CV.

HIKMAH
:_ ji.:..r, : :. .,::l ,:l
SEMESTA
.": !!!,.i.:,-,:-1,.(:9ait ti.lti:llj.irli1li. Firi,ri:'oi!ir

ir .: i o:-d10. 1)ra', 1296422-7;

E-,r.a r.vh;knahser-!esta@yahoc.co.id

LAMPIRAN5
sc-19A
FORMULIR PERNYATAAN TKDN BARANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

- Nama : Andhi Wibowo Mukti

- Jabatan :Direktur
- Bertindak untuk dan atas nama : CV. HIKMAH SEMESTA
- Alamal :Dusun Prayungan RT.001 RW.012 Desa
Purwosari, Bojonegoro
- Telepon : (0296\ 422372
- Faksimili :

- Email :cvhikmahsemesta@yahoo.co.id
- Status Perusahaan(1) : Perusahaan Dalam Negeri

Menyatakan dengan sesungguhnya unluk mengikuli Tende/2):

- No. Tender : EPZ2-M22PL0036A-CP4

- Judul Tender : Pengadaan Penyediaan AIat Tulis Kantor (ATK) & JTB Building Support PT
Perlamina EP Cepu di Bojonegoro
- Status Kategori Barang di : Barang Non-APDN
APDNBarang€)

- Jenis Komoditas Barang@ : Barang Lain-lain

- Target Capaian TKDN Barang(s) : 4O,O%

- Batasan Minimal TKDN : 0,0o/o

- DiKontraktor KKS : PT Pertamina EP Cepu

Dengan pengutamaan penggunaan barang /jasa dalam neged untuk Tender dimaksud sebagai berikut:

- Pemyataan TKDNto/ .. 71,47o/o

Berikut adalah table rincian komponen biaya penawaran kami;

KOMPONEN MATA UANG PENAWARAN TKDN

a b c d e

a. Komponen Biaya Barang \":

'1 Pen - Ballpoinl Black IDR 1.275.OOO 24,12%

2 Pen - Ballpornt Blue IDR 2.550.000 25,72%

3 Pen - Gel Black IDR 2.125.OO0 27,A3vo

4 Pen - Gel Blue IDR 4.250.000 26,5',t%

5 Pen - Pencil IDR 467 500 30,25%

6 Pen - Pencil Mechanical IDR 263.500 29,12%

Page48of49
 CV HIKMAH
$)
:]R 4182.000 32.1

Blue Pennanent 3 485 000 32,19'/"

2.788.000

11 Pen - Spidol Whiteboard Black IDR 4.794.000

12 Pen - Spidol Whiteboard Blue IDR

13 Pen - Spidol Whiteboard Red IDR 3.196.000

14 Pen - Stabilo Blue

15 Pen - Stabilo Grcen IDR

19 Clip - Board (Oengan Cover Depan)

31 Ordner A4 Jepit

35 Zipper Bag Pocket A4

37 Cutter Spare Blade Besar 1150

 CV" HIKMAH SEMESTA

39 Cutter Kec,l 4300 IDR 595.000 38,35%

40 Gunting tDR 1.105.000 33,16%

41 IDR , '1 s00 500 38,43,/o

42 Stapler Kecil HD10 tDR 1.020.000 38,61%

43 Stapler lsi Besar IDR 476.000 38,21%

al 3r.^16r l<i Ka^il tDR -a06.000

1R 2.10/^

45 Cellotape Bening Besar 12mm IDR 850.000 38,47./o

46 Double Foam Tape Besar 2mm IDR 2.040.000 38.,470/o

47 Double Tape Besar 24mm IDR 1.224.OOO 38,47o/o

48 Double Tape Kecil 12mm IDR 646.000 34,47'/o

49 Glue Stick 25 gr IDR 1 275 000 40,20./o

50 Lakban Coklat IDR 3.400.000 48,25%

51 Lakban Bening IDR 3.400.000 48,25%

52 Place Celotape IDR 1.564.000 55,50%

53 Tray 2 susun IDR 2.907.000 55,250/0

54 Tray 3 susun IDR 4 250 000 55,25%

55 Paper Color HVS A3 IDR 1 190 000 50,35%

56 Paper Putih HVS 43 80gr IDR 16 422 000 74.99%

57 Paper Puiih HVS A4 80gr ioR 71.400.000 t 4,994/0

58 Note Post it 653 IDR 595.000 52,'t6%

59 Note Post il 654 IDR 1.232.500 52,160/o

60 Nole Post it 655 IDR 2.040 000 52,160k

61 Note Sign Here IDR 4.930.000 52,160/o

62 Battery M (isi 2) IDR 12.24A.OOO 4O,25o/o

63 Batlery MA (isi 2) IDR 7.225.000 40,25o/o

64 Battery 9V (Kotak) IDR 936.360 40,250/"

65 Baterai Besar [fype D isi 2) IDR 1.445.000 4O,25'/o

66 Kertas Flipchart IDR 561.000 52,45o/o

67 Mika Laminating 44 IDR 3.046.400 50,75'/o

68 Mika Laminating A3 IDR 6.247.500 50,75%

$
70 Kertas Bufallo Jilid Biru

71 Ring Jilid ukuran 6

CV. HIKMAH SEMESTA
_ lli!: -:!r.;r5:ir iii:i:?ri;1la11. !i.ir,,rii'..i,
. :. : .;1 . r i;,.'r1.i li:tilai
lp. .:: : i1 6226i 0'! -; l,;tF ax A'96 1'237'
E'-. c,,'h (mihsenesta@yahoo.co.id

