Kepada Yth.

Ketua DPW PKS Jawa Barat

Di Bandung

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………
NIK / KTA : …………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
Pekerjaan Saat Ini : …………………………………………………
No. HP : …………………………………………………

Bersama surat ini bermaksud mengajukan mengajukan permohonan pengunduran

diri dari anggota Partai Keadilan Sejahtera dan mohon agar data saya di SIPOL di

hapuskan.

Adapun yang menjadi pertimbangan saya untuk mengundurkan diri antara lain:

……………………………………………………………………………………..

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa
paksaan dari pihak mana pun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Karawang, Desember 2022

Hormat saya,

( ………………………… )