CV.

DUTAKARYA
PERSADA
BIDANG : PENGADAAN BARANG
DAN JASA KONSTRUKSI
+628112244717/+6285310041320
Kantor : Perum Baitussalam Regency
Tamansari – Kota Tasikmalaya 46196 cvdutakaryapersada@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAJANG NURJAMAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DUTA KARYA PERSADA
Alamat : Baitussalam Regency F14 RT/RW 005/015 Kel. Mulyasari
Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat
E-mail : cvdutakaryapersada@gmail.com

Merujuk dalam persyaratan kualifikasi pada paket pengadaan pekerjaan Pembangunan Gedung
Kantor Pertanahan Kabupaten Pangandaran yang dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan V
(lima) Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan ini memiliki kinerja yang baik dan Tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam ,
serta tunduk pada ketentuan – ketentuan yang termuat pada peraturan yang berlaku.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan yang saya berikan tidak benar, maka
kami bersedia dituntut secara hukum dipengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikamalya, 17 Juli 2023

CV. DUTA KARYA PERSADA

JAJANG NURJAMAN
Direktur