KELOMPOK USAHA PAPALELE MAMA RAFLAN

NEGERI TULEHU – KECAMATAN SALAHUTU

Nomor : 01/KUP-MR/2022 Tulehu, Juli 2022

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada
Perihal : Permohonan Bantuan Modal Yth. Bupati Maluku Tengah
Usaha
Di –
Masohi

Dengan Hormat,

Bersama ini, Kami dari Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan

Mengajukan Proposal Permohonan Bantuan dana untuk Tambahan
Modal Usaha Kami. Besar harapan kami, kiranya Bapak Bupati
Maluku Tengah melalui Dinas Koperasi dan UKM Kab. Maluku
Tengah berkenaan untuk memberikan bantuan untuk
mengembangkan Usaha Kami.

Adapun Dokumen yang Kami siapkan sebagai berikut :

1. Proposal Permohonan Bantuan Sosial

2. Berita Acara Pembentukan Kelompok Usaha
3. Surat Keterangan Usaha Kelompok
4. Fotocopy KTP Kelompok Usaha
5. Fotocopy NPWP (salah satu pengurus kelompok)
6. Foto tempat Usaha.

Demikian yang Kami sampaikan, semoga Proposal Bantuan ini

dapat terealisasi. Atas perhatian Bapak Kami ucapkan terma kasih.

PENGURUS KELOMPOK USAHA

PAPALELE MAMA RAFLAN

Ketua Sekretaris

…………………………… ………………………………

Tembusan :

1. Kepala Dinas Koperasi dan UKM Kabupaten Maluku Tengah di Masohi

2. Arsip
 KELOMPOK USAHA PAPALELE MAMA RAFLAN
NEGERI TULEHU – KECAMATAN SALAHUTU

1. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Negeri Tulehu mempunyai banyak penduduk serta memiliki luas

lahan yang produktif dalam peningkatan taraf hidup lewat usaha Kelautan dan
Perikanan, Peternakan maupun perkebunan serta pertanian dan perdagangan
yang merupakan potensi Negeri tersebut. Seiring dengan potensi yang dimiliki,
maka dipandang perlu adanya pembentukan kelompok Usaha Bordir Arsi yang
mana dari sisi Pasar mampu melayani kebutuhan masyarakat dalam rangka
pengembangan potensi – potensi tersebut.

Disamping itu perlu diketahui pula bahwa kelompok tersebut

terbentuk sudah sejak lama, namun dibatasi dengan modal usaha yang minim,
sehingga sistem pelayanan pasar dan produksi mempengaruhi peningkatan
taraf ekonomi makin lambat. Mengingat hal tersebut kiranya lewat kesempatan
ini kami dapat menggambarkan potensi dimaksud sehingga mendapat
perhatian dari Pemerintah Daerah dalam rangka pengembangan usaha
dimaksud.

B. Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari pada pembuatan proposal ini adalah
membantu menumbuh kembangkan usaha kami dan meningkatkan tarap
hidup para pelaku usaha serta menciptakan swadaya pelaku usaha kecil dan
menegah.

C. Profil Kelompok Usaha

Untuk mengenal kelompok usaha ini maka kami samapaikan uraian singkat
tentang kondisi dan keberadaan kelompok usaha sebagai berikut :
Nama Kelompok : Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan
Alamat : Negeri Tulehu Kecamatan Salahutu
Jenis Usaha : Papalele
Jumlah Anggota : 5 (Lima) orang
  Ketua : ……..
 Sekretaris : ……..
 Bendahara : ……..
 Anggota :
1. ……….
2. ………..

II. PERMASALAHAN
Berdasarkan dasar pemikiran di atas,maka kami yang tergabung dalam
Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan sangat mengharapkan bantuan
dari Pemerintah Daerah Maluku Tengah untuk membantu usaha kami
yang sampai hari ini belum selesai sehingga kami sangat mengharapkan
agar usulan program ini dapat diterima.