IDR 1.213.800 60,40%

i

IDR 3.753.600 40,15%

72 Ring Jilid ukuran 9 IDR 6.568 800 40,150h

73 Ring Jilid ukuran 10 IDR 2.792.250 40,15%

74 Ring Jilid ukuran'12 IDR 3.238.500 40,15%

75 Ring Jilid ukuran 14 IDR 3.459.500 40,15%

76 Ring Jilid ukuran 20 IDR 3 905 750 40,150/o

77 Kardus Besar 70x50x40 IDR 2.805.000 41,25o/o

78 Alat Pemotong Kertas IDR 385.900 3421%

1 Tissue Handtowel IDR 70.380.000 75,25vo

2 Tissue Gulung IDR 254.320.000 75,25%

3 Kopi Bubuk 3809r IDR 89.250.000 96,54%

4 Gula Premium 1 kg IDR 45.900.000 99.00%

5 Gula Rendah Kalori (100 sachet) IDR 7.106.000 99,00%

6 Teh Celup (isi 25) tDR 4.420.000 94,00%

7 Mie lnstant Goreng IDR 2.405.500 59,14%

8 lvlie lnstant Kuah IDR 2.312.000 59,140/o

I Squezee Lantai IDR 1.785.000 50,00%

10 Sapu Lidi IDR 782.OOO s8,o0%

1 1 Sapu Sawang IDR 1 .557 200 98,00%

12 Pel Lanlai IDR 5.542.000 65,00%

13 Kain Pel Refill IDR 2.998.800 65,00%

14 Sikal Lantai Kamar Mandi IDR 1.557 .200 98,00%

15 Sikat Toilet with Pot IDR 2.252.500 98,00%

16 Cairan Pembersih Kamar Mandi IDR 16.787.500 65,00%

17 Refill Cairan Pembersih Lantai IDR 13.464.000 65,00%

'18 Disinfektan Pembersih Lantai IDR 19.941_000 61,43o/o

19 Cairan Pembersih Kloset IDR 41.973.000 61,430/o

20 Cairan Pembasmi Serangga IDR 29.452 500 61,430/a

21 Handsoap Pump IDR 1 1.007.500 61,430/o

 CV. HIKMAH SEMESTA

23 Pengharum Ruangan Spray IDR 8.500.000 65,00%

24 Pengharum Ruangan Otomatis IDR 101.320.000 65,00%

25 Alai Pengharum 1 963 500 65,00'/o

26 Tutup Gelas Kertas IDR 6.706.500 80,15%

IDR 4.930.000 E5,00%

Lap IDR 3.187.500 70,00%

29 Sarung Tangan Latex IDR 39.950.000 44,25%

30 Bola Kamper Toilet IDR 72.250.000 85,10%

31 Lobby Duster Refill 90 ml IDR 4.216.000 65,00(

32 Kain Lobby Duster Refill IDR 2.184.500 65.00%

33 Spons Kawat Cuci Piring IDR 178.500 33,60%

34 Kantong Kresek Hitam Kecil IDR '13.600.000 85,00%

35 Sandal Karet Selop IDR 5.950.000 33,60%

36 Cangkir Set IDR 15.980.000 85.46yo

37 Gelas Hl Ball IDR 3.128.000 8536%

38 Sendok Makan IDR 3.570 000 72.46%

39 Sendok Teh IDR 2.108.000 72,46%

40 Gaeu IDR 3.570 000 72,46%

41 Mangkok IDR 935 000 85,46%

42 Piring Makan IDR 9.333.000 a5,35o/o

43 Plastik Wrapping Makanan IDR 2.380.000 7O,OOo/o

44 Lem Lalal IDR 5.737.500 75,604/a

45 Ember Pel Peras IDR 5 754 500 75.450/0

46 Kemoceng Bulu Sintetis IDR 688.500 45.200/o

47 Sabun Mandi Cair IDR 10.200.000 87,3'to/o

48 Shampo 30ml IDR 10.200.000 47.310/6

49 Dental Kit IDR 8.160.000 40,50%

50 Susu Plain UHT 200m1 IDR 279.225.OOO 83.300/o

51 Handuk Putih Polos IDR 5.338.000 45.fio/o

52 Bathmat Pulih IDR 4.692.000 85,35%

I 54 Water Jug

55 Kompor Listrik
CV. HIKMAH
:_:

IDR

IDR
-: _ _-. :
SEMESTA
_ .. :,:: .-:s:,rt i(.,:a::,ii,:t(;rt i::).,(.oii:rjl
- , ,.: i _lri:l
.l\ _!a .l_)t-
E'-:, a,: ia'a:'se-:s:aa,3hao.co.id

