Menimbang : a.

bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
DRAF
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
BUPATI
TahunCILACAP
2011, Pasal 187 Ayat (3), benda berharga seperti
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
karcis retribusi sebagai tanda bukti pembayaran oleh
PERATURAN BUPATI
pihak ketigaCILACAP
kepada bendahara penerimaan diterbitkan
NOMOR dan disahkan
TAHUN 2018oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah,
dalam hal
TENTANG ini dengan mekanisme perforasi;
b. bahwa untuk meningkatkan pengendalian dan
MEKANISME PERFORASI DI KABUPATEN
pengawasan CILACAP
pemungutan pendapatan, maka perlu
DENGAN RAHMATmengatur
TUHAN YANG mekanisme
MAHA ESA perforasi dengan peraturan
bupati;
BUPATI
c. bahwaCILACAP,
berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Bupati Cilacap tentang Mekanisme Perforasi
Di Kabupaten Cilacap.;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42 );
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846);

7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578 );
11. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lemabaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887)
12. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2016 tentang
Ketentuan Umum dan Tata Cara Pemungutan Pajak
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5950);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 18 Tahun
2010 tentang Pajak Daerah di Kabupaten Cilacap
(Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2010
Nomor 18, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Cilacap Nomor 57), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 17 Tahun
2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 18 Tahun 2010 tentang
Pajak Daerah di Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Tahun 2012 Nomor 18, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 85);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 134);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI CILACAP TENTANG MEKANISME

PERFORASI DI KABUPATEN CILACAP.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Cilacap;
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
Pelaksana Pemerintahan Daerah;
3. Kepala Daerah adalah Bupati Cilacap;
4. Perangkat Daerah yang selanjutnya disebut Perangkat Daerah adalah
Organisasi Perangkat Daerah/Unit Kerja dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Cilacap.
5. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
unit kerja pada perangkat daerah di lingkungan pemerintah daerah
yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat
berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
6. Badan Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah yang
selanjutnya disebut Badan adalah Badan Pendapatan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Cilacap;
7. Bendaharawan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah
BUD Kabupaten Cilacap dalam hal ini adalah BPPKAD Kabupaten
Cilacap.
8. Pajak Daerah adalah, yang selanjutnya disebut Pajak, adalah kontribusi
wajib kepada Daerah yang terutang oleh orang pribadi atau badan yang
bersifat memaksa berdasarkan Undang-Undang, dengan tidak
mendapatkan imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan
Daerah bagi sebesar-besarnya kemakmuran rakyat;
9. Wajib Pajak adalah orang pribadi atau Badan, meliputi pembayar pajak,
pemotong pajak, dan pemungut pajak, yang mempunyai hak dan
kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-
undangan perpajakan daerah;
10. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan
Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian ijin tertentu yang
khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau badan.
11. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut
peraturan perundang - undangan retribusi diwajibkan untuk
melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong
retribusi tertentu.
12. Perforasi adalah tanda pengesahan terhadap bukti pembayaran atas
pungutan pajak, retribusi, lain-lain pendapatan asli daerah yang sah,
dan media reklame jenis tempelan atau selebaran, kecuali bukti
pembayaran yang menggunakan elektronik tiket.
13. Surat Permintaan Perforasi yang selanjutnya disingkat SPP adalah surat
permintaan perforasi yang diajukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah
(SKPD) Teknis;
14. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Cilacap;
15. Pajak Hotel adalah Pajak atas Pelayanan yang disediakan oleh hotel;
16. Hotel adalah fasilitas penyedia jasa penginapan/peristirahatan
termasuk jasa terkait lainnya dengan dipungut bayaran, yang
mencakup juga motel, losmen, gubug pariwisata, wisma pariwisata,
pesanggrahan, rumah penginapan dan sejenisnya serta rumah kos
dengan jumlah kamar lebih dari 10 (sepuluh);

