BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

PROVINSI JAMBI

PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANJUNG

JABUNG BARAT NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN
IZIN MEMPERKERJAKAN TENGA KERJA ASING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 12 ayat (2), pasal 13

ayat (2), pasal 14 ayat (4), pasal 15 ayat (4), dan pasal 16 ayat (5)
Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2015 Tentang Retribusi
Perpanjangan Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing, perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Peraturan Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 7
Tahun 2015 Tentang Retribusi Perpanjangan Izin
Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 Tentang Pembentukan

Daerah Otonom Kabupaten di Provinsi Sumatera Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 25)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 7
Tahun 1965 Tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Sarolangun
Bangko dan Daerah Tingkat II Tanjung Jabung Barat (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 50, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2755);

2. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 Tentang Pembentukan

Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro
Jambi, dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903);

3.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4279);

4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah

dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
 tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5049);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5657);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2012 tentang Retribusi

Pengendalian Lalu Lintas dan Retribusi Perpanjangan Izin
Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 216, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5358);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 Tentang Tata Cara

Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5161);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 7

Tahun 2015 tentang Retribusi Perpanjangan Izin
Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Daerah
Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 7 Tahun 2015);

MEMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN
IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA KERJA ASING.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Tanjung Jabung Barat;

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat;
 3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten yang selanjutnya disebut
DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur
penyelengaraan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat;
4. Bupati adalah Bupati Kabupaten Tanjung Jabung Barat;
5. Dinas Pendapatan adalah Dinas Pendapatan Kabupaten Tanjung Jabung
Barat;
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemungut yang selanjutnya disingkat SKPD
Pemungut adalah Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Tanjung
Jabung Barat;
7. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
8. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat;
9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan
kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha
yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya,
Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)
dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana
pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi
sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga, dan bentuk badan lainnya
termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap;
10. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan
perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu;
11. Tarif Retribusi adalah nilai rupiah atau persentasi tertentu yang ditetapkan
untuk menghitung besarannya retribusi terutang;
12. Retribusi Perizinan Tertentu yang selanjutnya disebut Retribusi adalah
pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu
yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah yang
dinikmati oleh orang pribadi/badan;
13. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang
menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat
dinikmati oleh orang pribadi/badan;
14. Pungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data
objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya Retribusi yang terutang
sampai kegiatan penagihan Retribusi kepada wajib Retribusi serta
pengawasan penyetorannya;
15. Perizinan Tertentu adalah Kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam
rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau badan yang dimaksudkan
untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian, dan pengawasan atas
kegiatan, pemanfaatan ruang, penggunaan sumber daya alam, barang,
sarana, prasarana, fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum
dan mejaga kelestarian lingkungan;
16. Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat IMTA
adalah izin yang diberikan kepada seseorang, badan hukum, atau badan
usaha untuk dapat melakukan kegiatannya;
17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah
Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok
retribusi yang terutang;
18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat
SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah
kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar
daripada retribusi yang terhutang atau seharusnya tidak terhutang;
19. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah
surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi
berupa bunga dan/atau denda;
20. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD adalah
bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan
menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah
melalui tempat pembayaran yang telah ditunjuk Bupati;
21. Pembayaran Retribusi adalah besarnya kewajiban yang harus dipenuhi oleh
Wajib Retribusi sesuai dengan Surat Ketetapan Retribusi Daerah dan Surat
Tagihan Retribusi Daerah ke Rekening Kas Umum Daerah atau ke tempat
lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah ditentukan;
22. Penagihan Retribusi Daerah adalah serangkaian kegiatan pemungutan
Retribusi Daerah yang diawali dengan Penyampaian Surat Peringatan/Surat
Teguran yang bersangkutan melaksanakan kewajiban untuk membayar
Retribusi sesuai dengan jumlah Retribusi yang terutang;
23. Hutang Retribusi Daerah adalah sisa hutang Retribusi atas nama Wajib
Retribusi yang terantum pada Surat Tagihan Retribusi Daerah, Surat
Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar atau Surat Ketetapan Retribusi
Daerah Kurang Bayar Tambahan, dan Retribusi lainnya yang masih
terhutang.