1.224.000

2.826.250
85,460k

35,60%

56 Rak Sepatu Besi IDR 3.000.500 45,500/o

57 Keset Sabut IDR 1.785.000 98,00%

58 Keset PVC IDR 2.040.000 86,1Oo/o

59 Anti Slip PVC iDR 1.802.000 86,10%

60 Sandal Flip Flop IDR 61 8.800 65,4oo/o

61 Kabel Roll IDR 35,00%

62 Stecer L IDR 850.000 t5,00%

63 Stop Kontak 4 Lubang IDR 3.128.000 45,00%

64 Kabel Nym 3x'1 ,5 IDR 824.500 45,00%

65 lsolasi Lislrik IDR 561.000 53,34%

ffi Ember Tulup 50 L IDR 7.981.500 75,20%

67 Gayung IDR 221.OOO 7 5,200/o

68 Matras Proteclor 200x200 IDR 13.855.000 89,45%

69 Matras Protector 200x120 IDR 8 908 000 89,45%

70 Dispenser Sabun IDR 1.122 000 60,35%

71 Bedding Set 200x120 IDR 5.780.000 89,90%

72 Bedding SeI200x200 IDR 15.512.500 89,90%

73 Bantal IDR 5.227 .500 90,200/.

74 Gula Premium Sachet IDR 7.012.500 99,00%

75 Sabun Mandi Refill IDR 2.890.000 50,450/"

76 Shampoo Refill IDR 2.890.000 50.450/"

TotalKomponenBiayaBarang IDR 1.691.177.510 71,470/0

b. Komponen BiayaPendukung IDR 99.481.030

Komponen non-Biaya IDR 198.962.060

TotalPenawaranHarga IDR 1.989.620 600

Page53of49
 Cal.'" HIKMAH SHfuTE5TA

Demikian pemyataan inl kami buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan
bahwa dataldokumen yang kami sampa,kan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK007 yang
berlaku pada saat surat pemyataan ini dibuai.

Bojonegoro. 12
CV, HIKMAH ,l
E €- r.,
ielr i
=€ir
!-ri
=-

Keterangan:

- ('l) Status Perusahaan:Diisi salah satu status perusahaan berikut:

. Perusahaan Dalam NegeriBU[/N(BUMN)
. PerusahaanDalamNegeriNonBUMN(PDN)
. PerusahaanNasional(PN)
- (2\ DiisiolehKKKSsebelum diserahkankePesertaTenderuntukmenghindarikesalahan.

- (3) StatusKategoiBarangdiAPDNBarang:Diisisalahsatukategoriberikut:

. Diwajibkan
. Dimaksimalkan
. Diberdayakan
. Non-APDN

- (4) Jenis Komoditas Barang: Mengacu pada SC-25.

- (5) Target Capaian TKDN Barang: Mengacu pada SC-25.

- (6) PemyataanTKDN:Diisi besaran pernyataan TKDN sesuai dengan TKDN Total(10).

- (7) Komponen Biaya Barang: adalah komponen biaya barang, yang merupakan biaya barang jadi dihitung sampai dilokas
ipengerjaan (pabriuworkshop)dan merupakan biaya yang dikeluarkan untuk memproduksi barang.

- (8) Dalam hal satu paket Tender terdir idari beberapa item barang, ltem barang dibuat secaE rinci sesuai dengan Pakel
Tender.

Besaran TKDN setiap item barang maupun besaran TKDN Total (10) harus sama aiau lebih besar dari batasan minimal
TKDN yang dipersyaratkan.

- (9) TotalKomponenBiayaBarang:DiisipenjumlahansemuaitemKomponenBiayaBarang.

- (10)TolalPersentaseTKDN:DiisipenjumlahandariperkaliantiapitemKomponenBiayaBarang(kolomd)dengannilaiTKDN-
nya(kolome)dibagi TotalKomponenBiayaBarangdalampersentase.
/. a \11^r^^^6nFli.r r-Oa^.1' ,L n^ n:icilz^m^^^ah}.irv.\,-^^16..li;.1-;hi.t,.r.-h.
,ri vr ivr rv'aF iir i 9rsi h^.i-.i h-^7{ti^^ n-hi6-r-t--i
' ' I ruJrj I iur ru r rv! uJi rri rJLuritJr.

- (12)Komponen non-Biaya: Diisi komponen biaya yang terdiri dari keuntungan, biaya tidak langsung perusahaan
(companyoverhead),danpajakkeluarandalamrangkapenyerahanbarang.

- (13)TotalPenawaranHarga:adalahpenjumlahandariTotalKomponenBiayaBarang(8),KomponenBiayaPendukung(11),danKom
ponennon-Biaya(12).

Page54of49