Perda Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah

WALI KOTA PALANGKA RAYA
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALI KOTA PALANGKA RAYA,
Menimbang : a. bahwa Pajak Daerah dan Retribusi Daerah merupakan

salah satu sumber pendapatan asli daerah yang penting
guna membiayai pelaksanaan otonomi daerah dan
pencapaian kesejahteraan masyarakat yang berkeadilan
berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 serta dengan
memperhatikan potensi Kota Palangka Raya;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan kemandirian dan
pelayanan kepada masyarakat Kota Palangka Raya serta
menyesuaikan dengan hasil pemetaan potensi, perlu
dilakukan perubahan dan penyesuaian materi Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah;
c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan 94 Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah yang menyebutkan untuk seluruh jenis Pajak dan
Retribusi ditetapkan dalam 1 (satu) Peraturan Daerah dan
menjadi dasar pemungutan Pajak dan Retribusi di Daerah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang
Pembentukan Kotapradja Palangka Raya (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2753);
-2 -

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6801);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 238);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata
Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutran
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara
Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara
-3 -

Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu Atas Tenaga
Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023
Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik
Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023
Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1781);
14. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2019 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota
Palangka Raya (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya
Tahun 2019 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 2);
15. Peraturan Daerah Nomor 21 Tahun 2019 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Lembaran Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2019 Nomor 21, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Nomor 16);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PALANGKA RAYA

dan
WALI KOTA PALANGKA RAYA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PAJAK DAERAH DAN

RETRIBUSI DAERAH.
-4 -
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Palangka Raya.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas Otonomi dan
tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-
luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan
Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah otonom.
4. Wali Kota adalah Wali Kota Palangka Raya.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Palangka Raya
yang selanjutnya disingkat Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah adalah lembaga perwakilan rakyat Kota Palangka
Raya sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Kota
Palangka Raya.
6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di
bidang perpajakan dan/atau retribusi daerah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang
merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha
maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi
perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan
lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan
usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam
bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun,
persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa,
organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga
dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi
kolektif dan bentuk usaha tetap.
8. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari
penghimpunan data objek dan subjek Pajak atau
Retribusi, penentuan besarnya Pajak atau Retribusi yang
terutang sampai kegiatan Penagihan Pajak atau Retribusi
kepada Wajib Pajak atau Wajib Retribusi serta
pengawasan penyetorannya.
-5 -
9. Pajak Daerah adalah kontribusi wajib kepada Daerah

yang terutang oleh orang pribadi atau badan yang
bersifat memaksa berdasarkan Undang-Undang, dengan
tidak mendapatkan imbalan secara langsung dan
digunakan untuk keperluan Daerah bagi sebesar-
besarnya kemakmuran rakyat.
10. Subjek Pajak adalah orang pribadi atau badan yang
dapat dikenai Pajak.
11. Wajib Pajak adalah orang pribadi atau badan, meliputi
pembayar pajak, pemotong pajak, dan pemungut pajak,
yang mempunyai hak dan kewajiban perpajakan sesuai
12. Pajak Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disingkat
PKB adalah Pajak atas kepemilikan dan/atau
penguasaan Kendaraan Bermotor.
13. Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor yang selanjutnya
disingkat BBNKB adalah Pajak atas penyerahan hak
milik Kendaraan Bermotor sebagai akibat perjanjian dua
pihak atau perbuatan sepihak atau keadaan yang terjadi
karena jual beli, tukar-menukar, hibah, warisan atau
pemasukan ke dalam badan usaha.
14. Kendaraan Bermotor adalah semua kendaraan beroda
beserta gandengannya yang digunakan di semua jenis
jalan darat atau kendaraan yang dioperasikan di air yang
digerakkan oleh peralatan teknik berupa motor atau
peralatan lainnya yang berfungsi untuk mengubah suatu
sumber daya energi tertentu menjadi tenaga gerak
kendaraan bermotor yang bersangkutan.
15. Bumi adalah permukaan bumi yang meliputi tanah dan
perairan pedalaman.
16. Bangunan adalah konstruksi teknik yang ditanam atau
dilekatkan secara tetap di atas permukaan Bumi dan di
bawah permukaan Bumi.
17. Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan
yang selanjutnya disingkat PBB-P2 adalah Pajak atas
Bumi dan/atau Bangunan yang dimiliki, dikuasai,
dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan.
18. Nilai Jual Objek Pajak yang selanjutnya disingkat NJOP
adalah harga rata-rata yang diperoleh dari transaksi jual
beli yang terjadi secara wajar, dan bilamana tidak
terdapat transaksi jual beli, NJOP ditentukan melalui
perbandingan harga dengan objek lain yang sejenis, atau
nilai perolehan baru, atau NJOP pengganti.
-6 -
19. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan

adalah perbuatan atau peristiwa hukum yang
mengakibatkan diperolehnya hak atas tanah dan/atau
Bangunan oleh orang pribadi atau Badan.
20. Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah hak atas
tanah, termasuk hak pengelolaan, beserta Bangunan di
atasnya, sebagaimana dimaksud dalam undang-undang
di bidang pertanahan dan Bangunan.
21. Pajak Barang dan Jasa Tertentu yang selanjutnya
disingkat PBJT adalah Pajak yang dibayarkan oleh
konsumen akhir atas konsumsi barang dan/ atau jasa
tertentu.
22. Barang dan Jasa Tertentu adalah barang dan jasa
tertentu yang dijual dan/atau diserahkan kepada
konsumen akhir.
23. Makanan dan/atau Minuman adalah makanan dan/atau
minuman yang disediakan, dijual dan/atau diserahkan,
baik secara langsung maupun tidak langsung, atau
melalui pesanan oleh restoran.
24. Restoran adalah fasilitas penyediaan layanan Makanan
dan/atau Minuman dengan dipungut bayaran yang
mencakup juga rumah makan, kafetaria, kantin, warung,
dan sejenisnya termasuk jasa boga dan/atau katering.
25. Tenaga Listrik adalah tenaga atau energi yang dihasilkan
oleh suatu pembangkit tenaga listrik yang didistribusikan
untuk bermacam peralatan listrik.
26. Jasa Perhotelan adalah jasa penyediaan akomodasi yang
dapat dilengkapi dengan jasa pelayanan makan dan
minum, kegiatan hiburan, dan/atau fasilitas lainnya.
27. Jasa Parkir adalah jasa penyediaan atau
penyelenggaraan tempat parkir di luar badan jalan
dan/atau pelayanan memarkirkan kendaraan untuk
ditempatkan di area parkir, baik yang disediakan
berkaitan dengan pokok usaha maupun yang disediakan
sebagai suatu usaha, termasuk penyediaan tempat
penitipan Kendaraan Bermotor.
28. Jasa Kesenian dan Hiburan adalah jasa penyediaan atau
penyelenggaraan semua jenis tontonan, pertunjukan,
permainan, ketangkasan, rekreasi, dan/ atau keramaian
untuk dinikmati.
-7 -
29. Reklame adalah benda, alat, perbuatan, atau media yang

bentuk dan corak ragamnya dirancang untuk tujuan
komersial memperkenalkan, menganjurkan,
mempromosikan, atau menarik perhatian umum
terhadap sesuatu.
30. Pajak Reklame adalah Pajak atas penyelenggaraan
reklame.
31. Air Tanah adalah air yang terdapat di dalam lapisan
tanah atau batuan di bawah permukaan tanah.
32. Pajak Air Tanah yang selanjutnya disingkat PAT adalah
Pajak atas pengambilan dan/atau pemanfaatan air
tanah.
33. Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah mineral bukan
logam dan batuan sebagaimana dimaksud di dalam
peraturan perundang-undangan di bidang mineral dan
batu bara.
34. Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan yang
selanjutnya disebut Pajak MBLB adalah Pajak atas
kegiatan pengambilan mineral bukan logam dan batuan
dari sumber alam di dalam dan/atau di permukaan bumi
untuk dimanfaatkan.
35. Burung Walet adalah satwa yang termasuk marga
collocalta, yaitu collocalia fuchliap haga, collocalia maxina,
collocalia esculanta, dan collocalia linchi.
36. Pajak Sarang Burung Walet adalah Pajak atas kegiatan
pengambilan dan/atau pengusahaan sarang burung
walet.
37. Opsen adalah pungutan tambahan Pajak menurut
persentase tertentu.
38. Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah yang selanjutnya
disingkat NPWPD adalah nomor yang diberikan kepada
Wajib Pajak sebagai sarana dalam administrasi
perpajakan daerah yang dipergunakan sebagai tanda
pengenal diri atau identitas Wajib Pajak dalam
melaksanakan hak dan memenuhi kewajiban perpajakan
daerahnya.
39. Nomor Objek Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat
NOPD adalah nomor identitas objek Pajak sebagai sarana
dalam administrasi perpajakan dengan ketentuan
tertentu.
-8 -
40. Surat Pemberitahuan Pajak Daerah yang selanjutnya

disingkat SPTPD adalah surat yang oleh Wajib Pajak
digunakan untuk melaporkan penghitungan dan/atau
pembayaran Pajak, objek Pajak dan/atau bukan objek
Pajak, dan/atau harta dan kewajiban sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan
Daerah.
41. Surat Pemberitahuan Objek Pajak yang selanjutnya
disingkat SPOP adalah surat yang digunakan oleh Wajib
Pajak untuk melaporkan data subjek dan objek PBB-P2
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan perpajakan Daerah.
42. Surat Ketetapan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat
SKPD adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan
besarnya jumlah pokok Pajak yang terutang.
43. Surat Setoran Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat
SSPD adalah bukti pembayaran atau penyetoran Pajak
yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau
telah dilakukan dengan cara lain ke kas Daerah melalui
tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Wali Kota.
44. Surat Pemberitahuan Pajak Terutang yang selanjutnya
disingkat SPPT adalah surat yang digunakan untuk
memberitahukan besarnya PBB-P2 yang terutang kepada
Wajib Pajak.
45. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar yang
selanjutnya disingkat SKPDKB adalah surat ketetapan
Pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok Pajak,
jumlah kredit Pajak, jumlah kekurangan pembayaran
pokok Pajak, besarnya sanksi administratif, dan jumlah
Pajak yang masih harus dibayar.
46. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan
yang selanjutnya disingkat SKPDKBT adalah surat
ketetapan Pajak yang menentukan tambahan atas jumlah
Pajak yang telah ditetapkan.
47. Surat Ketetapan Pajak Daerah Nihil yang selanjutnya
disingkat SKPDN adalah surat ketetapan Pajak yang
menentukan jumlah pokok Pajak sama besarnya dengan
jumlah kredit Pajak atau Pajak tidak terutang dan tidak
ada kredit Pajak.
-9 -
48. Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar yang

selanjutnya disingkat SKPDLB adalah surat ketetapan
Pajak yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran
Pajak karena jumlah kredit Pajak lebih besar daripada
Pajak yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
49. Surat Tagihan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat
STPD adalah surat untuk melakukan tagihan Pajak
dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau
denda.
50. Surat Keputusan Pembetulan adalah surat keputusan
yang membetulkan kesalahan tulis, kesalahan hitung,
dan/atau kekeliruan dalam penerapan ketentuan
tertentu dalam peraturan perundang-undangan
perpajakan Daerah yang terdapat dalam SPPT, SKPD,
SKPDKB, SKPDKBT, SKPDN, SKPDLB, STPD, Surat
Keputusan Pembetulan, atau Surat Keputusan
Keberatan.
51. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas
keberatan terhadap SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT,
SKPDN, SKPDLB, atau terhadap pemotongan atau
Pemungutan pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib
Pajak.
52. Penelitian adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
untuk menilai kelengkapan pengisian surat
pemberitahuan atau dokumen lain yang dipersamakan
dan lampiran-lampirannya termasuk penilaian tentang
kebenaran penulisan dan penghitungannya serta
kesesuaian antara surat pemberitahuan dengan SSPD.
53. Penagihan adalah serangkaian tindakan agar
Penanggung Pajak melunasi utang Pajak dan biaya
Penagihan Pajak dengan menegur atau memperingatkan,
melaksanakan Penagihan seketika dan sekaligus,
memberitahukan surat paksa, mengusulkan pencegahan,
melaksanakan penyitaan, melaksanakan penyanderaan,
dan menjual barang yang telah disita.
54. Penagihan Seketika dan Sekaligus adalah tindakan
Penagihan pajak yang dilaksanakan oleh jurusita Pajak
kepada Penanggung Pajak tanpa menunggu tanggal jatuh
tempo pembayaran yang meliputi seluruh utang Pajak
dari semua jenis Pajak, masa Pajak, dan tahun Pajak.
- 10 -
55. Utang Pajak adalah Pajak yang masih harus dibayar

termasuk sanksi administratif berupa bunga, denda,
dan/atau kenaikan yang tercantum dalam surat
ketetapan Pajak atau surat sejenisnya berdasarkan
peraturan perundang-undangan perpajakan daerah.
56. Surat Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh Pejabat
untuk menegur Wajib Pajak atau Wajib Retribusi untuk
melunasi Utang Pajak atau utang Retribusi.
57. Surat Paksa adalah surat perintah membayar Utang
Pajak dan biaya Penagihan Pajak.
58. Jurusita Pajak adalah pelaksana tindakan Penagihan
Pajak yang meliputi Penagihan Seketika dan Sekaligus,
pemberitahuan Surat Paksa, penyitaan dan
penyanderaan.
59. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi,
adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa
atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan
dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau Badan.
60. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan
kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang
pribadi atau Badan.
61. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan oleh
PemerintahDaerah dengan menganut prinsip-prinsip
komersial karenapada dasarnya dapat pula disediakan
oleh sektor swasta.
62. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah
Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang
pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk
pembinaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan
atas kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan
sumber daya alam,barang, prasarana, sarana atau
fasilitas tertentu gunamelindungi kepentingan umum dan
menjaga kelestarian lingkungan.
63. Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
menggunakan/menikmati pelayanan barang, jasa, dan/
atau perizinan.
64. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan
untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk
pemungut Retribusi tertentu.
- 11 -
65. Objek Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang

disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk
tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
66. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya
disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh
satuan kerja perangkat daerah atau unit satuan kerja
perangkat daerah pada satuan kerja perangkat daerah
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang
mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan
keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan
pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
67. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan
yang tidak bersifat sementara.
68. Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung, selanjutnya
disebut Retribusi PBG adalah pembayaran atas jasa
pelayanan pemberian Persetujuan PBG.
69. Persetujuan Bangunan Gedung yang selanjutnya disebut
PBG adalah perizinan yang diberikan kepada pemilik
Bangunan Gedung untuk membangun baru, mengubah,
memperluas, mengurangi, dan/atau merawat Bangunan
Gedung sesuai dengan standar teknis Bangunan Gedung;
70. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung yang
selanjutnya disingkat SLF adalah sertifikat yang
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk menyatakan
kelaikan fungsi Bangunan Gedung sebelum dapat
dimanfaatkan.
71. Surat Bukti Kepemilikan Bangunan Gedung yang
selanjutnya disingkat SBKBG adalah surat tanda bukti
hak atas status kepemilikan Bangunan Gedung.
72. Bangunan Gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan
konstruksi yang menyatu dengan tempat kedudukannya,
sebagian atau seluruhnya berada di atas dan/atau di
dalam tanah dan/atau air, yang berfungsi sebagai tempat
manusia melakukan kegiatannya, baik untuk hunian
atau tempat tinggal, kegiatan keagamaan, kegiatan
usaha, kegiatan sosial, budaya, maupun kegiatan
khusus.
73. Pemohon adalah Pemilik Bangunan Gedung atau yang
diberi kuasa untuk mengajukan permohonan penerbitan
PBG, SLF, RTB dan/atau SBKBG.
- 12 -
74. Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung adalah fasilitas

kelengkapan di dalam dan di luar Bangunan Gedung
yang mendukung pemenuhan terselenggaranya fungsi
Bangunan Gedung.
75. Sistem Informasi Manajemen Bangunan Gedung yang
selanjutnya disingkat SIMBG adalah sistem elektronik
berbasis web yang digunakan untuk melaksanakan
proses penyelenggaraan PBG, SLF, SBKBG, RTB, dan
Pendataan Bangunan Gedung disertai dengan informasi
terkait Penyelenggaraan Bangunan Gedung.
76. Retribusi Penggunaan Tenaga Kerja Asing yang
selanjutnya disingkat Retribusi Penggunaan TKA adalah
dana kompensasi penggunaan tenaga kerja asing atas
pengesahan rencana penggunaan tenaga kerja asing
perpanjangan sesuai wilayah kerja tenaga kerja asing.
77. Tenaga Kerja Asing adalah warga negara asing pemegang
visa dengan maksud bekerja di wilayah Indonesia.
78. Pemberi Kerja Tenaga Kerja Asing adalah badan hukum
atau badan-badan lainnya yang mempekerjakan Tenaga
Kerja Asing dengan membayar upah atau imbalan dalam
bentuk lain.
79. Tenaga Kerja Pendamping TKA adalah tenaga kerja
Indonesia yang ditunjuk oleh Pemberi Kerja TKA dan
dipersiapkan sebagai pendamping TKA yang dipekerjakan
dalam rangka alih teknologi dan alih
keahlian.
80. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing yang
selanjutnya disingkat RPTKA adalah rencana
penggunaan TKA pada jabatan tertentu dan jangka
waktu tertentu.
81. Badan Usaha Milik Negara yang selanjutnya disingkat
BUMN adalah badan usaha yang seluruh atau sebagian
besar modalnya dimiliki oleh Negara melalui penyertaan
secara langsung yang berasal dari kekayaan Negara yang
dipisahkan.
82. Badan Usaha Milik Daerah yang selanjutnya disingkat
BUMD adalah badan usaha yang seluruh atau sebagian
besar modalnya dimiliki oleh Daerah.
83. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya
disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau
penyetoran retribusiyang telah dilakukan dengan
menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara
lain ke kas daerah melaluitempat pembayaran yang
ditunjuk oleh Wali Kota.
- 13 -
84. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya

disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang
menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang
terutang.
85. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang
selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan
retribusi yang menentukan jumlah kelebihan
pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih
besardaripada retribusi yang terutang atau seharusnya
tidakterutang.
86. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya
disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan
tagihanretribusi dan/atau sanksi administratif berupa
bunga dan/atau denda.
87. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun
dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang
dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan
suatu standar pemeriksaan untuk menguji
kepatuhanpemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan
retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka
melaksanakanketentuan peraturan perundang-undangan
retribusi daerah.
88. Penyidikan tindak pidana di bidang pajak daerah dan
retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang
dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta
mengumpulkan bukti yangdengan bukti itu membuat
terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang
terjadi serta menemukan tersangkanya.
BAB II
KLASIFIKASI DAN JENIS PAJAK DAERAH
Bagian Kesatu
Klasifikasi dan Jenis Pajak Daerah
Pasal 2
(1) Pajak Daerah terdiri atas 9 (sembilan) jenis, yaitu:
a. PBB-P2;
b. BPHTB;
c. PBJT, yang terdiri atas:
1) Makanan dan/atau minuman;
2) Tenaga Listrik;
3) Jasa Perhotelan;
4) Jasa Parkir; dan
5) Jasa Kesenian dan Hiburan.
- 14 -
d. Pajak Reklame;
e. PAT;
f. Pajak MBLB;
g. Pajak Sarang Burung Walet;
h. Opsen PKB; dan
i. Opsen BBNKB.
(2) Jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,
huruf d, huruf e, huruf h, dan huruf i, merupakan jenis
Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota.
(3) Jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam pada ayat (1)
huruf b, huruf c, huruf f, dan huruf g, merupakan jenis
Pajak yang dipungut berdasarkan perhitungan sendiri
oleh Wajib Pajak.
(4) Dokumen yang digunakan sebagai dasar pemungutan
jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (3), antara
lain adalah surat ketetapan pajak daerah dan surat
pemberitahuan pajak terutang.
jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (4), antara
lain adalah surat pemberitahuan pajak daerah.
(6) Dokumen surat pemberitahuan pajak daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (5), wajib diisi dengan
benar dan lengkap serta disampaikan oleh Wajib Pajak
kepada Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan
peraturaan perundang-undangan.
Pasal 3
(1) Saat terutang Pajak ditetapkan pada saat orang pribadi
atau Badan telah memenuhi syarat subjektif dan objektif
atas suatu jenis Pajak dalam 1 (satu) kurun waktu
tertentu dalam Masa Pajak, dalam Tahun Pajak, atau
bagian Tahun Pajak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai perpajakan daerah.
(2) Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan jangka waktu yang menjadi dasar bagi Wajib
Pajak untuk menghitung, menyetor, dan melaporkan
Pajak yang terutang untuk jenis Pajak yang dipungut
berdasarkan perhitungan sendiri Wajib Pajak atau
menjadi dasar bagi Wali Kota untuk menetapkan Pajak
terutang untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan
penetapan Wali Kota.
- 15 -
(3) Masa Pajak yang menjadi dasar bagi Wajib Pajak untuk
menghitung, menyetor, dan melaporkan Pajak yang
terutang untuk jenis Pajak yang dipungut berdasarkan
perhitungan sendiri Wajib Pajak sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), ditetapkan untuk jangka waktu 1 (satu)
bulan kalender atau jangka waktu lain paling lama 3
(tiga) bulan kalender.
(4) Tahun Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan jangka waktu yang lamanya 1 (satu) tahun
kalender, kecuali bila Wajib Pajak menggunakan tahun
buku yang tidak sama dengan tahun kalender.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai Masa Pajak, Tahun
Pajak, dan bagian Tahun Pajak sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Wali Kota.
BAB III
PAJAK DAERAH
Bagian Kesatu
Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan
Paragraf 1
Objek, Subjek, dan Wajib Pajak
Pasal 4
(1) Objek PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(1) huruf a, adalah Bumi dan/atau Bangunan yang
dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang
pribadi atau Badan, kecuali kawasan yang digunakan
untuk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan, dan
pertambangan.
(2) Bumi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk
permukaan Bumi hasil kegiatan reklamasi atau
pengurukan.
(3) Pengecualian dari objek PBB-P2 sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) adalah kepemilikan, penguasaan, dan/atau
pemanfaatan atas:
a. Bumi dan/atau Bangunan kantor Pemerintah,
kantor Pemerintahan Daerah, dan kantor
penyelenggara negara lainnya yang dicatat sebagai
barang milik negara atau barang milik Daerah;
b. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan semata-
mata untuk melayani kepentingan umum di bidang
keagamaan, panti sosial, kesehatan, pendidikan,
dan kebudayaan nasional, yang tidak dimaksudkan
untuk memperoleh keuntungan;
- 16 -
c. Bumi dan/atau Bangunan yang semata-mata

digunakan untuk tempat makam (kuburan),
peninggalan purbakala, atau yang sejenis;
d. Bumi yang merupakan hutan lindung, hutan suaka
alam, hutan wisata, taman nasional, tanah
penggembalaan yang dikuasai oleh desa, dan tanah
negara yang belum dibebani suatu hak;
e. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh
perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan
asas perlakuan timbal balik;
f. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh
badan atau perwakilan lembaga internasional yang
ditetapkan dengan Peraturan Menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
keuangan negara;
g. Bumi dan/atau Bangunan untuk jalur kereta api,
moda raya terpadu (mass rapid transit), lintas raya
terpadu (light rail transit), atau yang sejenis;
h. Bumi dan/atau Bangunan tempat tinggal lainnya
berdasarkan NJOP tertentu yang ditetapkan oleh
Wali Kota; dan
i. Bumi dan/atau Bangunan yang dipungut pajak
bumi dan bangunan oleh Pemerintah Pusat.
Pasal 5
(1) Subjek Pajak PBB-P2 adalah orang pribadi atau Badan
yang secara nyata mempunyai suatu hak atas Bumi
dan/atau memperoleh manfaat atas Bumi, dan/atau
memiliki, menguasai, dan/atau memperoleh manfaat
atas Bangunan.
(2) Wajib Pajak PBB-P2 adalah orang pribadi atau Badan
yang secara nyata mempunyai suatu hak atas Bumi
dan/atau memperoleh manfaat atas Bumi, dan/atau
memiliki, menguasai, dan/atau memperoleh manfaat
atas Bangunan.
Paragraf 2
Dasar Pengenaan, Besaran Tarif, dan Cara Perhitungan
Pasal 6
(1) Dasar pengenaan PBB-P2 adalah NJOP.
(2) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
berdasarkan proses penilaian PBB-P2.
- 17 -
(3) NJOP tidak kena pajak ditetapkan sebesar

Rp20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah) untuk setiap
Wajib Pajak.
(4) Dalam hal Wajib Pajak memiliki atau menguasai lebih
dari satu objek PBB-P2 di satu wilayah Daerah, NJOP
tidak kena pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
hanya diberikan atas salah satu objek PBB-P2 untuk
setiap Tahun Pajak.
(5) NJOP yang digunakan untuk perhitungan PBB-P2
ditetapkan paling rendah 20% (dua puluh persen) dan
paling tinggi 100% (seratus persen) dari NJOP setelah
dikurangi NJOP tidak kena pajak sebagaimana dimaksud
pada ayat (3).
(6) NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan
setiap 3 (tiga) tahun, kecuali untuk objek pajak tertentu
dapat ditetapkan setiap tahun sesuai dengan
perkembangan wilayahnya.
(7) Besaran persentase sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
atas kelompok objek PBB-P2 dilakukan dengan
mempertimbangkan:
a. kenaikan NJOP hasil penilaian;
b. bentuk pemanfaatan objek Pajak; dan/atau
c. klasterisasi NJOP dalam satu wilayah Kota.
(8) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran persentase
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (7) diatur dalam
Peraturan Wali Kota.
Pasal 7
(1) Tarif PBB-P2 untuk NJOP lebih besar atau sama dengan
Rp1.000.000.001,- (satu milyar satu rupiah) ditetapkan
sebesar 0,2 % (nol koma dua persen) setiap tahun.
(2) Tarif PBB-P2 untuk NJOP sampai dengan
Rp1.000.000.000,- (satu milyar rupiah) ditetapkan
sebesar 0,1 % (nol koma satu persen) setiap tahun.
(3) Tarif PBB-P2 untuk lahan produksi pangan dan ternak
ditetapkan sebesar 0,09% (nol koma nol sembilan persen)
setiap tahun.
Pasal 8
Besaran pokok PBB-P2 yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan dasar pengenaan PBB-P2 sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 ayat (5) dengan tarif PBB-P2 sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7.
- 18 -
Pasal 9
(1) Tahun Pajak PBB-P2 adalah jangka waktu 1 (satu) tahun
kalender.
(2) Saat penentuan untuk menghitung PBB-P2 yang terutang
yaitu menurut keadaan objek PBB-P2 pada hari kerja
pertama di bulan januari.
(3) Tempat PBB-P2 yang terutang yaitu di wilayah Daerah
yang meliputi letak objek PBB-P2.
(4) Termasuk dalam wilayah Pemungutan PBB-P2
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan wilayah
Daerah tempat Bumi dan/atau Bangunan berikut berada:
a. Perairan darat serta Bangunan di atasnya; dan
b. Bangunan yang berada di luar dan perairan darat
yang konstruksi tekniknya terhubung dengan
Bangunan yang berada di daratan.
Bagian Kedua
Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan
Paragraf 1
Pasal 10
(1) Objek BPHTB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(1) huruf b, adalah Perolehan Hak atas Tanah dan/atau
Bangunan.
(2) Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. pemindahan hak karena:
1. jual beli;
2. tukar-menukar;
3. hibah;
4. hibah wasiat;
5. waris;
6. pemasukan dalam perseroan atau badan
hukum lain;
7. pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan;
8. penunjukan pembeli dalam lelang;
9. pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai
kekuatan hukum tetap;
10. penggabungan usaha;
11. peleburan usaha;
12. pemekaran usaha; atau
13. hadiah.
- 19 -
b. pemberian hak baru karena:

1. kelanjutan pelepasan hak; atau
2. di luar pelepasan hak.
(3) Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. hak milik;
b. hak guna usaha;
c. hak guna Bangunan;
d. hak pakai;
e. hak milik atas satuan rumah susun; dan
f. hak pengelolaan.
(4) Pengecualian dari objek BPHTB yaitu Perolehan Hak atas
Tanah dan/atau Bangunan:
a. untuk kantor Pemerintah, Pemerintahan Daerah,
penyelenggara negara dan lembaga negara lainnya
yang dicatat sebagai barang milik negara atau
barang milik Daerah;
b. oleh negara untuk penyelenggaraan pemerintahan
dan/atau untuk pelaksanaan pembangunan guna
kepentingan umum;
c. untuk badan atau perwakilan lembaga internasional
dengan syarat tidak menjalankan usaha atau
melakukan kegiatan lain di luar fungsi dan tugas
badan atau perwakilan lembaga tersebut yang diatur
dengan Peraturan Menteri;
d. untuk perwakilan diplomatik dan konsulat
berdasarkan asas perlakuan timbal balik;
e. oleh orang pribadi atau Badan karena konversi hak
atau karena perbuatan hukum lain dengan tidak
adanya perubahan nama;
f. oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf;
g. oleh orang pribadi atau Badan yang digunakan
untuk kepentingan ibadah; dan
h. untuk masyarakat berpenghasilan rendah sesuai
(5) Kriteria pengecualian objek BPHTB bagi masyarakat
berpenghasilan rendah sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) huruf h yaitu untuk kepemilikan rumah pertama
dengan kriteria tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kota.
- 20 -
(6) kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

diselaraskan dengan kebijakan pemberian kemudahan
pembangunan dan perolehan rumah bagi masyarakat
berpenghasilan rendah yang diatur oleh menteri yang
menyelenggarakan Urusan Pemerintahan dibidang
pekerjaan umum dan perumahan rakyat.
Pasal 11
(1) Subjek Pajak BPHTB adalah orang pribadi atau Badan
yang memperoleh Hak atas Tanah dan/atau Bangunan.
(2) Wajib Pajak BPHTB adalah orang pribadi atau Badan
yang memperoleh Hak atas Tanah dan/atau Bangunan.
Paragraf 2
Pasal 12
(1) Dasar pengenaan BPHTB adalah nilai perolehan objek
pajak.
(2) Nilai perolehan objek pajak sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:
a. harga transaksi untuk jual beli;
b. nilai pasar untuk tukar menukar, hibah, hibah
wasiat, waris, pemasukan dalam perseroan atau
badan hukum lainnya, pemisahan hak yang
mengakibatkan peralihan, peralihan hak karena
pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai
kekuatan hukum tetap, pemberian hak baru atas
tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak,
pemberian hak baru atas tanah di luar pelepasan
hak, penggabungan usaha, peleburan usaha,
pemekaran usaha, dan hadiah; dan
c. harga transaksi yang tercantum dalam risalah lelang
untuk penunjukan pembeli dalam lelang.
(3) Dalam hal nilai perolehan objek pajak sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tidak diketahui atau lebih rendah
daripada NJOP yang digunakan dalam pengenaan pajak
Bumi dan Bangunan pada tahun terjadinya perolehan,
dasar pengenaan BPHTB yang digunakan yaitu NJOP
yang digunakan dalam pengenaan pajak Bumi dan
Bangunan pada tahun terjadinya perolehan.
- 21 -
(4) Dalam menentukan besaran BPHTB terutang,

Pemerintah Daerah menetapkan nilai perolehan objek
pajak tidak kena pajak sebagai pengurang dasar
pengenaan BPHTB sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(5) Besarnya nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak
ditetapkan sebesar Rp80.000.000,00 (delapan puluh juta
rupiah) untuk perolehan Hak Pertama Wajib Pajak setiap
tahun terjadinya perolehan di wilayah Daerah tempat
terutangnya BPHTB.
(6) Dalam hal perolehan hak karena hibah wasiat atau waris
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf a
angka 4 dan angka 5 yang diterima orang pribadi yang
masih dalam hubungan keluarga sedarah dalam garis
keturunan lurus satu derajat ke atas atau satu derajat ke
bawah dengan pemberi hibah wasiat atau waris,
termasuk suami/istri, nilai perolehan objek pajak tidak
kena pajak ditetapkan sebesar Rp300.000.000,00 (tiga
ratus juta rupiah).
Pasal 13
(1) Saat terutang BPHTB ditetapkan pada saat terjadinya
perolehan tanah dan/atau Bangunan dengan ketentuan:
a. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya
perjanjian pengikatan jual beli untuk jual beli;
b. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta
untuk tukar-menukar, hibah, hibah wasiat,
pemasukan dalam perseroan atau badan hukum
lainnya, pemisahan hak yang mengakibatkan
peralihan, penggabungan usaha, peleburan usaha,
pemekaran usaha, dan/atau hadiah;
c. pada tanggal penerima waris atau yang diberi kuasa
oleh penerima waris mendaftarkan peralihan haknya
ke kantor bidang pertanahan untuk waris;
d. pada tanggal putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum yang tetap untuk putusan hakim;
e. pada tanggal diterbitkannya surat keputusan
pemberian hak untuk pemberian hak baru atas
tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak;
f. pada tanggal diterbitkannya surat keputusan
pemberian hak untuk pemberian hak baru di luar
pelepasan hak; dan
g. pada tanggal penunjukan pemenang lelang untuk
lelang.
- 22 -
(2) Dalam hal jual beli tanah dan/atau Bangunan tidak

menggunakan perjanjian pengikatan jual beli
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, saat
terutang BPHTB untuk jual beli adalah pada saat
ditandatanganinya akta jual beli.
Pasal 14
Tarif BPHTB ditetapkan sebesar 5% (lima persen).
Pasal 15
(1) Besaran pokok BPHTB yang terutang dihitung dengan
cara mengalikan dasar pengenaan BPHTB sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) setelah dikurangi nilai
perolehan objek pajak tidak kena pajak sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 ayat (5) atau ayat (6), dengan
tarif BPHTB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14.
(2) BPHTB yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat
tanah dan/atau Bangunan berada.
Pasasl 16
(1) Saat terutangnya BPHTB ditetapkan:
a. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya
perjanjian pengikatan jual beli untuk jual beli;
b. pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta
untuk tukar-menukar, hibah, hibah wasiat,
pemasukan dalam perseroan atau badan hukum
lainnya, pemisahan hak yang mengakibatkan
peralihan, penggabungan usaha, peleburan usaha,
pemekaran usaha, dan/atau hadiah;
c. pada tanggal penerima waris atau yang diberi kuasa
oleh penerima waris mendaftarkan peralihan haknya
ke kantor bidang pertanahan untuk waris;
d. pada tanggal putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum yang tetap untuk putusan hakim;
e. pada tanggal diterbitkannya surat keputusan
pemberian hak untuk pemberian hak baru atas
tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak;
f. pada tanggal diterbitkannya surat keputusan
pelepasan hak; atau
g. pada tanggal penunjukan pemenang lelang untuk
lelang.
- 23 -
(2) Pajak yang terutang harus dilunasi pada saat terjadinya

perolehan hak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
pelunasannya menjadi bukti bagi Wajib Pajak untuk:
a. permohonan penandatanganan akta pemindahan
Hak atas Tanah dan/atau Bangunan kepada Pejabat
Pembuat Akta Tanah atau Notaris;
b. permohonan penandatanganan risalah lelang
perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan
kepada Kepala Kantor yang membidangi Pelayanan
Lelang Negara; dan
c. pendaftaran hak atas tanah atau pendaftaran
penulisan hak atas tanah
Pasal 17
(1) Pejabat pembuat akta tanah atau notaris sesuai
kewenangannya wajib :
a. meminta bukti pembayaran BPHTB kepada Wajib
Pajak, sebelum menandatangani akta pemindahan
Hak atas Tanah dan/atau bangunan;
b. melaporkan pembuatan perjanjian pengikatan jual
beli dan/atau akta atas tanah dan/atau Bangunan
kepada Wali Kota paling lambat pada tanggal 10
(sepuluh) bulan berikutnya.
(2) Dalam hal pejabat pembuat akta tanah atau notaris
melanggar kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dikenakan sanksi administrasi berupa :
a. denda sebesar 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
untuk setiap pelanggaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a; dan/atau
b. denda sebesar Rp. 1.000.000,00 (satu juta rupiah)
untuk setiap laporan sebagaiman dimaksud pada
ayat (1) huruf b.
(3) Kepala kantor yang membidangi pelayanan lelang negara
wajib :
a. meminta bukti pembayaran BPHTB kepada Wajib
Pajak, sebelum menandatangani risalah lelang; dan
b. melaporakan risalah lelang kepada Wali Kota paling
lambat pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.
(4) Kepala kantor yang membidangi pelayanan lelang negara
yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
- 24 -
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaporan bagi

Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan
ayat (3) huruf b diatur dengan peraturan Wali Kota.
Pasal 18
(1) Kepala kantor bidang pertanahan hanya dapat
melakukan pendaftaran peralihan hak atas tanah setelah
Wajib Pajak menyerahkan bukti pembayaran BPHTB.
(2) Kerpala kantor bidang pertanahan yang melanggar
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 19
Dalam hal perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan
yang ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan
bukan merupakan objek BPHTB, Wali Kota dapat menerbitkan
surat keterangan bukan objek BPHTB.
Bagian Ketiga
Pajak Barang dan Jasa Tertentu
Paragraf 1
Pasal 20
Objek PBJT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
huruf c, adalah penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi
barang dan jasa tertentu yang meliputi:
a. Makanan dan/atau Minuman;
b. Tenaga Listrik;
c. Jasa Perhotelan;
d. Jasa Parkir; dan
e. Jasa Kesenian dan Hiburan.
Pasal 21
(1) Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau
Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf a
meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan
oleh:
a. restoran yang paling sedikit menyediakan layanan
penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa
meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
- 25 -
b. penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:

1. proses penyediaan bahan baku dan bahan
setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta
penyajian berdasarkan pesanan;
2. penyajian di lokasi yang diinginkan oleh
pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana
proses pembuatan dan penyimpanan
dilakukan; dan
3. penyajian dilakukan dengan atau tanpa
peralatan dan petugasnya.
(2) Pengecualian dari objek PBJT sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau
Minuman:
a. dengan peredaran usaha tidak melebihi
Rp. 3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) per bulan;
b. dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang
tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau
Minuman;
c. dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman;
atau
d. disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan
usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa
menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara.
Pasal 22
(1) Konsumsi Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 20 huruf b merupakan penggunaan Tenaga Listrik
oleh pengguna akhir.
(2) Pengecualian dari objek konsumsi Tenaga Listrik
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. konsumsi Tenaga Listrik oleh instansi Pemerintah,
Pemerintah Daerah dan penyelenggara negara
lainnya;
b. konsumsi Tenaga Listrik pada tempat yang
digunakan oleh kedutaan, konsulat, dan perwakilan
asing berdasarkan asas timbal balik;
c. konsumsi Tenaga Listrik pada rumah ibadah, panti
jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang
sejenis; dan
d. konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri
dengan kapasitas tertentu yang tidak memerlukan
izin dari instansi teknis terkait.
- 26 -
Pasal 23
(1) Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20
huruf c meliputi jasa penyediaan akomodasi dan fasilitas
penunjangnya, serta penyewaan ruang rapat/pertemuan
pada penyedia Jasa Perhotelan, seperti:
a. hotel;
b. hostel;
c. vila;
d. pondok wisata;
e. motel;
f. losmen;
g. wisma pariwisata;
h. pesanggrahan;
i. rumah penginapan/guesthouse/bungalo/resort/
cottage;
j. tempat tinggal pribadi yang difungsikan sebagai
hotel; dan
k. glamping.
(2) Pengecualian dari objek Jasa Perhotelan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. jasa tempat tinggal asrama yang diselenggarakan
oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah;
b. jasa tempat tinggal di rumah sakit, asrama perawat,
panti jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya
yang sejenis;
c. jasa tempat tinggal di pusat pendidikan atau
kegiatan keagamaan;
d. jasa biro perjalanan atau perjalanan wisata; dan
e. jasa persewaan ruangan untuk diusahakan di hotel.
Pasal 24
(1) Jasa Parkir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf
d, meliputi:
a. penyediaan atau penyelenggaraan tempat Parkir;
dan/atau
b. pelayanan memarkirkan kendaraan (parkir valet).
(2) Pengecualian dari objek jasa penyediaan tempat Parkir
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. jasa tempat Parkir yang diselenggarakan oleh
Pemerintah dan Pemerintah Daerah;
- 27 -
b. jasa tempat Parkir yang diselenggarakan oleh

perkantoran yang hanya digunakan untuk
karyawannya sendiri; dan
c. jasa tempat Parkir yang diselenggarakan oleh
kedutaan, konsulat, dan perwakilan negara asing
dengan asas timbal balik.
Pasal 25
(1) Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 20 huruf e, meliputi:
a. tontonan film atau bentuk tontonan audio visual
lainnya yang dipertontonkan secara langsung di
suatu lokasi tertentu;
b. pergelaran kesenian, musik, tari, dan/atau busana;
c. kontes kecantikan;
d. kontes binaraga;
e. pameran;
f. pertunjukan sirkus, akrobat, dan sulap;
g. pacuan kuda dan perlombaan Kendaraan Bermotor;
h. permainan ketangkasan;
i. olahraga permainan dengan menggunakan
tempat/ruang dan/atau peralatan dan perlengkapan
untuk olahraga dan kebugaran;
j. rekreasi wahana air, wahana ekologi, wahana
pendidikan, wahana budaya, wahana salju, wahana
permainan, pemancingan, agrowisata, dan kebun
binatang;
k. panti pijat dan pijat refleksi; dan
l. diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan mandi
uap/spa.
(2) Pengecualian dari objek Jasa Kesenian dan Hiburan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah Jasa
Kesenian dan Hiburan yang semata-mata untuk:
a. promosi budaya tradisional dengan tidak dipungut
bayaran; dan/atau
b. kegiatan layanan masyarakat dengan tidak dipungut
bayaran.
Pasal 26
(1) Subjek PBJT adalah konsumen Barang dan Jasa
Tertentu.
(2) Wajib PBJT adalah orang pribadi atau Badan yang
melakukan penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi
barang dan jasa tertentu.
- 28 -
Paragraf 2
Pasal 27
(1) Dasar pengenaan PBJT adalah jumlah yang dibayarkan
oleh konsumen barang atau jasa tertentu, meliputi:
a. jumlah pembayaran yang diterima oleh penyedia
Makanan dan/atau Minuman untuk PBJT atas
Makanan dan/atau Minuman;
b. nilai jual Tenaga Listrik untuk PBJT atas Tenaga
Listrik;
c. jumlah pembayaran kepada penyedia Jasa
Perhotelan untuk PBJT atas Jasa Perhotelan;
d. jumlah pembayaran kepada penyedia atau
penyelenggara tempat parkir dan/atau penyedia
layanan memarkirkan kendaraan untuk PBJT atas
Jasa Parkir; dan
e. jumlah pembayaran yang diterima oleh
penyelenggara Jasa Kesenian dan Hiburan untuk
PBJT atas Jasa Kesenian dan Hiburan.
(2) Dalam hal pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) menggunakan voucher atau bentuk lain yang sejenis
yang memuat nilai rupiah atau mata uang lain, dasar
pengenaan PBJT ditetapkan sebesar nilai rupiah atau
mata uang lainnya tersebut.
(3) Dalam hal tidak terdapat pembayaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dasar pengenaan PBJT dihitung
berdasarkan harga jual barang dan jasa sejenis yang
berlaku di wilayah Daerah yang bersangkutan.
(4) Dalam hal Pemerintah Daerah menetapkan kebijakan
pengendalian penggunaan kendaraan pribadi dan tingkat
kemacetan, khusus untuk PBJT atas Jasa Parkir
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d,
Pemerintah Daerah dapat menetapkan dasar pengenaan
sebesar tarif parkir sebelum dikenakan potongan.
(5) Nilai jual Tenaga Listrik yang ditetapkan untuk Tenaga
Listrik yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dihitung
berdasarkan:
a. jumlah tagihan biaya/beban tetap ditambah dengan
biaya pemakaian kWh/variabel yang ditagihkan
dalam rekening listrik, untuk pascabayar; dan
b. jumlah pembelian Tenaga Listrik untuk prabayar.
- 29 -
(6) Nilai jual Tenaga Listrik yang ditetapkan untuk Tenaga

Listrik yang dihasilkan sendiri sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf b dihitung berdasarkan:
a. kapasitas tersedia;
b. tingkat penggunaan listrik;
c. jangka waktu pemakaian listrik; dan
d. harga satuan listrik yang berlaku di wilayah Daerah
yang bersangkutan.
(7) Berdasarkan nilai jual Tenaga Listrik yang ditetapkan
untuk Tenaga Listrik yang berasal dari sumber lain
dengan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6),
penyedia Tenaga Listrik sebagai Wajib Pajak melakukan
penghitungan dan Pemungutan PBJT atas Tenaga Listrik
untuk penggunaan Tenaga Listrik yang dijual atau
diserahkan.
Pasal 28
(1) Tarif PBJT ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen).
Khusus tariff PBJT atas jasa hiburan pada diskotek,
karaoke, kelab malam, bar dan mandi uap/spa
ditetapkan 40% (empat puluh persen).
(2) Khusus tarif PBJT atas Tenaga Listrik untuk:
a. konsumsi Tenaga Listrik dari sumber lain oleh
industri, pertambangan minyak bumi, dan gas alam,
ditetapkan sebesar 3% (tiga persen); dan
b. konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri,
ditetapkan sebesar 1,5% (satu koma lima persen).
Pasal 29
(1) Besaran pokok PBJT yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan dasar pengenaan PBJT sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) dengan tarif PBJT
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1) dan
ayat (2)
(2) PBJT yang terutang dipungut di wilayah Daerah tempat
penjualan, penyerahan, dan/atau konsumsi Barang dan
Jasa Tertentu dilakukan.
(3) Saat terutang PBJT ditetapkan pada saat:
- 30 -
a. pembayaran atau penyerahan atas Makanan

dan/atau Minuman untuk PBJT atas Makanan
dan/atau Minuman;
b. konsumsi atau pembayaran atas Tenaga Listrik
untuk PBJT atas Tenaga Listrik;
c. pembayaran atau penyerahan atas Jasa Perhotelan
untuk PBJT atas Jasa Perhotelan;
d. pembayaran atau penyerahan atas jasa penyediaan
tempat parkir untuk PBJT atas Jasa Parkir; dan
e. pembayaran atau penyerahan atas Jasa Kesenian
dan Hiburan untuk PBJT atas Jasa Kesenian dan
Hiburan.
Bagian Keempat
Pajak Reklame
Paragraf 1
Pasal 30
(1) Objek Pajak Reklame sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (1) huruf d, adalah semua penyelenggaraan
Reklame.
(2) Objek Pajak Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi:
a. Reklame papan/billboard/videotron/megatron;
b. Reklame kain;
c. Reklame melekat/stiker;
d. Reklame selebaran;
e. Reklame berjalan, termasuk pada kendaraan dengan
tujuan komersil;
f. Reklame udara;
g. Reklame apung;
h. Reklame film/slide; dan
i. Reklame peragaan.
(3) Pengecualian dari objek Pajak Reklame yaitu:
a. penyelenggaraan Reklame melalui internet, televisi,
radio, warta harian, warta mingguan, warta bulanan,
dan sejenisnya;
b. label/merek produk yang melekat pada barang yang
diperdagangkan, yang berfungsi untuk membedakan
dari produk sejenis lainnya;
- 31 -
c. nama pengenal usaha atau profesi yang dipasang

melekat pada Bangunan dan/atau di dalam area
tempat usaha atau profesi yang jenis, ukuran,
bentuk, dan bahan Reklamenya diatur dalam
Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada
ketentuan yang mengatur tentang nama pengenal
usaha atau profesi tersebut;
d. Reklame yang diselenggarakan oleh Pemerintah atau
Pemerintah Daerah;
e. Reklame yang diselenggarakan dalam rangka
kegiatan politik, sosial, dan keagamaan yang tidak
disertai dengan iklan komersial; dan
f. Reklame yang diselenggarakan dalam rangka
kegiatan Pendidikan Tinggi.
Pasal 31
(1) Subjek Pajak Reklame adalah orang pribadi atau Badan
yang menggunakan Reklame.
(2) Wajib Pajak Reklame adalah orang pribadi atau Badan
yang menyelenggarakan Reklame.
Paragraf 2
Pasal 32
(1) Dasar Pengenaan Pajak Reklame adalah nilai sewa
Reklame.
(2) Dalam hal Reklame diselenggarakan oleh pihak ketiga,
nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan berdasarkan nilai kontrak Reklame.
(3) Dalam hal Reklame diselenggarakan sendiri, nilai sewa
Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dihitung
dengan memperhatikan faktor jenis, bahan yang
digunakan, lokasi penempatan, waktu penayangan,
jangka waktu penyelenggaraan, jumlah, dan ukuran
media Reklame.
(4) Dalam hal nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), tidak diketahui dan/atau dianggap tidak
wajar, nilai sewa Reklame ditetapkan dengan
menggunakan faktor sebagaimana dimaksud pada
ayat (3).
(5) Perhitungan nilai sewa Reklame sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota.
- 32 -
Pasal 33
Tarif Pajak Reklame ditetapkan sebesar 25% (dua puluh lima
persen).
Pasal 34
(1) Saat terutang Pajak Reklame ditetapkan pada saat
terjadinya penyelenggaraan Reklame
(2) Besaran pokok Pajak Reklame yang terutang dihitung
dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak Reklame
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1), dengan
tarif Pajak Reklame sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 33.
(3) Pajak Reklame yang terutang dipungut di wilayah Daerah
tempat Reklame tersebut diselenggarakan.
(4) Khusus untuk Reklame berjalan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30 ayat (2) huruf e, Pajak Reklame yang
terutang dipungut di wilayah Daerah tempat usaha
penyelenggara Reklame terdaftar.
Bagian Kelima
Pajak Air Tanah
Paragraf 1
Pasal 35
(1) Objek PAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
huruf e, adalah pengambilan dan/atau pemanfaatan Air
Tanah.
(2) Pengecualian dari objek PAT adalah pengambilan untuk:
a. keperluan dasar rumah tangga;
b. pengairan pertanian rakyat;
c. perikanan rakyat;
d. peternakan rakyat; dan
e. keperluan keagamaan.
Pasal 36
(1) Subjek PAT adalah orang pribadi atau Badan yang
melakukan pengambilan dan/atau pemanfaatan Air
Tanah.
(2) Wajib PAT yaitu orang pribadi atau Badan yang
melakukan pengambilan dan/atau pemanfaatan Air
Tanah.
- 33 -
Paragraf 2
Pasal 37
(1) Dasar pengenaan PAT adalah nilai perolehan Air Tanah.
(2) Nilai perolehan Air Tanah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), adalah hasil perkalian antara harga air baku
dengan bobot Air Tanah.
(3) Harga air baku sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
ditetapkan berdasarkan biaya pemeliharaan dan
pengendalian sumber daya Air Tanah.
(4) Bobot Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
dinyatakan dalam koefisien yang didasarkan atas faktor
berikut:
a. jenis sumber air;
b. lokasi sumber air;
c. tujuan pengambilan dan/atau pemanfaatan air;
d. volume air yang diambil dan/ atau dimanfaatkan;
e. kualitas air; dan
f. tingkat kerusakan lingkungan yang diakibatkan oleh
pengambilan dan/ atau pemanfaatan air.
(5) Besarnya nilai perolehan Air Tanah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Wali
Kota dengan berpedoman pada nilai perolehan Air Tanah
yang ditetapkan oleh Gubernur.
Pasal 38
Tarif PAT ditetapkan sebesar 20% (dua puluh persen).
Pasal 39
(1) Saat terutangnya PAT dihitung sejak pengambilan
dan/atau pemanfaatan Air Tanah.
(2) Besaran pokok PAT yang terutang dihitung dengan cara
mengalikan dasar pengenaan PAT sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 37 ayat (1) dengan tarif PAT
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38.
(3) PAT yang terutang dipungut di wilayah tempat
pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah.
Bagian Keenam
Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan
- 34 -
Paragraf 1
Pasal 40
(1) Objek Pajak MBLB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
ayat (1) huruf f, adalah kegiatan pengambilan MBLB yang
meliputi:
a. asbes;
b. batu tulis;
c. batu setengah permata;
d. batu kapur;
e. batu apung;
f. batu permata;
g. bentonit;
h. dolomit;
i. feldspar;
j. garam batu (halite);
k. grafit;
l. granit/andesit;
m. gips;
n. kalsit;
o. kaolin;
p. leusit;
q. magnesit;
r. mika;
s. marmer;
t. nitrat;
u. obsidian;
v. oker;
w. pasir dan kerikil;
x. pasir kuarsa;
y. perlit;
z. fosfat;
aa. talk;
bb. tanah serap (fullers earth);
cc. tanah diatom;
dd. tanah liat;
ee. tawas (alum);
ff. tras;
gg. yarosit;
hh. zeolit;
ii. basal;
- 35 -
jj. trakhit;
kk. belerang;
ll. MBLB ikutan dalam suatu pertambangan mineral;
dan
mm. MBLB lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Pengecualian dari objek Pajak MBLB sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), meliputi pengambilan MBLB:
a. untuk keperluan rumah tangga dan tidak
diperjualbelikan/ dipindahtangankan; dan
b. untuk keperluan pemancangan tiang listrik/telepon,
penanaman kabel, penanaman pipa, dan sejenisnya
yang tidak mengubah fungsi permukaan tanah.
Pasal 41
(1) Subjek Pajak MBLB yaitu orang pribadi atau Badan yang
mengambil MBLB.
(2) Wajib Pajak MBLB yaitu orang pribadi atau Badan yang
mengambil MBLB.
Paragraf 2
Pasal 42
(1) Dasar pengenaan Pajak MBLB adalah nilai jual hasil
pengambilan MBLB.
(2) Nilai jual sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dihitung
berdasarkan perkalian volume atau tonase pengambilan
MBLB dengan harga patokan tiap jenis MBLB.
(3) Harga patokan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dihitung berdasarkan harga jual rata-rata tiap jenis
MBLB pada mulut tambang yang berlaku di wilayah
Daerah.
(4) Harga patokan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditetapkan sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan di bidang pertambangan mineral
dan batu bara.
Pasal 43
Tarif Pajak MBLB bagi orang atau badan usaha ditetapkan
sebesar 20% (dua puluh persen).
- 36 -
Pasal 44
(1) Saat terutang Pajak MBLB ditetapkan pada saat
terjadinya pengambilan MBLB di mulut tambang.
(2) Besaran pokok Pajak MBLB yang terutang dihitung
dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak MBLB
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ayat (1) dengan
tarif Pajak MBLB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43.
(3) Pajak MBLB yang terutang dipungut di wilayah tempat
pengambilan MBLB.
Bagian Ketujuh
Pajak Sarang Burung Walet
Paragraf 1
Pasal 45
(1) Objek Pajak Sarang Burung Walet sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf g, adalah
pengambilan dan/atau pengusahaan sarang Burung
Walet.
(2) Yang dikecualikan dari objek Pajak Sarang Burung Walet
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pengambilan sarang Burung Walet yang telah dikenakan
penerimaan negara bukan pajak.
Pasal 46
(1) Subjek Pajak Sarang Burung Walet adalah orang pribadi
atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau
mengusahakan sarang Burung Walet.
(2) Wajib Pajak Sarang Burung Walet adalah orang pribadi
atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau
mengusahakan sarang Burung Walet.
Paragraf 2
Pasal 47
(1) Dasar pengenaan Pajak Sarang Burung Walet adalah
nilai jual sarang Burung Walet.
(2) Nilai jual sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dihitung berdasarkan perkalian antara
harga pasaran umum sarang Burung Walet yang berlaku
di Daerah dengan volume sarang Burung Walet.
- 37 -
Pasal 48
Tarif Pajak Sarang Burung Walet ditetapkan sebesar 10%
(sepuluh persen).
Pasal 49
(1) Saat terutang Pajak Sarang Burung Walet ditetapkan
pada saat terjadinya pengambilan dan/atau
pengusahaan sarang Burung Walet
(2) Besaran pokok Pajak Sarang Burung Walet yang terutang
dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan Pajak
Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 47 ayat (1) dengan tarif Pajak Sarang Burung Walet
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48.
(3) Pajak Sarang Burung Walet yang terutang dipungut di
wilayah tempat pengambilan dan/atau pengusahaan
sarang Burung Walet.
Bagian Kedelapan
Opsen
Paragraf 1
Pasal 50
Opsen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf h,
dikenakan atas Pajak terutang dari:
a. PKB; dan
b. BBNKB.
Pasal 51
Wajib Pajak untuk Opsen merupakan Wajib Pajak atas jenis
Pajak:
a. PKB; dan
b. BBNKB
Paragraf 2
Pasal 52
Tarif Opsen ditetapkan sebagai berikut:
a. Opsen PKB sebesar 66% (enam puluh enam persen); dan
b. Opsen BBNKB sebesar 66% (enam puluh enam persen)
dihitung dari besaran Pajak terutang.
- 38 -
Pasal 53
(1) Dasar pengenaan Opsen PKB sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 52 huruf a merupakan PKB terutang.
(2) Saat terutang Opsen PKB ditetapkan pada saat
terutangnya PKB.
(3) Wilayah Pemungutan Opsen PKB yang terutang
merupakan wilayah Daerah tempat Kendaraan Bermotor
terdaftar.
Pasal 54
(1) Dasar pengenaan Opsen BBNKB sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 52 huruf b merupakan BBNKB terutang.
(2) Saat terutang Opsen BBNKB ditetapkan pada saat
terutangnya BBNKB.
(3) Wilayah Pemungutan Opsen BBNKB yang terutang
merupakan wilayah Daerah tempat Kendaraan Bermotor
terdaftar.
Pasal 55
Opsen dipungut secara bersamaan dengan Pajak yang
dikenakan Opsen.
BAB IV
KLASIFIKASI DAN JENIS RETRIBUSI DAERAH
Pasal 56
(1) Retribusi Daerah terdiri atas 3 (tiga) jenis, yaitu:
a. Retribusi Jasa Umum;
b. Retribusi Jasa Usaha; dan
c. Retribusi Perizinan Tertentu.
(2) Objek Retribusi adalah penyediaan/pelayanan barang
dan/atau jasa dan pemberian izin tertentu kepada orang
pribadi atau Badan oleh Pemerintah Daerah.
(3) Wajib Retribusi meliputi orang pribadi atau Badan yang
menggunakan/menikmati pelayanan barang, jasa, dan/
atau perizinan.
(4) Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
wajib membayar atas layanan yang digunakan/
dinikmati.
- 39 -
BAB V
RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal 57
(1) Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada Pasal
56 ayat (1) huruf a, terdiri atas 5 (lima) jenis, yaitu:
a. Pelayanan Kesehatan;
b. Pelayanan Kebersihan;
c. Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
d. Pelayanan Pasar; dan
e. Pengendalian Lalu Lintas.
(2) Pelayanan dalam Retribusi Jasa Umum sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 56 ayat (1) huruf a dan Pasal 57
ayat (1) disediakan atau diberikan oleh Pemerintah
Daerah berdasarkan kewenangan sebagaimana diatur
dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD.
(4) Detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh
BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diatur dalam
Peraturan Wali Kota sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(5) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam
Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dilaksanakan dengan ketentuan:
a. tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi;
b. tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(6) Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
disampaikan kepada menteri yang menyelenggarakan
urusan keuangan, menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan dalam negeri, dan DPRD paling
lambat 7 (tujuh) hari kerja.
(7) Subjek Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi
atau Badan yang menggunakan atau menikmati
pelayanan Jasa Umum.
(8) Wajib Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi
atau badan yang menurut peraturan perundang-
undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran
Retribusi atas pelayanan Jasa Umum.
- 40 -
(9) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa

Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya
penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan
masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian
atas pelayanan tersebut.
(10) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (9) meliputi
biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga, dan
biaya modal.
(11) Dalam hal penetapan tarif hanya memperhatikan biaya
penyediaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (9),
penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya
sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
(12) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Jasa
Umum yang diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
mengenai BLUD.
Bagian Kesatu
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1
Nama, Objek, dan Subjek
Pasal 58
Objek Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 57 ayat (1) huruf a merupakan pelayanan kesehatan di
puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai
pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat
pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki
dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan
administrasi.
Pasal 59
(1) Dikecualikan sebagai Wajib Retribusi Pelayanan
Kesehatan terhadap:
a. orang yang tidak mampu;
b. penderita penyakit menular dan keracunan
makanan pada kejadian luar biasa;
c. para perintis kemerdekaan dan veteran pejuang;
d. penduduk di Daerah fokus penularan penyakit dan
Kejadian Luar Biasa/Wabah;
e. para korban bencana alam dan kedaruratan
kompleks pada fase tanggap darurat;
- 41 -
f. peserta program pencegahan dan pemberantasan

penyakit menular dan atau program
nasional/internasional lainnya yang menjadi
komitmen global dan atau nasional;
g. kader kesehatan aktif yang dibina pusat kesehatan
masyarakat;
h. anak sekolah sebagai rangkaian usaha kesehatan
sekolah;
i. kegiatan luar Gedung yang merupakan program
nasional;
j. bantuan medis untuk kegiatan sosial, olah raga, dan
seni; dan/atau
k. pemegang jaminan kesehatan nasional dan/atau
kartu asuransi kesehatan yang dikelola oleh badan
yang mempunyai kesepakatan kerjasama dengan
Pemerintah Daerah
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa,
Struktur dan Besaran Tarif serta Wilayah Pemungutan
Pasal 60
Tingkat penggunaan jasa Retribusi Pelayanan Kesehatan
dihitung berdasarkan jumlah, jenis pelayanan, frekuensi
pelayanan, satuan pelayanan, sarana dan prasarana
pelayanan, serta jangka waktu pelayanan.
Pasal 61
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan,
dilaksanakan di Wilayah Daerah tempat penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan.
Bagian Kedua
Retribusi Pelayanan Kebersihan
Paragraf 1
Pasal 62
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kebersihan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 57 ayat (1) huruf b merupakan
pelayanan kebersihan yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah, meliputi:
- 42 -
a. pengambilan atau pengumpulan sampah dari

sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;
b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau
lokasi pembuangan sementara ke lokasi
pembuangan akhir sampah atau pengolahan atau
pemusnahan akhir sampah;
c. penyediaan lokasi pembuangan atau pengolahan
atau pemusnahan akhir sampah;
d. penyediaan dan/atau penyedotan kakus; dan
e. pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran,
dan industri.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud
ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum,
taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya.
Paragraf 2
Pasal 63
(1) Tingkat penggunaan jasa pelayanan kebersihan diukur
berdasarkan jenis pelayanan, frekuensi pelayanan,
volume dan/atau jenis sampah atau limbah kakus atau
limbah cair.
(2) Khusus untuk rumah tangga diukur berdasarkan
penggunaan daya listrik yang terpasang.
Pasal 64
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Pelayanan
Kebersihan, dilaksanakan di Wilayah Daerah tempat
penyelenggaraan Pelayanan Kebersihan.
Bagian Ketiga
Retribusi Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum'
Paragraf 1
Pasal 65
Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
sebagaimana dimaksud dalam pasal 57 ayat (1) huruf c
merupakan penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum
yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
- 43 -
Paragraf 2
Pasal 66
Tingkat penggunaan jasa retribusi pelayanan parkir di tepi
jalan umum diukur berdasarkan jenis kendaraan, jenis atau
kawasan lokasi parkir, frekuensi pelayanan dan/atau jangka
waktu pemakaian tempat parkir.
Pasal 67
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Pelayanan Pelayanan
Parkir di Tepi Jalan Umum, dilaksanakan di Wilayah Daerah
tempat penyelenggaraan Pelayanan Pelayanan Parkir di Tepi
Jalan Umum.
Bagian Keempat
Retribusi Pelayanan Pasar
Paragraf 1
Pasal 68
(1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud
dalam pasal 57 ayat (1) huruf d merupakan penyediaan
fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran,
los, dan kios yang dikelola Pemerintah Daerah.
pada ayat (1) adalah pelayanan fasilitas pasar yang
dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Paragraf 2
Pasal 69
Tingkat penggunaan jasa Pelayanan Pasar diukur
berdasarkan frekuensi pelayanan, jangka waktu pemakaian
fasilitas pasar dan/atau jenis pemakaian fasilitas pasar.
Pasal 70
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Pelayanan Pasar,
Pelayanan Pasar.
- 44 -
Bagian Kelima
Retribusi Pengendalian Lalu Lintas
Paragraf 1
Pasal 71
Dengan nama Retribusi Pengendalian Lalu Lintas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 ayat (2) huruf e,
dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan
penggunaan ruas jalan tertentu, koridor tertentu, atau
kawasan tertentu pada waktu tertentu oleh Kendaraan
Bermotor perseorangan dan barang yang disediakan atau
diberikan Pemerintah Daerah.
Pasal 72
(1) Objek Retribusi Pengendalian Lalu Lintas sebagaimana
dimaksud dalam pasal 57 ayat (1) huruf e merupakan
penggunaan ruas jalan tertentu, koridor tertentu, atau
kawasan tertentu pada waktu tertentu oleh Kendaraan
Bermotor perseorangan dan barang.
(2) Ruas jalan tertentu, koridor tertentu, atau kawasan
tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
berdasarkan kriteria:
a. memiliki 2 (dua) jalur jalan yang masing-masing
jalur memiliki paling sedikit 2 (dua) lajur; dan
b. tersedia jaringan dan pelayanan angkutan umum
massal dalam trayek.
(3) Angkutan umum massal sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b harus memenuhi standar pelayanan
minimal berpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(4) Waktu tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditentukan berdasarkan tingkat kepadatan lalu lintas
pada suatu ruas jalan, koridor atau kawasan tertentu.
(5) Tingkat kepadatan lalu lintas sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) ditetapkan berdasarkan kriteria:
a. memiliki perbandingan volume lalu lintas kendaraan
bermotor dengan kapasitas jalan pada salah satu
jalur jalan sama dengan atau lebih besar dari 0,9
(nol koma sembilan); dan
b. kecepatan rata-rata sama dengan atau kurang dari
10 (sepuluh kilometer per jam), berlangsung secara
rutin pada setiap hari kerja.
- 45 -
(6) Penetapan pemenuhan kriteria sebagaimana dimaksud

pada ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Wali Kota.
pada ayat (1) adalah Kendaraan Bermotor sebagaimana
dimaksud pada ayat (1):
a. sepeda motor;
b. kendaraan penumpang umum;
c. kendaraan pemadam kebakaran; dan
d. ambulans.
Paragraf 2
Pasal 73
Tingkat penggunaan jasa Pelayanan Pengendalian Lalu Lintas
diukur berdasarkan jenis dan waktu penggunaan ruas jalan
tertentu, koridor tertentu, atau kawasan tertentu oleh
Kendaraan Bermotor perseorangan dan barang.
Pasal 74
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Retribusi
Pengendalian Lalu Lintas, dilaksanakan di Wilayah Daerah
tempat penyelenggaraan Retribusi Pengendalian Lalu Lintas.
BAB VI
RETRIBUSI JASA USAHA
Pasal 75
(1) Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud pada Pasal
56 huruf b, terdiri atas 10 (sepuluh) jenis, yaitu:
a. Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha;
b. Penyediaan Tempat Pelelangan;
c. Penyediaan Tempat Khusus Parkir di Luar Badan
Jalan;
d. Penyediaan Tempat Penginapan/
Pesanggarahan/Vila;
e. Pelayanan Rumah Potong Hewan;
f. Pelayanan Jasa Kepelabuhanan;
g. Pelayanan Tempat Rekreasi, Pariwisata, dan
Olahraga;
- 46 -
h. Pelayanan Penyeberangan Orang atau Barang

dengan menggunakan Kendaraan di Air;
i. Penjualan Hasil Produksi Usaha Pemerintah Daerah;
dan
j. Pemanfaatan Aset Daerah.
(2) Penyediaan atau Pelayanan dalam Retribusi Jasa Usaha
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 56 huruf b dan ayat
Pasal 75 ayat (1) disediakan atau diberikan oleh
Pemerintah Kota berdasarkan jasa atau pelayanan yang
diberikan dan kewenangan Daerah sebagaimana diatur
dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD.
(4) Detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh
BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diatur dalam
Peraturan Wali Kota sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(5) Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam
Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dilaksanakan dengan ketentuan:
b. tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi
(6) Peratuaran Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) disampaikan kepada menteri yang menyelenggarakan
urusan keuangan, menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan dalam negeri, dan DPRD paling
lambat 7 (tujuh) hari kerja.
(7) Subjek Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi
atau Badan yang menggunakan atau menikmati
pemberian jasa usaha.
(8) Wajib Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi
atau Badan yang menurut peraturan perundang-
Retribusi atas pelayanan Jasa Usaha.
(9) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif
Retribusi Jasa Usaha ditetapkan untuk memperoleh
keuntungan yang layak.
(10) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada
ayat (9) merupakan keuntungan yang diperoleh apabila
pelayanan Jasa Usaha tersebut dilakukan secara efisien
dan berorientasi pada harga pasar.
- 47 -
(11) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Jasa

Usaha yang diberikan oleh BLUD ditetapkan sesuai
Bagian Kesatu
Retribusi Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha
Paragraf 1
Pasal 76
Penyediaan tempat kegiatan usaha sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 75 ayat (1) huruf a merupakan penyediaan
tempat kegiatan usaha berupa fasilitas pasar grosir dan
fasilitas pasar atau pertokoan yang dikontrakkan, serta
tempat kegiatan usaha lainnya yang disediakan atau
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
Paragraf 2
Pasal 77
Tingkat penggunaan jasa Retribusi Penyediaan Tempat
Kegiatan Usaha diukur berdasarkan jenis dan volume serta
jangka waktu pemakaian tempat kegiatan usaha berupa pasar
grosir, pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya.
Pasal 78
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Retribusi Penyediaan
Tempat Kegiatan Usaha, dilaksanakan di Wilayah Daerah
tempat penyelenggaraan Retribusi Penyediaan Tempat
Kegiatan Usaha.
Bagian Kedua
Retribusi Penyediaan Tempat Pelelangan
Paragraf 1
Pasal 79
(1) Objek Retribusi Tempat Pelelangan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 75 ayat (1) huruf b merupakan
penyediaan tempat pelelangan yang secara khusus
disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan
pelelangan ikan, ternak, hasil bumi, dan hasil hutan
termasuk jasa pelelangan serta fasilitas lainnya yang
disediakan di tempat pelelangan.
- 48 -
(2) Termasuk objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), adalah tempat yang dikontrak oleh Pemerintah
Daerah dari pihak lain untuk dijadikan sebagai tempat
pelelangan.
pada ayat (1), adalah tempat pelelangan yang disediakan,
dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak
swasta.
Paragraf 2
Pasal 80
Tingkat penggunaan jasa Retribusi Tempat Pelelangan diukur
berdasarkan pada penggunaan fasilitas yang disediakan di
tempat Pelelangan dan nilai transaksi jual beli.
Pasal 81
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Retribusi Tempat
Pelelangan, dilaksanakan di Wilayah Daerah tempat
penyelenggaraan Retribusi Retribusi Tempat Pelelangan.
Bagian Ketiga
Retribusi Penyediaan Tempat Khusus Parkir
di Luar Badan Jalan
Paragraf 1
Pasal 82
(1) Objek Retribusi Penyediaan Tempat Khusus Parkir di
Luar Badan Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
75 ayat (1) huruf c merupakan pelayanan tempat khusus
parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
Pemerintah Daerah.
pada ayat (1), adalah pelayanan tempat parkir
yangdisediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Paragraf 2
Pasal 83
Khusus Parkir di Luar Badan Jalan diukur berdasarkan pada
penggunaan fasilitas yang disediakan.
- 49 -
Pasal 84
Tempat Khusus Parkir di Luar Badan Jalan, dilaksanakan di
Wilayah Daerah tempat penyelenggaraan Retribusi Penyediaan
Tempat Khusus Parkir di Luar Badan Jalan.
Bagian Keempat
Retribusi Penyediaan Tempat Penginapan/
Pesanggarahan/Vila
Paragraf 1
Pasal 85
(1) Objek Retribusi Penyediaan Tempat Penginapan/
Pesanggarahan/Vila sebagaimana dimaksud dalam Pasal
75 ayat (1) huruf d merupakan pelayanan tempat
penginapan/pesanggrahan/villa yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
pada ayat (1), adalah tempat penginapan/
pesanggrahan/villa yang disediakan, dimiliki, dan/atau
dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak
swasta.
Paragraf 2
Pasal 86
Penginapan/ Pesanggarahan/Vila diukur berdasarkan pada
jenis pelayanan, jenis fasilitas, sarana dan prasarana
pelayanan, serta jangka waktu pelayanan.
Pasal 87
Tempat Penginapan/ Pesanggarahan/Vila, dilaksanakan di
Wilayah Daerah tempat penyelenggaraan Retribusi Retribusi
Penyediaan Tempat Penginapan/ Pesanggarahan/Vila.
Bagian Kelima
Retribusi Pelayanan Rumah Potong Hewan
- 50 -
Paragraf 1
Pasal 88
(1) Objek Retribusi Pelayanan Rumah Potong Hewan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (1) huruf e
merupakan pelayanan penyediaan fasilitas rumah
pemotongan hewan ternak dan unggas termasuk
pelayanan pemeriksaan kesehatan hewan sebelum dan
sesudah dipotong, pelayanan pengangkutan daging
hewan dan/atau daging unggas dari Rumah Pemotongan
Hewan maupun Rumah Pemotongan Unggas ke pasar-
pasar atau tempat penjualan oleh Pemerintah Daerah.
pada ayat (1), adalah pelayanan penyediaan fasilitas
rumah pemotongan hewan ternak yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak
swasta serta hewan yang dipotong untuk keperluan
upacara keagamaan atau adat tidak dikenakan Retribusi.
Paragraf 2
Pasal 89
Tingkat penggunaan jasa Retribusi Pelayanan Rumah Potong
Hewan diukur berdasarkan fasilitas penyediaan rumah potong
hewan, jenis hewan, jasa pemeriksaan, volume dan/atau
sampel, unsur bahan pemeriksaan yang digunakan, dan
jangka waktu.
Pasal 90
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Retribusi Pelayanan
Rumah Potong Hewan, dilaksanakan di Wilayah Daerah
tempat penyelenggaraan Retribusi Retribusi Pelayanan Rumah
Potong Hewan.
Bagian Keenam
Retribusi Pelayanan Jasa Kepelabuhanan
Paragraf 1
Pasal 91
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 75 ayat (1) huruf f merupakan
pelayanan jasa kepelabuhanan, termasuk fasilitas
lainnya di lingkungan pelabuhan yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
- 51 -