BAB II
BENTUK DAN TATA CARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN
RETRIBUSI

Pasal 2

(1) Pelaksanaan pungutan retribusi diserahkan dan menjadi tanggung jawab

kepada SKPD Pemungut yang bertugas dan bertanggung jawab dalam hal:
a. Melakukan Inventarisasi objek Retribusi;
b. Mengusulkan Bendahara Penerima dan/atau Bendahara Penerimaan
Pembantu yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati;
c. Melaksanakan pemungutan Retribusi;
d. Melaksanakan Koordinasi dalam melakukan pemungutan retribusi;
e. Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud dalam
huruf a sampai huruf d kepada Bupati.
(2) Pembayaran Retribusi dilunasi sekaligus.

Pasal 3

(1) Wajib Retribusi mengajukan permohonan kepada Bupati melalui SKPD yang
menangani pengurusan perizinan dengan disetai berkas dan syarat-syarat.
(2) Wajib Retribusi mengambil SKRD kepada SKPD yang menangani pengurusan
perizinan dan melakukan penyetoran Retribusi melalui Bank Pembangunan
Daerah (BPD) Jambi Cabang Kuala Tungkal
(3) Bentuk dan isi formulir permohonan serta SKRD sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam lampiran I dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan Bupati ini.
(4) Bukti Penyetoran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib di
validasi oleh Bank Pembangunan Daerah (BPD) Jambi Cabang Kuala
Tungkal
(5) Setiap pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan
tanda bukti setoran.
(6) Wajib Retribusi menyerahkan bukti setoran sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) kepada SKPD yang menangani pengurusan perizinan.

Pasal 4

(1) Wajib Retribusi mengambil SSRD kepada SKPD yang menangani pengurusan
perizinan dan melakukan penyetoran Retribusi melalui Bank Pembangunan
Daerah (BPD) Jambi Cabang Kuala Tungkal
(2) Bentuk dan isi SSRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan
Bupati ini.
(3) Pembayaran Retribusi dilakukan ke Rekening Kas Daerah pada Bank
Pembangunan Daerah (BPD) Jambi Cabang Kuala Tungkal a/n KASDA
TINGKAT II TANJAB BARAT dengan Nomor Rekening 601500019.
(4) Pembayaran Retribusi harus dilakukan secara tunai/lunas sekaligus sesuai
dengan masa Perpanjangan IMTA.

BAB III
TATA CARA PENAGIHAN DAN PENERBITAN SURAT PERINGATAN/TEGURAN

Pasal 5

(1) SKPD Pemungut menagih Retribusi terutang sebesar jumlah yang terdapat
pada SKRD sejak saat terutang Retribusi;
(2) SKPD Pemungut dapat menerbitkan STRD atau dokumen lain yang
dipersamakan apabila:
a. Retribusi yang telah ditetapkan dalam SKRD, telah jatuh tempo dan tidak
dibayar;
b. Dari hasil penelitian STRD atau dokumen lain yang dipersamakan
terdapat kekurangan pembayaran sebagai akibat salah tulis/atau salah
hitung;
c. Bentuk dan isi STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
tercantum dalam lampiran III dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari peraturan Bupati ini;
 Pasal 6

(1) Pengeluaran Surat Teguaran/Peringatan/Surat Lain yang sejenis

dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran;
(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat
Teguran/Peringatan/Surat Lain yang sejenis dikeluarkan, Wajib Retribusi
harus melunasi Retribusi yang terhutang;
(3) Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Kepala
SKPD pemungut;
(4) Bentuk dan isi Surat Teguran sebagaimana dimaksud ayat (1), ayat (2), dan
ayat (3) tercantum dalam lampiran IV dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini;

