BERITA ACARA

MUSDES KHUSUS/MUSDES INSIDENTIL

VALIDASI, FINALISASI, DAN PENETAPAN DATA PENERIMA
BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA DESA (BLT-DANA DESA)

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Musyawarah Desa Khusus/Musyawarah Desa Insidentil di

Desa ……………. Kecamatan …………… Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur dalam rangka
pembahasan tentang penerima Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-Dana Desa), maka pada
hari ini:

Hari dan Tanggal : ……………, ……… Januari 2022

Jam : ….00 s/d ….00 WIB
Tempat : Balai Desa …………..

telah diadakan kegiatan Musyawarah Desa Khusus atau Musyawarah Desa Insidentil tentang
validasi, finalisasi, dan penetapan data Penerima Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-Dana
Desa), yang dihadiri oleh Kepala Desa, BPD, Relawan Desa lawan Covid-19, dan perwakilan tokoh
masyarakat, serta unsur lainnya, sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir. Materi
yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
membahas kegiatan musyawarah Desa Khusus/musyawarah Desa adalah:

A. Materi
1. Penyampaian Data Calon Penerima BLT-Dana Desa;
2. Penyampaian Kriteria Calon Penerima BLT-Dana Desa; dan
3. Validasi dan finalisasi Calon Penerima BLT-Dana Desa.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah : …………….. dari Sekretaris Desa
Notulen : …………….. dari Kasi Pelayanan
Narasumber : 1. ………………. dari Kepala Desa
2. ………………. dari Ketua BPD

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa Khusus atau Musyawarah Desa _Insidentil menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari Musyawarah Desa Khusus/musyawarah Desa
Insidentil tentang validasi, finalisasi dan penetapan data Penerima Bantuan Langsung Tunai Dana
Desa (BLT-Dana Desa} yaitu:
Menyepakati jumlah penerima BLT Dana Desa Tahun 2022 adalah sebanyak ….. (…….) KPM yaitu
sebagai berikut :
1. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..
2. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..
3. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..
4. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..
5. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..
6. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..
7. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..
8. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..
9. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..
 10. ……………. Alamat : RT…. RW …. Dusun …….. Pekerjaan ………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ………………, .. Januari 2022

Kepala Desa …… Pimpinan Musyawarah

………………… ……………..

Mengetahui dan Menyutujui,

Wakil Masyarakat Tanda Tangan

1. ………………………………………………… 1. ……………….

2. ………………………………………………… 2. ……………….

3. ………………………………………………… 3. ……………….

4. ………………………………………………… 4. ……………….

5. ………………………………………………… 5. ……………….
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESAKHUSU/MUSYAWARAH DESA INSIDENTIL
VALIDASI, FINALISASI, DAN PENETAPAN DATA PENERIMA
BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA DESA

NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN

1 ……………..
2 ……………..
3 ……………..
4 ……………..
5 ……………..
6 ……………..
7 ……………..
8 ……………..
9 ……………..
10 ……………..

………, …. Januari 2022

KEPALA DESA ………….

………………..