pada ayat (1), adalah pelayanan jasa kepelabuhanan yang
disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah,
BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Paragraf 2
Pasal 92
Tingkat penggunaan jasa Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan
diukur berdasarkan jangka waktu pemakaian tempat tambat
kapal, bongkar muat barang dan orang di Pelabuhan.
Pasal 93
Kepelabuhanan, dilaksanakan di Wilayah Daerah tempat
penyelenggaraan Retribusi Retribusi Pelayanan
Kepelabuhanan.
Bagian Ketujuh
Retribusi Pelayanan Tempat Rekreasi,
Pariwisata, dan Olahraga
Paragraf 1
Pasal 94
(1) Objek Retribusi Pelayanan Tempat Rekreasi, Pariwisata,
dan Olahraga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75
ayat (1) huruf g merupakan pelayanan tempat rekreasi,
pariwisata, dan olahraga yang disediakan, dimiliki,
dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
pada ayat (1), sebagai berikut:
a. Pelayanan Tempat Rekreasi, Pariwisata, Dan
Olahraga yang disediakan, dimiliki, dan/atau
swasta; dan
b. kegiatan lain yang direkomendasikan oleh Wali Kota
atau instansi terkait.
c. pelayanan terhadap kegiatan bagi siswa sekolah dari
tingkat sekolah dasar sampai dengan sekolah
lanjutan tingkat atas, dengan melampirkan surat
pengantar dari instansi terkait; dan
e. mahasiswa untuk kepentingan penelitian dan sosial,
yang dibuktikan dengan surat pengantar dari pihak
Perguruan Tinggi.
- 52 -
Paragraf 2
Pasal 95
Tingkat penggunaan jasa Retribusi Pelayanan Tempat
Rekreasi, Pariwisata, dan Olahraga diukur berdasarkan jenis
dan jangka waktu pemakaian fasilitas yang ada ditempat
rekreasi, pariwisata, dan tempat olah raga.
Pasal 96
Tempat Rekreasi, Pariwisata, dan Olahraga, dilaksanakan di
Wilayah Daerah tempat penyelenggaraan Retribusi Retribusi
Pelayanan Tempat Rekreasi, Pariwisata, dan Olahraga.
Bagian Kedelapan
Retribusi Pelayanan Penyeberangan Orang atau Barang
dengan menggunakan Kendaraan di Air
Paragraf 1
Pasal 97
(1) Objek Retribusi Pelayanan Penyeberangan Orang atau
Barang dengan menggunakan Kendaraan di Air
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (1) huruf h
merupakan pelayanan penyeberangan orang atau barang
dengan menggunakan kendaraan di air yang dimiliki
dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
pada ayat (1) adalah pelayanan penyeberangan yang
swasta.
Paragraf 2
Pasal 98
Tingkat penggunaan jasa Retribusi Pelayanan
Penyeberangan Orang atau Barang dengan menggunakan
Kendaraan di Air diukur berdasarkan jenis pelayanan, jarak
pelayanan, jenis kendaraan, jumlah penumpang dan barang,
serta sarana dan prasaran pelayanan.
- 53 -
Pasal 99
Penyeberangan Orang atau Barang dengan menggunakan
Kendaraan di Air, dilaksanakan di Wilayah Daerah tempat
penyelenggaraan Retribusi Pelayanan Penyeberangan Orang
atau Barang dengan menggunakan Kendaraan di Air.
Bagian Kesembilan
Retribusi Penjualan Hasil Produksi Usaha
Pemerintah Daerah
Paragraf 1
Pasal 100
(1) Objek Retribusi Penjualan Hasil Produksi Usaha
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
75 ayat (1) huruf i merupakan penjualan hasil produksi
usaha Pemerintah Daerah yang dimiliki dan/atau
dikelola oleh Pemerintah Daerah.
pada ayat (1) adalah pelayanan penyeberangan yang
swasta.
Paragraf 2
Pasal 101
Tingkat penggunaan jasa Retribusi Penjualan Produksi Usaha
Daerah diukur berdasarkan jumlah, kualitas dan ukuran
serta jenis hasil produksi usaha daerah.
Pasal 102
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Retribusi Penjualan
Produksi Usaha Daerah, dilaksanakan di Wilayah Daerah
tempat penyelenggaraan Retribusi Retribusi Penjualan
Produksi Usaha Daerah.
Bagian Kesepuluh
Retribusi Pemanfaatan Aset Daerah
Paragraf 1
- 54 -
Pasal 103
(1) Objek Retribusi pemanfaatan Aset Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 75 ayat (1) hufuf j merupakan
Aset yang tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan
fungsi organisasi Perangkat Daerah dan/atau
optimalisasi Aset Daerah dengan tidak mengubah status
kepemilikan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yaitu pemakaian Aset Daerah yang
tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan fungsi
organisasi Perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset
Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan
undangan dalam jangka waktu tertentu yang meliputi :
a. untuk keperluan lainnya;
b. pemakaian Bangunan dan/atau gedung;
c. bangunan/rumah dinas Pemerintah Daerah;
d. pemakaian kendaraan alat-alat berat;
e. pemakaian laboratorium;
f. pemakaian kendaraan angkutan.
(2) Dikecualikan dari pengertian pemanfaatan aset Daerah
yang tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan
fungsi organisasi Perangkat Daerah dan/atau
optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah status
kepemilikan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a dan huruf b yaitu:
a. penggunaan tanah yang tidak mengubah fungsi dari
tanah tersebut; dan
b. pemakaian Bangunan dan/atau Gedung oleh
instansi Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
(3) Bentuk pemanfaatan barang milik daerah dan tata cara
perhitungan besaran tarif dapat ditetapkan dengan
Peraturan Wali Kota untuk pemanfaatan barang milik
daerah berupa :
a. sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun;
b. kerja sama pemanfaatan;
c. bangun guna searah atau bangun serah guna; atau
d. kerja sama penyediaan infrastruktur.
(4) Penetapan Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) dapat dilakukan untuk setiap pelaksanaan
pemanfaatan barang milik daerah.
- 55 -
(5) Bentuk pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan dengan ketentuan :
b. tidak menghambat iklim investasi di Daerah;dan
c. tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(6) Pelaksanaan pemanfaatan barang milik daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang
mengatur mengenai pengelolaan barang milik daerah.
Paragraf 2
Pasal 104
Tingkat penggunaan jasa Retribusi Pemanfaatan Aset Daerah
diukur berdasarkan jenis dan volume serta jangka waktu
pemanfaatan Aset Daerah yang tidak mengganggu
penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi Perangkat
Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak
mengubah status kepemilikan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 105
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Retribusi
Pemanfaatan Aset Daerah, dilaksanakan di Wilayah Daerah
tempat penyelenggaraan Retribusi Retribusi Pemanfaatan Aset
Daerah.
BAB VII
RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
Pasal 106
Retribusi Perizinan Tertentu sebagaimana dimaksud pada
Pasal 56 huruf c, terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu:
a. Persetujuan Bangunan Gedung; dan
b. Penggunaan Tenaga Kerja Asing;
Pasal 107
(1) Subjek Retribusi Perizinan Tertentu merupakan orang
pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati
pemberian Perizinan Tertentu.
- 56 -
(2) Wajib Retribusi Perizinan Tertentu merupakan orang

pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-
Retribusi atas pemberian Perizinan Tertentu.
(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi
Perizinan Tertentu didasarkan pada tujuan untuk
menutup sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan
pemberian izin yang bersangkutan.
(4) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) meliputi biaya penerbitan
dokumen izin, pengawasan, penegakan hukum,
penatausahaan, dan/atau biaya dampak negatif dari
pemberian izin tersebut.
(5) Khusus untuk pelayanan persetujuan Bangunan gedung
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 106 huruf a, biaya
penyelenggaraan layanan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan mengenai Bangunan
gedung.
(6) Khusus untuk pelayanan pengesahan rencana
penggunaan tenaga kerja asing perpanjangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 106 huruf b, biaya
penyelenggaraan pemberian izin mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai
penggunaan tenaga kerja asing.
Bagian Kesatu
Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung
Paragraf 1
Pasal 108
(1) Objek Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 106
huruf a, adalah penerbitan PBG dan SLF.
(2) Penerbitan PBG dan SLF sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), meliputi kegiatan layanan konsultasi
pemenuhan standar teknis, penerbitan PBG, inspeksi
bangunan gedung, penerbitan SLF dan surat bukti
kepemilikan bangunan gedung, serta pencetakan plakat
SLF.
(3) Penerbitan PBG dan SLF sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), diberikan untuk permohonan persetujuan:
a. Pembangunan baru;
- 57 -
b. Bangunan Gedung yang sudah terbangun dan

belum memiliki PBG dan/atau SLF;
c. PBG perubahan untuk:
1. perubahan fungsi Bangunan Gedung;
2. perubahan lapis Bangunan Gedung;
3. perubahan luas Bangunan Gedung;
4. perubahan tampak Bangunan Gedung;
5. perubahan spesifikasi dan dimensi komponen
pada Bangunan Gedung yang mempengaruhi
aspek keselamatan dan/atau kesehatan;
6. perkuatan Bangunan Gedung terhadap tingkat
kerusakan sedang atau berat;
7. perlindungan dan/atau pengembangan
Bangunan Gedung cagar budaya; atau
8. perbaikan Bangunan Gedung yang terletak di
kawasan cagar budaya.
(4) PBG perubahan tidak diperlukan untuk:
a. pekerjaan pemeliharaan; dan
b. pekerjaan perawatan.
Pasal 109
Tidak termasuk objek retribusi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 108 ayat (1) adalah penerbitan PBG dan SLF untuk
bangunan milik pemerintah pusat, Pemerintah Daerah, atau
bangunan yang memiliki fungsi keagamaan.
Pasal 110
(1) Subjek Retribusi PBG adalah orang pribadi atau Badan
yang memperoleh PBG dan SLF.
(2) Subjek Retribusi PBG sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), merupakan wajib retribusi yang diwajibkan untuk
melakukan pembayaran Retribusi PBG, termasuk
pemungut atau pemotong Retribusi PBG.
Paragraf 2
Pasal 111
(1) Besarnya retribusi PBG yang terutang dihitung
berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa
atas penyediaan layanan dan harga satuan retribusi PBG.
- 58 -
(2) Tingkat penggunaan jasa atas penyediaan layanan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diukur berdasarkan
formula yang mencerminkan biaya penyelenggaraan
penyediaan layanan.
(3) Harga satuan retribusi PBG sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terdiri atas:
a. indeks lokalitas dan Standar Harga Satuan Tertinggi
untuk Bangunan Gedung; atau
b. Harga satuan retribusi Prasarana Bangunan Gedung
untuk Prasarana Bangunan Gedung.
(4) Formula sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas
formula untuk:
a. Bangunan Gedung; dan
b. Prasarana Bangunan Gedung.
(5) Formula sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a
terdiri atas:
a. Luas Total Lantai;
b. Indeks Terintegrasi; dan
c. Indeks Bangunan Gedung Terbangun.
(6) Formula sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b
terdiri atas:
a. Volume;
b. Indeks Prasarana Bangunan Gedung; dan
c. Indeks Bangunan Gedung Terbangun.
Pasal 112
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Retribusi PBG,
Retribusi PBG.
Bagian Kedua
Retribusi Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Paragraf 1
Pasal 113
Dengan nama Retribusi Penggunaan TKA sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 106 huruf b, dipungut retribusi yang
berasal dari pembayaran DKPTKA atas pengesahan RPTKA
Perpanjangan oleh Pemerintah Daerah.
- 59 -
Pasal 114
Penyelenggaraan pelayanan penggunaan TKA perpanjangan
dilakukan melalui 2 (dua) proses, yaitu:
a. permohonan; dan
b. penerbitan.
Pasal 115
Permohonan perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 114 huruf a, diajukan oleh Pemberi Kerja TKA secara
luring atau daring kepada Menteri yang menbidangi
ketenagakerjaan atau Pejabat yang ditunjuk.
Pasal 116
(1) Objek Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 106
huruf b, adalah Pengesahan RPTKA Perpanjangan bagi
TKA yang bekerja di Daerah.
(2) Tidak termasuk objek retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), adalah Pengesahan RPTKA Perpanjangan
untuk:
a. instansi pemerintah;
b. perwakilan negara asing;
c. badan internasional;
d. lembaga sosial;
e. lembaga keagamaan; dan
f. jabatan tertentu di lembaga Pendidikan.
(3) Jabatan tertentu di Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), merupakan jabatan yang telah
ditetapkan oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang ketenagakerjaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 117
(1) Subjek Retribusi Penggunaan TKA adalah Pemberi Kerja
TKA yang memperoleh Pengesahan RPTKA Perpanjangan
undangan.
(2) Subjek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakan wajib retribusi yang diwajibkan untuk
melakukan pembayaran Retribusi Penggunaan TKA
- 60 -
Paragraf 2
Pasal 118
(1) Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan
perkalian antara tingkat penggunaan jasa atas pemberian
layanan dengan tarif Retribusi
(2) Tingkat penggunaan jasa Retribusi Penggunaan TKA
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diukur
berdasarkan:
a. jumlah penerbitan Pengesahan RPTKA
Perpanjangan; dan
b. jangka waktu Pengesahan RPTKA Perpanjangan.
Pasal 119
Pemungutan terhadap penyelenggaraan Retribusi Penggunaan
TKA, dilaksanakan di Wilayah Daerah tempat
penyelenggaraan Retribusi Retribusi Penggunaan TKA.
BAB VIII
TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAN RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Pendaftaran dan Pendataan Pajak
Pasal 120
jenis Pajak berdasarkan penetapan Wali Kota antara lain
surat ketetapan pajak daerah dan surat pemberitahuan
pajak terutang
jenis pajak berdasarkan perhitungan sendiri oleh wajib
pajak antara lain adalah surat pemberitahuan pajak
daerah
(3) Dokumen pemberitahuan pajak daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) wajib diisi dengan benar dan
lengkap serta disampaikan oleh wajib pajak kepada
Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan.
(4) Besaran retribusi terutang ditetapkan dengan SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan baik berbentuk
dokumen bercetak maupun dokumen elektronik.
- 61 -
(5) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana

dimaksud pada ayat (4) dapat berupa karcis, kupon,
kartu langgaran, surat perjanjian, dari aplikasi pelayanan
atau perizinan elektronik.
Pasal 121
(1) Pemungutan pajak dan retribusi dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan umum dan tata cara pemungutan
Pajak dan Retribusi.
(2) Ketentuan umum dan tata cara pemungutan Pajak dan
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
pengaturan mengenai :
a. Pendaftaran dan pendataan;
b. Penetapan besaran Pajak dan Retribusi terutang;
c. Pembayaran dan penyetoran;
d. Pelaporan;
e. Pengurangan, pembetulan, dan pembatalan
ketetapan;
f. Pemeriksaan Pajak;
g. Penagihan Pajak dan Retribusi;
h. Keberatan;
i. Gugatan;
j. Penghapusan piutang Pajak dan Retribusi oleh Wali
Kota; dan
k. Pengaturan lainnya yang berkaitan dengan tata cara
pemungutan Pajak dan Retribusi.
(3) Ketentuan umum dan tata cara pemungutan Pajak dan
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur
dengan atau berdasarkan Peraturan Wali Kota
berpedoman pada Perauran Perundang-Undangan.
Bagian Kedua
Pemungutan Retribusi oleh Pihak Ketiga
Pasal 122
(1) Pemerintah Daerah dapat melaksanakan kerja sama atau
penunjukan pihak ketiga dalam melakukan Pemungutan
Retribusi.
(2) Kerja sama atau penunjukan pihak ketiga sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk penetapan tarif,
pengawasan, dan Pemeriksaan.
- 62 -
(3) Pemungutan Retribusi yang dilaksanakan oleh pihak

ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
berdasarkan pertimbangan efisiensi dan efektivitas
Pemungutan Retribusi dengan tidak menambah beban
Wajib Retribusi.
(4) Penerimaan Retribusi yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke
rekening kas umum daerah secara bruto.
(5) Pemberian imbal jasa kepada pihak ketiga sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui belanja
anggaran pendapatan dan belanja daerah.
(6) ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara
penyelenggaraan kerja sama atau penunjukan pihak
ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
dengan Peraturan Wali Kota sesuai dengan ketentuan
Bagian Ketiga
Pembukuan
Pasal 123
(1) Wajib Pajak wajib melakukan pembukuan atau
pencatatan secara elektronik dan/atau non-elektronik,
dengan ketentuan:
a. bagi Wajib Pajak yang melakukan usaha dengan
peredaran usaha paling sedikit Rp4.800.000.000,00
(empat miliar delapan ratus juta rupiah) per tahun
wajib menyelenggarakan pembukuan; dan
b. bagi Wajib Pajak yang melakukan usaha dengan
peredaran usaha kurang dari Rp4.800.000.000,00
(empat miliar delapan ratus juta rupiah) per tahun
dapat memilih menyelenggarakan pembukuan atau
pencatatan.
(2) Pembukuan atau pencatatan harus diselenggarakan
dengan memperhatikan itikad baik dan mencerminkan
keadaan atau kegiatan usaha yang sebenarnya.
(3) Pembukuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan berpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan yang terkait dengan pembukuan.
(4) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
paling sedikit memuat data peredaran usaha atau data
penjualan beserta bukti pendukungnya agar dapat
digunakan untuk menghitung besaran Pajak yang
terutang.
- 63 -
(5) Buku, catatan, dan dokumen yang menjadi dasar

pembukuan atau pencatatan, termasuk dokumen hasil
pengolahan data dari pembukuan yang dikelola secara
elektronik atau secara program aplikasi on-line
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib disimpan
selama 5 (lima) tahun di Indonesia di tempat kegiatan
atau tempat tinggal Wajib Pajak orang pribadi, atau di
tempat kedudukan Wajib Pajak Badan.
Bagian Keempat
Pelaporan
Paragraf 1
Kewajiban Pengisian dan Penyampaian SPTPD
Pasal 124
(1) Wajib Pajak untuk jenis Pajak PBB-P2, Pajak Reklame,
PAT, Opsen PKB, dan Opsen BBNKB yang dipungut
berdasarkan penetapan Wali Kota oleh Wajib Pajak wajib
mengisi SPTPD.
(2) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup
Pajak BPHTB, PBJT, Pajak MBLB, dan Pajak Sarang
Burung Walet terutang yang telah dibayar oleh Wajib
Pajak.
(3) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling
sedikit memuat peredaran usaha dan jumlah Pajak
terutang per jenis Pajak dalam satu Masa Pajak.
(4) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada Wali Kota setelah berakhirnya Masa
Pajak dengan dilampiri SSPD sebagai bukti pelunasan
Pajak.
(5) Khusus untuk BPHTB, SSPD dipersamakan sebagai
SPTPD.
(6) SSPD BPHTB sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dianggap telah disampaikan setelah dilakukannya
pembayaran.
Pasal 125
(1) Pelaporan SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal
124 ayat (1) dilakukan setiap Masa Pajak.
(2) Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan jangka waktu yang digunakan oleh Wajib
Pajak untuk menghitung Pajak terutang yang harus
dibayarkan atau disetorkan ke kas Daerah dan
dilaporkan dalam SPTPD.
- 64 -
(3) Berdasarkan Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada

ayat (2), Wali Kota menetapkan jangka waktu
penyampaian SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
paling lama 15 (lima belas) hari kerja setelah berakhirnya
Masa Pajak.
(4) Ketentuan Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dikecualikan untuk BPHTB.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengisian dan
penyampaian SPTPD, penentuan Masa Pajak untuk
setiap jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dan batas waktu penyampaian SPTPD sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Wali
Kota.
Bagian Kelima
Pengurangan, Keringanan, Pembebasan, Penghapusan atau
Penundaan Pembayaran atas Pokok Pajak, Pokok Retribusi
dan/atau Sanksinya
Paragraf 1
Insentif Fiskal Pajak Dan Retribusi Bagi Pelaku Usaha
Pasal 126
(1) Dalam mendukung kebijakan kemudahan berinvestasi,
Wali Kota dapat memberikan insentif fiskal kepada
pelaku usaha di daerahnya.
(2) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berupa pengurangan, keringanan, dan pembebasan atau
penghapusan atas pokok Pajak, pokok Retribusi,
dan/atau sanksinya.
(3) Insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
diberikan atas permohonan Wajib Pajak dan/atau Wajib
Retribusi atau diberikan secara jabatan oleh Wali Kota
berdasarkan pertimbangan, antara lain:
a. kemampuan membayar Wajib Pajak dan/atau Wajib
Retribusi;
b. kondisi tertentu objek Pajak, seperti objek Pajak
terkena bencana alam, kebakaran, dan/atau
penyebab lainnya yang terjadi bukan karena adanya
unsur kesengajaan yang dilakukan oleh Wajib Pajak
dan/atau pihak lain yang bertujuan untuk
menghindari pembayaran Pajak;
c. untuk mendukung dan melindungi pelaku usaha
mikro dan ultra mikro;
- 65 -
d. untuk mendukung kebijakan Pemerintah Kota

Palangka Raya dalam mencapai program prioritas
Daerah; dan/atau
e. untuk mendukung kebijakan Pemerintah dalam
mencapai program prioritas nasional.
(4) Pemberian insentif fiskal sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) merupakan kewenangan Kepala Wali Kota sesuai
dengan kebijakan Daerah dalam pengelolaan keuangan
daerah.
(5) Pemberian insentif fiskal kepada Wajib Pajak dan/atau
Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
huruf a dan huruf b, dilakukan dengan memperhatikan
faktor-faktor antara lain:
a. kepatuhan pembayaran dan pelaporan Pajak oleh
Wajib Pajak selama 2 (dua) tahun terakhir;
b. kesinambungan usaha Wajib Pajak dan/atau Wajib
Retribusi;
c. kontribusi usaha dan penanaman modal Wajib Pajak
dan/atau Wajib Retribusi terhadap perekonomian
daerah dan lapangan kerja di daerah yang
bersangkutan; dan/atau
d. faktor lain yang ditentukan oleh Wali Kota.
Wajib Retribusi pelaku usaha mikro dan ultra mikro
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c, dilakukan
sesuai dengan kriteria usaha mikro dan ultra mikro
dalam peraturan perundang-undangan di bidang usaha
mikro, kecil, menengah, dan koperasi.
huruf d, disesuaikan dengan prioritas Daerah yang
tercantum dalam rencana pembangunan jangka
menengah daerah.
huruf e dilakukan dalam rangka percepatan penyelesaian
proyek strategis nasional.
Pasal 127
(1) Pemberian insentif fiskal sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 126 ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota dan
diberitahukan kepada DPRD.
- 66 -
(2) Pemberitahuan kepada DPRD sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) disertai dengan pertimbangan Wali Kota
dalam memberikan insentif fiskal.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata
cara pemberian insentif fiskal diatur dengan Perkada.
Pasal 128
(1) Dalam hal pemberian insentif fiskal merupakan
permohonan Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi,
apabila diperlukan Wali Kota atau Pejabat yang ditunjuk
dapat melakukan Pemeriksaan Pajak dan/atau Retribusi
untuk tujuan lainnya.
(2) Pemeriksaan Pajak dan/atau Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk memastikan
bahwa Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi yang
mengajukan permohonan insentif fiskal berhak untuk
menerima insentif fiskal sesuai dengan pertimbangan dan
faktor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 126 ayat (3)
dan ayat (5).
Paragraf 2
Pemberian Keringanan, Pengurangan, dan Pembebasan
Pasal 129
(1) Wali Kota atau Pejabat yang ditunjuk dapat memberikan
keringanan, pengurangan, pembebasan, dan penundaan
pembayaran atas pokok dan/atau sanksi Pajak dan/atau
Retribusi dengan memperhatikan kondisi Wajib Pajak
atau Wajib Retribusi dan/atau objek Pajak atau objek
Retribusi.
(2) Kondisi Wajib Pajak atau Wajib Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) paling sedikit berupa
kemampuan membayar Wajib Pajak atau Wajib Retribusi
atau tingkat likuiditas Wajib Pajak atau Wajib Retribusi.
(3) Kondisi objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
paling sedikit berupa lahan pertanian yang sangat
terbatas, tanah dan Bangunan yang ditempati Wajib
Pajak atau Wajib Retribusi dari golongan tertentu, nilai
objek Pajak sampai dengan batas tertentu, dan objek
Pajak yang terdampak bencana alam, kebakaran, huru-
hara, dan/atau kerusuhan.
- 67 -

cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan, atau
penghapusan pokok Pajak, pokok Retribusi dan/atau
sanksinya diatur dengan Peraturan Wali Kota.
Paragraf 3
Kemudahan Perpajakan Daerah
Pasal 130
(1) Wali Kota dapat memberikan kemudahan perpajakan
daerah kepada Wajib Pajak, berupa:
a. perpanjangan batas waktu pembayaran atau
pelaporan Pajak; dan/atau
b. pemberian fasilitas angsuran atau penundaan
pembayaran Pajak terutang.
(2) Perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan
Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
diberikan kepada Wajib Pajak yang mengalami keadaan
di luar kekuasaannya sehingga Wajib Pajak tidak mampu
memenuhi kewajiban Pajak pada waktunya.
(3) Perpanjangan batas waktu pembayaran atau pelaporan
Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat
diberikan Wali Kota secara jabatan atau berdasarkan
permohonan Wajib Pajak yang ditetapkan dalam
keputusan Wali Kota.
(4) Pemberian fasilitas angsuran atau penundaan
pembayaran Pajak terutang sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf b dilakukan dalam hal Wajib Pajak
mengalami kesulitan likuiditas atau keadaan di luar
kekuasaan Wajib Pajak sehingga Wajib Pajak tidak
mampu memenuhi kewajiban pelunasan Pajak pada
waktunya.
(5) Pemberian fasilitas angsuran atau penundaan
ayat (4) dapat diberikan Wali Kota berdasarkan
permohonan Wajib Pajak yang ditetapkan dalam
keputusan Wali Kota.
(6) Dalam pemberian fasilitas angsuran atau penundaan
ayat (4), Wali Kota memperhatikan kepatuhan Wajib
Pajak dalam pembayaran Pajak selama 2 (dua) tahun
terakhir.
- 68 -
(7) Keputusan Wali Kota atas permohonan Wajib Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (5), dapat berupa:
a. menyetujui jumlah angsuran Pajak dan/atau masa
angsuran atau lamanya penundaan sesuai dengan
permohonan Wajib Pajak;
b. menyetujui sebagian jumlah angsuran Pajak
dan/atau masa angsuran atau lamanya penundaan
yang dimohonkan Wajib Pajak; atau
c. menolak permohonan Wajib Pajak.
(8) Persetujuan atau persetujuan sebagian angsuran atau
penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf a
dan huruf b paling lama diberikan untuk jangka waktu
24 (dua puluh empat) bulan.
(9) Pembayaran angsuran setiap masa angsuran dan
pembayaran pokok Pajak yang ditunda disertai bunga
sebesar 0,6% (nol koma enam persen) per bulan dari
jumlah Pajak yang masih harus dibayar, untuk jangka
waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan serta
bagian dari bulan dihitung penuh 1 (satu) bulan.
(10) Keadaan di luar kekuasaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dan ayat (4) meliputi:
a. bencana alam;
b. kebakaran;
c. kerusuhan massal atau huru-hara; dan/atau
d. wabah penyakit;
cara pemberian kemudahan perpajakan daerah diatur
dengan Peraturan Wali Kota.
Bagian Keenam
Kerja Sama Optimalisasi Pemungutan Pajak
dan Pemanfaatan Data
Paragraf 1
Kerja Sama Optimalisasi Pemungutan Pajak
Pasal 131
(1) Dalam upaya mengoptimalkan penerimaan Pajak,
Pemerintah Daerah dapat melaksanakan kerja sama
optimalisasi Pemungutan Pajak dengan:
a. Pemerintah;
b. Pemerintah Daerah lain; dan/atau
c. pihak ketiga.
- 69 -
(2) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. pertukaran dan/atau pemanfaatan data dan/atau
informasi perpajakan, perizinan, serta data
dan/atau informasi lainnya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. pengawasan Wajib Pajak bersama sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. pemanfaatan program atau kegiatan peningkatan
pelayanan kepada masyarakat, khususnya di bidang
perpajakan;
d. pendampingan dan dukungan kapasitas di bidang
perpajakan;
e. peningkatan pengetahuan dan kemampuan aparatur
atau sumber daya manusia di bidang perpajakan;
f. penggunaan jasa layanan pembayaran oleh pihak
ketiga; dan
g. kegiatan lainnya yang dipandang perlu untuk
dilaksanakan dengan didasarkan pada
pertimbangan efisiensi dan efektivitas pelayanan
publik serta saling menguntungkan.
(3) Kerja sama yang dapat dilaksanakan bersama dengan
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah lain
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b
meliputi bentuk kerja sama sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf a sampai dengan huruf e dan/atau huruf g.
(4) Kerja sama yang dapat dilaksanakan bersama dengan
pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
c meliputi bentuk kerja sama sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf c, sampai dengan huruf g.
Pasal 132
(1) Pemerintah Daerah dapat:
a. mengajukan penawaran kerja sama kepada pihak
yang dituju sebagaimana dimaksud dalam Pasal 131
ayat (1); dan
b. menerima penawaran kerja sama dari pihak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 131 ayat (1).
(2) Kerja sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 131 ayat
(2) dituangkan dalam dokumen perjanjian kerja sama
atau dokumen lain yang disepakati para pihak.
- 70 -
(3) Khusus untuk bentuk kerja sama sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 131 ayat (2) huruf a, dokumen
perjanjian kerja sama ditetapkan oleh Wali Kota bersama
mitra kerja sama.
(4) Dokumen perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) paling sedikit mengatur ketentuan
mengenai:
a. subjek kerja sama;
b. maksud dan tujuan;
c. ruang lingkup;
d. hak dan kewajiban para pihak yang terlibat;
e. jangka waktu perjanjian;
f. sumber pembiayaan;
g. penyelesaian perselisihan;
h. sanksi;
i. korespondensi; dan
j. perubahan.
Paragraf 2
Penghimpunan Data dan/atau Informasi Elektronik dalam
Pemungutan Pajak
Pasal 133
(1) Dalam rangka optimalisasi Pemungutan Pajak,
Pemerintah Daerah dapat meminta data dan/atau
informasi kepada pelaku usaha penyedia sarana
komunikasi elektronik yang digunakan untuk transaksi
perdagangan.
(2) Data dan/atau informasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berupa data dan/atau informasi yang berkaitan
dengan orang pribadi atau Badan yang terdaftar dan
memiliki peredaran usaha.
Bagian Ketujuh
Optimalisasi Pemungutan Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah Secara Internal
Pasal 134
Optimalisasi pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
dilakukan antara lain melalui:
a. penyesuaian tugas pokok dan fungsi Perangkat Daerah
yang melakukan pemugutan;
b. peningkatan koordinasi dengan sesama Perangkat
Daerah; dan
- 71 -
c. pembentukan Tim Optimalisasi Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah yang ditetapkan dengan Keputusan
Wali Kota.
BAB IX
INSENTIF PEMUNGUTAN PAJAK DAN RETRIBUSI
Pasal 135
(1) Perangkat Daerah yang melaksanakan pemungutan
Pajak dan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar
pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian
insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
diatur dengan Peraturan Wali Kota berpedoman pada
BAB X
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 136
(1) Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban
pelaporan SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal
125 ayat (1) dapat dikenakan sanksi administratif berupa
denda.
(2) Sanksi administratif berupa denda sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan STPD dalam
satuan rupiah untuk setiap SPTPD.
(3) Besaran sanksi administratif berupa denda sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) ditetapkan sebesar Rp. 150.000
(seratus lima puluh ribu rupiah) per STPD.
(4) Sanksi administratif berupa denda sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tidak dikenakan jika Wajib Pajak
mengalami keadaan di luar kekuasaannya (force majeure).
(5) Kriteria keadaan kahar meliputi :
a. Bencana alam;
b. Kebakaran;
c. Kurusuhan dan/atau huru hara;
d. Pemogokan; dan
e. Pandemi dan/atau epidemi.
- 72 -
BAB XI
KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 137
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan
Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai
Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di
bidang Pajak dan Retribusi, sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan
Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah:
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti
keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak
pidana di bidang Pajak dan Retribusi agar
keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih
lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan
mengenai orang pribadi atau Badan tentang
kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan
dengan tindak pidana Pajak dan Retribusi;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang
pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak
pidana di bidang Pajak dan Retribusi;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain
berkenaan dengan tindak pidana di bidang Pajak
dan Retribusi;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan
bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen
lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan
bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka
pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di
bidang Pajak dan Retribusi;
- 73 -
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang

meninggalkan ruangan atau tempat pada saat
pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa
identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang
dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak
pidana dibidang perpajakan daerah dan Retribusi ;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan
diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk
kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang
Pajak dan Retribusi sesuai dengan ketentuan
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memberitahukan dimulainya penyidikan dan
menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut
Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik
Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
BAB XII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 138
(1) Wajib Pajak yang karena kealpaannya tidak memenuhi
kewajiban perpajakan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (6), sehingga merugikan Keuangan Daerah,
diancam dengan pidana kurungan atau pidana denda
sesuai pasal Pasal 181 ayat (1) Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Pemerintah
Pusat dan Pemerintah Daerah.
(2) Wajib Pajak yang dengan sengaja tidak memenuhi
kewajiban perpajakan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (6), sehingga merugikan Keuangan Daerah,
diancam dengan pidana kurungan atau pidana denda
sesuai pasal Pasal 181 ayat (2) Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Pemerintah
Pusat dan Pemerintah Daerah.
- 74 -
Pasal 139
Tindak pidana di bidang perpajakan Daerah tidak dapat
dituntut apabila telah melampaui jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung sejak saat Pajak terutang atau masa Pajak berakhir
atau bagian Tahun Pajak berakhir atau Tahun Pajak yang
bersangkutan berakhir.
Pasal 140
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya
sebagaimana dimaksud dalam pasal 56 ayat (4), sehingga
merugikan Keuangan Daerah, diancam dengan pidana
kurungan atau pidana denda sesuai pasal Pasal 181 ayat (1)
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
Pasal 141
Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 138 dan Pasal 140
merupakan pendapatan negara.
BAB XIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 142
Struktur dan besarnya Tarif Retribusi Daerah yang terdiri dari
Retribusi Jasa Umum, Retribusi Jasa Usaha, dan Retribusi
Perizinan Tertentu tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
Pasal 143
(1) Tarif retribusi ditinjau paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga
dan perkembangan perekonomian tanpa melakukan
perubahan objek retribusi.
(3) Tarif retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan dengan peraturan Wali Kota.
- 75 -
BAB XIV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 144
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, terhadap hak
dan kewajiban Wajib Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang
belum diselesaikan sebelum Peraturan Daerah ini
diundangkan, penyelesaiannya dilakukan berdasarkan
peraturan di bidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang
ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Daerah ini.
Pasal 145
Ketentuan mengenai insentif pemungutan Pajak dan Retribusi
sebagaimana diatur dalam Pasal 135, hanya dapat
dilaksanakan sampai dengan diberlakukannya pengaturan
mengenai penghasilan aparatur sipil negara yang telah
mempertimbangkan kelas jabatan untuk tugas dan fungsi
pemungutan Pajak dan Retribusi
Pasal 146
Pada saat Peraturan daerah ini mulai berlaku, khusus
ketentuan mengenai Pajak MBLB dalam Peraturan Daerah
Nomor 4 Tahun 2018 tentang Pajak Daerah (Lembaran
Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2018 Nomor 6), masih
tetap berlaku sampai dengan tanggal 4 Januari 2025.
Pasal 147
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku :
a. Peraturan daerah atau Peraturan Wali Kota mengenai
pengelolaan BLUD dinyatakan masih tetap berlaku
sampai dengan diundangkannya Peraturan Daerah
mengenai Pajak dan Retribusi paling lama sampai dengan
tanggal 4 Januari 2024;
b. Ketentuan mengenai pemanfaatan aset daerah berupa
pemanfaatan barang milik daerah dinyatakan masih
tetap berlaku sampai dengan diundangkannya Peraturan
Daerah mengenai Pajak dan Retribusi paling lama sampai
dengan tanggal 4 Januari 2024; dan
c. Ketentuan mengenai pelaksanaan pemanfaatan barang
milik daerah yang telah dilaksanakan berdasarkan
perjanjian masih tetap berlaku sampai berakhirnya masa
perjanjian.
- 76 -
BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 148
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, khusus
ketentuan mengenai penentuan harga jual MBLB mengacu
pada Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah.
Pasal 149
Ketentuan mengenai Pajak MBLB, Opsen PKB dan Opsen
BBNKB sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah ini mulai
berlaku pada tanggal 5 Januari 2025.
Pasal 150
Pada saat Peraturan Daerah mulai berlaku, semua peraturan
pelaksanaan dari Peraturan Daerah mengenai Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah yang sudah ada sebelum Peraturan
Daerah ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 151
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku:
a. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2018 tentang Pajak
Daerah (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun
2018 Nomor 6);
b. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2018 tentang
Retribusi Daerah (Lembaran Dearah Kota Palangka Raya
Tahun 2018 Nomor 5);
c. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Palangka Raya
Nomor 3 Tahun 2018 tentang Retribusi Daerah;
Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 152
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, semua
Peraturan Wali Kota yang merupakan peraturan pelaksanaan
dari:
a. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2018 tentang Pajak
Daerah (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun
2018 Nomor 6);
b. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2018 tentang
Retribusi Daerah (Lembaran Dearah Kota Palangka Raya
Tahun 2018 Nomor 5);
- 77 -
c. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2022 tentang

Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Palangka Raya
Nomor 3 Tahun 2018 tentang Retribusi Daerah;
Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 153
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku:
a. Peraturan Daerah atau Peraturan Kepala Daerah
mengenai pengelolaan BLUD dinyatakan masih tetap
berlaku sampai dengan diundangkannya Peraturan
dengan tanggal 4 Januari 2024;
b. Ketentuan mengenai pemanfaatan aset daerah berupa
pemanfaatan barang milik daerah dinyatakan masih
tetap berlaku sampai dengan diundangkannya Peraturan
dengan tanggal 4 Januari 2024; dan
c. Ketentuan mengenai pelaksanaan pemanfaatan barang
milik daerah yang telah dilaksanakan berdasarkan
perjanjian masih tetap berlaku sampai berakhirnya masa
perjanjian.
Pasal 154
(1) Peraturan Wali Kota berkenaan pelaksanaan Pelayanan
pada Retribusi Jasa Umum, Retribusi Jasa Usaha, dan
Retribusi Perizinan Tertentu sebagai peraturan
pelaksanaan dari Peraturan Daerah ini, disusun oleh
Perangkat Daerah yang melaksanakan pelayanan sesuai
tugas pokok dan fungsi.
(2) Peraturan Wali Kota berkenaan pelaksanaan pengaturan
lebih lanjut dari Peraturan Daerah ini, disusun oleh
Perangkat Daerah yang membidangi pendapatan daerah
bersama-sama dengan Perangkat Daerah terkait sesuai
tugas pokok dan fungsi.
Pasal 155
Peraturan Wali Kota sebagai peraturan pelaksanaan dari
Peraturan Daerah ini, ditetapkan paling lama 2 (dua) tahun
terhitung sejak Peraturan Daerah ini diundangkan
- 79 -
PENJELASAN
ATAS
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
I. UMUM
Dengan diberlakukannya Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022
tentang Pajak dan Retribusi Daerah, maka pemungutan Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah Kota Palangka Raya harus disesuaikan dengan
peraturan perundang-undangan Selama ini, Kota Palangka Raya telah
menetapkan dan memberlakukan Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah
yaitu Pajak Hotel, Pajak Restoran, Pajak Hiburan, Pajak Reklame, Pajak
Penerangan Jalan, Pajak Galian Golongan C dan Pajak Parkir dengan
berdasarkan kepada undang-undang perpajakan daerah yang lama.
Peraturan Daerah ini mengatur 9 (sembilan) Pajak Daerah yaitu
PBB-P2, BPHTB, PBJT, Pajak Reklame, PAT, Pajak MBLB, Pajak Sarang
Burung Walet, serta pemungutan Opsen Pajak antara level pemerintahan
provinsi dan Kota, yaitu Opsen PKB dan Opsen BBNKB, dan mengatur 3
jenis Retribusi meliputi Retribusi Jasa Umum, Retribusi Jasa Usaha dan
Retribusi Perizinan Tertentu.
Peraturan Daerah ini memberikan landasan hukum bagi
Pemerintah Kota Palangka Raya untuk memungut Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah memberikan kepastian bagi masyarakat dan dunia
usaha di Kota Palangka Raya, serta disisi lainnya dapat mendorong
peningkatan pendapatan asli Daerah, guna membiayai pembangunan
Daerah dan pelayanan kepada masyarakat Kota Palangka Raya.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Ayat (1)
Cukup Jelas.
- 80 -
Ayat (2)
Pajak merupakan kontribusi wajib kepada Daerah yang terutang
oleh orang pribadi atau badan yang bersifat memaksa. Pungutan
atas nama Pajak yang menjadi wewenang Kota Palangka Raya
dilakukan berdasarkan penetapan Wali Kota atau perhitungan
sendiri oleh Wajib Pajak. Dengan demikian, jika suatu kegiatan
usaha telah dijalankan atau dilaksanakan, maka atas kegiatan
usaha tersebut dapat dipungut Pajak yang menjadi wewenang
Kota Palangka Raya berdasarkan Peraturan Perundang-
Undangan. Walaupun kegiatan usaha tersebut belum atau tidak
memiliki izin. Disamping itu, dalam rangka tertib izin berusaha,
orang pribadi atau badan yang menjadi Pelaku Usaha dimaksud,
tetap diwajibkan sesuai Peraturan Perundang-Undangan untuk
secepatnya melakukan pengurusan izin usaha.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Pasal 3
Ayat (1)
1. Pada prinsipnya saat terutangnya Pajak terjadi pada saat
timbulnya objek pajak yang dapat dikenai Pajak. Namun,
untuk kepentingan administrasi perpajakan saat
terutangnya pajak dapat terjadi pada:
a. suatu saat tertentu, misalnya untuk BPHTB;
b. akhir masa Pajak, misalnya untuk PBJT; atau
c. suatu Tahun Pajak, misalnya untuk PBB-P2.
2. Yang dimaksud dengan “syarat subjektif” adalah
persyaratan yang sesuai dengan ketentuan mengenai
subjek Pajak dalam Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022
tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah.
3. Yang dimaksud dengan “syarat objektif” adalah persyaratan
yang sesuai dengan ketentuan mengenai objek Pajak dalam
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
- 81 -
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Pasal 4
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Huruf f
Cukup jelas.
Huruf g
Yang dimaksud dengan "Bumi dan/atau Bangunan untuk
jalur kereta api, moda raya terpadu (Mass Rapid Transit),
lintas raya terpadu (Light Rail Transit), atatt yang sejenis"
adalah jalur rel yang digunakan sebagai infrastruktur
perhubungan untuk moda berbasis rel dimaksud, tidak
termasuk area lain pada stasiun seperti kantor, gedung
parkir, lounge, fasilitas makan/minum, dan fasilitas
hiburan di stasiun.
Huruf h
Cukup jelas.
Huruf i
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
- 82 -
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Ayat (7)
Huruf a
Contoh pertimbangan berdasarkan kenaikan NJOP hasil
penilaian misal, dalam hal Pemerintah Daerah melakukan
pemuktahiran NJOP dan menyebabkan kenaikan NJOP
yang sangat signifikan, maka dapat diberikan persentase
dasar pengenaan PBB-P2 yang dapat disesuaikan secara
bertahap.
Huruf b
Contoh pertimbangan berdasarkan bentuk pemanfaatan
objek pajak misal, objek pajak yang digunakan semata-
mata untuk tempat tinggal, persentase dasar pengenaan
PBB-P2-nya akan lebih rendah dibandingkan dengan objek
pajak yang digunakan untuk keperluan komersial.
Huruf c
Contoh pertimbangan berdasarkan klasterisasi NJOP dalam
satu wilayah Kota misal, Kota A dapat menyusun
klasterisasi sebagai berikut:
1. NJOP < Rp X juta maka persentase dasar pengenaan
PBB-P2 sebesar 60%;
2. NJOP Rp X juta – Rp Y miliar maka persentase dasar
pengenaan PBB-P2 sebesar 80%;
3. NJOP > Rp Y miliar maka persentase dasar pengenaan
PBB-P2 sebesar 100%.
Ayat (8)
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Cukup jelas.
Pasal 9
Ayat (1)
Cukup jelas.
- 83 -
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Contoh: Contoh pemungutan PBB-P2 atas Jembatan A yang
membentang dari daratan yang berada di Kota X
hingga daratan yang berada di Kota Y dan melintasi
wilayah perairan darat diantara dua Kota tersebut, atas
bumi dan/atau bangunan Jembatan A dapat dipungut
PBB-P2 oleh Kota X dan Kota Y.
Wilayah pemungutan PBB-P2 atas Jembatan A akan
dibagi dua sesuai batas administratif Kota X dan Kota
Y dimaksud sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan.
Pasal 10
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Huruf f
Cukup jelas.
Huruf g
Bahwa yang dimaksud dengan kepentingan ibadah
merupakan rumah ibadah yang digunakan oleh umat
beragama untuk beribadah menurut ajaran agama atau
kepercayaan mereka masing-masing misalnya Gereja,
Masjid, Pura, Vihara, dan Kelenteng.
- 84 -
Huruf h
Hanya ahli waris yang termasuk dalam kriteria Masyarakat
berpenghasilan rendah (MBR) yang ditetapkan sesuai
dengan ketentuan Perundang-Undangan yang
mendapatkan keringan BPHTB.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Pasal 11
Cukup jelas.
Pasal 12
Cukup jelas.
Pasal 13
Ayat (1)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Huruf f
Yang dimaksud dengan “surat keputusan
pelepasan hak” adalah surat keputusan (akta)
pemberian hak baru yang menyebabkan terjadinya
perubahan nama.
Contoh: Tuan A memiliki hak milik atas tanah
seluas 5000 m2, kemudian Tuan A memberikan
hak guna bangunan di atas tanah tersebut kepada
PT XYZ, maka saat terutangnya BPHTB untuk
transaksi tersebut adalah pada saat
ditandatanganinya surat keputusan (akta)
pemberian hak guna bangunan tersebut atas
nama PT XYZ.
Huruf g
Cukup jelas.
- 85 -
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 14
Cukup jelas.
Pasal 15
Cukup jelas.
Pasal 16
Cukup jelas.
Pasal 17
Cukup jelas.
Pasal 18
Cukup jelas.
Pasal 19
Ketentuan mengenai penerbitan surat keterangan bukan objek
BPHTB bertujuan untuk memberikan kepastian bagi pejabat
pembuat akta tanah/notaris, kepala kantor lelang negara, dan kepala
kantor bidang pertanahan, bahwa suatu perolehan hak atas tanah
dan/atau Bangunan bukan merupakan objek BPHTB. Sebagai contoh,
Wali Kota atau Pejabat yang ditunjuk dapat menerbitkan surat
keterangan bukan objek BPHTB atas perolehan hak atas tanah
dan/atau Bangunan oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf.
Pasal 20
Cukup jelas.
Pasal 21
Ayat (1)
Huruf a
Contoh Penjualan dan/atau penyerahan Makanan
dan/atau Minuman:
1. Toko Roti A melakukan penjualan roti dan minuman
kepada konsumen. Roti diproduksi dari tempat lain
(pabrik roti), kemudian didistribusikan melalui Toko
Roti A untuk dijual kepada konsumen. Toko Roti A
tidak menyediakan meja, kursi, dan/atau peralatan
makan di lokasi penjualan. Oleh karena itu, Toko Roti
A tidak memenuhi kriteria Restoran, sehingga atas
penjualan roti dan minuman yang dilakukan tidak
terutang PBJT, melainkan merupakan objek pajak
pertambahan nila
- 86 -
2. Toko Roti dengan merek dagang B pada Mal X di Kota

Z melakukan penjualan roti dan minuman kepada
konsumen. Roti diproduksi dari tempat lain (pabrik
roti), kemudian didistribusikan melalui Toko Roti B
untuk dijual kepada konsumen. Untuk meningkatkan
pelayanannya kepada konsumen, Toko Roti B
menyediakan meja dan kursi kepada konsumen untuk
menyantap di tempat. Oleh karena itu, toko roti
dimaksud merupakan Restoran sehingga atas
penjualan roti dan minuman yang dilakukan terutang
PBJT bukan objek pajak pertambahan nilai.
3. Toko Roti dengan merek dagang B pada Pusat
Pertokoan Y di Kota Z melakukan produksi (proses
pembuatan dan pengolahan bahan menjadi roti)
sekaligus penjualan roti kepada konsumen. Toko
dimaksud hanya melakukan pembuatan dan penjualan
langsung kepada konsumen tanpa menyediakan meja,
kursi, dan/atau peralatan makan di lokasi penjualan.
Oleh karena itu, Toko Roti dimaksud tidak memenuhi
kriteria Restoran sehingga atas penjualan roti dan
minuman yang dilakukan tidak terutang PBJT,
melainkan merupakan objek pajak pertambahan nilai.
Dengan demikian, meskipun atas toko roti yang
memiliki merek dagang yang sama, dapat terjadi
perbedaan perlakuan perpajakan, bergantung pada
pelayanan riil toko roti apakah hanya menjual
(distribusi) atau memberikan pelayanan selayaknya
Restoran.
Huruf b
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas
Pasal 22
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Bahwa yang dimaksud dengan kepentingan ibadah
merupakan rumah ibadah yang digunakan oleh umat
beragama untuk beribadah menurut ajaran agama atau
kepercayaan mereka masing-masing misalnya Gereja,
Masjid, Pura, Vihara, dan Kelenteng.
- 87 -
Huruf d
Cukup jelas.
Pasal 23
Ayat (1)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Huruf f
Cukup jelas.
Huruf g
Cukup jelas.
Huruf h
Cukup jelas.
Huruf i
Cukup jelas.
Huruf j
Yang dimaksud dengan "tempat tinggal pribadi yang
difungsikan sebagai hotel adalah rumah, apartemen, dan
kondominium yang disediakan sebagai jasa akomodasi
selayaknya akomodasi hotel, tetapi tidak termasuk bentuk
persewaan (kontrak) jangka panjang (lebih dari satu bulan).
Huruf k
Cukup jelas.
Ayat (2)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Cukup je1as.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Yang dimaksud dengan "persewaan ruangan untuk
diusahakan di hotel adalah ruangan yang disewa oleh
pelaku usaha untuk penyelenggaraan kegiatan usaha
seperti kantor, toko, atau mesin anjungan tunai mandiri
(ATM) di dalam hotel.
- 88 -
Pasal 24
Cukup jelas.
Pasal 25
Ayat (1)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Huruf f
Cukup jelas.
Huruf g
Cukup jelas.
Huruf h
Yang dimaksud dengan "permainan ketangkasan" adalah
bentuk permainan yang berada di dalam kawasan arena
dan/atau taman bermain yang dipungut bayaran, baik yang
berada di dalam ruangan maupun di luar ruangan seperti
permainan ding-dong, lempar bola ke dalam keranjang,
paintball, dan sebagainya.
Huruf i
Yang dimaksud dengan "olahraga permainan" adalah
bentuk persewaan ruang dan alat olahraga seperti tempat
kebugaran (fitness center), lapangan futsal, lapangan tenis,
kolam renang, dan sebagainya yang dikenakan bayaran
atas penggunaannya.
Huruf j
Cukup jelas.
Huruf k
Cukup jelas.
Huruf l
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas
Pasal 26
Ayat (1)
Cukup jelas.
- 89 -
Ayat (2)
Penjualan atau penyerahan barang dan jasa tertentu oleh Wajib
Pajak termasuk penyediaan akomodasi yang dipasarkan oleh
pihak ketiga berupa tempat tinggal yang difungsikan sebagai
hotel. Dalam kondisi dimaksud, yang menjadi Wajib Pajak PBJT
adalah pemilik atau pihak yang menguasai tempat tinggal, yang
menyerahkan jasa akomodasi kepada konsumen akhir, bukan
penyedia jasa pemasaran atau pengelolaan melalui platform
digital
Pasal 27
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan "bentuk lain" dari voucer antara lain
berupa kupon, tiket, atau kartu hadiah (gift card), termasuk
yang dalam bentuk elektronik.
Ayat (3)
Yang dimaksud dengan “tidak terdapat pembayaran” termasuk
voucer atau bentuk lain sejenis yang tidak memuat nilai rupiah
atau mata uang lain.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Huruf a
Penghitungan nilai jual tenaga listrik untuk tenaga listrik
yang dihasilkan sendiri adalah berdasarkan realisasi
penggunaan tenaga listrik. Penggunaan variabel kapasitas
tersedia dalam penghitungan nilai jual tenaga listrik adalah
untuk menetapkan golongan tarif satuan listrik.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas
Ayat (7)
Cukup jelas.
Pasal 28
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Huruf a
Cukup jelas.
- 90 -
Huruf b
Termasuk kedalam ketentuan pasal ini seperti Mall, Hotel,
Pabrik, Perbankan yang menghasilkan daya listrik sendiri.
Pasal 29
Cukup Jelas.
Pasal 30
Cukup jelas.
Pasal 31
Cukup jelas.
Pasal 32
Cukup jelas.
Pasal 33
Cukup jelas.
Pasal 34
Cukup jelas.
Pasal 35
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan “pemanfaatan” adalah kegiatan
penggunaan Air Tanah di sumbernya tanpa dilakukan
pengambilan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 36
Cukup jelas.
Pasal 37
Cukup jelas.
Pasal 38
Cukup jelas.
Pasal 39
Cukup jelas.
Pasal 40
Cukup jelas.
Pasal 41
Cukup jelas.
- 91 -
Pasal 42
Cukup jelas.
Pasal 43
Cukup jelas.
Pasal 44
Cukup jelas.
Pasal 45
Cukup jelas.
Pasal 46
Cukup jelas.
Pasal 47
Cukup jelas.
Pasal 48
Cukup jelas.
Pasal 49
Cukup jelas.
Pasal 50
Cukup jelas.
Pasal 51
Cukup jelas.
Pasal 56
Cukup jelas.
Pasal 52
Cukup jelas.
Pasal 53
Cukup jelas.
Pasal 54
Cukup jelas.
Pasal 55
Cukup jelas.
Pasal 56
Cukup jelas.
- 92 -
Pasal 57
Cukup jelas.
Pasal 58
Cukup jelas.
Pasal 59
Cukup jelas.
Pasal 60
Cukup jelas.
Pasal 61
Cukup Jelas.
Pasal 62
Cukup jelas.
Pasal 63
Cukup jelas.
Pasal 64
Cukup jelas.
Pasal 67
Cukup jelas.
Pasal 68
Cukup jelas.
Pasal 69
Cukup jelas.
Pasal 70
Cukup jelas.
Pasal 71
Yang dimaksud “kendaraan bermotor” merupakan kendaraan
bermotor angkutan penumpang dan kendaraan bermotor angkutan
barang. Kendaraan bermotor angkutan penumpang meliputi:
1. mobil penumpang; dan
2. mobil bus.
Kendaraan bermotor angkutan barang meliputi semua kendaraan
umum angkutan barang.
Pasal 72
Cukup jelas.
- 93 -
Pasal 73
Cukup jelas.
Pasal 74
Cukup jelas.
Pasal 75
Cukup jelas.
Pasal 76
Cukup jelas.
Pasal 77
Cukup jelas.
Pasal 78
Cukup jelas.
Pasal 79
Cukup jelas.
Pasal 80
Cukup jelas.
Pasal 81
Cukup jelas.
Pasal 82
Cukup jelas.
Pasal 83
Cukup jelas.
Pasal 84
Cukup jelas.
Pasal 85
Cukup jelas.
Pasal 86
Cukup jelas.
Pasal 87
Cukup jelas.
Pasal 88
Cukup jelas.
- 94 -
Pasal 89
Cukup jelas.
Pasal 90
Cukup jelas.
Pasal 91
Cukup jelas.
Pasal 92
Cukup jelas.
Pasal 93
Cukup jelas.
Pasal 94
Cukup jelas.
Pasal 95
Cukup jelas.
Pasal 96
Cukup jelas.
Pasal 97
Cukup jelas.
Pasal 98
Cukup jelas.
Pasal 99
Cukup jelas.
Pasal 100
Cukup jelas.
Pasal 101
Cukup jelas.
Pasal 102
Cukup jelas.
Pasal 103
Cukup jelas.
Pasal 104
Cukup jelas.
- 95 -
Pasal 105
Cukup jelas.
Pasal 106
Cukup jelas.
Pasal 107
Cukup jelas.
Pasal 108
Cukup jelas.
Pasal 109
Cukup jelas.
Pasal 110
Cukup jelas.
Pasal 111
Cukup jelas.
Pasal 112
Cukup jelas.
Pasal 113
Cukup jelas.
Pasal 114
Cukup jelas.
Pasal 115
Cukup jelas.
Pasal 116
Cukup jelas.
Pasal 117
Cukup jelas.
Pasal 118
Cukup jelas.
Pasal 119
Cukup jelas.
Pasal 120
Cukup jelas.
- 96 -
Pasal 121
Cukup jelas.
Pasal 122
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Yang dimaksud dengan ‘pertimbangan efisiensi dan efektivitas
Pemungutan Retribusi’ adalah pemungutan Retribusi yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga menggunakan sumber daya yang
lebih efisien dari aspek waktu, tenaga, dan biaya, dibandingkan
apabila dilaksanakan sendiri oleh Pemerintah Kota, serta dapat
mencapai realisasi penerimaan yang optimal.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Pasal 123
Cukup jelas.
Pasal 124
Cukup jelas.
Pasal 125
Cukup jelas.
Pasal 126
Cukup jelas.
Pasal 127
Cukup jelas.
Pasal 128
Cukup jelas.
Pasal 129
Cukup jelas.
Pasal 130
Ayat (1)
Cukup jelas.
- 97 -
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Contoh: Pada masa puncak penyebaran wabah penyakit di
suatu daerah pada bulan Juni 2020, batas waktu
pembayaran dan pelaporan Pajak Reklame masa
Pajak Juni yang seharusnya jatuh tempo tanggal 10
Juli untuk pembayaran dan tanggal 15 Juli untuk
pelaporan, diperpanjang menjadi tanggal 10
September untuk pembayaran dan tanggal 15
September untuk pelaporan bagi seluruh Wajib
Pajak Reklame di daerah tersebut.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Ayat (7)
Cukup jelas.
Ayat (8)
Cukup jelas.
Ayat (9)
Contoh: 1. Wajib Pajak memiliki Utang Pajak sebesar Rp
100 juta untuk masa Pajak April 202X yang
disetujui oleh Wali Kota pada tanggal 5 Mei
202X untuk diangsur selama 4 (empat) bulan
mulai tanggal 1 Juni 202X dengan pembayaran
pro-rata pokok Pajak setiap bulan. Maka
pembayaran angsuran Pajak adalah sebagai
berikut:
a. Pembayaran angsuran pertama tanggal 1
Juni 202X = Rp 25 juta + (1% x Rp 100 juta)
= Rp 26 juta
Misal suku bunga acuan untuk angsuran
Pajak pada Juni 202X sebesar 1%
b. Pembayaran angsuran kedua tanggal 1 Juli
2020 = Rp 25 juta + (0,8% x Rp 75 juta) =
Rp 25,6 juta
Pajak pada Juli 202X sebesar 0,8%
c. Pembayaran angsuran ketiga tanggal 1
Agustus 2020 = Rp 25 juta + (1% x Rp 50
juta) = Rp 25,5 juta
- 98 -

Pajak pada Agustus 202X sebesar 1%
d. Pembayaran angsuran terakhir tanggal 1
September 2020 = Rp 25 juta + (0,8% x Rp
25 juta) = Rp 25,2 juta
Pajak pada September 202X sebesar 0,6%
2. Wajib Pajak memiliki Utang Pajak sebesar Rp
100 juta untuk masa Pajak April 202X yang
seharusnya jatuh tempo pada tanggal 10 Mei
202X, disetujui oleh Wali kota pada tanggal 5
Mei 202X untuk ditunda pembayarannya
selama 6 (enam) bulan. Maka pembayaran Pajak
setelah 6 bulan adalah sebagai berikut:
Pembayaran pada tanggal 10 November 202X =
Rp 100 juta + (1% x Rp 100 juta x 6 bulan) = Rp
106 juta. Misal suku bunga acuan untuk
angsuran Pajak pada November 202X sebesar
1%.
Ayat (10)
Cukup jelas.
Ayat (11)
Cukup jelas.
Pasal 131
Ayat (1)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Yang dimaksud dengan “pihak ketiga” merupakan pihak-
pihak di luar Pemerintah dan Pemerintah Daerah lain,
misalnya akademisi, swasta, dan pihak lainnya di dalam
negeri yang berkaitan dengan optimalisasi pemungutan
Pajak.
Ayat (2)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Yang dimaksud “pengawasan Wajib Pajak bersama”
merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan bersama
dengan mitra kerja sama dalam hal ini Pemerintah
dan/atau Pemerintah Daerah lain dengan mekanisme
tertentu untuk menguji kepatuhan Wajib Pajak. Contoh:
Fiscus melakukan permintaan penjelasan atas data
dan/atau keterangan, pemanggilan/ kunjungan (visit)
kepada Wajib Pajak.
- 99 -
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Huruf f
Contoh Penggunaan jasa layanan pembayaran yang
disediakan oleh pihak ketiga, seperti Pelaku Perdagangan
Melalui Sistem Elektronik/PPMSE.
Huruf g
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Pasal 132
Cukup jelas.
Pasal 133
Cukup jelas.
Pasal 134
Huruf a
Penyesuaian ini dimaksudkan agar menghindari tumpang tindih
pelaksanaan pungutan dengan objek yang sama
Huruf b
Peningkatan koordinasi salah satunya dilakukan dengan cara
menjadikan syarat perpanjangan perizinan usaha baru adalah
tidak adanya Pajak Daerah atau Retribusi Daerah yang terutang.
Contoh yang lainnya adalah apabila ada suatu event musik di
stadion olahraga, maka dilakukan koordinasi antara Perangkat
Daerah terkait untuk melakukan pemugutan terhadap Retribusi
Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum dengan Perangkat Daerah
lainnya yang juga melakukan pemungutan Retribusi yang
menjadi wewenangnya.
Huruf c
Tim Optimalisasi Perangkat Daerah ini berisikan Perangkat
Daerah terkait dan pihak-pihak lainnya sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan.
Pasal 135
Cukup jelas.
Pasal 136
Cukup jelas.
- 100 -
Pasal 137
Cukup jelas.
Pasal 138
Ayat (1)
Pendaftaran permohonan oleh pemohon PBG melalui Sistem
Informasi Manajemen Bangunan Gedung dilakukan secara
online maupun offline. Pendaftaran secara offline dilakukan
sebagai alternatif apabila terdapat gangguan atau keterbatasan
dalam hal jaringan sinyal, perangkat pendukung (seperti
komputer, laptop, handphone, gadget dan lain-lain), dan/atau
peta kawasan secara digital. Hasil dari offline nanti kemudian
menjadi dasar penginputan secara online.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 139
Cukup jelas.
Pasal 140
Ayat (1)
Penetapan nilai retribusi didasarkan pada data yang disediakan
oleh Kementerian yang membidangi Bangunan Gedung. Dalam
hal data untuk penetapan nilai retribusi tidak tersedia, maka
menggunakan data lain sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 141
Cukup jelas.
Pasal 142
Cukup jelas.
Pasal 143
Cukup jelas.
Pasal 144
Cukup jelas.
Pasal 145
Cukup jelas.
- 101 -
Pasal 146
Cukup jelas.
Pasal 147
Cukup jelas.
Pasal 148
Cukup jelas.
Pasal 149
Cukup jelas.
Pasal 150
Cukup jelas.
Pasal 151
Cukup jelas.
Pasal 152
Cukup jelas.
Pasal 153
Cukup jelas.
Pasal 154
Cukup jelas.
Pasal 155
Cukup jelas.
Pasal 156
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 1

-1-
LAMPIRAN
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
A. RETRIBUSI JASA UMUM
A.1. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

A.1.1. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
DAN JARINGANNYA.
RETRIBUSI (RP)
NO JENIS PELAYANAN SATUAN JUMLAH JASA JASA
TARIF PELAYANAN SARANA
1 2 3 4 5
I RAWAT JALAN
1 Pemeriksaan Dokter Spesialis Kunjungan 35.000 15.000 20.000
2 Pemeriksaan Dokter Umum Kunjungan 25.000 10.000 15.000
3 Pemeriksaan Dokter Gigi Kunjungan 25.000 10.000 15.000
4 Pemeriksaan Perawat Ahli/Perawat Gigi Kunjungan 20.000 9.000 11.000
Ahli/Bidan Ahli/Gizi Ahli
5 Pemeriksaan Perawat/Bidan/Gigi Kunjungan 15.000 7.000 8.000
6 Suntikan Kasus 15.000 7.000 8.000
7 Tindakan Medik Ringan Kasus 35.000 15.000 20.000
II PERAWATAN GIGI
1 Cabut gigi susu Gigi 30.000 13.000 17.000
a. Tanpa anastesi Gigi 20.000 8.000 12.000
b. Topical Anastesi Gigi 30.000 12.000 18.000
c. Teknik Infiltrasi Gigi 40.000 16.000 24.000
d. Teknik Intraligamen (Citojet) Gigi 50.000 20.000 30.000
2 Pencabutan Dewasa (dengan Citojet)
a. Normal Gigi 65.000 26.000 39.000
b. Dengan Penyulit Gigi 85.000 34.000 51.000
c. Dengan Komplikasi (DM, HT) Gigi 100.000 40.000 60.000
d. Anastesi Teknik Mandibular Block Gigi 30.000 12.000 18.000
3 Cabut gigi tetap seri, taring, Gigi 40.000 16.000 24.000
premolar 1 dan 2
4 Pencabutan Gigi Molar Gigi 65.000 27.000 38.000
5 Cabut gigi tetap dengan penyulit Gigi 75.000 30.000 45.000
6 Cabut gigi tetap dengan cito jet Gigi 85.000 35.000 50.000
7 Perawat pulp capping dan Kasus 25.000 10.000 15.000
trepanasi
8 Oper Bor Kasus 30.000 13.000 17.000
9 Grinding Kasus 25.000 10.000 15.000
10 Tumpatan sementara Kasus 35.000 15.000 20.000
11 Tumpatan Amalagam Kasus 40.000 17.000 23.000
12 Tumpatan glass ionomer Kasus 40.000 17.000 23.000
-2-
13 Tumpatan Light cure Kasus 65.000 26.000 39.000

14 Tumpatan Korosit
a. Kecil Kasus 65.000 26.000 39.000
b. Sedang Kasus 100.000 40.000 60.000
c. Rewalling Kasus 65.000 26.000 39.000
15 Teknik Sandwich (GI + Komposit) Kasus 80.000 32.000 48.000
16 Buang karang Gigi Manual per Kasus 30.000 12.000 18.000
Kuadran
17 Buang Karang Gigi Ultrasonik Per Kasus 40.000 16.000 24.000
Kuadran
18 Incisi Abscess Kasus 25.000 11.000 14.000
19 Operculectomy Kasus 95.000 39.000 56.000
20 Alveolectomy Kasus 150.000 61.000 89.000
21 Odontectomy Kasus 605.000 243.000 362.000
22 Kuretase per Kuadran Kasus 25.000 10.000 15.000
23 Koreksi Oklusi Kasus 35.000 15.000 20.000
24 Perawatan Saluran Akar Kasus 40.000 16.000 24.000
25 Bongkar tambalan
a. Glass Ionomer Kasus 30.000 12.000 18.000
b. Komposit Kasus 40.000 16.000 24.000
c. Amalgam Kasus 50.000 20.000 30.000
26 Bongkar Gigi Palsu dari Tukang Gigi Kasus 60.000 25.000 35.000
27 Fissure Sealant Kasus 100.000 40.000 60.000
28 Topical Application Fluoride Kasus 120.000 48.000 72.000
29 Pulpotomi (Diluar biaya penambalan)
a. Devitalisasi Direct Rp. Kasus 30.000 12.000 18.000

30.000 + Harga Tumpatan
b. Devitalisasi dg arsen : Rp. Kasus 20.000 8.000 12.000
Sementara
c. Steril : Rp. 30.000 + Harga Kasus 30.000 12.000 18.000
Tumpatan Sementara
d. Pengisian : Rp. 30.000 + Harga Kasus 30.000 12.000 18.000
Tumpatan
30 Pulp Capping
1. Direct (diluar biaya tambahan)
a. Visit I (Apl. Bahan sed + Kasus 30.000 12.000 18.000
Tump) : Rp. 30.000 +
Harga tumpatan
b. Visit II (Kontrol 1 minggu) : Kasus 10.000 4.000 6.000
Rp. 10.000
2. inDirect
a. Visit I (Eug + TS) : Rp. Kasus 15.000 7.000 8.000
Sementara
b. Visit II (Apl. Bahan sed + Kasus 20.000 8.000 12.000
tump) : Rp. 20.000 + Harga
Tumpatan
c. Visit III (Kontrol 1 minggu) : Kasus 10.000 4.000 6.000
Rp. 10.000
-3-
31 Pulpektomi
1. Devitalisa : Rp. 20.000 + Harga Kasus 20.000 8.000 12.000
Tumpatan Sementar
2. Preprasi Saluran Akar
a. Akar tunggal : Rp. 40.000 + Kasus 40.000 16.000 24.000
Harga Tumpatan Sementara
b. Akar Ganda : Rp. 60.000 + Kasus 60.000 25.000 35.000
3. Sterilisasi Akar
a. Akar Tunggal : Rp. 20.000 + Kasus 20.000 8.000 12.000
4. Pengisian
a. Akar Tunggal : Rp. 60.000 + Kasus 60.000 25.000 35.000
Harga Tumpatan
Harga Tumpatan
32 Hecting Intraoral 1 – 5 Jahitan Kasus 45.000 19.000 26.000
33 Marsupialisasi Mukokel + Hecting Kasus 100.000 40.000 60.000
34 Lepas Jahitan Kasus 20.000 8.000 12.000
35 Debridement Kasus 20.000 8.000 12.000
36 Insisi
a. Intraoral Kasus 25.000 10.000 15.000
b. Extraoral Kasus 40.000 16.000 24.000
37 Bone File Application Kasus 20.000 8.000 12.000
38 Dry Socket Therapy Kasus 30.000 12.000 18.000
39 Odontektomy
a. Ringan (Kelas I Posisi A) Kasus 600.000 240.000 360.000
b. Sedang (Kelas I - II Posisi A – B, Kasus 800.000 320.000 480.000
Vertical, Mesioangular)
c. Berat RUJUKAN
40 Periodonsia dan Bedah Minor
a. Scalling per kuadran Kasus 40.000 16.000 24.000
b. Deep Skaling per kuadran Kasus 60.000 25.000 35.000
c. Stain remover per kuadran Kasus 30.000 12.000 18.000
d. Kuretase per regio Kasus 20.000 8.000 12.000
e. Operkulektomi Kasus 80.000 32.000 48.000
f. Gingivektomi Kasus 200.000 80.000 120.000
g. Splinting per kuadran Kasus 50.000 20.000 30.000
III TINDAKAN MEDIK

1 Debridement Kasus 30.000 13.000 17.000
2 Jahit luka luar
a. Jahit luka 1-5 jahitan Kasus 30.000 13.000 17.000
b. Jahitan luka 6-10 jahitan Kasus 45.000 19.000 26.000
c. Jahit luka >10 jahitan Kasus 55.000 23.000 32.000
3 Jahitan luka dalam
a. Jahit luka 1-5 jahitan Kasus 45.000 19.000 26.000
-4-
b. Jahitan luka 6-10 jahitan Kasus 65.000 27.000 38.000

c. Jahit luka >10 jahitan Kasus 80.000 33.000 47.000
4 Lepas jahitan
a. 1-5 jahitan Kasus 20.000 9.000 11.000
b. 6-10 jahitan Kasus 30.000 13.000 17.000
c. >10 jahitan Kasus 45.000 19.000 26.000
5 Bedah minor
a. Atheroma, Ganglion Kasus 65.000 27.000 38.000
b. Lipoma Kasus 65.000 27.000 38.000
c. Clavus/callus Kasus 65.000 27.000 38.000
d. Telinga dawir Kasus 65.000 27.000 38.000
e. Circumsisi Kasus 225.000 103.000 152.000
6 Luka Bakar
a. Perawatan luka abakar < 10% Kasus 45.000 19.000 26.000
b. Perawatan luka bakar > 10% Kasus
65.000 27.000 38.000
tidak kompleks
7 Mengobati luka excoriasi/lecet Kasus 20.000 9.000 11.000
8 Ganti perban Kasus 20.000 9.000 11.000
9 Tindik telinga Kasus 20.000 9.000 11.000
10 Incisi abscess Kasus 35.000 15.000 20.000
11 Incisi Hordeulom Kasus 45.000 19.000 26.000
12 Eksisi Kasus 50.000 21.000 29.000
13 Ektraksi per kuku Kasus 45.000 19.000 26.000
14 Ektraksi carpus alineum
a. Telinga Kasus 30.000 13.000 17.000
b. Hidung Kasus
30.000 13.000 17.000
15 Buang serumen per telinga Kasus 30.000 13.000 17.000

16 Suntikan ATS/SABU (tidak Kasus
255.000 103.000 152.000
termasuk vaksin)
17 Pemeriksaan Tonometer Kasus 20.000 9.000 11.000
18 Pasang kateter Kasus 45.000 19.000 26.000
19 Lepas kateter Kasus 30.000 13.000 17.000
20 Pasang infuse Kasus 45.000 19.000 26.000
21 Lepas infuse Kasus 25.000 11.000 14.000
22 Ganti cairan infuse Kasus 15.000 7.000 8.000
23 Pemberian oksigen per liter Liter 7.000 3.800 3.200
24 Pemasangan Spalk Kasus 45.000 19.000 26.000
25 Pemasangan Nebulizer Kasus 50.000 21.000 29.000
IV TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1 Pemasangan IUD Kasus 105.000 43.000 62.000
2 Pelepasan IUD Kasus 55.000 23.000 32.000
3 Pemasangan Implant Kasus 105.000 43.000 62.000
4 Pelepasan Implant Kasus 105.000 43.000 62.000
5 Persalinan normal oleh Dokter Kasus 1.205.000 483.000 722.000
Spesialis
6 Persalinan normal oleh Dokter 905.000 363.000 542.000
-5-
7 Persalinan normal oleh Bidan Kasus 705.000 283.000 422.000

8 Persalinan Phatologis:
a. Vacum Kasus 1.005.000 403.000 602.000
b. Manual Plasenta Kasus 255.000 103.000 152.000
c. Kuretase Kasus 255.000 103.000 152.000
d. Seksio Caesaria Kasus 5.505.000 2.203.000 3.302.000
9 Antenatal Care (ANC) oleh dokter Kasus 80.000 32.000 48.000
Antenatal Care (ANC) oleh bidan Kasus 60.000 25.000 35.000
10 Postnatal Care (PNC) Kasus 40.000 16.000 24.000
11 Biaya Pengambulan pap smear/IVA Kasus 45.000 19.000 26.000
12 Pemeriksaan kandungan dengan Kasus 30.000 12.000 18.000
Doppler
13 Pemeriksaan kandungan dengan Kasus 140.000 56.000 84.000
USG
14 Terapi Kryo Kasus 150.000 60.000 90.000
15 Konseling ASI Kasus 35.000 15.000 20.000
V TINDAKAN FISIOTERAPI
1 Tindakan I (1 areal yang diterapi) Kasus 15.000 7.000 8.000
2 Tindakan II (2 area yang diterapi) Kasus 30.000 13.000 17.000
3 Tindakan III (2 area plus manual Kasus 35.000 15.000 20.000
terapi)
4 Tindakan IV (>3 area plus manual Kasus 45.000 19.000 26.000
terapi)
5 ASKES (1 PAKET) Kasus
VI PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
1 Radiologi
a. Film 35 x 35 Kasus 40.000 17.000 23.000
b. Film 24 x 30 Kasus 30.000 13.000 17.000
c. Jasa baca hasil Kasus 20.000 9.000 11.000
2 Radiologi gigi
a. Film Kasus 25.000 10.000 15.000
b. Jasa baca hasil Kasus 20.000 9.000 11.000
3 Elektro Kardio Graf (EKG)
a. Pemeriksaan EKG Kasus 30.000 13.000 17.000
b. Jasa baca hasil Kasus 20.000 9.000 11.000
4 Pemeriksaan USG Kasus 140.000 56.000 84.000
VII PELAYANAN PSIKOLOGI
A. ANAK DAN REMAJA
1 Tes kesiapan masuk TK/SD Kasus 35.000 15.000 20.000
2 Tes kecerdasan TK 4½ - 5½ tahun Kasus 80.000 33.000 47.000
3 Tes kecerdasan SD-SMP-SMA Kasus 80.000 33.000 47.000
4 Tes bakat Kasus 80.000 33.000 47.000
5 Tes minat Kasus 80.000 33.000 47.000
6 Pemilihan jurusan pendidikan Kasus 80.000 33.000 47.000
7 Tes kepribadian Kasus 105.000 43.000 62.000
8 Konsultasi Masalah Psikologi (1x Kunjungan 30.000 15.000 20.000
Pertemuan)
-6-
9 Konseling/ psikoterapi Kunjungan 55.000 23.000 32.000

B. DEWASA
1 Tes kecerdasan Kasus 65.000 27.000 38.000
2 Tes kepribadian Kasus 105.000 43.000 62.000
3 Seleksi promosi. mutasi karyawan Kasus 105.000 43.000 62.000
biasa
4 Seleksi promosi. mutasi middle Kasus 105.000 43.000 62.000
management
5 Seleksi promosi. mutasi top Kasus 180.000 73.000 102.000
management
6 Konsultasi masalah Psikologi (1x Kunjungan 30.000 15.000 20.000
pertemuan)
7 Konseling/psikoterapi Kunjungan 55.000 23.000 32.000
8 Deteksi tingkat Stress/tes HRV Kasus 50.000 20.000 30.000
VIII RAWAT INAP

1 Visit Dokter Spesialis Luar Kunjungan 110.000 44.000 66.000
2 Konsul Via Telepon Dokter Kasus 55.000 23.000 32.000
Spesialis
3 Visite Dokter Umum/gigi Kunjungan 30.000 13.000 17.000
4 Konsul Via Telepon Dokter Umum/Gigi Kasus 25.000 10.000 15.000
5 Akomodasi Hari 120.000 48.000 72.000
IX UGD
1 Pemeriksaan Dokter jaga Kasus 50.000 20.000 30.000
2 Visum et Repertum Orang Hidup Kasus 110.000 44.000 66.000
3 Visum et Repertum Orang Mati Kasus 210.000 84.000 126.000
X PEMERIKSAAN JEMAAH HAJI

1 Pemeriksaan Kesehatan CJH Diluar Kasus 60.000 25.000 35.000
Penunjang
2 Konsultasi Sanitasi. Gizi Kasus 10.000 4.000 6.000
3 Test Kebugaran Kasus 15.000 7.000 8.000
XI AMBULANCE/SPEED BOAT
1 Pelayanan Ambulance
a. Dalam Kota (10 km dari Puskemas) Kasus 110.000 44.000 66.000
b. Luar Kota (tarif dalam kota + Rp. Kasus Tarif Dalam Kota + 10.000/km
5.000/KM)
c. Speed Boat Kasus 500.000 200.000 300.000
2 Pendamping
a. Dalam Kota
1) Dokter Kasus 155.000
2) Perawat/Bidan Kasus 105.000
b. Luar Kota
1) Dokter -
2) Perawat/Bidan -
c. Jalur Sungai (Speed Boat)
d. Luar Provinsi
-7-