BAB IV
TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 7

(1) Pemohon atau Pengguna Tenaga Kerja Asing harus mengajukan permohonan
pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dengan melampirkan
rekomendasi;
(2) Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan oleh SKPD
Pemungut setelah pemohon memenuhi syarat yang ditentukan;
(3) Syarat sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan oleh SKPD Pemungut;
(4) Pemohon yang tidak memenuhi ketentuan pada ayat (1), maka permohonan
pengembalian retribusi perpanjangan IMTA dianggap tidak layak dan atau
tidak lengkap, maka permohonan ditolak atau tidak diproses;
(5) Rekomendasi sebagaimana dimaksud ayat (2) disampaikan ke Bupati melalui
Badan Keuangan Sekretariat Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat
untuk dianggarkan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tentang
dana Pengembalian Kelebihan Bayar Retribusi Perpanjangan IMTA.

BAB V
TATA CARA PEMBERIAN PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN
RETRIBUSI

Pasal 8

(1) Setiap wajib retribusi karena hal tertentu dapat mengajukan permohonan
pengurangan/keringanan dan/atau pembebasan retribusi kepada Bupati;
(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan dengan
melampirkan dokumen pendukung;
a. SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan yang diajukan;
b. Foto copy IMTA yang masih berlaku; dan
c. Alasan dan bukti pendukung.
(3) Keputusan Pengurangan, keringanan, dan/atau pembebasan retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati berdasarkan
hasil penelitian administratif, dan apabila diperlukan dapat dilanjutkan
dengan penelitian lapangan.
(4) Bentuk Keputusan Pengurangan, Keringanan, dan/atau Pembebasan
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagaimana
tercantum dalam lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
peraturan Bupati ini.

BAB VI
TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI/KADALUWARSA

Pasal 9

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi maupun dendanya menjadi

kadaluwarsa setelah melampauai jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung
sejak saat terhutangnya retribusi, kecuali jika wajib retribusi melakukan
tindak pidana dibidang retribusi;
(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika:
a. Diterbitkan surat teguran; atau
b. Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi.
(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a, kadaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat
teguran tersebut;
(4) Pengakuan utang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib
retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang
reribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah;
(5) Pengakuan utang retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
secara tidak langsung dapat diketahui dari pengajuan permohonan
penundaan pembayaran dan permohonan keberatan wajib retribusi.

Pasal 10

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk menagih
sudah kadaluwarsa dapat dihapuskan;
(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi yang sudah
kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

BAB VII

PEMERIKSAAN RETRIBUSI

Pasal 11

(1) SKPD Pemungut memeriksa administrasi wajib Retribusi Perpanjangan IMTA

secara berkala.
(2) Administrasi wajib Retribusi sebagaimana ayat (1) terdiri dari:
 a. Permohonan Perusahaan
b. Formulir Perpanjangan IMTA
c. Foto Copy IMTA yang masih berlaku
d. Foto Copy TKA yang masih berlaku
e. Foto Copy KITAS TKA yang masih berlaku
f. Foto Copy Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA)
g. Laporan Realisasi Pelaksanaan Program Pendidikan dan Pelatihan kepada
TKI Pendmping
h. Foto Copy Asuransi TKA
i. Pas Photo Berwarna TKA (3x4) sebanyak 4 Lembar
j. Bukti Setoran Retribusi dari Bank Jambi/Pembayaran DPKK

BAB VIII

TATA CARA PENYELESAIAN KEBERATAN RETRIBUSI

Pasal 12

(1) Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas Retribusi Perpanjangan IMTA

kepada Bupati:
(2) Bupati menerbitkan surat atas permohonan wajib retribusi menolak atau
menerima usulan yang diajukan oleh wajib retribusi berdasarkan
rekomendasi dari SKPD Pemungut.