III.Gambaran dan Proyeksi Anggaran

No KEBUTUHAN BANYAKNYA HARGA JUMLAH (Rp)

SATUAN(Rp)
1. 2.000.000
2. 600.000
3. 2.500.000
4. 1.500.000
5. 2.000.000
2.000.000
1.500.000
1.875.000
25.000.000
Terbilang: Lima Belas Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

IV.PENUTUP

Demikian proposal ini kami ajukan dengan harapan semoga bapak Bupati
Maluku Tengah dapat merespon dan merealisasikan dalam bentuk pemberian
bantuan modal usaha yang kami butuhkan sehingga kami dapat mengembangkan
usaha kami kedepan.

Pengurus Kelompok Usaha Rental Panser

Ketua Sekretaris

……………………………………….. ……………………………………………
 KELOMPOK USAHA PAPALELE MAMA RAFLAN
NEGERI TULEHUI – KECAMATAN SALAHUTU

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Negeri Tulehu Kecamatan Salahutu Kabupaten Maluku Tenag telah
bermusyawarah dengan kesepakatan sebagai berikut :

a. Nama Kelompok : Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan

b. Kepengurusan Kelompok
 Ketua : ……
 Sekretaris : ……
 Bendahara : ……
 Anggota :
1. …….
2. ……..

Demikian berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya :

Pengurus Kelompok Usaha

Papalele Mama Raflan

Ketua Sekretaris

…………………… ………………………….

Mengetahui,
a.n Kepala Pemerintah NegeriTulehu
penjabat

( ……………………….. )
NIP.196808211989021003
 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

No Nama Alamat Tanda Tangan

1 Negeri Tulehu 1 ...........

Negeri Tulehu
2 2 ..............
Negeri Tulehu
3 3 ...........
Negeri Tulehu
4 4 ..............
Negeri Tulehu
5 5 ............

Pengurus Kelompok Usaha

Papale Mama Raflan

Ketua Sekretaris

…………………… ………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
KECAMATAN SALAHUTU
NEGERI TULEHU

SURAT KETERANGAN USAHA KELOMPOK

Nomor : / / / II/ 2022

Kepala Pemerintah Negeri Tulehu Kecamatan Salahutu Kabupaten Maluku Tengah dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama Kelompok Usaha : Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan

2. Jenis Usaha : Papalele
3. Alamat Tempat Usaha : Negeri Tulehu Kecamatan Salahutu Kabupaten Maluku
Tengah

Adalah benar –benar ada dan aktifitas usaha berjalan dengan baik.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
a.n Pemerintah Negeri Tulehu
penjabat

( ……………………… )
KTP KELOMPOK
 PROPOSAL
BANTUAN USAHA
KELOMPOK USAHA PAPALELE
MAMA RAFLAN

NEGERI TULEHU
TAHUN 2022

KELOMPOK USAHA PAPALELE MAMA RAFLAN

 NEGERITULEHU – KECAMATAN SALAHUTU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Tulehu, Juli 2023

Nomor : 02/KUP-MR/2022 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Jepitan Yth. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Pencairan Koperasi dan UKM
Dana Bantuan Sosial Di-
Tempat

Sesuai Keputusan Bupati Maluku Tengah Nomor : 518 -

310 Tahun 2023 tentang Penetapan Kelompok Usaha Penerima
dan Besaran Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah pada Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah Tahun Anggaran 2023, dimana Kelompok Usaha
P a p a l e l e M a m a R a fl a n Maka dengan ini, Kami mohon agar
dapat mencairkan dana Bantuan Sosial kepada Kelompok Usaha
Papalele Mama Raflan sebesar Rp.20.000,000 ( D u a P u l u h
Juta Rupiah ). Sebagai persyaratan bersama ini Kami
lampirkan :

1. Surat Pertanggungjawab Mutlak

2. Pakta Integritas Penerima Bantuan Sosial
3. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal
4. Rencana Belanja

Demikian Kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya

Kami ucapkan terima kasih.

Yang Membuat
Permohonan Ketua
Kelompok

…………………………
 KELOMPOK USAHA PAPALELE MAMA RAFLAN
NEGERI TULEHU – KECAMATAN SALAHUTU

1. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Negeri Tulehu mempunyai banyak penduduk serta memiliki luas

lahan yang produktif dalam peningkatan taraf hidup lewat usaha Kelautan
dan Perikanan, Peternakan maupun perkebunan serta pertanian dan
perdagangan yang merupakan potensi Negeri tersebut. Seiring dengan
potensi yang dimiliki, maka dipandang perlu adanya pembentukan
kelompok Usaha Papalele Mama Raflan yang mana dari sisi Pasar mampu
melayani kebutuhan masyarakat dalam rangka pengembangan potensi –
potensi tersebut.

