Anda di halaman 1dari 1

ACI MANAGEMENT SYSTEM No : FM-00-QSHE-015

FORMULIR Tgl Terbit : 18-07-2023


BERITA Revisi : 00
ACARA Halaman : 1 dari 1
KERUSAKAN /
KEHILANGAN

Berita Acara Kejadian/ Kerusakan


Tanggal : Senin,17 Juli 2023
Perusahaan : PT.DAM site AJB
Nama : M.JAMIL
NIK : Waiting
Posisi : Operator Exavator

Kronologi Kejadian :

Pada Saat Exc 301 Sedang Melakukan Perapian Dinding Di Area Loading Poin Tiba-
Tiba Ada Beberapa Bongkahan Marl ( Napal ) Yang Tidak Terlalu Besar Diameternya
Melenting Ke Kaca Bagian Depan Exc 301 Yang Mengakibat Kan Retaknya Kaca Dan
Pagar Pelindung Kaca Bagian Bawah Penyok.

Kerusakan / Kehilangan* :
 Manusia : Nihil
 Alat : Pagar Pelindung /safety kaca depan bagian bawah
Rusak/Penyok
 Lingkungan : Nihil

(* Coret yang tidak perlu)

Meulaboh ,18 Juli 2023


Diketahui oleh,
Pengawas
Dibuat Oleh
Operator Exavator

M.JAMIL YANDRI

Anda mungkin juga menyukai