BAB IX
TATA CARA PEMANFAATAN DAN PEMBERIAN INSENTIF

Pasal 13

(1) Pemanfaatan Penerimaan Retribusi IMTA digunakan untuk mendanai

kegiatan penerbitan dokumen pengawasan, penegakan hukum,
penatausahaan, Kegiatan Padat Karya yang banyak menyerap Tenaga Kerja
serta pengembangan keterampilan tenaga kerja lokal;
(2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan retribusi IMTA ditetapkan melalui
Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) SKPD Pemungut;
(3) Kepada SKPD Pemungut yang melakukan pemungutan Retribusi diberikan
insentif sebesar 5% (lima persen) dari realisasi penerimaan retribusi;
(4) Besaran insentif ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Tahun Anggaran Berkenaan dan dijabarkan dalam Dokumen Pelaksanaan
Anggaran SKPD Pemungut;
(5) Besaran dan penerima insentif yang dibayarkan ditetapkan dengan
Keputusan Bupati.
 BAB X
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 14

Sebelum adanya bendahara penerima dari SKPD Pemungut sesuai pasal 2 ayat
(1), maka semua kegiatan pemungutan retribusi ini dilaksanakan oleh Kantor
Pelayanan Perizinan Terpadu (KPPT) selaku pelaksana sementara.

BAB XI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 15

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan

Bupati ini, dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tanjung
Jabung Barat.

Telah diteliti kebenarannya oleh: Ditetapkan di Kuala Tungkal

Kepala Dinas Sosnakertrans pada tanggal
Kabupaten Tanjung Jabung Barat
BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

ISMUNANDAR, SH
Pembina USMAN ERMULAN
NIP. 19621201 199703 1 002

Diundangkan di Kuala Tungkal

pada tanggal

Plt. SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

FIRDAUS KHATTAB

BERITA DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN 2015

NOMOR
 LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT
NOMOR : TAHUN 2015
TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 7
TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN
IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA KERJA ASING.

KOP PERUSAHAAN

Kuala Tungkal , ....... ................. 2015

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin
Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing
(IMTA) An. Thomas Vitelli, CS (3 ORG)

Kepada YTH,

Bapak BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

Cq. Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Jl. Kapten Pierre Thendean, Kuala Tungkal
Di –
Kuala Tungkal

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk mendapatkan

perpanjangan Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) yang bekerja pada
perusahaan kami PT. SERENGKUH DAYUNG yang bergerak pada bidang Usaha
Industri Pengolahan di Kabupaten Tanjung Jabung Barat. Adapun nama-nama
yang bersangkutan adalah sebagai berikut:

No. Nama Warganegara Jabatan

1 Thomas Vitelli Amerika Serikat Technical Manager
2
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan data-data yang
diperlukan antara lain:

1. Permohonan Perusahaan
2. Formulir Perpanjangan IMTA
3. Foto Copy IMTA yang masih berlaku
4. Foto Copy TKA yang masih berlaku
5. Foto Copy KITAS TKA yang masih berlaku
6. Foto Copy Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA)
7. Laporan Realisasi Pelaksanaan Program Pendidikan dan Pelatihan kepada
TKI Pendamping
8. Foto Copy Asuransi TKA
9. Pas Photo Berwarna TKA (3x4) sebanyak 4 Lembar
10. Bukti Setoran Retribusi dari Bank Jambi/Pembayaran DPKK

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,

Ttd & Cap Perusahaan

Nama Jelas
Direktur

TEMBUSAN KEPADA YTH:

1. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Tanjab Barat

2. Pertinggal

______________________________________________________________________________

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

USMAN ERMULAN
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT
NOMOR : TAHUN 2015
TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 7
TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN IZIN
MEMPERKERJAKAN TENAGA KERJA ASING.

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jl. Kapten Piere Tendean Telp. (0742) 21575/Fax 21575 Kode Pos 36513
KUALA TUNGKAL

NPWRD*) :
Kepada Yth.
.....................................
Di
.....................................

SURAT TEGURAN
Nomor:

Menurut pembukuan kami, hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Retribusi
Daerah sebagai berikut:

Nomor & Tanggal SKRD,

Tanggal Jatuh Jumlah
Jenis Retribusi Tahun STRD, SK Keberatan,
Tempo Tagihan
SK Pembetulan

Jumlah

Dengan Huruf : ( ............................................................................................. )

Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan undang-undang Nomor 19
Tahun 1997, maka dimohon kepada Saudara agar dapat melunasi jumlah Tunggakan dalam waktu
7 (tujuh) hari setelah Surat Teguran ini diterima.

Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut diatas, dimohon Saudara segera melaporkan
kepada kami (seksi penagihan).

KUALA TUNGKAL, ...., ................... 2015

KEPALA KANTOR
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

NIP.

Telah diteliti kebenarannya oleh: BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

KEPALA DINAS SOSNAKERTRANS
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

USMAN ERMULAN
 LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT
NOMOR : TAHUN 2015
TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 7
TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN
IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA KERJA ASING.

KEPUTUSAN PENGURANGAN/KERINGANAN/PEMBEBASAN RETRIBUSI

KOP BUPATI
KEPUTUSAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT
NOMOR: ..............................

TENTANG
PENGURANGAN/KERINGANAN/PEMBEBASAN RETRIBUSI ATAS RETRIBUSI ATAS SKRD
PERPANJANGAN IMTA
NOMOR: ............. TANGGAL: .... ................. ...........

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

MENIMBANG : Bahwa berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dituangkan dalam Laporan

Hasil Penelitian Pengurangan/Keringanan/Pembebasan Retribusi atas SKRD
Nomor: ........ Tanggal: .............., perlu menetapkan Keputusan Bupati Tanjung
Jabung Barat tentang Pengurangan/Keringanan/Pembebasan Retribusi atas
SKRD Perpanjangan IMTA Nomor: ........... Tanggal: ...............;
Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 7 Tahun 2015
Tentang Retribusi Perpanjangan Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing
(IMTA) (Lembaran Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Tahun 2015
Nomor ....... )
2. Peraturan Bupati Tanjung Jabung Barat Nomor ........... Tahun 2015
Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung
Jabung Barat Nomor 7 Tahun 2015 Tentang Retribusi Perpanjangan Izin
Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (Berita Daerah Kabupaten Tanjung
Jabung Barat Tahun 2015 Nomor ........ );
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Mengabulkan sebagian/mengabulkan seluruhnya/menolak *) atas permohonan
Pengurangan/Keringanan/Pembebasan Retribusi atas SKRD Perpanjangan IMTA Nomor: .........
Tanggal: ..................
a. Nama Wajib Retribusi :
b. Alamat Wajib Retribusi :
c. SKRD :
Nomor :
Tanggal :
d. Jumlah Retribusi :

KEDUA : Keputusan Bupati ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tanjung Jabung Barat

Pada Tanggal :

Bupati Tanjung Jabung Barat

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

USMAN ERMULAN
 LAMPIRAN I FORMULIR II
NOMOR BUPATI
PERATURAN : ......... TAHUNJABUNG
TANJUNG 2015 BARAT
TANGGAL
NOMOR : : ......
TAHUN .....................
2015 2015
TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 7
TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN
IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA KERJA ASING
2. Form SKRD
Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat SKRD No. Urut
Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (Surat Ketetapan Retribusi Daerah)
Jl. Panglima Cama Telp/Fax. (0742) 21575 Masa Retribusi :
Tahun Retribusi :
Nama :
Alamat :
NPWRD :
Tanggal Jatuh Tempo :

No Kode Rekening Jenis Retribusi Daerah Jumlah

6 0 1 5 0
0 0 1 9
AN. KASDA TINGKAT II
TANJAB BARAT

Jumlah Ketetapan Pokok

Jumlah Sanksi : a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan
Terbilang
PERHATIAN:
1. Penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah (Bank Jambi) dengan menggunakan SKRD ini.
2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini
diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan

Kuala Tungkal, ..... .................... 2015

PENYETOR BENDAHARA PENERIMA

( .............................. ) ISMUNANDAR, SH
NIP.