Disamping itu perlu diketahui pula bahwa kelompok tersebut

terbentuk sudah sejak lama, namun dibatasi dengan modal usaha yang
minim, sehingga sistem pelayanan pasar dan produksi mempengaruhi
peningkatan taraf ekonomi makin lambat. Mengingat hal tersebut kiranya
lewat kesempatan ini kami dapat menggambarkan potensi dimaksud
sehingga mendapat perhatian dari Pemerintah Daerah dalam rangka
pengembangan usaha dimaksud.

B. Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari pada pembuatan proposal ini

adalah membantu menumbuhkembangkan usaha para pelaku industri kecil
dan meningkatkan tarap hidup para pelaku usaha serta menciptakan
swadaya pelaku usaha kecil dan menegah.

C. Profil Kelompok Usaha

Untuk mengenal kelompok usaha ini maka kami samapaikan uraian singkat
tentang kondisi dan keberadaan kelompok usaha sebagai berikut :
 Nama Kelompok : Kelompok Usaha Papalele
Alamat : Negeri Tulehu Kecamatan Salahutu
Jenis Usaha : Penjahit Pakaian
Jumlah Anggota : 5 (Lima) orang

 Ketua : ………
 Sekretaris : ……….
 Bendahara : ……….
 Anggota :
1. ……..
2. ………

II. PERMASALAHAN
Berdasarkan dasar pemikiran di atas,maka kami yang tergabung dalam
Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan sangat mengharapkan
bantuan dari Pemerintah Daerah Maluku Tengah untuk
Merealisasikan bantuan kami ini karena sampai hari ini belum selesai
sehingga kami sangat mengharapkan agar usulan program ini dapat
diterima.

III. Rencana Belanja

Adapun kebutuhan yang kami perlukan demi pengembangan

kelompok usaha Papalele Mama Raflan kami ini antara lain :
No KEBUTUHAN BANYAKNYA HARGA JUMLAH (Rp)
SATUAN(Rp)
2. 1.500.000
3. 2.000.000
4. 4.000.000
7.500.000
Terbilang:

IV.PENUTUP

Demikian proposal ini kami ajukan dengan harapan semoga bapak Bupati
Maluku Tengah dapat merespon dan merealisasikan dalam bentuk pemberian
bantuan modal usaha yang kami butuhkan sehingga kami dapat
mengembangkan usaha kami kedepan.

Pengurus Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan

Negeri Tulehu

Ketua Sekretaris

………………… ……………………
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP : 81011
Jabatan : Ketua
Alamat : Negeri Tulehu
Bertindak untuk
Dan atas nama : Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan

Dalam rangka Pemberian Bantuan Sosial dari Pemerintah Daerah

Kabupaten Maluku Tengah, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam
kepengurusan kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dengan sebenarnya tanpa

adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.

Tulehui, Juli 2023

Yang Membuat
Permohonan Ketua
Kelompok

……………………
 PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP : 81011
Jabatan : Ketua
Alamat : Negeri Tulehu
Bertindak untuk
Dan atas nama : Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan

Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Sosial,
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
yang dibiayai dari Dana Bantuan Sosial ini.
3. Akan menggunakan dana Bantuan Sosial sesuai dengan usulan yang disetujui
serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi dengan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

Tulehu, Juli 2023

Yang Membuat
Permohonan Ketua
Kelompok

……………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP : 81011
Jabatan : Ketua
Alamat : Negeri Tulehu
Bertindak untuk
Dan atas nama : Kelompok Usaha Papalele Mama Raflan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Penerima Dana Bantuan

Sosial telah menggunakan dana tersebut Sesuai dengan usulan yang disetujui
dan saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana Bantuan
Sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga dikemudian hari menimbulkan kerugian daerah, maka
saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah
serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tulehu, Juli 2023

Penerima Bantuan
Sosial Ketua Kelompok

………………..
KopI Buku Rekening
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL
KELOMPOK USAHA PAPALELE MAMA RAFLAN