3 Pelayanan Mobil Jenazah
a. Dalam Wilayah (20 Km dari Kasus 400.000 160.000 240.000
Puskesmas)
b. luar Wilayah (tarif dalam wilayah + Kasus tarif dalam wilayah + Rp. 10.000/km
Rp. 10.000/km)
XII PELAYANAN KEFARMASIAN
Konseling Obat oleh Apoteker Orang 20.000 8.000 12.000
XIII PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 PEMERIKSAAN DARAH
a. Hematologi Rutin (Hb, Leuko, LED Tindakan 65.000 26.000 39.000
& Diff, Count)
b. Paket DHF (Hb, Ht, Eri, Rt, Tindakan 130.000 51.000 74.000
Thrombo)
c. Hematologi Lengkap (Rutin, Ht, Eri, Tindakan 130.000 51.000 74.000
RT, Thrombo)
d. Hemoglobin Tindakan 30.000 12.000 18.000
e. Leukosit Tindakan 30.000 12.000 18.000
f. Hemotocrit Tindakan 35.000 15.000 20.000
g. Trombosit Tindakan 30.000 12.000 18.000
h. Eritrosit Tindakan 30.000 12.000 18.000
i. Recticulosis Tindakan 20.000 8.000 12.000
j. LED Tindakan 20.000 8.000 12.000
k. Diff. Count Tindakan 25.000 10.000 15.000
l. MCV, MCH, MCHC Tindakan 105.000 43.000 62.000
m. Hitung Iosinofil Tindakan 20.000 8.000 12.000
n. Morfologi darah Tepi Tindakan 55.000 23.000 32.000
o. Masa Perdarahan Tindakan 15.000 7.000 8.000
p. Masa Pembekuan Tindakan 20.000 8.000 12.000
q. Jumlah Trombosit Tindakan 30.000 12.000 18.000
r. Golongan Darah Tindakan 25.000 10.000 15.000
s. Malaria Tindakan 30.000 12.000 18.000
t. Filaria Tindakan 30.000 12.000 18.000
u. Widal Test Tindakan 40.000 17.000 23.000
v. Hb. S. Ag Tindakan 70.000 29.000 41.000
w. Glukosa Tindakan 25.000 10.000 15.000
x. Protein Total Tindakan 30.000 12.000 18.000
y. Albumin Tindakan 30.000 12.000 18.000
2 KIMIA LINGKUNGAN
1. Kimia dan Fisika Air
a. Bau Tindakan 15.000 7.000 8.000
b. Rasa Tindakan 15.000 7.000 8.000
c. Suhu Tindakan 15.000 7.000 8.000
d. Warma Tindakan 35.000 15.000 20.000
e. DHL/Daya Hantar Listrik Tindakan 35.000 15.000 20.000
f. TTS/ ZsX tersuspensi Tindakan 35.000 15.000 20.000
g. TDS/ Zat Padat Terlarut Tindakan 35.000 15.000 20.000
-8-
h. Kekeruhan Tindakan 40.000 17.000 23.000

i. COD Tindakan 75.000 30.000 45.000
j. BOD Tindakan 55.000 23.000 32.000
k. DO/ Oksigen terlarut Tindakan 45.000 19.000 26.000
l. TOC Tindakan 50.000 20.000 30.000
m. Minyak/ Lemak Tindakan 50.000 20.000 30.000
n. Sodium Absorbtion Ratio/ SAR Tindakan 35.000 15.000 20.000
o. Zat Organik Tindakan 45.000 19.000 26.000
p. Amoniak Tindakan 45.000 19.000 26.000
q. N-Total Tindakan 55.000 23.000 32.000
r. Formalin Tindakan 55.000 23.000 32.000
s. Ozone Tindakan 60.000 25.000 35.000
2. Biologi dan Bakteriologi Air

a. Bentos Tindakan 75.000 30.000 45.000
b. Plankton Tindakan 95.000 39.000 56.000
c. TPC Tindakan 75.000 30.000 45.000
d. MPN Colliform Tindakan 75.000 30.000 45.000
e. MPN Colli Tinja Tindakan 75.000 30.000 45.000
f. Shigella Tindakan 75.000 30.000 45.000
g. S. Aureus Tindakan 75.000 30.000 45.000
h. Strep. Faecalis Tindakan 75.000 30.000 45.000
3. Makanan / Minuman
a. Bakteriologi
1) Staphylococcus Tindakan 75.000 30.000 45.000
2) E. Coli Tindakan 75.000 30.000 45.000
3) V. Cholera Tindakan 75.000 30.000 45.000
4) Salmonella Tindakan 75.000 30.000 45.000
5) MPN Coliform Tindakan 75.000 30.000 45.000
6) MPN Colitinja Tindakan 75.000 30.000 45.000
7) Angka Kuman Tindakan 75.000 30.000 45.000
b. Kimiawi
1) Methyl Yellow Tindakan 60.000 25.000 35.000
2) Borax Tindakan 60.000 25.000 35.000
3) Rhodamin B. Tindakan 60.000 25.000 35.000
4) Formalin Tindakan 60.000 25.000 35.000
5) Siklamat Tindakan 60.000 25.000 35.000
6) Sakarin Tindakan 60.000 25.000 35.000
7) Arsenic Tindakan 60.000 25.000 35.000
3 BIDANG HEMATOLOGI
a. Eosinofil, hitung jumlah Tindakan 30.000 12.000 18.000
b. Limfosit Plasma Biru, hitung Tindakan 90.000 37.000 53.000
jumlah
c. Morfologi Sel Tindakan 30.000 12.000 18.000
d. Retikulosit, hitung jumlah Tindakan 20.000 8.000 12.000
-9-
e. Hematokri, penetapan nilai Tindakan 25.000 11.000 14.000

f. Hemoglobin Eritrosit rata-rata/ Tindakan 20.000 8.000 12.000
HER
g. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/ Tindakan 20.000 8.000 12.000
HER
h. Volume Eritrosit rata-rata/ VER Tindakan 20.000 8.000 12.000
i. Hematologi Analizer Tindakan 65.000 26.000 39.000
j. Thrombosit Tindakan 30.000 12.000 18.000
k. Pengambilan Sampling Tindakan 15.000 7.000 8.000
4 BIDANG PATOLOGI
a. Protein dan NPN
1) Albumin Tindakan 30.000 12.000 18.000
2) Asam Urat Tindakan 30.000 12.000 18.000
3) Bilirubin Tindakan 30.000 12.000 18.000
4) Globulin Tindakan 20.000 8.000 12.000
5) Kreatinin Tindakan 30.000 12.000 18.000
6) Nitrit Tindakan 20.000 8.000 12.000
7) Protein Benco Jones Tindakan 20.000 8.000 12.000
8) Protein, penetapan jumlah Tindakan 20.000 8.000 12.000
9) Urea/ Bun Tindakan 30.000 12.000 18.000
10) Urobilin Tindakan 15.000 7.000 8.000
11) Urobilinogen Tindakan 15.000 7.000 8.000
b. Karbohidarat
1) Glukosa Sewaktu Tindakan 20.000 8.000 12.000
2) Glukosa Puasa Tindakan 20.000 8.000 12.000
3) Glukosa, Kurva Toleransi Tindakan 20.000 8.000 12.000
Glukosa 3x/5x
c. Lipid, Lipoprotein, Apoprotein

1) Fosfolipid/Serebrosit.Sfingolipad Tindakan 45.000 19.000 26.000
2) HDL Cholesterol Tindakan 45.000 19.000 26.000
3) LDL Cholesterol Tindakan 60.000 25.000 35.000
4) Kolesterol Tindakan 45.000 19.000 26.000
5) Tringliserid Tindakan 50.000 20.000 30.000
d. Enzim
1) Alkali fosfatase Tindakan 45.000 19.000 26.000
2) Gamma GT/ GlutamiJ Transferas Tindakan 50.000 20.000 30.000
3) Glutamat Oksaloasetik Tindakan 40.000 16.000 24.000
Transaminase/ GOT
4) Glutamat Viruvat Transminase/ Tindakan 40.000 16.000 24.000
SGPT
5) Laktat Dehidrogenase/ LDH Tindakan 45.000 19.000 26.000
6) CK-MB (Pemeriksaan Jantung) Tindakan 75.000 30.000 45.000
5 BIDANG MIKROBIOLOGI
- 10 -
a. Bakteriologi
1) Sputum per slide Tindakan 15.000 7.000 8.000
2) P. Gram Tindakan 20.000 8.000 12.000
3) KOH/ NaCL/ M. Blue Tindakan 20.000 8.000 12.000
b. Parasitologi
1) Malaria Mikrokopis Tindakan 25.000 10.000 15.000
2) Mikrofilaria Tindakan 30.000 12.000 18.000
3) Malaria Stik Tindakan 40.000 16.000 24.000
6 BIDANG SEROLOGI
a. Widal Test Tindakan 35.000 15.000 20.000
b. Hepatitis B Aglutinasi (HBs- Tindakan 35.000 15.000 20.000
AB) (HBs-AG)
c. Tes Kehamilan Tindakan 25.000 10.000 15.000
d. Hepatitis B Antibodi (HBs-AB) Tindakan 35.000 15.000 20.000
e. Narkoba Tindakan 60.000 25.000 35.000
f. Cholenesterasi Tindakan 65.000 26.000 39.000
g. VDRL (sfilis) Tindakan 35.000 15.000 20.000
h. TPHA Tindakan 30.000 12.000 18.000
i. Rheumatoid Faktor (RAF) Tindakan 30.000 12.000 18.000
j. Anti HCV Tindakan 65.000 26.000 39.000
k. Asto Tindakan 30.000 12.000 18.000
7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM DASAR UNTUK BIDANG SEROLOGI

a. Analisa Tinja Tindakan 45.000 19.000 26.000
b. Pemeriksaan Telor Cacing Tindakan 25.000 10.000 15.000
c. Urin Lengkap Tindakan 30.000 12.000 18.000
d. Tes Kehamilan Tindakan 25.000 10.000 15.000
e. Analisa batu ginjal Tindakan 35.000 15.000 20.000
f. Analisa Sperma Tindakan 35.000 15.000 20.000
g. Reduksi urin Tindakan 20.000 8.000 12.000
A.1.2. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
DAN KALIBRASI KOTA PALANGKA RAYA
JASA JASA
KELOMPOK DAN JENIS JUMLAH
NO SATUAN PELAYANAN SARANA
PEMERIKSAAN TARIF (Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 HEMATOLOGI
A. Sitologi sel darah

1) Eosinofil, hitung jumlah Parameter 10.000 4.000 6.000
2) Eritrosit, hitung jumlah Parameter 9.000 3.600 5.400
3) Leukosit,hitung jenis Parameter 9.000 3.600 5.400
4) Leukosit,hitung jumlah Parameter 7.000 2.800 4.200
- 11 -
B. Analisis Hb
1) Hemoglobin F, penetapan kadar Parameter 135.000 54.000 81.000

2) Hemoglobin, penetapan kadar Parameter 6.000 2.400 3.600
3) Elektroforesa Hb Parameter 185.000 74.000 111.000
C. Perbankan Darah
1) Coomb's, percob. Direk &
Parameter 135.000 54.000 81.000
Indirek
2) Penetapan Golongan Darah
Parameter 8.000 3.200 4.800
3) Rhesus Parameter 5.000 2.000 3.000
D. Hemostasis
1) Agregasi Trombosit (ADP) Parameter 150.000 60.000 90.000
2) D-Dimer Exclusion TM Parameter 674.000 269.600 404.400
3) Faktor Pembekuan VIII, IX, X,
Parameter 230.000 92.000 138.000
penetapan kadar
4) Faktor Pembekuan XII, XIII,
Parameter 230.000 92.000 138.000
penetapan kadar
5) Fibrinogen, penetapan kadar Parameter 130.000 52.000 78.000
6) Masa pembekuan,CT Parameter 5.000 2.000 3.000
7) Masa pendarahan, BT Parameter 5.000 2.000 3.000
8) Protrombin plasma, masa /
Parameter 110.000 44.000 66.000
Protombin Time (PT)
9) Trombin, masa / Thrombin Time
Parameter 98.000 39.200 58.800
(TT)
10) Tromboplastin, masa partial
Parameter 51.000 20.400 30.600
teraktivasi / APTT
11) INR Parameter 90.000 36.000 54.000
12) Activated Partial Protrombin
Parameter 51.000 20.400 30.600
Time (APPT)
E. Pemeriksaan Lain
1) Hematokrit Parameter 7.000 2.800 4.200
2) Hemoglobin Eritrosit Rata-rata
(HER) / Mean Corpuscular Parameter 5.000 2.000 3.000
Hemoglobin (MCH)
3) Kensentrasi Hemoglobin
Eritrosit Rata-rata (KHER) /
Parameter 5.000 2.000 3.000
Mean Corpuscular Hemoglobin
Cocentration (MCHC)
4) Laju Endap Darah Parameter 5.000 2.000 3.000
5) Volume Eritrosit Rata-rata (VER)
/ Mean Corpuscular Volume Parameter 5.000 2.000 3.000
(MCV)
6) Paket darah lengkap (Hb, Ht,
Leuko, Trombo, Eri, Hitung Parameter 50.000 20.000 30.000
Jenis, MCV,MCH,MCHC).
2 KIMIA KLINIK KI
1. Protein dan NPN

a. Albumin Parameter 13.000 5.200 7.800
b. Asam Urat Parameter 12.000 4.800 7.200
- 12 -
c. Globulin Parameter 13.000 5.200 7.800

d. Kreatinin Parameter 10.000 4.000 6.000
e. Mikroalbumin Parameter 16.000 6.400 9.600
f. Protein Total Parameter 10.000 4.000 6.000
g. Ureum
Parameter 10.000 4.000 6.000
h. Billirubin Direk Parameter 15.000 6.000 9.000
i. Billirubin Total Parameter 15.000 6.000 9.000
j. BUN Parameter 10.000 4.000 6.000
2. Karbohidarat
a. Glukosa sewaktu Parameter 13.000 5.200 7.800
b. Glukosa puasa/2jam pp, 2 kali
Parameter 18.000 7.200 10.800
c. Tes Toleransi Glukosa Parameter 30.000 12.000 18.000
3. Lipid, Lipoprotein, Appoprotein

a. High Density Lipoprotein Parameter 13.000 5.200 7.800
b. Low Density Lipoprotein Parameter 16.000 6.400 9.600
c. Kolesterol Total Parameter 13.000 5.200 7.800
d. Trigliserida
Parameter 12.000 4.800 7.200
4. Enzim
a. Alkali Fosfatase Parameter 15.000 6.000 9.000
b. Cholinesterase Parameter 70.000 28.000 42.000
c. Creatinine Kinase, MB Iso
Parameter 135.000 54.000 81.000
enzym
d. Creatinin, Phosphokinase CPK-
Parameter 100.000 40.000 60.000
NAC = Creatinin Kinase - CK
e. Gamma GT Parameter 23.000 9.200 13.800
f. Glukosa 6 fosfodehidrogenase Parameter 85.000 34.000 51.000
g. Glutamat Oksaloasetik
Transaminase/GOT= Aspartat Parameter 15.000 5.600 8.400
Amino Trasferase
h. Glutamat Piruvat
Transaminase/GPT= Alanin Parameter 15.000 5.600 8.400
Amino Trasferase
i. Laktat Dehidrogenase/LDH Parameter 90.000 36.000 54.000
j. Heart fatty acid binding protein
Parameter 200.000 80.000 120.000
/ H-FABP
5. Mikronutrien danMonitoring
kadar Terapi obat
a. Asam Folat Parameter 335.000 134.000 201.000
b. Serum Iron (Fe) Parameter 65.000 26.000 39.000
c. Besi, TIBC
Parameter 85.000 34.000 51.000
d. Vitamin B12 Parameter 325.000 130.000 195.000
e. Transferrin Parameter 115.000 46.000 69.000
- 13 -
6. Elektrolit
a. Kalium Parameter 70.000 28.000 42.000
b. Kalsium Parameter 70.000 28.000 42.000
c. Klorida Parameter 70.000 28.000 42.000
d. Natrium
Parameter 70.000 28.000 42.000
e. Magnesium Parameter 70.000 28.000 42.000
7. Fungsi Organ
a. Creatinin clereance Parameter 50.000 20.800 30.000
b. Tes Kekuatan Otot dan Sendi /
Parameter 150.000 60.000 90.000
Tulang
8. Hormon dan Fungsi Endokrin
a. Estradiol, 17 Beta Parameter 150.000 60.000 90.000
b. Follicle Stimulating Hormon /
Parameter 184.000 73.600 110.400
FSH
c. Hb glikosilat/HbA1c Parameter 110.000 44.000 66.000
d. Human Chorionic Gonadotropin
Parameter 184.000 73.600 110.400
(hCG)
e. Luteinizing Hormon /LH Parameter 184.000 73.600 110.400
f. Progesteron Parameter 323.000 129.200 193.800
g. Prolaktin
Parameter 200.000 80.000 120.000
h. Testosterone Parameter 187.000 74.800 112.200
i. Thyroxin dalam serum / T4 Parameter 141.000 56.400 84.600
j. Thyroid Stimulating
Parameter 135.000 54.000 81.000
Hormon/TSH
k. Triiodotironin dalam serum / T3 Parameter 142.000 56.800 85.200
l. Free Thyroxin dalam serum /
Parameter 240.000 96.000 144.000
FT4
m. Free Triiodotironin dalam serum
Parameter 212.000 84.800 127.200
/ FT3
n. TSH3
Parameter 252.000 100.800 151.200
o. Anti-TPA Parameter 274.000 109.600 164.400
p. Anti-Tg Parameter 274.000 109.600 164.400
q. Estradiol II Parameter 176.000 70.400 105.600
r. Cortisol s Parameter 240.000 96.000 144.000
s. Ferritin Parameter 184.000 73.600 110.400
t. B2 Microglobulin
Parameter 233.000 93.200 139.800
u. vWF Parameter 170.000 68.000 102.000
v. 25 OH Vitamin D Total Parameter 475.000 190.000 285.000
w. Chlostridium Dificiale A/B Parameter 472.000 188.800 283.200
x. H. pylory Parameter 170.000 68.000 102.000
y. Free Human Serum Parameter 75.000 30.000 45.000
z. Myoglobin Parameter 181.000 72.400 108.600
- 14 -
aa. CK-MB Parameter 193.000 77.200 115.800

bb. Digoxin Parameter 500.000 200.000 300.000
cc. Troponin I Ultra Parameter 413.000 165.200 247.800
dd. NT-ProBNP Parameter 792.000 316.800 475.200
ee. NT-ProBNP-2
Parameter 829.000 331.600 497.400
ff. BRAHMS Procalcitonin (PCT) Parameter 810.000 324.000 486.000
gg. Testosteron II Parameter 187.000 74.800 112.200
9. Pemeriksaan Lainnya
a. Analisa Sperma, volume, bau,
warna, liquefaksi, viskositas, Parameter 25.000 10.000 15.000
mortilitas, jumlah, morfologi
b. Analisa Tinja Parameter 35.000 14.000 21.000
c. Tes Kehamilan
Parameter 15.000 6.000 9.000
d. Urine lengkap / Urinalisis Parameter 11.000 3.300 7.700
e. Reduksi Parameter 3.000 1.200 1.800
f. Sedimen Urin Parameter 11.000 4.400 6.600
g. Troponin T/I Parameter 250.000 100.000 150.000
h. Tes Darah Samar (FOB) Parameter 35.000 14.000 21.000
i. Pemeriksaan IVA
Parameter 25.000 10.000 15.000
3 MIKROBIOLOGI
A. Mikroskopi
1) Mycobacterium leprae/
Parameter 10.000 4.000 6.000
Pewarnaan differential
2) Mycobacterium tuberculosa
Parameter 10.000 4.000 6.000
(BTA) / Pewarnaan differential
3) Cross Check BTA Parameter 5.000 2.000 3.000
4) Pewarnaan Gram Negatif/ Positif Parameter 10.000 4.000 6.000
5) Pemeriksaan sediaan hapusan
Parameter 60.000 18.000 42.000
Papsmear
B. Isolasi dan Identifikasi
1) Biakan Mycobacterium
Parameter 100.000 40.000 60.000
tuberculosa (BTA)
C. Hitung Koloni:
1) MPN Coliform Air
Parameter 60.000 18.000 42.000
Bersih/sumur
2) MPN Coli Tinja Air
Parameter 60.000 18.000 42.000
Bersih/sumur
3) MPN Coliform Air Minum Parameter 40.000 16.000 24.000
4) MPN Coli Tinja Air Minum Parameter 40.000 16.000 24.000
5) MPN Coliform Air Kolam
Parameter 60.000 18.000 42.000
Renang
6) MPN Coli Tinja Air Kolam
Parameter 60.000 18.000 42.000
Renang
- 15 -
7) MPN Coliform Air Limbah Parameter 150.000 45.000 105.000

8) MPN Coli Tinja Air Limbah Parameter 150.000 45.000 105.000
9) Total Plate Count (TPC) Parameter 60.000 18.000 42.000
10) Produk air minum kemasan Parameter
140.000 42.000 98.000
11) Minuman ringan / sari buah Parameter 180.000 54.000 126.000
12) Makanan (kecap/saus bumbu)
Parameter 100.000 30.000 70.000
13) Makanan Jadi Parameter 125.000 37.500 87.500
14) Usap alat /tangan Parameter 60.000 18.000 42.000
15) Usap dubur penjamah
Parameter 60.000 18.000 42.000
makanan
16) Kuman aerob / setiap
Parameter 50.000 15.000 35.000
parameter
17) Eschereria coli (E.coli) Parameter 60.000 18.000 42.000
18) Coliform Parameter 50.000 20.000 30.000
19) Salmonella Parameter 40.000 16.000 24.000
20) Clostridium Parameter 50.000 15.000 35.000
21) Pseudomonas Parameter 40.000 16.000 24.000
22) Shigella
Parameter 50.000 15.000 35.000
23) Staphylococcus Parameter 50.000 15.000 35.000
24) Vibrio Parameter 50.000 15.000 35.000
25) Total Bakteri Parameter 73.000 21.900 51.100
D. Parasit
1) Amuba spp Parameter 10.000 4.000 6.000

2) Cacing / Telur Cacing
Parameter 10.000 4.000 6.000
3) Filaria, spp Parameter 10.000 4.000 6.000
4) Plasmodium spp Parameter 10.000 4.000 6.000
5) Trichomonas vaginalis Parameter 15.000 6.000 9.000
6) Plasmodium spp (Rapid) Parameter 60.000 18.000 42.000
E. Jamur
1) Candida
Parameter 10.000 4.000 6.000
2) Jamur Sistemik Parameter 10.000 4.000 6.000
3) Jamur Subkutan/dibawah kulit Parameter 10.000 4.000 6.000
4 IMUNOLOGI
A. Penilaian Status Imunitas

1) Seluler, CD4 Parameter 75.000 30.000 45.000
2) Humoral, Total/Kadar IgE
Parameter 211.000 84.400 126.600
3) Humoral,hsCRP Parameter 90.000 36.000 54.000
4) Humoral, Anti Nuclear
Parameter 105.000 42.000 63.000
Antigen/ANA
- 16 -
5) Humoral, C Reaktive Protein Parameter 85.000 34.000 51.000

6) Hurmoral Rhematoid
Parameter 38.000 15.200 22.800
Faktor/RF
7) Tumor marker, Alfa Feto
Parameter 201.000 80.400 120.600
Protein/AFP
8) Tumor marker, Beta HCG,
Parameter 205.000 82.000 123.000
penanda tumor
9) Tumor marker, CA 15-3 R Parameter 202.000 80.800 120.200
10) Tumor marker, CA 19-9 TM Parameter 209.000 83.600 125.400
11) Tumor marker, CA 72-4 Parameter 485.000 194.000 291.000
12) Tumor marker, CA 125 TM Parameter 140.000 56.000 84.000
13) Tumor marker, Carcino
Parameter 310.000 124.000 186.000
Embrionik Antigen/CEA
14) Tumor marker, Total Prostat
Parameter 270.000 108.000 162.000
Spesifik Antigen/TPSA/PSA
15) Tumor marker, SCC Parameter 255.000 102.000 153.000
16) Neuron Specific Enolase /
Parameter 305.000 122.000 183.000
NSE
17) Tumor marker, Free Prostat
Parameter 470.000 188.000 282.000
Spesifik Antigen/F-PSA
18) CYFRA 21.1
Parameter 355.000 142.000 213.000
19) HIV Duo Ultra Parameter 100.000 40.000 60.000
20) CMV IgM Parameter 135.000 54.000 81.000
21) CMV IgG Parameter 176.000 70.400 105.600
22) CMV IgG Avidity Parameter 52.000 20.800 31.200
23) CMV IgG Avidity II Parameter 75.000 30.000 45.000
24) Rub IgG II
Parameter 176.000 70.400 105.600
25) Rub IgM Parameter 135.000 54.000 81.000
26) Toxo IgG II Parameter 176.000 70.400 105.600
27) Toxo IgG Avidity Parameter 171.000 68.400 102.600
28) Toxo IgM Parameter 176.000 70.400 105.600
29) Total IgE Parameter 211.000 84.400 126.600
B. Penilaian respon imun terhadap
bakteri, Mikroplasma, Ricketsia
terhadap Bakteri. Mikroplasma
dan ricketsia
1) Anti Streptolysin Titer O/ASTO Parameter 95.000 38.000 57.000
2) Clamydia, IgM/IgG Parameter 250.000 100.000 150.000
3) Leptospira Parameter 80.000 32.000 48.000
4) Mycobacterium tuberculosa
Parameter 100.000 40.000 60.000
5) Samonella typhy, Samonella
Parameter
paratyphi A, B, dan C/ Widal 23.000 9.200 13.800
6) Treponema TPHA Parameter 49.000 19.600 29.400
7) Treponema VDRL RPR Parameter 40.000 16.000 24.000
8) Trephonema (Rapid) Parameter 40.000 16.000 24.000
- 17 -
9) Neisseria gonorrhoe Parameter 20.000 8.000 12.000

10) Tes Tuberkulin Parameter 80.000 32.000 48.000
11) DHF-HI Parameter 45.000 18.000 27.000
C. Parasit
1) Toxoplasma, Anti Toxo IgG
Parameter 120.000 48.000 72.000
2) Toxoplasma, Anti Toxo IgM Parameter 120.000 48.000 72.000
D. Virus
1) Campak Jerman/Rubella anti
Parameter 175.000 70.000 105.000
IgG Aviditas
2) Campak Jerman/Rubella IgG Parameter 130.000 52.000 78.000
3) Campak Jerman/Rubella IgM Parameter 120.000 48.000 72.000
4) Cytomegalo virus Parameter 165.000 66.000 99.000
5) IgG/IgM anti Denguee (Rapid) Parameter 60.000 18.000 42.000
6) HBV, Anti HBc
Parameter 160.000 64.000 96.000
7) HBV, Anti HBc IgG Parameter 145.000 58.000 87.000
8) HBV, Anti HBc IgM Parameter 145.000 58.000 87.000
9) HBV, Anti HBe/HbeAg Parameter 160.000 64.000 96.000
10) HBV, Anti Hbs (Rapid ) Parameter 33.000 9.900 23.100
11) HBV, Anti Hbs Ag (Rapid) Parameter 25.000 7.500 17.500
12) HCV, Anti HCV (Rapid)
Parameter 55.000 16.500 38.500
13) HIV, Anti HIV (Rapid) Parameter 35.000 10.500 24.500
14) HSV I, Anti HSV I IgG Herpes Parameter 175.000 70.000 105.000
15) HSV I, Anti HSV I IgM Herpes Parameter 175.000 70.000 105.000
16) HSV II, Anti HSV II IgG Herpes Parameter 150.000 60.000 90.000
17) HSV II, Anti HSV II IgM Herpes Parameter 150.000 60.000 90.000
18) Chikhungunya (Rapid)
Parameter 60.000 18.000 42.000
19) Typhi dan Paratyphi ( Rapid
Parameter 60.000 18.000 42.000
Tes )
20) Ns1 Antigen
Parameter 80.000 32.000 48.000
21) Antigenemia CMV Parameter 200.000 80.000 120.000
22) Chikungunya Parameter 150.000 60.000 90.000
23) HBsAg Ultra Parameter 121.000 48.400 72.600
24) HBsAg Ultra Confirmation Parameter 150.000 60.000 90.000
25) Anti HBs Total II Parameter 238.000 95.200 142.800
26) Anti HBc Total
Parameter 205.000 82.000 123.000
27) HBc IgM Parameter 203.000 81.200 121.800
28) Anti HBe/HbeAg Parameter 156.000 62.400 93.600
29) Anti HAV IgM Parameter 176.000 70.400 105.600
- 18 -
30) Anti HAV Total Parameter 184.000 73.600 110.400

31) Anti HCV Parameter 310.000 124.000 186.000
5 TOKSIKOLOGI
A. Bahan Napsa
1) Amphetamine Parameter 28.000 8.400 19.600
2) Alkohol Parameter 28.000 8.400 19.600
3) Benzodiazepin Parameter 28.000 8.400 19.600
4) Canabinoid / THC Parameter 28.000 8.400 19.600
5) Cocaina Parameter 28.000 8.400 19.600
6) Morphin
Parameter 28.000 8.400 19.600
7) Methamphetamine Parameter 28.000 8.400 19.600
8) Paket Napza (Amphetamine,
Benzodiazepin, Canabinoid /
Parameter 150.000 45.000 105.000
THC, Cocain, Morphin,
Methampetamine)
B. Organik lain
1) Etanol
Parameter 90.000 27.000 63.000
2) Fenol Parameter 90.000 27.000 63.000
3) Metil alkohol Parameter 90.000 27.000 63.000
C. Anorganik logam
1) Arsen Parameter 60.000 18.000 42.000
2) Kadmium Parameter 60.000 18.000 42.000
3) Krom
Parameter 60.000 18.000 42.000
4) Raksa Parameter 60.000 18.000 42.000
5) Seng Parameter 60.000 18.000 42.000
6) Tembaga Parameter 60.000 18.000 42.000
7) Timah Parameter 60.000 18.000 42.000
8) Timbal Parameter 60.000 18.000 42.000
9) Karbon Monoksida
Parameter 60.000 18.000 42.000
10) Nitrat Parameter 60.000 18.000 42.000
11) Nitrit Parameter 60.000 18.000 42.000
12) Sianida Parameter 60.000 18.000 42.000
13) Sulfida Parameter 60.000 18.000 42.000
14) Jenis Pemeriksaan Lain Parameter 60.000 18.000 42.000
6 KIMIA KESEHATAN
A. FIsika
- 19 -
1) Suhu Parameter 5.000 1.500 3.500

2) Warna Parameter 20.000 6.000 14.000
3) Benda Terapung Parameter 20.000 6.000 14.000
4) Daya Hantar Listrik Parameter 20.000 6.000 14.000
5) Kekeruhan
Parameter 30.000 9.000 21.000
6) Lapisan Lemak Parameter 80.000 24.000 56.000
7) Padatan Tersuspensi / Zat
Parameter 50.000 15.000 35.000
Tersuspensi (TSS)
8) Padatan Terlarut /Zat Padat
Parameter 30.000 9.000 21.000
Terlarut (TDS)
B. Anorganik Logam
1) Alumunium Parameter 40.000 12.000 28.000
2) Arsen Parameter 40.000 12.000 28.000
3) Barium Parameter 37.000 11.100 25.900
4) Besi Parameter 40.000 12.000 28.000
5) Boron Parameter 61.000 18.300 42.700
6) Kadmium
Parameter 37.000 11.100 25.900
7) Kesadahan CaCo3 Parameter 20.000 6.000 14.000
8) Kobalt Parameter 39.000 11.700 27.300
9) Krom Jumlah Parameter 98.000 29.400 68.600
10) Krom Valensi 6 Parameter 50.000 15.000 35.000
11) Mangan Parameter 50.000 15.000 35.000
12) Natrium
Parameter 46.000 13.800 32.200
13) Nikel Parameter 39.000 11.700 27.300
14) Perak Parameter 48.000 14.400 33.600
15) Raksa Parameter 85.000 25.500 59.500
16) Selenium Parameter 66.000 19.800 46.200
17) Seng Parameter 50.000 15.000 35.000
18) Tembaga
Parameter 50.000 15.000 35.000
19) Timah Parameter 50.000 15.000 35.000
20) Timbal Parameter 50.000 15.000 35.000
21) Calcium Parameter 30.000 9.000 21.000
22) Magnesium Parameter 28.000 8.400 19.600
C. Anorganik Non Logam

1) Amoniak Bebas
Parameter 50.000 15.000 35.000
2) Derajat Keasaman / pH Parameter 5.000 1.500 3.500
3) Flourida Parameter 50.000 15.000 35.000
4) Fosfat Parameter 38.000 11.400 26.600
- 20 -
5) Kabasaan CaCO3 Parameter 70.000 21.000 49.000

6) Kebutuhan Biologi Oksigen 5
hari pada 20ºC sebagai Parameter 50.000 15.000 35.000
O2/BOD
7) Kebutuhan Kimiawi akan
Parameter 50.000 15.000 35.000
Oksigan / COD
8) Klor Bebas
Parameter 37.000 11.100 25.900
9) Klorida Parameter 37.000 11.100 25.900
10) Nitrat Parameter 47.000 14.100 32.900
11) Nitrit Parameter 42.000 12.600 29.400
12) Oksigen Terabsorbsi Parameter 30.000 9.000 21.000
13) Oksigen Terlarut Parameter 30.000 9.000 21.000
14) Salinitas
Parameter 15.000 4.500 10.500
15) Sianida Parameter 37.000 11.100 25.900
16) Sisa Klor Parameter 37.000 11.100 25.900
17) Sulfat Parameter 45.000 13.500 31.500
18) Sulfida sebagai H2S Parameter 45.000 13.500 31.500
19) Zat Pengawet. Natrium Nitrit Parameter 35.000 10.500 24.500
20) Zat Pengawet. Natrium Nitrat
Parameter 35.000 10.500 24.500
21) Zat Yang Teroksidasi dengan
Parameter 35.000 10.500 24.500
KMnO4
22) N-Total Parameter 44.000 13.200 30.800
D. Pestisida
1) Bipiridil, Paraquant Parameter 90.000 27.000 63.000
2) Bipiridil Lain Parameter 90.000 27.000 63.000
3) Karbamat, Aldikarb Parameter 90.000 27.000 63.000
4) Karbamat, BPMC Parameter 90.000 27.000 63.000
5) Karbamat, Karbaril Parameter 90.000 27.000 63.000
6) Karbamat, Karbofuran Parameter 90.000 27.000 63.000
7) Karbamat, MIPC Parameter 90.000 27.000 63.000
8) Karbamat, Propoksur Parameter 90.000 27.000 63.000
9) Karbamat Lain Parameter 90.000 27.000 63.000
10) Organofosfat, Diazinon Parameter 90.000 27.000 63.000
11) Organofosfat, Diklorvos /DDVP Parameter 90.000 27.000 63.000
12) Organofosfat, Dikrotofos Parameter 90.000 27.000 63.000
13) Organofosfat, Dimetoat Parameter 90.000 27.000 63.000
14) Organofosfat, Fenitrorion Parameter 90.000 27.000 63.000
15) Organofosfat, Fention Parameter 90.000 27.000 63.000
16) Organofosfat, Fentoat Parameter 90.000 27.000 63.000
- 21 -
17) Organofosfat. Karbofenotion Parameter 90,000 27,000 63,000

18) Organofosfat, Klorpirifos Parameter 90.000 27.000 63.000
19) Organofosfat, Kuinalfos Parameter 90.000 27.000 63.000
20) Organofosfat, Leptofos Parameter 90.000 27.000 63.000
21) Organofosfat, Malation
Parameter 90.000 27.000 63.000
22) Organofosfat, Metil Pirimifos Parameter 90.000 27.000 63.000
23) Organofosfat, Monokrotofos Parameter 90.000 27.000 63.000
24) Organofosfat, Termofos Parameter 90.000 27.000 63.000
25) Organofosfat Lain Parameter 90.000 27.000 63.000
26) Organoklorin, Aldrin Parameter 90.000 27.000 63.000
27) Organoklorin, BHC / Gamma
Parameter 90.000 27.000 63.000
HCH / Lindan
28) Organoklorin, DDT Parameter 90.000 27.000 63.000
29) Organoklorin, Dieldrin
Parameter 90.000 27.000 63.000
30) Organoklorin, Endosulfan Parameter 90.000 27.000 63.000
31) Organoklorin, Endrin Parameter 90.000 27.000 63.000
32) Organoklorin, Heptaktor /
Parameter
Heptaktor Epoksid 90.000 27.000 63.000
33) Organoklorin, Klordan Parameter 90.000 27.000 63.000
34) Organoklorin, Metoksiklor Parameter 90.000 27.000 63.000
35) Organoklorin, PCP Parameter 90.000 27.000 63.000
36) Organoklorin, Toksafen Parameter 90.000 27.000 63.000
37) Organoklorin Lain
Parameter 90.000 27.000 63.000
E. Organik Lain
1) Asam Formiat Parameter 55.000 16.500 38.500

2) Asam Salisilat Parameter 55.000 16.500 38.500
3) Benzene Parameter 55.000 16.500 38.500
4) Benzol (a) pyrene Parameter 60.000 18.000 42.000
5) Detergen
Parameter 36.000 10.800 25.200
6) Dikloretan Parameter 35.000 10.500 24.500
7) Fenol Parameter 25.000 7.500 17.500
8) Formaldehid. Formalin Parameter 30.000 9.000 21.000
9) Heksa Klorobenzen Parameter 35.000 10.500 24.500
10) Hidrokarbon Parameter 35.000 10.500 24.500
11) Karbon Kloroform Ekstrak
Parameter 35.000 10.500 24.500
12) Kloroform Parameter 35.000 10.500 24.500
13) Metil Alkohol Parameter 55.000 16.500 38.500
14) Minyak Bumi Parameter 55.000 16.500 38.500
- 22 -
15) Minyak dan Lemak Parameter 100.000 30.000 70.000

