PT.

BINTANG MINING INDONESIA

Plant Departement
JOB SITE GAPURA GRABA GRAHA - MOROMBO

BERITA ACARA KEJADIAN/KECELAKAAN

YANG MENERANGKAN DIBAWAH INI SAYA:
Nama Lengkap: Aspianto
NIK:
Jabatan: Driver Dump Truck
Departemen: Produksi
Masa Kerja:
Bahwa telah terjadi: Kerusakan filter Bracket Air Cleaner
Waktu: Tanggal: 26 Mei 2023   Pukul: 17 : 00  
Tempat/Lokasi Kejadian: PIT Star Get Pengambilan Kuari
Kondisi Cuaca: Mendung
MENERANGKAN KRONOLOGI KEJADIAN SEBAGAI BERIKUT

Pada Tanggal 26-Mei 2023 Pukul: 17.00 bahwa telah terjadi insiden Pada Unit DT-BM-24, yaitu
Amblas pada bagian sisi kanan kendaraan yang menyebabkan Kerusakan filter Bracket Air Cleaner,
dikarnakan jalan yang dilalui Tidak Kondusif/Rusak.

DEMIKIAN KETERANGAN INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA ADA REKAYASA ATAU
PAKSAAN DARI SIAPAPUN
Yang Membuat Keterangan Diketahui oleh

(.....................................................................) (.....................................................................)
Jabatan : Driver Dump Truck Jabatan :