - Tukang bekerja mendapat solusi - Pada saat
yang berisi limbah Tipe Insiden: tanpa terbaik agar tidak tukang bekerja
infeksius dahak pada Alat medis/alat pendampingan terjadi lagi keesokan
pojok dahak yang kesehatan petugas puskesmas - Dilakukan harinya ada
- Tidak adanya petugas
sudah diberi /Equipment property pendampingan
tempat khusus puskesmas yang
lisol,tertutup dan pada saat tukang
meletakkan tempat mendampingi
berlebel sesuai Subtipe Insiden: bekerja agar tidak
sampah infeksius tukang
standar digunakan Tidak bersih/Tidak terjadi kesalahan
dipojok dahak - Tempat sampah
oleh tukang steril - Disediakan tempat infeksius pada
bangunan khusus pada pojok dahak
puskesmas untuk pojok dahak ditempatkan
mengaduk laboratorium untuk pada tempat
semen,karena tempat sampah yang lebih aman
ketidaktahuan tukang infeksius
5 KNC Ruangan Ruang Pada tanggal 16 Juni Insiden : - RM pasien diruang - Akan dibawa - Dilakukan
Apotik pelayanan adanya kejadian Tertukarnya kertas pelyanan KIA rekomendasi pembahasan
KIA dan KB diruang Apotik,Resep resep pasien ruang menumpuk dalam rapat mutu pada rapat Tim
yang dibawa oleh pelayanan KIA sehingga tertukar bulan Juni untuk Mutu
pasien dari ruang kertas resep ibu mendapat solusi - Supervisi dan
pelayanan KIA Tipe Insiden: puti dengan ibu terbaik agar tidak refresh SOP
tertukar,yang Proses/prosedur patima terjadi lagi dilakukan
seharusnya resep klinis - Tidak dilakukan - Supervisi dan
Identifikasi pasien
atas nama ibu Putri refresh SOP
sesuai dengan SOP
mendapatkan obat Subtipe Insiden: diruang pelayanan
- Keterbatasan
pemberhenti Salah pasien KIA
tenaga dan beban
pendarahan tetapi -
kerja karena salah
hanya diberikan
 vitamin,ternyata satu petugas izin
kertas resep tertukar sedangkan pasien
dengan ibu Patima ramai

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN BULAN MEI 2023

1. CATATAN KEJADIAN SENTINEL, KTD, KTC, KNC & KPC BULAN MEI TAHUN 2023
No Jenis Tempat Tempat Kronologi Investigasi Akar Masalah Rencana Tindak Evaluasi
Kejadian Kejadian Penyebab Kejadian Sederhana Lanjut
Ditemukan Kejadian