17. Pajak Restoran adalah pajak atas pelayanan yang disediakan oleh
restoran;
18. Restoran adalah fasilitas penyedia makanan dan atau minuman dengan
dipungut bayaran, yang mencakup juga rumah makan, kafetaria,
kantin, warung, bar dan sejenisnya termasuk jasa boga/katering;
19. Pajak Hiburan adalah Pajak atas penyelenggaraan hiburan;
20. Hiburan adalah jenis tontonan, pertunjukan, permainan dan atau
keramaian yang dinikmati dengan dipungut bayaran;
21. Harga Tanda Masuk (HTM) adalah suatu tanda atau alat yang sah
dengan nama dan dalam bentuk apapun yang dapat digunakan untuk
menonton, menggunakan atau menikmati hiburan;
22. Pajak Reklame adalah pajak atas penyelenggaraan reklame;
23. Reklame adalah benda, alat perbuatan atau media yang bentuk dan
corak ragamnya dirancang untuk tujuan komersial memperkenalkan,
menganjurkan mempromosikan atau untuk menarik perhatian umum
terhadap barang, jasa, orang, atau badan, yang dapat dilihat, dibaca,
didengar, dirasakan, dan atau dinikmati oleh umum;
24. Pajak Parkir adalah pajak atas penyelenggarakan tempat parkir di luar
badan jalan, baik yang disediakan berkaitan dengan pokok usaha
maupun yang disediakan sebagai suatu usaha, termasuk penyediaan
tempat penitipan kendaraan bermotor;
25. Tempat Parkir adalah tempat parkir di luar badan jalan yang disediakan
oleh orang pribadi atau badan, baik yang disediakan berkaitan dengan
pokok usaha maupun yang disediakan sebagai suatu usaha, termasuk
tempat penitipan kendaraan bermotor dan garasi kendaraan bermotor
yang memungut bayaran;

Pasal 2

Ruang lingkup perforasi meliputi pengesahan bukti pembayaran atau media

reklame jenis tempelan/ selebaran atau pungutan :
a. pajak daerah;
b. retribusi; dan
c. lain-lain pendaptan asli daerah yang sah.
BAB II
PERFORASI PAJAK DAERAH

Pasal 3

Pungutan pajak daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a

meliputi :
a. pajak hotel yaitu bill hotel;
b. pajak restoran yaitu bill restoran;
c. pajak hiburan yaitu tiket tanda masuk hiburan/tontonan, dan karcis
bioskop;
d. pajak reklame yaitu stiker izin penyelanggaraan reklame komersial atau
non komersial dan media reklame jenis tempelan/selebaran; dan
e. pajak parkir yaitu karcis titipan kendaraan.

Pasal 4

Pengadaan bukti pembayaran pungutan pajak daerah dilaksanakan oleh:

a. pengusaha hotel untuk bill hotel;
b. pengusaha restora untuk bill restoran;
c. penyelenggara hiburan/tontonan untuk tiket tanda masuk
hiburan/tontonan;
d. pengusaha bioskop untuk karcis bioskop;
e. pengusaha titipan kendaraan untuk karcis titipan kendaraan;
f. BPPKAD untuk stiker izin penyelenggaraan reklame komersial atau non
komersial; dan
g. penyelengara reklame untuk media reklame jenis tempelan/selebaran.

Pasal 5

(1) Pungutan pajak daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 harus

diperforasi untuk keabsahan pemungutan pendapatan daerah.
(2) Perforasi pungutan pajak daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
dilaksanakan oleh bidang yang menangani pendaftaran dan pendataan
pada BPPKAD.

Pasal 6

(1) Untuk mendapatkan Perforasi, wajib pajak mengisi SPP rangkap 3 (tiga).
(2) SPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan ke BPPKAD
dengan disertai tiket tanda masuk hiburan/tontonan, karcis bioskop, bill
hotel, bill restoran, karcis titipan kendaraan, stiker ijin penyelenggaraan
reklame komersial / nonkomersial atau reklame tempelan/selebaran.
(3) Format SPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut dalam
Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
ini.

