KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
BADAN GEOLOGI
JALAN DIPONEGORO NOMOR 57 BANDUNG 40122
JALAN JENDERAL GATOT SUBROTO KAV. 49 JAKARTA 12950
TELEPON: 022-7215297/021-5228371 FAKSIMILE: 022-7216444/021-5228372 e-mail: geologi@esdm.go.id

NASKAH HIBAH
BARANG MILIK NEGARA PADA BADAN GEOLOGI
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
KEPADA PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : /95/SBG/2020

Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan .......... tahun Dua ribu dua puluh, yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Dr. Drs. Antonius Ratdomopurbo : Sekretaris Badan Geologi, berkedudukan di

Jalan Diponegoro No. 57 Bandung, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Badan Geologi, Kementerian Energi dan
Sumber Daya Mineral yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

2. KH. Badrussalam : Pimpinan Umum Pesantren Yayasan

Khasanah Karawang, berkedudukan di
Dusun Krajan 1 Desa Sukamerta
Kecamatan Rawamerta Kabupaten
Karawang, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK menyepakati pelaksanaan hibah Barang Milik Negara pada Badan
Geologi Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral kepada Pesantren Yayasan
Khasanah Karawang berupa 1 (satu) unit Sumur Bor Dalam Beserta
Kelengkapannya di Kabupaten Karawang, dengan total nilai perolehan sebesar
Rp372.959.860,00 (Tiga ratus tujuh puluh dua juta sembilan ratus lima puluh
sembilan ribu delapan ratus enam puluh rupiah), dalam rangka memenuhi
kebutuhan air bersih untuk masyarakat di daerah sulit air , berdasarkan
persetujuan hibah Barang Milik Negara dari Menteri Energi dan Sumber Daya
Mineral Nomor 564/95/SJN.A/2020 tanggal 7 April 2020.

Barang Milik Negara dihibahkan dalam kondisi, kualitas dan kuantitas seperti
apa adanya (as is and where is basis).
Dengan pelaksanaan Hibah Barang Milik Negara maka kewajiban penatausahaan,
penggunaan, pengelolaan, penyimpanan, pengamanan, pengawasan dan
pemeliharaan serta segala resiko yang timbul dari Barang Milik Negara dimaksud
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Naskah Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap

3 (tiga), 2 (dua) diantaranya dibubuhi materai secukupnya serta 1 (satu) tanpa
dibubuhi materai ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan kekuatan hukum yang
sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pimpinan Umum Pesantren Sekretaris Badan Geologi

KH. Badrussalam Dr. Drs. Antonius Ratdomopurbo

 KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
BADAN GEOLOGI
JALAN DIPONEGORO NOMOR 57 BANDUNG 40122
JALAN JENDERAL GATOT SUBROTO KAV. 49 JAKARTA 12950
TELEPON: 022-7215297/021-5228371 FAKSIMILE: 022-7216444/021-5228372 e-mail: geologi@esdm.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG MILIK NEGARA PADA BADAN GEOLOGI
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
KEPADA PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR PIHAK KESATU : /95/SBG/2020

NOMOR PIHAK KEDUA :

Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan .......... tahun Dua ribu dua puluh, yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Dr. Drs. Antonius Ratdomopurbo : Sekretaris Badan Geologi, berkedudukan di

Jalan Diponegoro No. 57 Bandung, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Badan Geologi, Kementerian Energi dan
Sumber Daya Mineral yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

2. KH. Badrussalam : Pimpinan Umum Pesantren Yayasan

Khasanah Karawang, berkedudukan di
Dusun Krajan 1 Desa Sukamerta
Kecamatan Rawamerta Kabupaten
Karawang, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK, berdasarkan:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah;
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
3. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1 Tahun 2020
tentang Tata Cara Pelaksanaan Hibah Barang Milik Negara di Lingkungan
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Yang Dari Awal Pengadaannya
Direncanakan untuk Dihibahkan1
4. Surat Kepala Badan Geologi Nomor 832/95/SBG/2020 tanggal 16 Maret 2020
hal Permohonan Persetujuan Hibah Barang Milik Negara (BMN);
5. Surat Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 564/95/SJN.A/2020
tanggal 7 April 2020 hal Persetujuan Hibah Barang Milik Negara (BMN);
6. Naskah Hibah Barang Milik Negara.

telah sepakat mengadakan serah terima Hibah Barang Milik Negara dengan total
nilai perolehan sebesar Rp372.959.860,00 (Tiga ratus tujuh puluh dua juta
sembilan ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus enam puluh rupiah).

Pasal 1

(1) PIHAK KESATU menyerahkan Barang Milik Negara kepada PIHAK KEDUA,
dengan rincian sebagai berikut :

Kode Jenis Jumlah Nilai Tahun

No. NUP Lokasi
Barang Barang Barang Perolehan Perolehan

Desa Sukamerta
Sumur
Kecamatan Rawamerta
1. 1010501005 002778 Bor 1 Unit Rp372.959.860,00 2019
Kabupaten Karawang
Dalam
Provinsi Jawa Barat

Jumlah 1 Unit Rp372.959.860,00

(2) PIHAK KEDUA menerima dengan baik penyerahan Barang Milik Negara dari
PIHAK KESATU sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 2

Bahwa dengan penyerahan Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud pada

Pasal 1, maka pengelolaan Barang Milik Negara yang diserahkan serta segala
resiko yang timbul dari Barang Milik Negara menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA terhitung sejak ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya dibubuhi materai secukupnya serta 1 (satu)
tanpa dibubuhi materai ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan kekuatan
hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pimpinan Umum Pesantren Sekretaris Badan Geologi

KH. Badrussalam Dr. Drs. Antonius Ratdomopurbo

 YAYASAN KHASANAH
YAYA SA N K H A SA N A H

Akta Notaris : Ernis Neni Triana SH. No. 12 Tgl. 30 Mei 2018
Dsn Krajan I RT/RW 006/03 Ds. Sukamerta Kec. Rawamerta
Kab. Karawang Kode Pos: 41382

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA (BMN)

NOMOR : ………………………..

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pembangunan Sumur Bor

Dalam beserta kelengkapannya sebanyak 1 (satu) unit yang berlokasi di :

TAHUN
NO DESA/KELURAHAN KECAMATAN
PEROLEHAN

1 Sukamerta Rawamerta 2019

hasil kegiatan Pusat Air Tanah dan Geologi Tata Lingkungan, Badan Geologi,
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral, kami yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : KH. Badrussalam

Jabatan : Pimpinan Umum Pesantren

Dengan ini menyatakan bahwa Yayasan Khasanah Karawang, Kecamatan

Rawamerta, Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat siap menerima hibah
Barang Milik Negara (BMN) berupa Sumur Bor Dalam beserta kelengkapannya.

Selanjutnya setelah dihibahkan, Yayasan Khasanah Karawang, Kabupaten

Karawang Provinsi Jawa Barat bersedia mengelola dan menanggung biaya
pemerliharaan Sumur Bor Dalam beserta kelengkapannya untuk dapat
dimanfaatkan bagi masyarakat secara optimal.

Demikian atas dukungan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Pimpinan Umum Pesantren

KH. Badrussalam