No :FM-IBPE-HSE-081

FORM Tgl Terbit : 12-02-2023

BERITA ACARA PELAPORAN Revisi : 00
Halaman : 1

Pada hari ini Kamis tanggal 03 Agustus 2023

Sebagai Kelangkapan berkas Laporan Investigasi kecelakaan.

Kami yang ertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reza Gatot Wibowo

Nomer ID : 22090015
Melaporkan kejadian sbb :

Pada hari Kamis 03 Agustus 2023 pukul 19 :55 di parkiran mess PT. Indonesia Batu Prima Energi saya
berencana memundurkan unit Innova HGCS 02 (BH 1073 NQ) untuk dikeluarkan yang dimana
rencana dipakai untuk mengantar makan malam dan menemui team audit di Hotel Merah Putih.
Dikarenakan kondisi hujan dan kurangnya pandangan serta parkiran sempit dan kurangnya
penerangan, Unit Innova body sebelah kiri pintu bagian depan menyenggol bagian depan bumper
atas kanan dekat lampu utama unit milik bapak Fei Yen (PJO PT. Roda Tehnik) Pajero Sport (B 2823
SJI) yang terparkir perisin disebelah kiri belakang unit Innova HCGS 02 (BH 1073 NQ).

Kerusakan :

1. Body samping kanan pintu depan penyok.

2. Bumper bagian kakan atas Pajero Sport B 2823 SJI Kempot dan lecet

Demikian Berita Acara dibuat rangkap 3 (tiga) dan dikirimkan kepada :

1. HSE
2. Dept. Head
3. Kepala Teknik Tambang

Sungai Lilin, 03 Agustus 2023

Yang membuat Berita Acar Dept. Head

Reza Gatot Wibowo Fredy Agus Prasatiyo

Mengetahui,

Riyana Mei Kristanto

Kondisi Mobil Pajero Sport B 2823 SJI
DOKUMENTASI KONDISI KENDARAAN

Kondisi Mobil Innova BH 1073 NQ