BAB III
PERFORASI RETRIBUSI

Pasal 7

Pungutan retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b meliputi

karcis retribusi :
a. pelayanan kesehatan;
b. pelayanan persampahan;
c. pelayanan parkir di tepi jalan umum;
d. pelayanan pasar;
e. terminal;
f. tempat khusus parkir;
g. rumah potong hewan;
h. pelayanan kepelabuhanan; dan
i. tempat rekreasi dan olah raga;

Pasal 8

Pengadaan karcis retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7

dilaksanakan oleh :
a. perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
kesehatan untuk Pasal 7 huruf a;

b. perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang

kebersihan dan tata ruang untuk Pasal 7 huruf b;
c. perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
perhubungan untuk Pasal 7 huruf c, huruf e, huruf f dan huruf h.
d. perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
perindustrian dan perdagangan untuk Pasal 7 huruf d.
e. perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
pertanian untuk Pasal 7 huruf g.
f. perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang
pariwisata dan olah raga untuk Pasal 7 huruf i.
 Pasal 9
(1) Pungutan retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 harus
diperforasi untuk keabsahan pemungutan pendapatan daerah.
(2) Perforasi pemungutan karcis retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dilakukan oleh BPPKAD selaku bendahara umum daerah atas dasar
SPP yang diajukan oleh perangkat daerah atau wajib pajak.

Pasal 10

(1) Perangkat daerah atau pengelola parkir di tepi jalan umum/tempat

khusus parkir mengisi SPP rangkap 3 (tiga).
(2) SPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan pada BPPKAD
disertai karcis retribusi
(3) Format SPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
ini.

BAB IV
PERFORASI LAIN-LAIN PENDAPATAN ASLI DAERAH YANG SAH

Pasal 11

Pungutan lain-lain pendapatan asli daerah yang sah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 2 huruf c yaitu pelayanan pada badan layanan umum daerah
yang melaksanakan kegiatan teknis operasional pada dinas yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang kesehatan.

Pasal 12

(1) Karcis layanan sebagaimana dimaksud pada Pasal 11 harus diperforasi

untuk keabsahan pemungutan pendapatan daerah.
(2) Perforasi karcis dilaksanakan oleh bidang yang menangani pendaftaran
dan pendataan pada BPPKAD.

Pasal 13

(1) BLUD mengisi SPP rangkap 3 (tiga).

(2) SPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan ke BPPKAD
dengan disertai karcis pelayanan kesehatan.
(3) Format SPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran (1) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan ini.

BAB V
PENGAJUAN PERFORASI

Pasal 14

(1) BPPKAD selaku BUD menerima SPP yang dilampiri

karcis/tiket/bill/stiker atau media reklame dari wajib pajak atau
perangkat daerah untuk diperforasi.
(2) Petugas Perforasi meneliti kesesuaian jumlah karcis/tiket/bill/stiker atau
media reklame yang akan diperforasi dengan jumlah yang tercantum pada
SPP.
(3) Apabila jumlah karcis/tiket/bill/stiker atau media yang sudah sesuai
 dengan jumlah yang tercantum pada SPP maka petugas perforasi
menandatangani SPP yang disampaikan oleh wajib pajak atau perangkat
daerah.
(4) SPP dibuat rangkap 3 (tiga) dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 (satu) untuk pemohon;
b. Lembar 2 (dua) dan 3 (tiga) untuk BPPKAD.