16) Minyak Mineral Parameter 55.000 16.500 38.500
17) Minyak Nabati Parameter 25.000 7.500 17.500
18) P C B Parameter 20.000 6.000 14.000
19) 2,4,6 – Triklofenol
Parameter 40.000 12.000 28.000
20) Zat Organik (KMnO4) Parameter 50.000 15.000 35.000
21) Zat Pemanis, Sakarin Parameter 30.000 9.000 21.000
22) Zat Pemanis, Siklamat Parameter 30.000 9.000 21.000
23) Zat Pemanis, Sorbitol Parameter 30.000 9.000 21.000
24) Zat Pengawet, Asam Benzoat Parameter 30.000 9.000 21.000
25) Zat Pengawet, Asam Sorbat
Parameter 80.000 24.000 56,000
26) Pengawet dilarang, Boraks Parameter 25.000 7.500 17.500
27) Zat Pengawet, Metil p -
Parameter 80.000 24.000 56.000
hidroksi benzoat
28) Zat Pengawet, Profil p -
Parameter 80.000 24.000 56.000
hidroksi benzoat
29) Zat Pengawet, Profil p –
Parameter 80.000 24.000 56.000
hidraesi
30) Zat Warna Asing, Auramine (CI
Parameter 80.000 24.000 56.000
Basic Yellow 2)
31) Zat Warna Asing, Alkanet Parameter 80.000 24.000 56.000
32) Zat Warna Asing, Butter Yellow
Parameter 80.000 24.000 56.000
(CI Basic Yellow 2)
33) Zat Warna Asing, Black 7984
Parameter 80.000 24.000 56.000
(Food Black 2)
34) Zat Warna Asing, Burn Umber
Parameter 80.000 24.000 56.000
(Pigment Brown 7)
35) Zat Warna Asing, Chrysoidine
Parameter 80.000 24.000 56.000
(CI Basic Orange 2)
36) Zat Warna Asing, Chrysoidine
Parameter 80.000 24.000 56.000
S (CI Basic Yellow 8)
37) Zat Warna Asing, Citrus Red
Parameter 80.000 24.000 56.000
No.2
38) Zat Warna Asing, Fast Red E
Parameter 80.000 24.000 56.000
(CI Food Red 4)
39) Zat Warna Asing, Fast Yellow
Parameter 80.000 24.000 56.000
AB (CI Food Yellow 2)
40) Zat Warna Asing, Guinea
Parameter 80.000 24.000 56.000
Green B (CI Acid Green 3)
41) Zat Warna Asing, Indhathene
Parameter 80.000 24.000 56.000
Blue RS (CI Food Blue No 4)
42) Zat Warna Asing, Magenta (CI
Parameter 80.000 24.000 56.000
Basic Violet14)
43) Zat Warna Asing, Metil Yellow
Parameter 80.000 24.000 56.000
(Ext.D & C Yellow No 1)
44) Zat Warna Asing, Oil Orange
Parameter 80.000 24.000 56.000
SS (CI Solvent Orange 2)
45) Zat Warna Asing, Oil Orange
Parameter 80.000 24.000 56.000
XO (CI Solvent Orange 7)
46) Zat Warna Asing, Oil Yellow AB
Parameter 80.000 24.000 56.000
(CI Solvent Yellow 5)
47) Zat Warna Asing. Oil Yellow
Parameter 80.000 24.000 56.000
OB (CI Solvent Yellow 6)
48) Zat Warna Asing, Orange G (CI
Parameter 80.000 24.000 56.000
Food Orange 4)
- 23 -
49) Zat Warna Asing, Orange GGN

Parameter 80.000 24.000 56.000
(CI Food Orange 2)
50) Zat Warna Asing, Orange RN
Parameter 80.000 24.000 56.000
(Food Orange 1)
51) Zat Warna Asing, Orchil dan
Parameter 80.000 24.000 56.000
Orcein
52) Zat Warna Asing, Ponceau 3 R
Parameter 80.000 24.000 56.000
(CI Red 6)
53) Zat Warna Asing, Ponceau Sx
Parameter 80.000 24.000 56.000
(CI Food Red 1)
54) Zat Warna Asing, Ponceau 6 R
Parameter 80.000 24.000 56.000
(CI Food Red 8)
55) Zat Warna Asing, Rrodamin B
Parameter 80.000 24.000 56.000
(CI Food Red 15)
56) Zat Warna Asing, Sudan 1 (CI
Parameter 80.000 24.000 56.000
Solvent Yellow 14)
57) Zat Warna Asing, Scarlet GN Parameter 80.000 24.000 56.000
58) Zat Warna Asing, Violet 6 B
Parameter 80.000 24.000 56.000
59) Free Fatty Acid ( FFA ) Parameter 120.000 36.000 84.000
A.1.3. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT DAERAH KOTA
PALANGKA RAYA
1. TARIF RUANG RAWAT INAP
1.1.TARIF KAMAR (PERHARI)
BHP, SARANA, &

NO TARIF KAMAR & KONSUMSI SATUAN JASA PELAYANAN TOTAL TARIF
PRASARANA
1 KELAS 3 HARI Rp 150.000 - Rp 150.000
2 KELAS 2 HARI Rp 180.000 - Rp 180.000
3 KELAS 1 HARI Rp 210.000 - Rp 210.000
4 VIP 3 HARI Rp 340.000 - Rp 340.000
5 VIP 2 HARI Rp 390.000 - Rp 390.000
6 VIP 1 HARI Rp 440.000 - Rp 440.000
9 ODC (ONE DAY CARE) HARI Rp 525.000 - Rp 525.000
10 PERINATALOGI HARI Rp 60.000 - Rp 60.000
1.2 TARIF KONSULTASI RAWAT INAP
BHP, SARANA, &

NO JENIS TINDAKAN DAN PELAYANAN SATUAN JASA PELAYANAN TOTAL TARIF
PRASARANA
KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN

1 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
DOKTER SPESIALIS
KONSULTASI VIA PHONE DOKTER

2 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
SPESIALIS
KONSULTASI PEMERIKSAAN DOKTER

3 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
UMUM/GIGI
KONSULTASI PEMERIKSAAN PERAWAT/

4 TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
BIDAN/ TENAGA PROFESI LAINNYA
1.3 TARIF TINDAKAN DASAR RAWAT INAP

- 24 -
BHP, SARANA, &

PRASARANA
ASUHAN KEPERAWATAN / PER ORANG /

1 TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
HARI
2 OBSERVASI PASIEN <5 JAM TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
3 OBSERVASI PASIEN 6-12 JAM TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
4 OBSERVASI >12 JAM TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
5 USG 2D TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
7 USG Transvaginal TINDAKAN Rp 132.000 Rp 88.000 Rp 220.000
PEMBERIAN OBAT PER

8 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
RECTAL/VAGINAL
9 PERSONAL HYGINE TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
10 PEMASANGAN OKSIGEN TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
11 PEMBERIAN OKSIGEN / MENIT TINDAKAN Rp 600 Rp 400 Rp 1.000
12 RESUSITASI CAIRAN TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
13 NEBULIZER (PERTINDAKAN) TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
14 MENGHISAP SEKRESI LENDIR (SUCTION) TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
15 PEMASANGAN INFUS TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
16 PELEPASAN INFUS TINDAKAN Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
17 PEMASANGAN TAMPON TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
18 PELEPASAN TAMPON TINDAKAN Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
19 TRANSFUSI (PERTINDAKAN) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
20 PEMASANGAN NGT TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
21 PELEPASAN NGT TINDAKAN Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
22 PEMASANGAN KATETER URINE TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
23 PELEPASANG KATETER URINE TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
PEMASANGAN INFUS PUMP/SYRINGE

24 TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
PUMP / PERJAM
25 TERAPI EDUKASI (PENKES) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
26 PEMBERIAN OBAT ORAL / HARI TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
27 PEMBERIAN TRANSFUSI TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
28 EKG (PERTINDAKAN) TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
29 GANTI CAIRAN PER BOTOL TINDAKAN Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 7.500
30 MENJAHIT LUKA < 10 JAHITAN TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
31 MENJAHIT LUKA > 10 JAHITAN TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
32 ANGKAT JAHITAN LUKA < 10 JAHITAN TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
33 ANGKAT JAHITAN LUKA > 10 JAHITAN TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
34 RESUSITASI JANTUNG TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
PEMERIKSAN PERAWAT / BIDAN

35 TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
(PERSHIFT)
36 RESUM MEDIS TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
37 PEMASANGAN MONITOR TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
38 PEMBUATAN SURAT SAKIT / KELAHIRAN TINDAKAN Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000

- 25 -
/ KEMATIAN/ RUJUKAN/ KONTROL
39 RAWAT LUKA POST OPRASI TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
40 VAGINA TOUCHER / VT TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
PENGAMBILAN SAMPLE DARAH /

41 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
KULTUR / SWAB
42 VULVA HYGINE TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
43 PEMASANGAN NECK COLLAR TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
PENGISIAN FORMULIR / KLAIM

44 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
ASURANSI
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH/KULTUR

45 YANG DILAKUKAN OLEH PETUGAS TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
IGD/RUANGAN PERAWATAN
MONITORING SATURASI OKSIGEN /

46 TINDAKAN Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
TINDAKAN
47 PEMBERIAN INJEKSI / TINDAKAN TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
1.4 TARIF TINDAKAN RUANGAN BERSALIN (VK)
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 CTG TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
2 HACTING LASERASI GRADE 1 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
3 HACTING LASERASI GRADE 2 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
4 KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
5 KOMPRESI BIMANUAL INTERNA TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
6 LEPAS/PASANG UNDERPAD TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
7 MANUAL PLASENTA (BIDAN) TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
8 MANUAL PLASENTA (DR. SPESIALIS) TINDAKAN Rp 1.800.000 Rp 1.200.000 Rp 3.000.000
9 MANUAL PLASENTA (DR. UMUM) TINDAKAN Rp 1.620.000 Rp 1.080.000 Rp 2.700.000
10 PEMERIKSAAN DOPPLER ANC TINDAKAN Rp 37.500 Rp 25.000 Rp 62.500
PERSALINAN DENGAN PENYULIT

11 TINDAKAN Rp 1.350.000 Rp 900.000 Rp 2.250.000
(INDUKSI PERSALINAN )
PERSALINAN DENGAN PENYULIT (LETAK

12 SUNGSANG DISTOSIA BAHU, REPAIR TINDAKAN Rp 1.560.000 Rp 1.040.000 Rp 2.600.000
LASERASI GRADE 3 DAN 4)
PERSALINAN DENGAN PENYULIT

13 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
(MANUAL PLASENTA)
PERSALINAN DENGAN PENYULIT (VACUM

14 TINDAKAN Rp 1.560.000 Rp 1.040.000 Rp 2.600.000
EKSTRAKSI)
PERSALINAN NORMAL PERVAGINAM

15 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
(BIDAN)
PERSALINAN NORMAL PERVAGINAM (DR.

16 TINDAKAN Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
SPESIALIS)
PERSALINAN NORMAL PERVAGINAM (DR.

17 TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
UMUM)
18 REPAIR LASERASI PERINEUM RUJUKAN TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
19 REPAIR LASERASI SERVIK RUJUKAN TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
1.5 TARIF TINDAKAN RUANGAN PERINATAL

- 26 -
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 BOX BAYI TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
2 SETTING DAN MONITORING INKUBATOR TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
3 INTUBASI ENDOTRAKHEAL TUBE TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
4 JASA SUNTIK VAKSINASI/ IMUNISASI TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
5 MEMANDIKAN BAYI BARU LAHIR / HARI TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
MEMBERIKAN MAKANAN /MINUMAN

6 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
MELALUI PENDUGA LAMBUNG
MEMBERIKAN MAKANAN /MINUMAN

7 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
8 PEMASANGAN INFUS UMBILIKALIS TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
9 PEMBERIAN ASI MELALUI PIPET TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
PERAWATAN CAPD (PERGANTIAN

10 TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
TRANSFUSI SET)
11 PERAWATAN CAPD (PERGANTIAN) TINDAKAN Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000
12 PERAWATAN METODE KANGURU (PMK) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
13 PERAWATAN TALI PUSAT TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
RESUSITASI BBL APNOE DOKTER DAN

14 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
BIDAN
RESUSITASI BBL NON APNOE DOKTER

15 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
DAN BIDAN
16 VENA SECTIE TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
1.6 TARIF TINDAKAN RAWAT INAP BEDAH DAN PENYAKIT DALAM
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ASSITENSI PUNKSI ASCITES TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
2 ASSITENSI PUNKSI PLEURA TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
3 GDS STIK (PERTINDAKAN) TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
4 MELAKUKAN HUKNAH TINGGI/RENDAH TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
5 MELAKUKAN KUMBAH/ BILAS LAMBUNG TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
6 MELAKUKAN TINDAKAN HUMIDIFIKASI TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
MELAKUKAN TINDAKAN IPPBI

7 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
(INTERMITTEN)
MELATIH PASIEN DALAM LATIHAN OTOT

8 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
(RANGE OF MOTION)
MEMASANG CEROBONG ANGIN

9 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
(DRUMBUIS)
10 MEMBERI RENDAMAN DUDUK TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
MEMBERIKAN MAKANAN/ MINUMAN

11 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
MERAWAT LUKA (TTD : GANTI VERBAN/

12 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
IRIGASI)
13 PASANG SPALK TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
14 PEMASANGAN INFUS INTRA UMBILICAL TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
PEMASANGAN OPA (OROPHARYNGEAL

15 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
AIRWAY)
- 27 -
16 PERAWATAN / LAVEMENT COLOSTOMY TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
PERAWATAN DAERAH TEKANAN

17 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
(DECUBITUS)
18 PERAWATAN LUKA BAKAR < 15% TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
19 PERAWATAN LUKA BAKAR >50% TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
20 PERAWATAN LUKA BAKAR 15% - 50% TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
21 PERAWATAN PASIEN TRACHEOSTOMY TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
22 PERAWATAN POST OPERASI TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
23 PERSIAPAN PRE OPERASI TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
24 POSTURAL DRAINAGE TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
25 PUNKSI ASCITES TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
26 PUNKSI PLEURA TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
27 RAWAT LUKA BIASA TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
28 RAWAT LUKA GANGGREN STD 0-2 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
29 RAWAT LUKA GANGGREN STD 3-4 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
1.7 TARIF TINDAKAN RUANGAN NIFAS
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 BREAST CARE TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
1.8 TARIF PENGGUNAAAN PENGGUNAAN ALAT ELEKTROMEDIK / MAINTENANCE ELEKTROMEDIK UNTUK RAWAT INAP
BHP, SARANA, &

PRASARANA
PENGGUNAAAN BED SIDE MONITOR PER

1 TINDAKAN Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 100.000
HARI
2 PENGGUNAAAN BLUE LIGHT PER HARI TINDAKAN Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 100.000
3 PENGGUNAAAN CPAP PER HARI TINDAKAN Rp 120.000 Rp 30.000 Rp 150.000
4 PENGGUNAAAN CTG PER HARI TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
PENGGUNAAAN INFANT WARMER PER

5 TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
JAM
PENGGUNAAAN INFUSION PUMP PER

6 TINDAKAN Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
HARI
PENGGUNAAAN SYRINGE PUMP PER

7 TINDAKAN Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
HARI
PENGGUNAAAN KASUR DIKUBITUS PER

8 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
HARI
9 PENGGUNAAAN EKG / PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
10 PENGGUNAAAN NEBULIZER / TINDAKAN TINDAKAN Rp 32.000 Rp 8.000 Rp 40.000
PENGGUNAAAN TENSI METER DIGITAL /

11 TINDAKAN Rp 32.000 Rp 8.000 Rp 40.000
TINDAKAN
12 PENGGUNAAAN BABY INKUBATOR TINDAKAN Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
13 PENGGUNAAAN DEFIBRILATOR TINDAKAN Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
14 PENGGUNAAAN FETAL DOPPLER / HARI TINDAKAN Rp 16.000 Rp 4.000 Rp 20.000
15 PENGGUNAAAN SPO2 TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
16 PENGGUNAAAN VENTILATOR PER HARI TINDAKAN Rp 400.000 Rp 100.000 Rp 500.000

- 28 -
PENGGUNAAAN INFRARED LAMP /

17 TINDAKAN Rp 28.000 Rp 7.000 Rp 35.000
TINDAKAN
18 PENGGUNAAAN HFNC PER HARI TINDAKAN Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
19 PENGGUNAAAN USG / PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
20 PENGGUNAAAN O2 CONSENTRATOR TINDAKAN Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 25.000
21 PENGGUNAAAN DENTAL UNIT TINDAKAN Rp 24.000 Rp 6.000 Rp 30.000
PENGGUNAAAN ALAT GDS/

22 TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
PERTINDAKAN
23 PENGGUNAAAN SUCTION PUMP TINDAKAN Rp 16.000 Rp 4.000 Rp 20.000
24 PENGGUNAAAN ALAT LCD/KALI/HARI TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
2. TARIF RUANG RAWAT JALAN
2.1 TARIF KONSULTASI RAWAT JALAN
BHP, SARANA, &

PRASARANA

1 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
DOKTER SPESIALIS

2 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
SPESIALIS

3 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
UMUM/GIGI

4 TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
2.2 TARIF TINDAKAN DASAR RAWAT JALAN
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ANGKAT JAHITAN LUKA < 10 JAHITAN TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
2 ANGKAT JAHITAN LUKA > 10 JAHITAN TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
3 CTG (CARDIOTOKOGRAFI) TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
4 EKG TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
5 GANTI CAIRAN INFUS/TINDAKAN TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
6 MENJAHIT LUKA < 10 JAHITAN TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
7 MENJAHIT LUKA 10 - 20 JAHITAN TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
8 NEBULIZER (PERTINDAKAN) TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
9 OBSERVASI >12 JAM TINDAKAN Rp 126.000 Rp 84.000 Rp 210.000
10 OBSERVASI PASIEN <5 JAM TINDAKAN Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000
11 OBSERVASI PASIEN 6-12 JAM TINDAKAN Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
12 PASANG DAN LEPAS SPALK TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
13 PELEPASAN INFUS TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
14 PELEPASAN NGT TINDAKAN Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
15 PELEPASAN TAMPON TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
16 PELEPASANG KATETER URINE TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
17 PEMASANGAN INFUS TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
PEMASANGAN INFUSE PUMP/SYRINGE

18 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
PUMP
- 29 -
19 PEMASANGAN KATETER URINE TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
20 PEMASANGAN NGT TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
21 PEMASANGAN TAMPON TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
22 PEMASANGAN UNDERPAD TINDAKAN Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
23 PEMBERIAN INJEKSI TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
24 PEMBERIAN OKSIGEN / MENIT TINDAKAN Rp 600 Rp 400 Rp 1.000
25 PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
PEMERIKSAAN DENGAN KERTAS

26 TINDAKAN Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000
LAKMUS
27 PENGUKURAN BERAT BADAN TINDAKAN Rp 3.000 Rp 2.000 Rp 5.000
28 PENGUKURAN TINGGI BADAN TINDAKAN Rp 3.000 Rp 2.000 Rp 5.000
29 PERAWATAN LUKA POST OP TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
30 PERAWATAN TALI PUSAT TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
31 ADMINISTRASI REKAM MEDIS TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
32 RESUSITASI CAIRAN TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
SURAT KET. SEHAT / SAKIT / SURAT

HAMIL & TIDAK HAMIL / SURAT CUTI
BERSALIN /SURAT KONTROL / SURAT
33 TINDAKAN Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
TIDAK LAYAK & TUNDA VAKSIN /SURAT
BEBAS NARKOBA /SURAT KEMATIAN/
DLL
34 TERAPI EDUKASI (PENKES) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
35 TTV TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
36 UMBILIKAL KATETER TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
PENGISIAN FORMULIR / KLAIM

37 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
ASURANSI
39 VULVA HYGINE TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
2.3 TARIF TINDAKAN RUANG POLI KANDUNGAN
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 BIOPSI SERVIK (PEMERIKSAAN PA) TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
2 BIOPSI SERVIK (PENGAMBILAN SEDIAAN) TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
3 CAUTER ALBOLTYL/PERAWATAN EROSI TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
4 PEMERIKSAAN DOPPLER DJJ TINDAKAN Rp 37.500 Rp 25.000 Rp 62.500
5 HSG (HISTERO SALPINGO GRAFI) TINDAKAN Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
6 INSEMINASI INTRA UTERIN TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
7 INSISI ABSES BARTOLINE TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
8 JASA SUNTIK KB TINDAKAN Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000
9 JASA SUNTIK VAKSINASI/ IMUNISASI TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
10 KOLPOPERINEORAFI TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
11 LEMPAS TAMPON VAGINA TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
12 LEPAS PESSARIUM TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
MARSUPIALISASI KISTA BARTOLINE NON

13 TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
ANASTESI GA
14 PAP SMEAR (PEMERIKSAAN PA) TINDAKAN Rp 37.500 Rp 25.000 Rp 62.500

- 30 -
15 PAP SMEAR (PENGAMBILAN SAMPLE) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
16 PASANG LAMINARIA TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
17 PASANG PESSARIUM TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
18 PASANG TAMPON VAGINA TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
19 PELEPASAN IMPLAN (BIDAN) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
20 PELEPASAN IMPLAN (DOKTER SPESIALIS) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
21 PELEPASAN IUD (BIDAN) TINDAKAN Rp 57.000 Rp 38.000 Rp 95.000
22 PELEPASAN IUD (DOKTER SPESIALIS) TINDAKAN Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
PELEPASAN IUD (DOKTER SPESIALIS) +

23 TINDAKAN Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
PENYULIT
24 PEMASANGAN IMPLAN (BIDAN) TINDAKAN Rp 57.000 Rp 38.000 Rp 95.000
PEMASANGAN IMPLAN (DOKTER

25 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
SPESIALIS)
26 PEMASANGAN IUD (BIDAN) TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
27 PEMASANGAN IUD (DOKTER SPESIALIS) TINDAKAN Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
28 PEMERIKSAAN IVA/ INSPEKULO TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
PEMERIKSAAN PAYUDARA UNTUK

29 TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
DETEKSI KANKER
30 PENGAMBILAN SAMPLE SWAB VAGINA TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
31 PERIKSA DALAM (VT) TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
32 PERTUBASI TINDAKAN Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
33 SIS (+SALINE INFUSION SONOGRAFI) TINDAKAN Rp 264.000 Rp 176.000 Rp 440.000
34 TINDIK TELINGA BAYI TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
37 USG TRANSVAGINAL TINDAKAN Rp 132.000 Rp 88.000 Rp 220.000
38 VERSI LUAR TINDAKAN Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000
2.4 TARIF TINDAKAN RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
BHP, SARANA, &

PRASARANA
AMBIL BATU URETRA ANTERIOR

1 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
SUPERFICIAL DENGAN ANASTESI LOCAL
AMBIL BENDA ASING SEPERFICIAL

2 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
SULIT
AMBIL BENDA ASING SUPERFICIAL

3 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
MUDAH
4 AMPUTASI DAN REPAIR STUMP TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
5 ANGKAT JAHITAN LUKA 10 - 20 JAHITAN TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
6 ASPIRASI CAIRAN ARTHRITIS/GONITIS TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
7 ASPIRASI KISTA TIROID TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
ASUHAN KEPERAWATAN & KEBIDANAN /

8 TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
TINDAKAN
- 31 -
9 BUKA FIKSASI TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
10 BUSINASI URETER TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
11 CONDILOMA AKUMINATA BESAR TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
12 CROSS INSISI TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
13 DC SHOCK/KARDIVERSI TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
14 EKSISI CLAVUS TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
15 EKSTRAKSI BATU URETHRA TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
EKSTRAKSI BENDA ASING

16 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
CONJUNGTIVA
17 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
18 EKSTRAKSI CORPUS ALLIENUM SULIT TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
EKSTRAKSI GRANULASI POLIP/ POLIP

19 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
TELINGA KECIL
20 EKSTRAKSI KUKU TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
21 FUNGSI ASPIRASI PLEURA TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
22 GRANULOMA PYOGENIKUM TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
23 HIDROTUBASI TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
24 HUKNAH TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
25 INDUKSI KATETER TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
26 INJEKSI INTARARTIKULAR SENDI TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
27 INSIS CALUS/CAVUS BESAR TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
28 INSISI ABSES TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
29 INTUBASI TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
INTUBASI ENDOTRACHEAL TUBE

30 TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
DENGAN TEKNIK KHUSUS
IRIGASI
31 MULUT/MATA/HIDUNG/TELINGA/RECT TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
AL
KATERISASI URETHRA DENGAN

32 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
PENYULIT
33 KERATOSIS SEBOROIKA BESAR TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
34 KOMEDO EKSTRAKSI BESAR TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
35 KUMBAH LAMBUNG TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
36 LEPAS GIPS TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
37 LUKA BAKAR > 50% TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
38 MOLUSKUM BESAR TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
PASANG & LEPAS SPALK/ ELASTIC

39 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
BANDAGE/ RANSEL PERBAN
40 PASANG COLLAR BRACE TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
41 PASANG GIPS BACK SLAP LENGAN TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
42 PASANG GIPS BACK SLAP TUNGKAI TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
43 PASANG GIPS SIRKULER LENGAN TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
44 PASANG GIPS SIRKULER TUNGKAI TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
45 PASANG GOEDEL/ OPA TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
46 PASANG KANULA PERIFER DENGAN TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000

- 32 -
PENYULIT
47 PASANG SKINTRAKSI KULIT TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
48 PEMASANGAN BELLAQUE TAMPON TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
49 PEMASANGAN WSD TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
PEMBERIAN TERAPI SECARA INTRA

50 TINDAKAN Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000
VAGINAL
51 PEMBERIAN TERAPI SECARA REKTAL TINDAKAN Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH/KULTUR

52 YANG DILAKUKAN OLEH PETUGAS TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
IGD/RUANGAN PERAWATAN
53 PERAWATAN LUKA TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
54 PERAWATAN LUKA BAKAR <20% TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
55 PERAWATAN LUKA BAKAR 20-40% TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
56 PERAWATAN LUKA DECUBITUS TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
57 PUNKSI ASPIRASI SENDI LUTUT TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
58 PUNKSI PLEURA TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
59 PUNKSI SUPRA PUBIC TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
60 REPAIR LUKA > 20 JAHITAN TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
61 REPAIR TENDON TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
62 REPARASI LUKA ROBEK SEDERHANA TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
63 REPOSISI DAN PEMASANGAN GIPS TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA +

64 TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
SPALK
65 RESUSITASI DAN MENGGUNAKAN ALAT TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
66 RESUSITASI KARDIOPULMUNER TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
RESUSITASI TANPA MENGGUNAKAN

67 TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
ALAT
68 SIRINGIOMA/XANTHELASMA BESAR TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
69 SIRKUMSISI DENGAN PENYULIT TINDAKAN Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
70 SIRKUMSISI TANPA PENYULIT TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
71 SISTISTOMI TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
72 SUCTION 1-5 KALI TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
73 SUCTION 6-10 KALI TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
74 SURAT VISUM TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
75 UMBILICAL KATETER TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
76 VENA SECTIE TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
77 VERUKA VULGARIS BESAR TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
2.5 TARIF TINDAKAN RUANG POLI PENYAKIT DALAM
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ASPIRASI JARUM HALUS STRUMA TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
COMPREHENSIVE GERIATRICK
2 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
ASSESMENT (CGA)
3 INJEKSI INTRA ARTIKULER / FASCIA TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

- 33 -
4 INJEKSI KELOID TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
5 INJEKSI VARISES TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
IPPB (INTERMITEN POSITIVE PRESSURE

6 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
BREATHING
7 PUNKSI ASITES TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
TINDAKAN PADA PASIEN CAPD/PRE

8 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
CAPD
9 TINDAKAN PSIKOETARAPI / PSIKOMETRI TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
2.6 TARIF TINDAKAN RUANG POLI GIGI
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ALVEOLECTOMY > 1 REGIO TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
2 ALVEOLEKTOMI 1 KUADRAN TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
ANGKAT IDW (INTERDENTAL WIRING) /

3 TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
IMW IINTERDENTAL MAXILLARY WIRING)
ANGKAT JAHITAN / RAWAT LUKA GIGI

4 TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
DAN MULUT
ANGKAT TAMPON POST OP GIGI DAN

5 TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
MULUT
6 APEKS RESEKSI TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
7 ARTIFICIAL GINGIVAL TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
8 BITE PLAT ( PERIODONTAL ) TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
9 CABUT GIGI DENGAN KOMPLIKASI TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
10 CABUT GIGI DENGAN PEMBEDAHAN TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
11 CABUT TANPA KOMPLIKASI TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
12 CURETASE 1-2 REGIO TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
13 DEBRIDEMEN LUKA KECIL TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
14 DEBRIDEMENT LIKA LUAS TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
15 EKSTIRPASI TUMOR < 2 CM TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
16 EKSTIRPASI TUMOR > 2 CM TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
ELIMINASI FOKUS INFEKSI DIGIGI /

17 TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
PERIO
18 ENDODONTIK POSTERIOR / PULPOTOMI TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
19 ENUKLEASI KISTA TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
20 ENUKLEASI MUCOCELE TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
21 FIXSED / RAHANG TINDAKAN Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
22 FLAP GINGIVAL 1 REGIO TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
FLAP PERIODONTAL DENGAN BAHAN

23 TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
GRAFT
FLAP PERIODONTAL TANPA BAHAN

24 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
GRAFT
25 FRENECTOMY TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
26 GIGI TIRUAN LEPASAN PER RAHANG TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
27 GINGIVAL GRAFT / 1-2 REGIO TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
28 GINGIVECTOMY > 1 REGIO TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

- 34 -
29 GINGIVECTOMY 1-2 REGIO TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
INSISI ABSES INTRA / EKSTRA ORAL /

30 TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
PERIODONTAL
31 INSISI BIOPSI TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
32 INSISI EKSTRA ORAL TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
33 INSISI EPULIS TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
JAHIT LIKA DIRONGGA MULUT 1-5

34 TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
JAHITAN
JAHIT LIKA DIRONGGA MULUT 5

35 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
JAHITAN
KONTROL PERAWATAN FIXED

36 ORTHODONTIA TANPA PENGGANTIAN TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
ALAT
KONTROL PERAWATAN REMOVABLE

37 TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
ORTHODONTIA
38 LABIOPLASTY UNILATERAL TINDAKAN Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
39 MARSUPIALISASI KISTA TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
40 OBRATUR (BABY BOTTLE FEEDING) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
41 OBTURATOR AKRILIK TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
42 ODONTEKTOMY 1 GIGI TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
OPERASI FLAP PADA KELAINAN DENTAL

43 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
DENGAN JARINGAN PERIODONTAL
44 OPERCULEKTOMI TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
45 OSTEKTOMI KOMPLEKS TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
46 OSTEKTOMI SEDERHANA TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
PEMASANGAN PERIODONTAL DRESSING

47 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
/ GINGIVAL PACK
PEMBERSIHAN KARANG GIGI DENGAN

48 TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
KURETASE PER REGIO
49 PEMBERSIHAN KARANG GIGI PER REGIO TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
50 PEMBUANGAN TORUS PALATINES TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
PEMBUATAN ALAT REMOVEABLE

51 ORTHODONTIA PER RAHANG DENGAN TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
EKSPANSI
PEMBUATAN ALAT REMOVEABLE

52 ORTHODONTIA PER RAHANG TANPA TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
EKSPANSI
53 PEMBUATAN ALAT RETAINER AKRILIK TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
PEMBUATAN GIGI TIRUAN LEPASAN

54 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
SEBAGIAN > 2 GIGI PER RAHANG
PEMBUATAN GIGI TIRUAN LEPASAN

55 TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
SEBAGIAN 1 GIGI PER RAHANG
PENAMBAHAN 1 ELEMEN GIGI PADA GTL

56 TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
SEBAGIAN /LENGKAP
57 PENAMBAHAN VESTIBULUM TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
PENAMBALAN GIGI DENGAN KOMPOMER

58 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
LC
59 PENGELOLAAN CEDERA TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
PENGELOLAAN CEDERA
60 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
DENTOALVEOLAR
- 35 -
61 PENGELOLAAN DRY SOCKET TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
62 PENGISIAN AKAR GIGI SULUNG TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
PENGISIAN SALURAN AKAR GIGI

63 TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
ANTERIOR
PENGISIAN SALURAN AKAR GIGI

64 TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
POSTERIOR
65 PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI DAN

66 TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
PULPA
PERIODONTAL SPLINTING ( IDW / PER

67 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
RAHANG PERINTERDENTAL WIRING
68 PULP CAPPING TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
69 PULPOTOMI TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
70 PUNKSI DIAGNOSTIK TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
71 RAWAT / KONTROL POST OPERASI TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
72 REBASING / RELLINING TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
73 REPARASI PLAT GTL PENUH / SEBAGIAN TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
74 REPLANTASI 1-2 GIGI TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
REPOSISI DAN FIKSASI FRAKTUR

75 TINDAKAN Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
RAHANG
76 REPOSISI DISLOKASI MANDIBULA TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
77 REPOSISI GINGIVA ( LATERALLY ) TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
78 SIALOLITOTOMI TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
79 SPLINT FIBER / COMPOSITE / KAWAT TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
TAMBAL SEMENTARA DAN PERAWATAN

80 SALURAN AKAR/PULPECTOMY TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
/PERAWATAN GANGREN
TAMBAL TETAP DENGAN AMALGAM /

81 GLASSIONOMER CEMENT / KOMPOSIT TINDAKAN Rp 78.000 Rp 52.000 Rp 130.000
RESIN TANPA LC (LIGTH CURING)
82 TAMBALAN SEMENTARA TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
83 TINDAKAN DEEPENING SULCUS TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
84 TOPIKAL FLOUR PRA / PASCA TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
85 TREPANASI GUSI TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
2.7 TARIF TINDAKAN RUANG PONEK
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 INDUKSI PERSALINAN TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
2 KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
3 KOMPRESI BIMANUAL INTERNA TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
4 MANUAL PLACENTA TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
5 PEMBERIAN OBAT ORAL / TINDAKAN TINDAKAN Rp 3.000 Rp 2.000 Rp 5.000
PEMBERIAN OBAT PERVAGINAM /

6 TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
TINDAKAN
PEMBERIAN OBAT SUBSITORIA /

7 TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
TINDAKAN
- 36 -
8 PERAWATAN BBL TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
9 PERAWATAN METODE KANGURU (PMK) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
10 PERAWATAN PRA OPERASI TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
11 PERSALINAN NORMAL TINDAKAN Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
PERSALINAN PERVAGINAM DENGAN

12 TINDAKAN Rp 1.560.000 Rp 1.040.000 Rp 2.600.000
VAKUM EKSTRAKSI
13 PERSALINAN PERVAGINAM SUNGSANG TINDAKAN Rp 1.560.000 Rp 1.040.000 Rp 2.600.000
2.8 TARIF TINDAKAN RUANG POLI ANAK
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ANTI JAMUR INTRA BLADDER TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
BONE MARROW PUNCTION (BMP) BIOPSI

2 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
INSISI VENTRIKAL TAP
3 DIALISIS PERITONEAL TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
4 HIDRASI ALKALINISASI TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
5 KELASI BESI SUNTIK TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
PEMBERIAN OBAT PER

6 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
REKTAL/SUPOSITORIA
7 PERAWATAN GRANULOMA UMBILICAL TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
SCRINING PERKEMBANGAN
8 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
(DENVER,CAT/LAMPs,dll)
9 TEST TUBERKULLIN/PPD TEST TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
10 TEST TUBERKULLIN/MANTOUX TEST TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
2.9 TARIF TINDAKAN RUANG POLI PARU
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ASPIRASI PNEUMOTORAKS TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
2 BIOPSI PLEURA TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
3 BODY PLETYSMOGRAPH TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
4 CARDIOPULMONARY EXERCISE TEST TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
5 PLEURODESIS TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
TRANSTHORACAL NEEDLE ASPIRATION

6 TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
(TTNA)
2.10 TARIF TINDAKAN RUANG POLI SARAF
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ASSESMENT PUNKSI LUHUR TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
2 TINDAKAN PUNKSI LUMBAL TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
2.11 TARIF TINDAKAN RUANG POLI JIWA
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 KONSELING PSIKIATRI TINDAKAN Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000

- 37 -
2 PSIKOMETRI TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
3 TES KECERDASAN (SLTA-MAHASISWA) TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
4 TES KEPRIBADIAN TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
5 TES BAKAT MINAT TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
6 TINDAKAN PSIKOTERAPI TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
7 MENGGUNAKAN TES KEPRIBADIAN TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
(MMPI)
VISUM PSIKIATRI TERHADAP PASIEN

DENGAN GANGGUAN JIWA, TERMASUK
8 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
KUNJUNGAN KE RUMAH/KETEMPAT
PEKERJAAN PASIEN
2.12 TARIF TINDAKAN RUANG POLI TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN (THT)
BHP, SARANA, &

PRASARANA
ANGKAT TAMPON HIDUNG ANTERIOR

1 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
UNILATERAL
ANGKAT TAMPON HIDUNG ANTERIOR

2 TINDAKAN Rp 171.000 Rp 114.000 Rp 285.000
BILATERAL
3 ANGKAT TAMPON HIDUNG POSTERIOR TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
4 APUS HIDUNG TINDAKAN Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
5 APUS TELINGA TINDAKAN Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
6 APUS TENGGOROKAN TINDAKAN Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
CANALITH REPOSITIONAL THERAPY

7 TINDAKAN Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000
(CRT)
CLOSED REDUCTION OF TMJ

8 TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
DISLOCATION
CUCI KANUL TRAKEOSTOMI PADA

9 TINDAKAN Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000
MUCOUS PLUG
CUCI LUKA (OPERASI HIDUNG /

10 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
TELINGA)
EKSTRAKSI / IRIGASI SERUMEN

11 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
UNILATERAL

12 TINDAKAN Rp 153.000 Rp 102.000 Rp 255.000
DENGAN BILATERAL

13 TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
DENGAN PENYULIT UNILATERAL

14 TINDAKAN Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
DENGAN PENYULIT BILATERAL
EKSTRAKSI BENDA ASING FARING

15 TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
DENGAN ENDOSKOPI
16 EKSTRAKSI BENDA ASING HIDUNG TINDAKAN Rp 117.000 Rp 78.000 Rp 195.000
EKSTRAKSI BENDA ASING HIDUNG

17 TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
DENGAN PENYULIT
18 EKSTRAKSI BENDA ASING MULUT TINDAKAN Rp 117.000 Rp 78.000 Rp 195.000
19 EKSTRAKSI BENDA ASING TELINGA TINDAKAN Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
EKSTRAKSI BENDA ASING TELINGA

20 TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
DENGAN PENYULIT
EKSTRAKSI BENDA ASING TONSIL-

21 TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
FARING
- 38 -
22 ENDOSKOPI TELINGA TINDAKAN Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000
FLEXIBLE ENDOSCOPIC EVALUATION OF

23 TINDAKAN Rp 414.000 Rp 276.000 Rp 690.000
SWALLOWING (FEES)
24 GANTI VERBAN / DRAIN TINDAKAN Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
25 IMMUNOTHERAPY TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
26 IRIGASI HIDUNG (THT) TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
27 IRIGASI SINUS UNILATERAL TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
28 IRIGASI SINUS BILATERAL TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
IRIGASI SINUS DARI OSTIUM ALAMIAH