Lembar 1 : Bendahara Penerima / SKPD

Lembar 2 : Wajib Retribusi / Penyetor

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

USMAN ERMULAN

Nama & Tanda Tangan

 LAMPIRAN III
NOMOR BUPATI
PERATURAN : ......... TAHUNJABUNG
TANJUNG 2015 BARAT
TANGGAL
NOMOR : : ......
TAHUN .....................
2015 2015
TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 7
TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN
IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA KERJA ASING

Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat STRD No. Urut

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (Surat Tagihan Retribusi Daerah)
Jl. Panglima Cama Telp/Fax. (0742) 21575 Masa Retribusi :
Tahun Retribusi :
Nama :
Alamat :
NPWRD :
Tanggal Jatuh Tempo :
I. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang RI Nomor 18 Tahun 1997 telah dilakukan penilitian dan/atau
pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :

Nama Retribusi :

II. Dari penelitian dan/atau pemeriksaan tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar
adalah sebagai berikut :

1. Retribusi yang kurang dibayar Rp.

2. Sanksi administrasi :
a. Bunga Pasal 27 Ayat (2) Rp.
3. Jumlah yang masih harus dibayar (1 + 2a) Rp.
Dengan Huruf :

PERHATIAN:
1. Penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah (Bank Jambi) dengan menggunakan SSRD.
2. Apabila STRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini
diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan

Kuala Tungkal, ..... .................... 2015

KEPALA KANTOR
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

NIP.

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

USMAN ERMULAN
 LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT
NOMOR : ......... TAHUN 2015
TANGGAL : ...... ..................... 2015

CONTOH FORM STRD

Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat STRD No. Urut

 Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Surat Tagihan Retribusi Daerah
Jl. Kapten Pierre Thendean Telp/Fax. (0742) 21575 Tambahan
Masa Retribusi :
Tahun Retribusi :
Nama :
Alamat :
NPWRD :
Tanggal Jatuh Tempo :

I. Berdasarkan Pasal 27 Undang-Undang RI Nomor 18 Tahun 1997 telah dilakukan penelitian dan/atau
pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :

Nama Restribusi :

II. Dari penelitian dan/atau pemeriksaan tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar
adalah sebagai berikut:
1. Retribusi yang kurang dibayar Rp.
2. Sanksi Administrasi
a. Bunga Pasal 27 ayat (2) Rp.
3. Jumlah yang masih harus dibayar (1 + 2a) Rp.
Terbilang:

PERHATIAN:
1. Penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah (Bank Jambi) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi
Daerah (SSRD).
2. Apabila STRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini
diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan

Kuala Tungkal, ..... .................... 2015

KEPALA DINAS
SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

ISMUNANDAR
NIP. 196212021997031002

gunting disini
No. STRD:
Tanda Terima
NPWRD :
NAMA:
ALAMAT:

KUALA TUNGKAL, ... ............. 2015

Yang Menerima

Nama & Tanda Tangan

 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT
NOMOR : TAHUN 2015
TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 7
TAHUN 2015 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN
IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA KERJA ASING

Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat SSRD No. Urut

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (Surat Setoran Retribusi Daerah)
Jl. Panglima Cama Telp/Fax. (0742) 21575 Tahun Retribusi :
Nama :
Alamat :
NPWRD :

Menyetor Berdasarkan *): SKRD STRD SK Pembetulan

SKRDT SK Keberatan Lain-lain

Masa Retribusi : Tahun : No. Urut :

No Kode Rekening Jenis Retribusi Daerah Jumlah
6 0 1 5 0
0 0 1 9
AN. KASDA TINGKAT II
TANJAB BARAT

Jumlah Setoran Retribusi

Jumlah Sanksi : a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan
Terbilang
PERHATIAN:
1. Penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah (Bank Jambi) dengan menggunakan SSRD ini.
2. Apabila SSRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SSRD ini
diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan

Kuala Tungkal, ..... .................... 2015

PENYETOR BENDAHARA PENERIMA

( .............................. ) ISMUNANDAR, SH
NIP.

Lembar 1 : Bendahara Penerima / SKPD

Lembar 2 : Wajib Retribusi / Penyetor

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

USMAN ERMULAN