Pasal 15

(1) BPPKAD membuat berita acara penerimaan/penyerahan benda berharga

rangkap 3 (tiga) dengan distribusi :
a. Lembar 1 (satu) untuk pemohon;
b. Lembar 2 (dua) dan 3 (tiga) untuk BPPKAD.
(2) Karcis/tiket/bill/stiker atau media reklame yang sudah diperforasi
diserahkan kembali ke perangkat daerah/wajib pajak.
(3) Perangkat daerah/wajib pajak menerima dan meneliti kesesuaian jumlah
yang diterima dengan jumlah yang tercantum dalam berita acara
penerimaan/penyerahan benda berharga.
(4) Apabila sudah sesuai, BPPKAD dan perangkat daerah/wajib pajak
menandatangani berita acara penerimaan/penyerahan benda berharga.
(5) Format berita acara penerimaan/penyerahan benda berharga
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan ini.

BAB VI
PELAPORAN

Pasal 16

(1) Petugas perforasi mencatat jumlah perforasi bukti pembayaran pajak

daerah, retribusi daerah, dan lain-lain pendapatan asli daerah yang sah.
(2) Perangkat Daerah membuat laporan hasil perforasi setiap bulan dan
disampaikan ke BPPKAD.
(3) Perangkat Daerah melakukan rekonsiliasi data perforasi dengan BPPKAD
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali.
(4) BPPKAD membuat laporan hasil perforasi triwulanan dan disampaikan
kepada Bupati Cilacap.
(5) Format buku rekapitulasi perforasi tercantum dalam Lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Cilacap.

Ditetapkan di Cilacap
 pada tanggal

BUPATI CILACAP,

TATTO SUWARTO PAMUJI

Diundangkan di Cilacap
pada tanggal

SEKRETARIS DAERAH,

FARID MA’RUF

BERITA DAERAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2018 NOMOR ...................

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI CILACAP
NOMOR
TENTANG MEKANISME PERFORASI

PEMERINTAH SURAT PERMINTAAN PERFORASI Tanggal :

KABUPATEN CILACAP Kepada :
Yth. Ka. Badan Pendapatan Pengelolaan
Logo Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Cilacap
Lewat Ka. Bidang Pendaftaran Pendataan
dan Penetapan.
Mohon agar dapat diperforasi sebagai berikut :

Banyaknya
Jenis dan Nomor Nilai per
No Kode
Urut lembar Jumlah
Isi Blok Jumlah lembar
Blok

Disetujui oleh Diperiksa oleh Pemohon

Ka. BPPKAD Kabupaten Cilacap

___________________________ _________________ ________________

BUPATI CILACAP

TATTO SUWARTO PAMUJI

 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI CILACAP
NOMOR
TENTANG MEKANISME PERFORASI

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP BERITA ACARA No. :

BADAN PENDAPATAN PENGELOLAAN PENERIMAAN/PENYERAHAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDA BERHARGA
Pada hari ini……………Tanggal….bulan.….Tahun…..,kami yang bertanda tangan di bawah
ini,
1. Nama
NIP
Jabatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama
NIP
Jabatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan benda berharga berdasarkan bukti………………………….
No…………………… Tanggal……………………….. kepada PIHAK KEDUA.
Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut :

Kode Jumlah yang diterima/diserahkan

Nilai per
No Jenis dan Nomor Urut Benda Jumlah Lembar Jumlah
lembar
Berharga Blok per Blok lembar

Demikian berita acara Penerimaan/ Penyerahan Benda Berharga ini dibuat menurut
keadaan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

…………………….. ………………………

BUPATI CILACAP

TATTO SUWARTO PAMUJI

 LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI CILACAP
NOMOR
TENTANG MEKANISME PERFORASI

REKAPITULASI PERFORASI
Instansi:
Bulan :

JUMLAH BULAN INI S.D BULAN LALU S.D BULAN INI

NILAI
JENIS YANG LEMBAR
NO KODE PER
DIPERFORASI PER JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
LEMBAR
BLOK BLOK LEMBAR NILAI BLOK LEMBAR NILAI BLOK LEMBAR NILAI

TOTAL

Cilacap
,
Mengetahui Petugas Perforasi
Ka. Sub Bidang Pendataan

...............................
...............................
BUPATI CILACAP,

TATTO SUWARTO PAMUJI