29 TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
UNILATERAL
IRIGASI SINUS DARI OSTIUM ALAMIAH

30 TINDAKAN Rp 243.000 Rp 162.000 Rp 405.000
BILATERAL
31 KAUSTIK FARING TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
32 KAUSTIK HIDUNG EPISTAKSIS TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
33 KEMOTERAPI TINDAKAN Rp 387.000 Rp 258.000 Rp 645.000
MIKROSKOPI TELINGA LUAR

34 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
UNILATERAL
35 MIKROSKOPI TELINGA LUAR BILATERAL TINDAKAN Rp 153.000 Rp 102.000 Rp 255.000
MIKROSKOPI TELINGA TENGAH

36 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
UNILATERAL
MIKROSKOPI TELINGA TENGAH

37 TINDAKAN Rp 153.000 Rp 102.000 Rp 255.000
BILATERAL
38 MULLER'S MANUEVER TINDAKAN Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000
39 NASOENDOSKOPI TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
40 NASOENDOSKOPI FLEKSIBEL TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
41 NASOFARINGOSKOPI RIGID / FLEKSIBEL TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
42 PASANG NGT DENGAN ENDOSKOPI TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
PASANG TAMPON ANTERIOR HIDUNG

43 TINDAKAN Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000
UNILATERAL
PASANG TAMPON ANTERIOR HIDUNG

44 TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
BILATERAL
45 PASANG TAMPON POSTERIOR HIDUNG TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
46 PASANG TAMPON TELINGA UNILATERAL TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
47 PASANG TAMPON TELINGA BILATERAL TINDAKAN Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
48 PATCH TEST (TELINGA) UNILATERAL TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
49 PATCH TEST (TELINGA) BILATERAL TINDAKAN Rp 261.000 Rp 174.000 Rp 435.000
50 PENUTUPAN STOMA TRAKEOSTOMI TINDAKAN Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000
RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL /
51 TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
TELELARINGOSKOPI RIGID
52 SKIN PRICK TEST TINDAKAN Rp 189.000 Rp 126.000 Rp 315.000
53 TERAPI TARGET TINDAKAN Rp 324.000 Rp 216.000 Rp 540.000
54 TES BERBISIK / SUARA TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
55 TES DIX HALPIKE DENGAN FRENZEL TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
56 TES FUNGSI N. VII TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
57 TES FUNGSI PENGHIDU TINDAKAN Rp 153.000 Rp 102.000 Rp 255.000
58 TES KESEIMBANGAN SEDERHANA TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

- 39 -
59 TES PENALA / GARPU TALA TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
60 TES TOPOGNOSTIK SARAF FASIALIS TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
61 TES VESTIBULER KLINIS / TES KALORI TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
TRAKEOSKOPI FLEKSIBEL MELALUI

62 TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
STOMA TRAKEOSTOMI
TRANS NASAL ESOFAGOSKOPI

63 TINDAKAN Rp 279.000 Rp 186.000 Rp 465.000
FLEKSIBEL
64 VESTIBULER REHABILITATION THERAPY TINDAKAN Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000
ANGKAT KANUL TRAKEOSTOMI /

65 TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
DEKANULASI
66 ANTROSTOMI TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
BIOPSI FARING (NASOFARING /

67 TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
OROFARING / HIPOFARING)
68 BIOPSI HIDUNG TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
69 BIOPSI LARING PER ENDOSKOPIK TINDAKAN Rp 405.000 Rp 270.000 Rp 675.000
70 BIOPSI ORAL CAVITY TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
71 BIOPSI SINUS PARANASALIS TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
72 BIOPSI TELINGA LUAR TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
73 BIOPSI TELINGA TENGAH & DALAM TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
EKSISI LESI HIDUNG LAINNYA (SINEKIA,

74 TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
PELEBARAN OSTIUM)
75 EKSISI UVULA TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
EKSTRAKSI KOLESTEATOMA EKSTERNA

76 TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
UNILATERAL
EKSTRAKSI KOLESTEATOMA EKSTERNA

77 TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
BILATERAL
EKSTRAKSI MASSA / POLIP INTRANASAL

78 TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
UNILATERAL
EKSTRAKSI MASSA / POLIP INTRANASAL

79 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BILATERAL
GANTI KANUL TRAKEOSTOMI /

80 TINDAKAN Rp 375.000 Rp 250.000 Rp 625.000
REKANULASI
81 GANTI VOICE PROSTHESIS TINDAKAN Rp 465.000 Rp 310.000 Rp 775.000
82 HECTING LASERASI PALATUM TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
83 INJEKSI INTRA TIMPANI UNILATERAL TINDAKAN Rp 465.000 Rp 310.000 Rp 775.000
84 INJEKSI INTRA TIMPANI BILATERAL TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
85 INSISI ABSES PERITONSIL TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
86 INSISI ABSES PREAURIKULAR TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
87 INSISI ABSES RETROAURIKULAR TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
INSISI ABSES WAJAH, SUBMANDIBULA,

88 TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
ANGINA LUDOVICI
89 INSISI HIDUNG, INSISI SEPTUM HIDUNG TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
INSISI PSEUDOKISTA / HEMATOMA

90 TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
AURIKULA
INSISI PSEUDOKISTA / HEMATOMA

91 TINDAKAN Rp 345.000 Rp 230.000 Rp 575.000
AURIKULA DENGAN KOMPRESI
92 INSISI UVULA TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
93 JAHIT LASERASI BIBIR TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000

- 40 -
94 JAHIT LASERASI MULUT TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
95 JAHIT LUKA HIDUNG TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
96 JAHIT LUKA TELINGA LUAR TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
97 KRIKOTIROTOMI TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
KURETASE GRANULASI TELINGA

98 TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
UNILATERAL
KURETASE GRANULASI TELINGA

99 TINDAKAN Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
BILATERAL
MIRINGOPLASTI LEMAK / PATCH

100 TINDAKAN Rp 465.000 Rp 310.000 Rp 775.000
MIRINGOPLASTY UNILATERAL
MIRINGOPLASTI LEMAK / PATCH

101 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
MIRINGOPLASTY BILATERAL
MIRINGOTOMI / ASPIRASI TELINGA

102 TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
TENGAH UNILATERAL
MIRINGOTOMI / ASPIRASI TELINGA

103 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
TENGAH BILATERAL
PELEPASAN PIPA VENTILASI (GROMMET)

104 TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
UNILATERAL
PELEPASAN PIPA VENTILASI (GROMMET)

105 TINDAKAN Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
BILATERAL
PEMASANGAN PIPA VENTILASI

106 TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
(GROMMET) UNILATERAL
PEMASANGAN PIPA VENTILASI

107 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
(GROMMET) BILATERAL
108 PUNKSI ABSES TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
109 REDUKSI TERTUTUP FRAKTUR OS NASAL TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
110 REVISI SINEKIA HIDUNG TINDAKAN Rp 315.000 Rp 210.000 Rp 525.000
111 TINDIK TELINGA TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
112 PEMERIKSAAN DENGAN ABLB TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
113 PEMERIKSAAN DENGAN AIDED ASSR TINDAKAN Rp 279.000 Rp 186.000 Rp 465.000
PEMERIKSAAN DENGAN AIDED

114 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
AUDIOMETRY
115 PEMERIKSAAN DENGAN ASSR TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
PEMERIKSAAN DENGAN AUDIOMETRI

116 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
NADA MURNI

117 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
TES GLISEROL

118 TINDAKAN Rp 153.000 Rp 102.000 Rp 255.000
TUTUR (SPEECH AUDIOMETRY)

119 TINDAKAN Rp 234.000 Rp 156.000 Rp 390.000
TUTUR DALAM BISING
PEMERIKSAAN DENGAN AUDITORY

120 TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
CORTICAL TESTING (ACR)
PEMERIKSAAN DENGAN BEHAVIORAL

121 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
OBSERVATION AUDIOMETRY (BOA)
122 PEMERIKSAAN DENGAN BERA TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
PEMERIKSAAN DENGAN CONDITIONED

123 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
ORIENTATION REFLEX (COR)
PEMERIKSAAN DENGAN CONDITIONED

124 TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
PLAY AUDIOMETRY (CPA)
125 PEMERIKSAAN DENGAN EABR TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000

- 41 -
PEMERIKSAAN DENGAN
126 TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
ELECTROCOCHLEOGRAPHY (ECOG)
PEMERIKSAAN DENGAN
127 TINDAKAN Rp 279.000 Rp 186.000 Rp 465.000
ELECTRONYSTAGMOGRAPHY
PEMERIKSAAN DENGAN EUSTACHIAN

128 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
TUBE FUCTION TEST
PEMERIKSAAN DENGAN FITTING ALAT

129 TINDAKAN Rp 234.000 Rp 156.000 Rp 390.000
BANTU DENGAR
PEMERIKSAAN DENGAN MAPPING

130 TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
KOKLEAR IMPLAN
131 PEMERIKSAAN DENGAN NRT TINDAKAN Rp 261.000 Rp 174.000 Rp 435.000
PEMERIKSAAN DENGAN OTO-ACOUSTIC

132 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
EMISSION (OAE)
133 PEMERIKSAAN DENGAN P300 TINDAKAN Rp 279.000 Rp 186.000 Rp 465.000
PEMERIKSAAN DENGAN REFLEKS

134 STAPEDIUS IPSILATERAL / TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
KONTRALATERAL
PEMERIKSAAN DENGAN
135 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
RHINOMANOMETRY
136 PEMERIKSAAN DENGAN SISI TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
137 PEMERIKSAAN DENGAN TIMPANOMETRI TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
138 PEMERIKSAAN DENGAN TONE DECAY TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
139 PEMERIKSAAN DENGAN VEMP TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
140 PEMERIKSAAN DENGAN VHIT TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
PEMERIKSAAN VISUAL REINFORCEMENT

141 TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
AUDIOMETRY (VRA)
2.13 TARIF PENGGUNAAAN ALAT ELEKTROMEDIK / MAINTENANCE ELEKTROMEDIK RAWAT JALAN
BHP, SARANA, &

PRASARANA
PENGGUNAAAN BED SIDE MONITOR PER

1 TINDAKAN Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 100.000
HARI
3 PENGGUNAAAN BLUE LIGHT PER HARI TINDAKAN Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 100.000
4 PENGGUNAAAN CPAP PER HARI TINDAKAN Rp 120.000 Rp 30.000 Rp 150.000
5 PENGGUNAAAN CTG PER HARI TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
PENGGUNAAAN INFANT WARMER PER

6 TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
JAM
PENGGUNAAAN INFUSION PUMP PER

7 TINDAKAN Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
HARI
PENGGUNAAAN SYRINGE PUMP PER

9 TINDAKAN Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
HARI
PENGGUNAAAN KASUR DIKUBITUS PER

12 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
HARI
13 PENGGUNAAAN EKG / PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
14 PENGGUNAAAN NEBULIZER / TINDAKAN TINDAKAN Rp 32.000 Rp 8.000 Rp 40.000
PENGGUNAAAN TENSI METER DIGITAL /

15 TINDAKAN Rp 32.000 Rp 8.000 Rp 40.000
TINDAKAN
16 PENGGUNAAAN BABY INKUBATOR TINDAKAN Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
17 PENGGUNAAAN DEFIBRILATOR TINDAKAN Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
18 PENGGUNAAAN FETAL DOPPLER / HARI TINDAKAN Rp 16.000 Rp 4.000 Rp 20.000

- 42 -
19 PENGGUNAAAN SPO2 TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
20 PENGGUNAAAN VENTILATOR PER HARI TINDAKAN Rp 400.000 Rp 100.000 Rp 500.000
PENGGUNAAAN INFRARED LAMP /

21 TINDAKAN Rp 28.000 Rp 7.000 Rp 35.000
TINDAKAN
22 PENGGUNAAAN HFNC PER HARI TINDAKAN Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
23 PENGGUNAAAN USG / PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
24 PENGGUNAAAN O2 CONSENTRATOR TINDAKAN Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 25.000
25 PENGGUNAAAN DENTAL UNIT TINDAKAN Rp 24.000 Rp 6.000 Rp 30.000
PENGGUNAAAN ALAT GDS/

26 TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
PERTINDAKAN
27 PENGGUNAAAN SUCTION PUMP TINDAKAN Rp 16.000 Rp 4.000 Rp 20.000
3. TARIF RUANG KHUSUS
3.1.TARIF KAMAR (PERHARI) RUANG KHUSUS
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ISOLASI HARI Rp 425.000 Rp - Rp 425.000
2 OK HARI Rp - Rp - Rp -
3 HCU HARI Rp 450.000 Rp - Rp 450.000
4 PICU HARI Rp 500.000 Rp - Rp 500.000
3.2 TARIF KONSULTASI RUANG KHUSUS
BHP, SARANA, &

PRASARANA

1 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
DOKTER SPESIALIS (Rg. ISOLASI)

2 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
DOKTER UMUM/GIGI (Rg. ISOLASI)

3 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
SPESIALIS (Rg. ISOLASI)

4 BIDAN/ TENAGA PROFESI LAINNYA (Rg. TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
ISOLASI)

5 TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
DOKTER SPESIALIS (Rg. PICU)

6 TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
DOKTER ANASTESI (Rg. PICU)

7 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
DOKTER UMUM/GIGI (Rg. PICU)

8 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
SPESIALIS (Rg. PICU)

9 BIDAN/ TENAGA PROFESI LAINNYA (Rg. TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
PICU)
3.3 TARIF TINDAKAN RUANG ISOLASI
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ANGKAT JAHITAN < 10 (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
2 ANGKAT JAHITAN > 10 (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000

- 43 -
ASUHAN KEPERAWATAN / HARI (Rg.

3 TINDAKAN Rp 21.300 Rp 14.200 Rp 35.500
ISOLASI)
4 EKG (PERTINDAKAN) (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
5 GANTI CAIRAN PERBOTOL (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000
MELAKUKAN HUKNAH/LAVEMEN (Rg.

6 TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
ISOLASI)
MONITORING PASIEN KRITIS (Rg.

7 TINDAKAN Rp 34.200 Rp 22.800 Rp 57.000
ISOLASI)
8 NEBULIZER (PERTINDAKAN) (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
9 OBSERVASI (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
OBSERVASI TRANSFUSI DARAH (Rg.

10 TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
ISOLASI)
11 ORAL HYGIENE (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
12 PASANG SPALK (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
13 PELEPASAN ETT (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
14 PELEPASAN ETT (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
15 PELEPASAN INFUS (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
16 PELEPASAN KATETER URIN (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
17 PELEPASAN NGT (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
18 PELEPASAN TAMPON (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
PEMASANGAN ETT/INTUBASI (Rg.

19 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
ISOLASI)
20 PEMASANGAN HFNC (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
21 PEMASANGAN INFUS (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
PEMASANGAN INFUS PUMP/SYRINGE

22 TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
PUMP (PERJAM) (Rg. ISOLASI)
PEMASANGAN KATETER URIN (Rg.

23 TINDAKAN Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000
ISOLASI)
24 PEMASANGAN MONITOR (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
25 PEMASANGAN NGT (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
26 PEMASANGAN OKSIGEN (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
27 PEMASANGAN OPA (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
28 PEMASANGAN TAMPON (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
29 PEMASANGAN VENTILATOR (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
30 PEMBERIAN INJEKSI (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
PEMBERIAN MAKAN LEWAT NGT (Rg.

31 TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
ISOLASI)
PEMBERIAN OBAT ORAL/SUBLINGUAL

32 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
(Rg. ISOLASI)
PEMBERIAN OBAT PERECTAL/VAGINAL

33 TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
(Rg. ISOLASI)
PEMBERIAN OKSIGEN LITER/ MENIT (Rg.

34 TINDAKAN Rp 600 Rp 400 Rp 1.000
ISOLASI)
PEMBUATAN SURAT SAKIT /

35 KETERANGAN DI RAWAT / KEMATIAN/ TINDAKAN Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
RUJUKAN/ KONTROL (Rg. ISOLASI)
36 PEMERIKSAAN GDS STICK (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
37 PEMERIKSAAN PERAWAT/BIDAN TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

- 44 -
(PERSHIFT) (Rg. ISOLASI)
PENGAMBILAN SAMPEL
38 TINDAKAN Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000
DARAH/KULTUR/SWAB (Rg. ISOLASI)
39 PENGISIAN RESUME MEDIS (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
PERAWATAN DAERAH TEKANAN

40 TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
(DEKUBITUS) (Rg. ISOLASI)
41 PERAWATAN KOLOSTOMI (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 25.800 Rp 17.200 Rp 43.000
PERAWATAN LUKA BAKAR <15% (Rg.

42 TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
ISOLASI)
PERAWATAN LUKA BAKAR > 50% (Rg.

43 TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
ISOLASI)
PERAWATAN LUKA BAKAR 15-50% (Rg.

44 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
ISOLASI)
PERAWATAN LUKA POST OPERASI (Rg.

45 TINDAKAN Rp 25.800 Rp 17.200 Rp 43.000
ISOLASI)
46 PERSONAL HYGIENE (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
47 RAWAT LUKA BIASA (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 25.800 Rp 17.200 Rp 43.000
RAWAT LUKA GANGGREN STD 0-2 (Rg.

48 TINDAKAN Rp 25.800 Rp 17.200 Rp 43.000
ISOLASI)
RAWAT LUKA GANGGREN STD 3-4 (Rg.

49 TINDAKAN Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000
ISOLASI)
50 RESUSITASI CAIRAN (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
51 RESUSITASI JANTUNG (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
52 SUCTION (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
TERAPI EDUKASI (PENDKES) (Rg.

53 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
ISOLASI)
54 TRANSFUSI (PERTINDAKAN) (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
55 VULVA/PENIS HYGIENE (Rg. ISOLASI) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
3.4 TARIF TINDAKAN RUANG KAMAR BEDAH (O.K)
BHP, SARANA, &

PRASARANA
ADENOIDEKTOMI (SEDANG) KELAS

1 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
ADENOIDEKTOMI (SEDANG) KELAS

2 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
ADENOIDEKTOMI (SEDANG)
3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
ADENOIDEKTOMI (SEDANG)
4 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + CITO
5 ADENOLISIS (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ADENOLISIS (KHUSUS) KELAS 1/2/3 +

6 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
ADENOLISIS (KHUSUS)
7 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
ADENOLISIS (KHUSUS)
8 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
ADENOLISIS(KHUSUS)
9 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
ADHESIOLISIS PERITONEAL (BESAR)

10 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
- 45 -
ADHESIOLISIS PERITONEAL (BESAR)

11 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
ADHESIOLISIS PERITONEAL
12 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LAPAROSKOPI (KHUSUS) KELAS 1/2/3
13 LAPAROSKOPI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
14 LAPAROSKOPI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
15 LAPAROSKOPI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
ADHESIOLISIS PERITONEAL(BESAR)
16 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ADHESIOLISIS PERITONEAL(BESAR)
17 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
AMPUTASI ABOVE ELBOW/BELOW

18 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ELBOW (BESAR) KELAS 1/2/3

19 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ELBOW (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

20 ELBOW(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

21 ELBOW(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
AMPUTASI DAN REKONSTRUKSI JARI

22 POLIDAKTILI PAA ANAK (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

23 POLIDAKTILI PAA ANAK (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO

24 POLIDAKTILI PAA ANAK(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

25 POLIDAKTILI PAA ANAK(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
26 AMPUTASI JARI (TRAUMATIK) 1 BH TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
AMPUTASI JARI (TRAUMATIK) 1

27 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
BH(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

28 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
BH(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

29 BH(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
CITO
30 AMPUTASI JARI NON TRAUMATIK 1 BH TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
AMPUTASI JARI NON TRAUMATIK 1

31 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

32 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

CITO
AMPUTASI JARI NON TRAUMATIK > 1 BH

34 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
(MULTIPEL) (SEDANG) KELAS 1/2/3
35 AMPUTASI JARI NON TRAUMATIK > 1 BH TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

(MULTIPEL) (SEDANG) KELAS 1/2/3 +
- 46 -
CITO

36 (MULTIPEL)(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

AMPUTASI JARI TRAUMATIK > 1 BH

38 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

39 (MULTIPEL) (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO


AMPUTASI TRANSMETETATARSAL /
42 TRANSMETACARPAL / PERGELANGAN TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
(SEDANG) KELAS 1/2/3
43 TRANSMETACARPAL / PERGELANGAN TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
(SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO
TRANSMETACARPAL /
44 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PERGELANGAN(SEDANG)
TRANSMETACARPAL /
45 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PERGELANGAN(SEDANG)
AMPUTSI BELOW KNEE (BESAR) KELAS

46 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
AMPUTSI BELOW KNEE (BESAR) KELAS

47 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
AMPUTSI BELOW KNEE(BESAR)

48 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
AMPUTSI BELOW KNEE(BESAR)

49 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
ANASTOMOSIS URETER END TO END

50 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
ANASTOMOSIS URETER END TO END

51 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
(BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO
ANASTOMOSIS URETER END TO

52 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
END(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
ANASTOMOSIS URETER END TO

53 END(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
ANTERIOR / POSTERIOR SKLEROTOMI

54 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ANTERIOR / POSTERIOR SKLEROTOMI

55 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
ANTERIOR / POSTERIOR
56 SKLEROTOMI(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ANTERIOR / POSTERIOR
57 SKLEROTOMI(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
58 APENDEKTOMI INSIDENTAL YANG LAIN TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

- 47 -
APENDEKTOMI INSIDENTAL YANG LAIN

59 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
APENDEKTOMI INSIDENTAL YANG

60 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LAIN(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
APENDEKTOMI INSIDENTAL YANG

61 LAIN(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
APENDEKTOMI KRONIS (ELEKTIF)

62 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
APENDEKTOMI KRONIS (ELEKTIF)

63 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
APENDEKTOMI KRONIS
64 (ELEKTIF)(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
APENDEKTOMI KRONIS
65 (ELEKTIF)(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
APENDEKTOMI LAPAROSKOPI (BESAR)

66 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
APENDEKTOMI LAPAROSKOPI (BESAR)

67 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
APENDEKTOMI LAPAROSKOPI (ELEKTIF)

68 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
APENDEKTOMI LAPAROSKOPI (ELEKTIF)

69 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
APENDEKTOMI LAPAROSKOPI
70 (ELEKTIF)(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
APENDEKTOMI LAPAROSKOPI
71 (ELEKTIF)(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
APENDEKTOMI LAPAROSKOPI(BESAR)
72 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
APENDEKTOMI LAPAROSKOPI(BESAR)
73 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
APENDIKTOMI NON PERFORASI

74 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

75 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

76 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

77 (SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
APENDIKTOMI PERFORASI (BESAR)

78 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
APENDIKTOMI PERFORASI (BESAR)

79 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
APENDIKTOMI PERFORASI(BESAR)
80 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
APENDIKTOMI PERFORASI(BESAR)
81 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
82 ARTERIAL PUNGSI, KANULASI, SECTIE TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
ARTERIAL PUNGSI, KANULASI,

83 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
SECTIE(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO
84 ARTERIAL PUNGSI, KANULASI, TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

- 48 -
SECTIE(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
ARTERIAL PUNGSI, KANULASI,

85 SECTIE(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
+ CITO
ARTERIOVENOUS SHUNT (AV SHUNT)

86 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BRAIOSEFALIKA (KHUSUS) KELAS 1/2/3

87 BRAIOSEFALIKA (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO

88 BRAIOSEFALIKA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

89 BRAIOSEFALIKA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000

90 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
RADIOSEFALIKA (KHUSUS) KELAS 1/2/3

91 RADIOSEFALIKA (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO

92 RADIOSEFALIKA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

93 RADIOSEFALIKA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
94 BEFROLITOTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BEFROLITOTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 +

95 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
BEFROLITOTOMI(BESAR)
96 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BEFROLITOTOMI(BESAR)
97 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
98 BELLOQUE TAMPON DALAM NARCOSE TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BELLOQUE TAMPON DALAM NARCOSE

99 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

100 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

101 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + CITO
102 BIOPSI ANUS TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BIOPSI ANUS(KECIL) KELAS 1/2/3 +

103 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
BIOPSI ANUS(KECIL)
104 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
BIOPSI ANUS(KECIL)
105 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
BIOPSI EKSISIONAL DALAM NARKOSE

106 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PADA ANAK (SEDANG) KELAS 1/2/3

107 PADA ANAK (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

108 PADA ANAK(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

- 49 -
BIOPSI GINJAL PERKUTAN (SEDANG)

110 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
BIOPSI GINJAL PERKUTAN (SEDANG)

111 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
BIOPSI GINJAL PERKUTAN(SEDANG)

112 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BIOPSI GINJAL PERKUTAN(SEDANG)

113 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
BIOPSI GINJAL TERBUKA (BESAR) KELAS

114 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
BIOPSI GINJAL TERBUKA (BESAR) KELAS

115 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
BIOPSI GINJAL TERBUKA(BESAR)

116 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BIOPSI GINJAL TERBUKA(BESAR)

117 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
BIOPSI INSISIONAL DALAM NARKOSE

118 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

CITO


122 BIOPSI INSISIONAL TUMOR LAIN TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BIOPSI INSISIONAL TUMOR LAIN(KECIL)

123 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

124 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

125 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
126 BIOPSI JARINGAN PERIANAL TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BIOPSI JARINGAN PERIANAL (KECIL)

127 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

128 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

129 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
130 BIOPSI PEMBULUH DARAH (PERIFER) TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BIOPSI PEMBULUH DARAH

131 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
(PERIFER)(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

132 (PERIFER)(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

133 (PERIFER)(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
134 BIOPSI PENIS TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BIOPSI PENIS (KECIL) KELAS 1/2/3 +

135 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
BIOPSI PENIS (KECIL)

136 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
- 50 -
BIOPSI PENIS (KECIL)

137 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
BIOPSI PER LAPARATOMI PADA ANAK

138 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
(KHUSUS) KELAS 1/2/3

139 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
(KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

140 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
(KHUSUS) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

141 (KHUSUS) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
CITO
142 BIOPSI PROSTAT (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
BIOPSI PROSTAT (SEDANG) KELAS 1/2/3

143 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
+ CITO
BIOPSI PROSTAT(SEDANG)
144 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BIOPSI PROSTAT(SEDANG)
145 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
146 BIOPSI TELINGA TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BIOPSI TELINGA (KECIL) KELAS 1/2/3 +

147 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
BIOPSI TELINGA (KECIL)

148 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
BIOPSI TELINGA (KECIL)

149 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
BIOPSI TERBUKA KANTONG ATAU

150 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SALURA EMPEDU (BESAR) KELAS 1/2/3

151 SALURA EMPEDU (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO

152 SALURA EMPEDU (BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

153 SALURA EMPEDU (BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
BIOPSI TERBUKA KELENJAR ATAU

154 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
SALURAN LIUR (SEDANG) KELAS 1/2/3

155 SALURAN LIUR (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

156 SALURAN LIUR(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

157 SALURAN LIUR(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
BIOPSI TERBUKA LIVER (BESAR) KELAS

158 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
BIOPSI TERBUKA LIVER (BESAR) KELAS

159 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
BIOPSI TERBUKA LIVER(BESAR)

160 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BIOPSI TERBUKA LIVER(BESAR)

161 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
BIOPSI TERBUKA PANKREAS (BESAR)

162 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
- 51 -
BIOPSI TERBUKA PANKREAS (BESAR)

163 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
BIOPSI TERBUKA PANKREAS(BESAR)

164 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BIOPSI TERBUKA PANKREAS(BESAR)

165 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
BIOPSI TERBUKA PAYUDARA (SEDANG)

166 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
BIOPSI TERBUKA PAYUDARA (SEDANG)

167 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
BIOPSI TERBUKA PAYUDARA(SEDANG)

168 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BIOPSI TERBUKA PAYUDARA(SEDANG)

169 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
BIOPSI TERBUKA PLEURA (SEDANG)

170 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
BIOPSI TERBUKA PLEURA (SEDANG)

171 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
BIOPSI TERBUKA PLEURA(SEDANG)

172 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BIOPSI TERBUKA PLEURA(SEDANG)

173 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
174 BIOPSI TERBUKA REKTUM TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BIOPSI TERBUKA REKTUM(KECIL) KELAS

175 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO
BIOPSI TERBUKA REKTUM(KECIL)

176 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
BIOPSI TERBUKA REKTUM(KECIL)

177 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
178 BIOPSI TERBUKA TUMOR DINDING DADA TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BIOPSI TERBUKA TUMOR DINDING

179 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
DADA(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

180 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
DADA(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

181 DADA(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
+ CITO
182 BIOPSI TESTIS TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BIOPSI TESTIS(KECIL) KELAS 1/2/3 +

183 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
BIOPSI TESTIS(KECIL)
184 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
BIOPSI TESTIS(KECIL)
185 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
BIOPSI TUMOR HIDUNG, LIDAH,

186 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
NASOFARING THT

187 NASOFARING THT (KECIL) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO

188 NASOFARING THT (KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

189 NASOFARING THT (KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
- 52 -
BIOPSI TUMOR ORBITA (SEDANG) KELAS

190 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
BIOPSI TUMOR ORBITA (SEDANG) KELAS

191 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
BIOPSI TUMOR ORBITA(SEDANG)

192 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BIOPSI TUMOR ORBITA(SEDANG)

193 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
BONE GRAFT PADA NON UNION

194 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
FRAKTUR (KHUSUS) KELAS 1/2/3

195 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FRAKTUR (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

196 FRAKTUR (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

197 FRAKTUR (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
BSEF / FESS 1 : MINI (BESAR) KELAS

198 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
BSEF / FESS 1 : MINI (BESAR) KELAS

199 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
BSEF / FESS 1 : MINI(BESAR)

200 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BSEF / FESS 1 : MINI(BESAR)

201 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
BSEF / FESS 2 : MINI + MAKSILA /

202 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ETMOID (BESAR) KELAS 1/2/3

203 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ETMOID (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

204 ETMOID(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

205 ETMOID(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
BSEF / FESS 3 : MINI +FRONTAL /

206 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SFENOID (KHUSUS) KELAS 1/2/3

207 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SFENOID (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

208 SFENOID (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

209 SFENOID (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
BSEF / FESS 4 : MINI + MAKSILA +

210 ETMOID + FRONTAL/SFENOID (KHUSUS) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

KELAS 1/2/3 + CITO


213 ETMOID + FRONTAL/SFENOID (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
214 BSEF / FESS LANJUT : EKSTIRPASI TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

- 53 -
TUMOR, PENUTUPAN DETEK

INTRAKRANIAL (KHUSUS) KELAS 1/2/3
BSEF / FESS LANJUT : EKSTIRPASI

215 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
INTRAKRANIAL (KHUSUS) KELAS 1/2/3 +
CITO

216 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
INTRAKRANIAL (KHUSUS)

217 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
INTRAKRANIAL (KHUSUS)
BUSINASI / DILATASI URETRA (SEDANG)

218 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
BUSINASI / DILATASI URETRA (SEDANG)

219 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
BUSINASI / DILATASI URETRA(SEDANG)

220 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BUSINASI / DILATASI URETRA(SEDANG)

221 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CABUT KATETER TENCKHOFF UNTUK

222 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
CAPD (SEDANG) KELAS 1/2/3

223 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CAPD (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO

224 CAPD(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

225 CAPD(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CALDWELL LUC ANTHROSTOMI

226 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
CALDWELL LUC ANTHROSTOMI

227 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CALDWELL LUC ANTHROSTOMI(SEDANG)

228 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
CALDWELL LUC ANTHROSTOMI(SEDANG)

229 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CATARACTA, DECISIOLANTIS,
230 EKSTRAKSI CATARACT EXTRA TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
CAPSULAR (BESAR) KELAS 1/2/3
231 EKSTRAKSI CATARACT EXTRA TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CAPSULAR (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO
EKSTRAKSI CATARACT EXTRA
232 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
CAPSULAR(BESAR)
EKSTRAKSI CATARACT EXTRA
233 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CAPSULAR(BESAR)
CONE BIOPSI / KONISASI / LETZ

234 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
CONE BIOPSI / KONISASI / LETZ

235 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CONE BIOPSI / KONISASI /

236 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LETZ(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
- 54 -
CONE BIOPSI / KONISASI /

237 LETZ(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
DBRIDEMENT DAN SOFT TISSUE

238 RELEASE PADA INFEKSI SENDI (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3

239 RELEASE PADA INFEKSI SENDI (BESAR) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO

240 RELEASE PADA INFEKSI SENDI(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

241 RELEASE PADA INFEKSI SENDI(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DCR + SILIKON TUBE (KHUSUS) KELAS

242 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
DCR + SILIKON TUBE (KHUSUS) KELAS

243 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
DCR + SILIKON TUBE (KHUSUS)

244 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
DCR + SILIKON TUBE (KHUSUS)

245 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
DEBRIDEMEN - NEKROTOMI LUKA

246 GANGREN SEDANG (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

247 GANGREN SEDANG (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO

248 GANGREN SEDANG(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

249 GANGREN SEDANG(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA

250 TULANG PANJANG (TIBIA, FEMR, DLL) TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
GRADE 1 DAN 2 (SEDANG) KELAS 1/2/3

TULANG PANJANG (TIBIA, FEMR, DLL)
251 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
GRADE 1 DAN 2 (SEDANG) KELAS 1/2/3
+ CITO

252 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
GRADE 1 DAN 2(SEDANG)

253 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
GRADE 1 DAN 2(SEDANG)
DEBRIDEMEN LUKA BAKAR 10 -15 %

254 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
DEBRIDEMEN LUKA BAKAR 10 -15 %

255 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
DEBRIDEMEN LUKA BAKAR 10 -15

256 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
%(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
DEBRIDEMEN LUKA BAKAR 10 -15

257 %(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
DEBRIDEMEN LUKA BAKAR 15-30%

258 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
- 55 -

259 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

260 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

CITO
DEBRIDEMENT - NEKROTOMI LUKA

262 GANGREN BESAR/LUAS (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3

263 GANGREN BESAR/LUAS (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO

264 GANGREN BESAR/LUAS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

265 GANGREN BESAR/LUAS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

266 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
GANGREN KECIL

267 GANGREN KECIL(KECIL) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO

268 GANGREN KECIL(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

269 GANGREN KECIL(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA

270 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PADA ANAK (BESAR) KELAS 1/2/3

271 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PADA ANAK (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

272 PADA ANAK(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000


274 TULANG PANJANG (TIBIA, FEMUR, DLL) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
GRADE 3 (BESAR) KELAS 1/2/3

275 TULANG PANJANG (TIBIA, FEMUR, DLL) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
GRADE 3 (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

TULANG PANJANG (TIBIA, FEMUR, DLL)
276 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
GRADE 3(BESAR)

TULANG PANJANG (TIBIA, FEMUR, DLL)
277 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
GRADE 3(BESAR)
278 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR < 15% TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR < 15%

279 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

280 TINDAKAN RP 600.000 RP 400.000 RP 1.000.000

281 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
- 56 -
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR > 30%

282 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR > 30%

283 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR >

284 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
30%(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR >

285 30%(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
DEBULKIN TUMOR PADA ANAK (KHUSUS)

286 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

287 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

288 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

289 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
290 DEKOMPRESI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DEKOMPRESI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 +

291 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
DEKOMPRESI (KHUSUS)
292 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
DEKOMPRESI (KHUSUS)
293 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
DEKORTIKASI PULMONAR (BESAR)

294 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
DEKORTIKASI PULMONAR (BESAR)

295 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
DEKORTIKASI PULMONAR(BESAR)
296 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DEKORTIKASI PULMONAR(BESAR)
297 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DESTRUKSI LAIN LESI PADA LIVER

298 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

299 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

300 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
DETORSI TESTIS + ORKIDOPEKSI PADA

302 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ANAK (BESAR) KELAS 1/2/3

303 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ANAK (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

304 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ANAK(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

305 ANAK(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
DISARTIKULASI SENDI EKSTERMITAS

306 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

307 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

308 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
- 57 -

CITO
310 DISEKSI AKSILA (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
DISEKSI AKSILA (BESAR) KELAS 1/2/3 +

311 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
DISEKSI AKSILA(BESAR)
312 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DISEKSI AKSILA(BESAR)
313 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DISEKSI INGUINALIS (BESAR) KELAS

314 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
DISEKSI INGUINALIS (BESAR) KELAS

315 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
DISEKSI INGUINALIS (BESAR)

316 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DISEKSI INGUINALIS (BESAR)

317 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DISEKSI LEHER RADIKAL (BESAR) KELAS

318 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
DISEKSI LEHER RADIKAL (BESAR) KELAS

319 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
DISEKSI LEHER RADIKAL(BESAR)

320 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DISEKSI LEHER RADIKAL(BESAR)

321 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DISEKSI SUBMANDIBULA (BESAR) KELAS

322 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
DISEKSI SUBMANDIBULA (BESAR) KELAS

323 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
DISEKSI SUBMANDIBULA(BESAR)
324 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DISEKSI SUBMANDIBULA(BESAR)
325 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DIVERTIKULEKTOMI BULI (BESAR)

326 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
DIVERTIKULEKTOMI BULI (BESAR)

327 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
DIVERTIKULEKTOMI BULI(BESAR)
328 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DIVERTIKULEKTOMI BULI(BESAR)
329 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DOUBLE ROTATION SKIN FLAP (BESAR)

330 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
DOUBLE ROTATION SKIN FLAP (BESAR)

331 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
DOUBLE ROTATION SKIN FLAP(BESAR)

332 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DOUBLE ROTATION SKIN FLAP(BESAR)

333 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DRAINASE ABSES APENDIKS (SEDANG)

334 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
DRAINASE ABSES APENDIKS (SEDANG)

335 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
336 DRAINASE ABSES APENDIKS(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

- 58 -
DRAINASE ABSES APENDIKS(SEDANG)

337 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
DRAINASE INTERNAL KISTA PRANKEAS

338 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
DRAINASE INTERNAL KISTA PRANKEAS

339 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
DRAINASE INTERNAL KISTA

340 PRANKEAS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DRAINASE INTERNAL KISTA

341 PRANKEAS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DRAINASE KISTA PANKREAS DENGAN

342 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KATETER (BESAR) KELAS 1/2/3

343 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KATETER (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

344 KATETER(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

345 KATETER(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DRAINASE PUS PADA TUBOOVARIAL

346 ABSES DENGAN PUNKSI DOGLASI TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

347 ABSES DENGAN PUNKSI DOGLASI TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

ABSES DENGAN PUNKSI
348 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
DOGLASI(SEDANG)

ABSES DENGAN PUNKSI
349 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
DOGLASI(SEDANG)
350 EKSENTERASI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSENTERASI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 +

351 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
EKSENTERASI (KHUSUS)
352 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
EKSENTERASI (KHUSUS)
353 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
EKSISI ANEURISME A. BRACHIALIS

354 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSISI ANEURISME A. BRACHIALIS

355 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI ANEURISME A.
356 BRACHIALIS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSISI ANEURISME A.
357 BRACHIALIS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSISI ANEURISME A. FEMORALIS

358 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSISI ANEURISME A. FEMORALIS

359 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
360 EKSISI ANEURISME A. TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

FEMORALIS(BESAR)
- 59 -
EKSISI ANEURISME A.
361 FEMORALIS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING

362 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

363 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

364 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
EKSISI CA LARING DENGAN LASER

366 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSISI CA LARING DENGAN LASER

367 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSISI CA LARING DENGAN

368 LASER(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSISI CA LARING DENGAN

369 LASER(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI CHORDAE / CHORDEKTOMI

370 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSISI CHORDAE / CHORDEKTOMI

371 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSISI CHORDAE /
372 CHORDEKTOMI(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSISI CHORDAE /
373 CHORDEKTOMI(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI DUKTUS BILIARIS SELAIN CBD

374 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

375 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

376 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
EKSISI GRANULOMA UMBIKALIS PADA

378 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ANAK (BESAR) KELAS 1/2/3

379 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ANAK (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

380 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

+ CITO
EKSISI HEMANGIOMA KECIL PADA ANAK

382 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSISI HEMANGIOMA KECIL PADA ANAK

383 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI HEMANGIOMA KECIL PADA

384 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
385 EKSISI HEMANGIOMA KECIL PADA TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

- 60 -
+ CITO
EKSISI HIGROMA COLLI/ LIMFANGIOMA

386 SIMPEL PADA ANAK (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3

387 SIMPEL PADA ANAK (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO

388 SIMPEL PADA ANAK(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

389 SIMPEL PADA ANAK(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSISI HIGROMA LEHER (BESAR) KELAS

390 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
EKSISI HIGROMA LEHER (BESAR) KELAS

391 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
EKSISI HIGROMA LEHER(BESAR)

392 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSISI HIGROMA LEHER(BESAR)

393 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSISI JARINGAN PAYUDARA EKTOPIK

394 (MAMMA EBERANS) UNILATERAL TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

395 (MAMMA EBERANS) UNILATERAL TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

(MAMMA EBERANS)
396 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
UNILATERAL(SEDANG)

(MAMMA EBERANS)
397 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
UNILATERAL(SEDANG)
EKSISI KELENJAR GETAH BENING PADA

398 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ANAK (SEDANG) KELAS 1/2/3

399 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
ANAK (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO

400 ANAK (SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

401 ANAK (SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI KELENJAR SUBMANDIBULA

402 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSISI KELENJAR SUBMANDIBULA

403 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI KELENJAR
404 SUBMANDIBULA(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSISI KELENJAR
405 SUBMANDIBULA(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSISI KISTA BARKER PADA ANAK

406 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSISI KISTA BARKER PADA ANAK

407 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
408 EKSISI KISTA BARKER PADA TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

ANAK(SEDANG)
- 61 -
EKSISI KISTA BARKER PADA

409 ANAK(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI KISTA DUKTUS TIROGLUSUS

410 (PROSEDUR SISTRUNK) (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3

411 (PROSEDUR SISTRUNK) (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO

412 (PROSEDUR SISTRUNK)(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

413 (PROSEDUR SISTRUNK)(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSISI KISTA URACHUS (KHUSUS)

414 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

415 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

416 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

417 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
EKSISI KOMPARTEMEN (BESAR) KELAS

418 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
EKSISI KOMPARTEMEN (BESAR) KELAS

419 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
EKSISI KOMPARTEMEN(BESAR)
420 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSISI KOMPARTEMEN(BESAR)
421 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
422 EKSISI LAIN JARINGAN PERIANAL TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
EKSISI LAIN JARINGAN PERIANAL(KECIL)

423 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

424 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

425 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
EKSISI LESI PAYUDARA (SEDANG) KELAS

426 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
EKSISI LESI PAYUDARA (SEDANG) KELAS

427 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
EKSISI LESI PAYUDARA(SEDANG)

428 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSISI LESI PAYUDARA(SEDANG)

429 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI LOKAL ATAU DESTRUKSI LAIN

430 LESI PADA KULIT DAN JARINGAN TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
SUBKUTAN

431 LESI PADA KULIT DAN JARINGAN TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
SUBKUTAN(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

LESI PADA KULIT DAN JARINGAN
432 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
SUBKUTAN(KECIL)
433 EKSISI LOKAL ATAU DESTRUKSI LAIN TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
LESI PADA KULIT DAN JARINGAN
- 62 -
SUBKUTAN(KECIL)
EKSISI LOKAL JARINGAN ATAU LESI

434 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PADA REKTUM (SEDANG) KELAS 1/2/3

435 PADA REKTUM (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

436 PADA REKTUM(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

437 PADA REKTUM(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI LUAS TUMOR GANAS BIBIR

438 DENGAN REKONSTRUKSI FLAP LOKAL TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

439 DENGAN REKONSTRUKSI FLAP LOKAL TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

440 DENGAN REKONSTRUKSI FLAP TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LOKAL(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

DENGAN REKONSTRUKSI FLAP
441 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
LOKAL(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
+ CITO
EKSISI LUAS TUMOR GANAS DENGAN

442 REKONSTRUKSI FLAP JAUH (KHUSUS) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

KELAS 1/2/3 + CITO


445 REKONSTRUKSI FLAP JAUH (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
EKSISI LUAS TUMOR GANAS KULIT

DENGAN REKROSNSTRUKSI FLAP LOKAL
446 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ATAU GRAFT KULIT (BESAR) KELAS
1/2/3

447 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ATAU GRAFT KULIT (BESAR) KELAS
1/2/3 + CITO

448 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ATAU GRAFT KULIT(BESAR)

449 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
ATAU GRAFT KULIT(BESAR)

450 TANPA REKRONSTRUKSI (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3

KELAS 1/2/3 + CITO

- 63 -

EKSISI LUAS TUMOR GANAS RONGGA

454 MULUT DENGAN REKONSTRUKSI FLAP TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LOKAL (KHUSUS) KELAS 1/2/3

455 MULUT DENGAN REKONSTRUKSI FLAP TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
LOKAL (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

MULUT DENGAN REKONSTRUKSI FLAP
456 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
LOKAL (KHUSUS)

MULUT DENGAN REKONSTRUKSI FLAP
457 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
LOKAL (KHUSUS)
EKSISI LUAS TUMOR JARINGAN LUNAK

458 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

459 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

460 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

CITO
EKSISI MULTIPEL LESI PAYUDARA

462 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BILATERAL (BESAR) KELAS 1/2/3

463 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
BILATERAL (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

464 BILATERAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000


466 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
UNILATERAL (SEDANG) KELAS 1/2/3

467 UNILATERAL (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

468 UNILATERAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

469 UNILATERAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI PARSIAL + MARSUPIALISASI

470 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
RANULA (SEDANG) KELAS 1/2/3

471 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
RANULA (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO

472 RANULA(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

473 RANULA(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI PARSIAL LAIN PADA USUS BESAR

474 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSISI PARSIAL LAIN PADA USUS BESAR

475 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
- 64 -
EKSISI PARSIAL LAIN PADA USUS

476 BESAR(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSISI PARSIAL LAIN PADA USUS

EKSISI PAYUDARA EKTOPIK (MAMMAE

478 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ABERANS) (SEDANG) KELAS 1/2/3

479 ABERANS) (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

480 ABERANS) BILATERAL (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3

481 ABERANS) BILATERAL (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO

482 ABERANS) BILATERAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

483 ABERANS) BILATERAL(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

484 ABERANS)(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

485 ABERANS)(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI PSEUDOANEURISMA (BESAR)

486 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
EKSISI PSEUDOANEURISMA (BESAR)

487 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
EKSISI PSEUDOANEURISMA(BESAR)
488 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSISI PSEUDOANEURISMA(BESAR)
489 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSISI RADIKAL LESI PADA KULIT

490 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSISI RADIKAL LESI PADA KULIT

491 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI RADIKAL LESI PADA

492 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KULIT(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
EKSISI RADIKAL LESI PADA

493 KULIT(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
494 EKSISI SKIN TAG PERIANAL TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
EKSISI SKIN TAG PERIANAL(KECIL)

495 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

496 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

497 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
EKSISI TANGESIAL DINI DENGAN SKIN

498 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
GRAFT (KHUSUS) KELAS 1/2/3

499 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
GRAFT (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO
500 EKSISI TANGESIAL DINI DENGAN SKIN TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
GRAFT (KHUSUS)
- 65 -

501 GRAFT (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
EKSISI TERATOMA SAKROKOKSIGEAL

502 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PADA ANAK (KHUSUS) KELAS 1/2/3

503 PADA ANAK (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO

504 PADA ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

505 PADA ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
506 EKSISI TUMOR ADNEKSA KECIL TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
EKSISI TUMOR ADNEKSA KECIL (KECIL)

507 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

508 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

509 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
EKSISI TUMOR ADNEKSA SEDANG

510 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSISI TUMOR ADNEKSA SEDANG

511 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSISI TUMOR ADNEKSA

512 SEDANG(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSISI TUMOR ADNEKSA

513 SEDANG(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI TUMOR ADNEKSIA KECIL

514 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSISI TUMOR ADNEKSIA KECIL

515 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSISI TUMOR ADNEKSIA

516 KECIL(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSISI TUMOR ADNEKSIA

517 KECIL(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI TUMOR DINDING DADA (SEDANG)

518 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
EKSISI TUMOR DINDING DADA (SEDANG)

519 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
EKSISI TUMOR DINDING DADA(SEDANG)

520 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSISI TUMOR DINDING DADA(SEDANG)

521 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
522 EKSISI TUMOR JINAK 3-5 CM TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
EKSISI TUMOR JINAK 3-5 CM (KECIL)

523 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

524 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

525 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
- 66 -
EKSISI TUMOR JINAK 6-9 CM (SEDANG)

526 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3

527 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO

528 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

529 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI TUMOR JINAK KULIT / JARINGAN

530 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
LUNAK < 3 CM PADA ANAK

531 LUNAK < 3 CM PADA ANAK(KECIL) KELAS TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO

532 LUNAK < 3 CM PADA ANAK(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

533 LUNAK < 3 CM PADA ANAK(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000

534 LUNAK 3-6 CM PADA ANAK (SEDANG) TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3

535 LUNAK 3-6 CM PADA ANAK (SEDANG) TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO

536 LUNAK 3-6 CM PADA ANAK(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

537 LUNAK 3-6 CM PADA ANAK(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSISI TUMOR JINAK KULIT/ JARINGAN

538 LUNAK > 6 CM PADA ANAK (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3

KELAS 1/2/3 + CITO


EKSISI TUMOR JINAK> 10 CM (BESAR)

542 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
EKSISI TUMOR JINAK> 10 CM (BESAR)

543 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
EKSISI TUMOR JINAK> 10 CM(BESAR)

544 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSISI TUMOR JINAK> 10 CM(BESAR)

545 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSISI TUMOR PEMBULUH DARAH

546 PERIFER (HEMANGIOMA) (SEDANG) TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3

547 PERIFER (HEMANGIOMA) (SEDANG) TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO

548 PERIFER (HEMANGIOMA)(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
- 67 -

549 PERIFER (HEMANGIOMA)(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSKOKLEASI EPULIS (SEDANG) KELAS

550 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
EKSKOKLEASI EPULIS (SEDANG) KELAS

551 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
EKSKOKLEASI EPULIS(SEDANG)
552 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSKOKLEASI EPULIS(SEDANG)
553 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSKOKLEASI KISTA FOLIKULER

554 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSKOKLEASI KISTA FOLIKULER

555 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSKOKLEASI KISTA
556 FOLIKULER(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSKOKLEASI KISTA
557 FOLIKULER(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSKOKLEASI KISTA RADIKULER

558 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSKOKLEASI KISTA RADIKULER

559 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSKOKLEASI KISTA
560 RADIKULER(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSKOKLEASI KISTA
561 RADIKULER(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSPLORASI ABSEN MULTIPLE THT

562 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSPLORASI ABSEN MULTIPLE THT

563 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSPLORASI ABSEN MULTIPLE

564 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
THT(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
EKSPLORASI ABSEN MULTIPLE

565 THT(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
EKSPLORASI ABSES MANDIBULA

566 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSPLORASI ABSES MANDIBULA

567 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSPLORASI ABSES
568 MANDIBULA(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSPLORASI ABSES
EKSPLORASI ABSES PARAFANGEAL

570 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSPLORASI ABSES PARAFANGEAL

571 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSPLORASI ABSES
572 PARAFANGEAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
573 EKSPLORASI ABSES TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

PARAFANGEAL(SEDANG)
- 68 -
EKSPLORASI COMMON BILE DUCT (CBD)

574 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

575 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

576 + EKSTRAKSI BATU (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3

577 + EKSTRAKSI BATU (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO

578 + EKSTRAKSI BATU(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

579 + EKSTRAKSI BATU(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSPLORASI COMMON BILE DUCT

580 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
(CBD)(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
EKSPLORASI COMMON BILE DUCT

581 (CBD)(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL

582 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL

583 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSPLORASI KISTA
584 BRANCHIAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSPLORASI KISTA
585 BRANCHIAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSPLORASI KISTA DUCTUS

586 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
TIROGLOSUS (SEDANG) KELAS 1/2/3

587 TIROGLOSUS (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

588 TIROGLOSUS(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

589 TIROGLOSUS(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSPLORASI KISTA TIROID (SEDANG)

590 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
EKSPLORASI KISTA TIROID (SEDANG)

591 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
EKSPLORASI KISTA TIROID(SEDANG)

592 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSPLORASI KISTA TIROID(SEDANG)

593 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSPLORASI NASOFARING (SEDANG)

594 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3

595 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO

596 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

597 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
- 69 -
EKSPLORASI VASKULER (TRAUMA / NON

598 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TRAUMA) (BESAR) KELAS 1/2/3

599 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
TRAUMA) (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

600 TRAUMA)(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

601 TRAUMA)(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSTERIORISASI USUS BESAR (BESAR)

602 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
EKSTERIORISASI USUS BESAR (BESAR)

603 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
EKSTERIORISASI USUS BESAR(BESAR)

604 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSTERIORISASI USUS BESAR(BESAR)

605 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSTERIORISASI USUS HALUS (BESAR)

606 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
EKSTERIORISASI USUS HALUS (BESAR)

607 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
EKSTERIORISASI USUS HALUS(BESAR)

608 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSTERIORISASI USUS HALUS(BESAR)

609 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSTERPASI KISTA BARTHOLIN

610 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSTERPASI KISTA BARTHOLIN

611 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSTERPASI KISTA BARTHOLIN(SEDANG)

612 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSTERPASI KISTA BARTHOLIN(SEDANG)

613 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSTERPASI MIOMA GEBURT (SEDANG)

614 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
EKSTERPASI MIOMA GEBURT (SEDANG)

615 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
EKSTERPASI MIOMA GEBURT(SEDANG)

616 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSTERPASI MIOMA GEBURT(SEDANG)

617 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSTIPASI ADENOMIOSIS (BESAR)

618 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
EKSTIPASI ADENOMIOSIS (BESAR)

619 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
EKSTIPASI ADENOMIOSIS(BESAR)
620 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSTIPASI ADENOMIOSIS(BESAR)
621 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSTIRPAS PAPILOMA (SEDANG) KELAS

622 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
EKSTIRPAS PAPILOMA (SEDANG) KELAS

623 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
EKSTIRPAS PAPILOMA(SEDANG)
624 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
- 70 -
EKSTIRPAS PAPILOMA(SEDANG)
625 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSTIRPAS TUMOR JINAK SINONASAL,

626 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ORAL CAVITY (SEDANG) KELAS 1/2/3

627 ORAL CAVITY (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

628 ORAL CAVITY(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

629 ORAL CAVITY(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSTIRPASI KISTA BRONCHIALIS

630 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
EKSTIRPASI KISTA BRONCHIALIS

631 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
EKSTIRPASI KISTA
632 BRONCHIALIS(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSTIRPASI KISTA
633 BRONCHIALIS(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
634 EKSTIRPASI KISTA DERMOID TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
EKSTIRPASI KISTA DERMOID(KECIL)

635 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

636 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

637 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
EKSTIRPASI PREAURIKULER FISTEL THT

638 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSTIRPASI PREAURIKULER FISTEL THT

639 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSTIRPASI PREAURIKULER FISTEL

640 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSTIRPASI PREAURIKULER FISTEL

CITO
EKSTIRPASI PTERIGIUM,
642 TRUNUPLASTASI KONJUNGTIVA (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
643 TRUNUPLASTASI KONJUNGTIVA (BESAR) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
644 TRUNUPLASTASI KONJUNGTIVA(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
645 TRUNUPLASTASI KONJUNGTIVA(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSTIRPASI TUMOR GANAS ADNEKSA +

646 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REKONSTRUKSI (KHUSUS) KELAS 1/2/3

647 REKONSTRUKSI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO

648 REKONSTRUKSI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
- 71 -

649 REKONSTRUKSI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KEL LIUR THT

650 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KEL LIUR THT

651 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KEL LIUR

652 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KEL LIUR

CITO
EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM CORNEA

654 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM CORNEA

655 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM

656 CORNEA(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM

657 CORNEA(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM DI REGIO

658 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
THORAKS (SEDANG) KELAS 1/2/3

659 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
THORAKS (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO

660 THORAKS(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

661 THORAKS(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSTRAKSI CORPUS SCHIZONIUM

662 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EKSTRAKSI CORPUS SCHIZONIUM

663 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EKSTRAKSI CORPUS
664 SCHIZONIUM(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EKSTRAKSI CORPUS
665 SCHIZONIUM(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EKTROPION SIKARTRIKS / ENTROPION

666 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
DENGAN LASER (BESAR) KELAS 1/2/3

667 DENGAN LASER (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

668 DENGAN LASER(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

669 DENGAN LASER(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EMBOLEKTOMI / TROMBEKTOMI
670 PEMBULUH DARAH ARTERI EKTERMITAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
BAWAH (SEDANG) KELAS 1/2/3
671 PEMBULUH DARAH ARTERI EKTERMITAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
BAWAH (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO
672 EMBOLEKTOMI / TROMBEKTOMI TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

- 72 -
PEMBULUH DARAH ARTERI EKTERMITAS

BAWAH(SEDANG)
PEMBULUH DARAH ARTERI EKTERMITAS
673 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
BAWAH(SEDANG)
674 PEMBULUH DARAH EKSTERMITAS ATAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
675 PEMBULUH DARAH EKSTERMITAS ATAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PEMBULUH DARAH EKSTERMITAS
676 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ATAS(SEDANG)
677 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ATAS(SEDANG)
678 PEMBULUH DARAH EKSTERMITAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
BAWAH (SEDANG) KELAS 1/2/3
679 PEMBULUH DARAH EKSTERMITAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
BAWAH (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO
680 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BAWAH(SEDANG)
681 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
BAWAH(SEDANG)
682 ENDOSKOPI DENGAN NARKOSE TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
ENDOSKOPI DENGAN NARKOSE(KECIL)

683 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

684 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

685 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
ENDOSKOPI POLIPEKTOMI REKTUM

686 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ENDOSKOPI POLIPEKTOMI REKTUM

687 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
ENDOSKOPI POLIPEKTOMI
688 REKTUM(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ENDOSKOPI POLIPEKTOMI
689 REKTUM(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ENUKLEASI / EVISERASI + DFG

690 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
(DERMATOGRAF) (KHUSUS) KELAS 1/2/3

691 (DERMATOGRAF) (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO

692 (DERMATOGRAF) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
693 ENUKLEASI / EVISERASI + DFG TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000

(DERMATOGRAF) (KHUSUS)
- 73 -
ETHMOIDEKTOMI (INTRANASAL)
694 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ETHMOIDEKTOMI (INTRANASAL)
695 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
ETHMOIDEKTOMI
696 (INTRANASAL)(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ETHMOIDEKTOMI
697 (INTRANASAL)(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EVAKUASI BEKUAN DARAH (CLOT) BULI

698 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
EVAKUASI BEKUAN DARAH (CLOT) BULI

699 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
EVAKUASI BEKUAN DARAH (CLOT)

700 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BULI(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
EVAKUASI BEKUAN DARAH (CLOT)

701 BULI(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
702 EVAKUASI HEMATOM (PASCA PUNGSI) TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
EVAKUASI HEMATOM (PASCA

703 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
PUNGSI)(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

704 PUNGSI)(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

705 PUNGSI)(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
EVAKUASI HEMATOM DI EKSTERMITAS

706 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
(PASCA PUNGSI HD/TRAUMATIK)

707 (PASCA PUNGSI HD/TRAUMATIK)(KECIL) TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

708 (PASCA PUNGSI HD/TRAUMATIK)(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

709 (PASCA PUNGSI HD/TRAUMATIK)(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
EVISARETIO BULBI (BESAR) KELAS

710 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
EVISARETIO BULBI (BESAR) KELAS

711 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
EVISARETIO BULBI(BESAR)
712 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EVISARETIO BULBI(BESAR)
713 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
EXENTERATIO BULBI (BESAR) KELAS

714 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
EXENTERATIO BULBI (BESAR) KELAS

715 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
EXENTERATIO BULBI(BESAR)
716 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
EXENTERATIO BULBI(BESAR)
717 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
718 EXTIRPASI POLIP TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

- 74 -
EXTIRPASI POLIP (KECIL) KELAS 1/2/3 +

719 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
EXTIRPASI POLIP (KECIL)

720 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
EXTIRPASI POLIP (KECIL)

721 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
722 FARE HEAD FLAP (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
FARE HEAD FLAP (BESAR) KELAS 1/2/3

723 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
FARE HEAD FLAP(BESAR)

724 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
FARE HEAD FLAP(BESAR)

725 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
726 FARINGOTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
FARINGOTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 +

727 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
FARINGOTOMI(BESAR)
728 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
FARINGOTOMI(BESAR)
729 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
730 FASCIOTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
FASCIOTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

731 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
FASCIOTOMI(SEDANG)
732 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
FASCIOTOMI(SEDANG)
733 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
FIKSASI INTERNA FRAKRUR TIBIA DAN

734 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
FIBULA (BESAR) KELAS 1/2/3

735 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
FIBULA (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

736 FIBULA(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

FIKSASI INTERNA FRAKTUE

738 MAXILOFASIAL 1-2 TEMPAT PATAHAN TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

739 MAXILOFASIAL 1-2 TEMPAT PATAHAN TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

MAXILOFASIAL 1-2 TEMPAT
740 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PATAHAN(BESAR)

MAXILOFASIAL 1-2 TEMPAT
741 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PATAHAN(BESAR)
FIKSASI INTERNA FRAKTUR COLLES DAN

742 PERGELANGAN TANGAN LAINNYA TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

743 PERGELANGAN TANGAN LAINNYA TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
744 FIKSASI INTERNA FRAKTUR COLLES DAN TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
- 75 -
PERGELANGAN TANGAN
LAINNYA(SEDANG)

PERGELANGAN TANGAN
745 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LAINNYA(SEDANG)
FIKSASI INTERNA FRAKTUR ELEKRANON

746 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
FIKSASI INTERNA FRAKTUR ELEKRANON

747 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
FIKSASI INTERNA FRAKTUR

748 ELEKRANON(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

749 ELEKRANON(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FIKSASI INTERNA FRAKTUR FEMUR

750 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
FIKSASI INTERNA FRAKTUR FEMUR

751 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

752 FEMUR(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

753 FEMUR(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FIKSASI INTERNA FRAKTUR HUMERUS

754 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
FIKSASI INTERNA FRAKTUR HUMERUS

755 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

756 HUMERUS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

757 HUMERUS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FIKSASI INTERNA FRAKTUR KLAVIKULA

758 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
FIKSASI INTERNA FRAKTUR KLAVIKULA

759 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

760 KLAVIKULA(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

761 KLAVIKULA(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
FIKSASI INTERNA FRAKTUR KONDILUS

762 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
MANDIBULA (BESAR) KELAS 1/2/3

763 MANDIBULA (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

764 MANDIBULA(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000


766 MAKSILOFASIAL 5 TEMPAT PATAHAN TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ATAU LEBIH (BESAR) KELAS 1/2/3
- 76 -

MAKSILOFASIAL 5 TEMPAT PATAHAN
767 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ATAU LEBIH (BESAR) KELAS 1/2/3 +
CITO

768 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ATAU LEBIH(BESAR)

769 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
ATAU LEBIH(BESAR)
FIKSASI INTERNA FRAKTUR MANDIBULA

770 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SEGMENTAL (BESAR) KELAS 1/2/3

771 SEGMENTAL (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

772 SEGMENTAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

773 SEGMENTAL(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FIKSASI INTERNA FRAKTUR NASAL

774 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
FIKSASI INTERNA FRAKTUR NASAL

775 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

776 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
NASAL(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

777 NASAL(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
FIKSASI INTERNA FRAKTUR PANFASIAL

778 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

779 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

780 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
FIKSASI INTERNA FRAKTUR PATELA

782 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
FIKSASI INTERNA FRAKTUR PATELA

783 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

784 PATELA(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

785 PATELA(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FIKSASI INTERNA FRAKTUR RADIUS

786 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ATAU ULNA (SEDANG) KELAS 1/2/3

787 ATAU ULNA (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

788 ATAU ULNA(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
789 FIKSASI INTERNA FRAKTUR RADIUS TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

ATAU ULNA(SEDANG)
- 77 -
FIKSASI INTERNA FRAKTUR RADIUSDAN

790 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ULNA (BESAR) KELAS 1/2/3

791 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ULNA (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

792 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ULNA(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

793 ULNA(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO

794 SUPRAKONDILER HUMERUS (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3

795 SUPRAKONDILER HUMERUS (BESAR) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO

796 SUPRAKONDILER HUMERUS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

797 SUPRAKONDILER HUMERUS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FIKSASI INTERNA FRAKTUR TIBIA ATAU

798 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
FIBULA (BESAR) KELAS 1/2/3

799 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
FIBULA (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO


FIKSASI INTERNA STERNUM (WIRE,

802 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PLATE) (BESAR) KELAS 1/2/3

803 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PLATE) (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

804 PLATE)(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

805 PLATE)(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FISTULEKTOMI ANAL/PERIANAL
806 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
FISTULEKTOMI ANAL/PERIANAL
807 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
FISTULEKTOMI
808 ANAL/PERIANAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
FISTULEKTOMI
809 ANAL/PERIANAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
FISTULOTOMI ANAL/ PERIANAL

810 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
FISTULOTOMI ANAL/ PERIANAL

811 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
FISTULOTOMI ANAL/ PERIANAL(SEDANG)

812 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
813 FISTULOTOMI ANAL/ PERIANAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

- 78 -
814 FLAP ADVANCEMENT SEDERHANA TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
FLAP ADVANCEMENT
815 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
SEDERHANA(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO
FLAP ADVANCEMENT
816 SEDERHANA(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
FLAP ADVANCEMENT
817 SEDERHANA(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
FLAP KULIT LOKAL SEDERHANA

818 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

819 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

820 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

CITO
FLAP KULIT ROTASI/TRANSPOSISI 1 BH

822 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
FLAP KULIT ROTASI/TRANSPOSISI 1 BH

823 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
FLAP KULIT ROTASI/TRANSPOSISI 1

824 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BH(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
FLAP KULIT ROTASI/TRANSPOSISI 1

825 BH(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
FOREHEAD FLAP THT (BESAR) KELAS

826 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
FOREHEAD FLAP THT (BESAR) KELAS

827 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
FOREHEAD FLAP THT(BESAR)

828 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
FOREHEAD FLAP THT(BESAR)

829 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
830 FOTO KOAGULASI LASER TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
FOTO KOAGULASI LASER (KECIL) KELAS

831 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO
FOTO KOAGULASI LASER (KECIL)

832 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
FOTO KOAGULASI LASER (KECIL)

833 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
FOTO KOAGULASI LASER (SEDANG)

834 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
FOTO KOAGULASI LASER (SEDANG)

835 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
FOTO KOAGULASI LASER(SEDANG)

836 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
FOTO KOAGULASI LASER(SEDANG)

837 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
FRONTOETHMOIDEKTOMI (EKSANASAL)
838 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
FRONTOETHMOIDEKTOMI (EKSANASAL)
839 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
840 FRONTOETHMOIDEKTOMI TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

- 79 -
(EKSANASAL)(BESAR)
FRONTOETHMOIDEKTOMI
841 (EKSANASAL)(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FULL-THICNESS SKIN GRAFT KE TANGAN

842 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
FULL-THICNESS SKIN GRAFT KE TANGAN

843 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
FULL-THICNESS SKIN GRAFT KE

844 TANGAN(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
FULL-THICNESS SKIN GRAFT KE

845 TANGAN(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
FULL-THICNESS SKIN GRAFT KE TEMPAT

846 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
SELAIN TANGAN (SEDANG) KELAS 1/2/3

847 SELAIN TANGAN (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
+ CITO

848 SELAIN TANGAN(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

849 SELAIN TANGAN(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
FUNGSIONAL ENDOSCOPY SINUS

850 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SURGERY (FESS) (KHUSUS) KELAS 1/2/3

851 SURGERY (FESS) (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO

852 SURGERY (FESS) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

853 SURGERY (FESS) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
GANTI NEFROSTOMI (SEDANG) KELAS

854 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
GANTI NEFROSTOMI (SEDANG) KELAS

855 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
GANTI NEFROSTOMI (SEDANG)

856 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
GANTI NEFROSTOMI (SEDANG)

857 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
GASTREKTOMI PARSIAL (KHUSUS)

858 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

859 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

860 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

861 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
GASTREKTOMI TOTAL (KHUSUS) KELAS

862 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
GASTREKTOMI TOTAL (KHUSUS) KELAS

863 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
GASTREKTOMI TOTAL (KHUSUS)

864 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
- 80 -
GASTREKTOMI TOTAL (KHUSUS)

865 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
866 GASTROSTOMI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
GASTROSTOMI ANAK (SEDANG) KELAS

867 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
GASTROSTOMI ANAK (SEDANG) KELAS

868 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
GASTROSTOMI ANAK(SEDANG)
869 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
GASTROSTOMI ANAK(SEDANG)
870 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
GASTROSTOMI(KECIL) KELAS 1/2/3 +

871 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
GASTROSTOMI(KECIL)
872 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
GASTROSTOMI(KECIL)
873 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
GLOSEKTOMI KOMPLIT/TOTAL (KHUSUS)

874 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

875 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

876 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

877 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
GLOSEKTOMI PARSIAL (BESAR) KELAS

878 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
GLOSEKTOMI PARSIAL (BESAR) KELAS

879 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
GLOSEKTOMI PARSIAL(BESAR)
880 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
GLOSEKTOMI PARSIAL(BESAR)
881 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
882 GONIOPLASTY TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
GONIOPLASTY (KECIL) KELAS 1/2/3 +

883 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
GONIOPLASTY (KECIL)
884 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
GONIOPLASTY (KECIL)
885 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
886 GONIOPLASTY (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
GONIOPLASTY (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

887 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
GONIOPLASTY(SEDANG)
888 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
GONIOPLASTY(SEDANG)
889 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
890 GONIOTOMI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
891 GONIOTOMI (KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
GONIOTOMI (KECIL)
892 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
GONIOTOMI (KECIL)
893 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
- 81 -
894 GONIOTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
GONIOTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

895 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
GONIOTOMI(SEDANG)
896 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
GONIOTOMI(SEDANG)
897 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
HEMIGLOSEKTOMI (BESAR) KELAS

898 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
HEMIGLOSEKTOMI (BESAR) KELAS

899 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
HEMIGLOSEKTOMI THT (BESAR) KELAS

900 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
HEMIGLOSEKTOMI THT (BESAR) KELAS

901 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
HEMIGLOSEKTOMI THT(BESAR)
902 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
HEMIGLOSEKTOMI THT(BESAR)
903 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
HEMIGLOSEKTOMI(BESAR)
904 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
HEMIGLOSEKTOMI(BESAR)
905 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
HEMIKOLEKTOMI KANAN (KHUSUS)

906 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

907 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

908 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

909 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
HEMIKOLEKTOMI KIRI (KHUSUS) KELAS

910 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
HEMIKOLEKTOMI KIRI (KHUSUS) KELAS

911 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
HEMIKOLEKTOMI KIRI (KHUSUS)

912 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
HEMIKOLEKTOMI KIRI (KHUSUS)

913 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
HEMITIROIDEKTOMI/ISTMOLOBEKTOMI
914 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
HEMITIROIDEKTOMI/ISTMOLOBEKTOMI
915 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
HEMITIROIDEKTOMI/ISTMOLOBEKTOMI(
916 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
HEMITIROIDEKTOMI/ISTMOLOBEKTOMI(
917 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + CITO
HEPATEKTOMI PARSIAL (KHUSUS) KELAS

918 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
HEPATEKTOMI PARSIAL (KHUSUS) KELAS

919 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
HEPATEKTOMI PARSIAL (KHUSUS)

920 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
HEPATEKTOMI PARSIAL (KHUSUS)

921 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
- 82 -
HERNIORAFI FEMORALIS BILATERAL

922 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
YANG LAIN (BESAR) KELAS 1/2/3

923 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
YANG LAIN (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

924 YANG LAIN(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

925 YANG LAIN(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
HERNIORAFI FEMORALIS UNILATERAL

926 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
YANG LAIN (SEDANG) KELAS 1/2/3

927 YANG LAIN (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

928 YANG LAIN(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

929 YANG LAIN(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
HERNIORAFI UMBILIKASLIS YANG LAIN

930 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
HERNIORAFI UMBILIKASLIS YANG LAIN

931 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
HERNIORAFI UMBILIKASLIS YANG

932 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LAIN(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
HERNIORAFI UMBILIKASLIS YANG

933 LAIN(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
HERNIOTOMI + LAPARATOMI+ RESEKSI

934 + ANATMOSIS PADA ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

KELAS 1/2/3 + CITO


937 + ANATMOSIS PADA ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
HERNIOTOMI BILATERAL PADA ANAK

938 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
HERNIOTOMI BILATERAL PADA ANAK

939 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
HERNIOTOMI BILATERAL PADA

940 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
HERNIOTOMI BILATERAL PADA

+ CITO
HERNIOTOMI PADA ANAK (SEDANG)

942 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
HERNIOTOMI PADA ANAK (SEDANG)

943 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
HERNIOTOMI PADA ANAK(SEDANG)

944 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
HERNIOTOMI PADA ANAK(SEDANG)

945 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
- 83 -
HERNIOTOMI PADA HERNIA

946 INKARSERATA / STRANGULATA PADA TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ANAK (KHUSUS) KELAS 1/2/3

947 INKARSERATA / STRANGULATA PADA TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
ANAK (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

INKARSERATA / STRANGULATA PADA
948 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
ANAK (KHUSUS)

INKARSERATA / STRANGULATA PADA
949 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
ANAK (KHUSUS)
HERNIOTOMI RESIDIF PADA ANAK

950 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
HERNIOTOMI RESIDIF PADA ANAK

951 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
HERNIOTOMI RESIDIF PADA

952 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
HERNIOTOMI RESIDIF PADA

+ CITO
HERNIOTOMI UMBILIKALIS PADA ANAK

954 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
HERNIOTOMI UMBILIKALIS PADA ANAK

955 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
HERNIOTOMI UMBILIKALIS PADA

HERNIOTOMI UMBILIKALIS PADA

HIDROKELEKTOMI PER
958 INGUINAL/APMUTASI PENIS (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
HIDROKELEKTOMI PER
959 INGUINAL/APMUTASI PENIS (BESAR) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
HIDROKELEKTOMI PER
960 INGUINAL/APMUTASI PENIS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
HIDROKELEKTOMI PER
961 INGUINAL/APMUTASI PENIS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
HIRIKELEKTOMI TESTIS/ FUNIKULI

962 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
HIRIKELEKTOMI TESTIS/ FUNIKULI

963 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
HIRIKELEKTOMI TESTIS/
964 FUNIKULI(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
HIRIKELEKTOMI TESTIS/
965 FUNIKULI(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
HISTERCTOMI TRANS VAGINA (BESAR)

966 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
HISTERCTOMI TRANS VAGINA (BESAR)

967 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
HISTERCTOMI TRANS VAGINA(BESAR)

968 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
- 84 -
HISTERCTOMI TRANS VAGINA(BESAR)

969 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
HISTERECTOMY SUPRAVAGINAL
970 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
971 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
972 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
CITO
HISTEREKTOMI TOTAL + KISTEKTOMI

974 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

975 BILATERAL (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

976 BILATERAL (BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

977 BILATERAL (BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
HISTEREKTOMI TOTAL DAN SALPINGO

OOFEREKTOMI BILATERL /
978 HISTEREKTOMI TOTAL DAN SALPINGO TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
OOFEREKTOMI SINISTRA (BESAR) KELAS
1/2/3

OOFEREKTOMI SINISTRA (BESAR) KELAS
1/2/3 + CITO

OOFEREKTOMI SINISTRA(BESAR)

OOFEREKTOMI SINISTRA(BESAR)

982 OOFEREKTOMI SINISTRA + KISTEKTOMI TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

983 OOFEREKTOMI SINISTRA + KISTEKTOMI TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

OOFEREKTOMI SINISTRA +
984 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KISTEKTOMI(BESAR)

OOFEREKTOMI SINISTRA +
985 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KISTEKTOMI(BESAR)
HISTEREKTOMI TOTAL DANSALPINGO

OOFEREKTOMI BILATERAL +
986 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
APENDIKTOMI + BIOPSI POLIP VULVA
(BESAR) KELAS 1/2/3

987 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
APENDIKTOMI + BIOPSI POLIP VULVA
- 85 -

988 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
APENDIKTOMI + BIOPSI POLIP
VULVA(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

989 APENDIKTOMI + BIOPSI POLIP TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
VULVA(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
+ CITO
HISTEREKTOMI TOTAL SUBTOTAL +

990 SAIPINGO OOFEREKTOMI DEXTRA TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

991 SAIPINGO OOFEREKTOMI DEXTRA TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

SAIPINGO OOFEREKTOMI
992 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DEXTRA(BESAR)

SAIPINGO OOFEREKTOMI
993 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DEXTRA(BESAR)
HYSTERECTOMY RADIKAL (KHUSUS)

994 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

995 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

996 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

997 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
ILEOSTOMI PADA ANAK (SEDANG) KELAS

998 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
ILEOSTOMI PADA ANAK (SEDANG) KELAS

999 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
ILEOSTOMI PADA ANAK(SEDANG)

1000 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ILEOSTOMI PADA ANAK(SEDANG)

1001 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ILEOSTOMI PERMANEN (BESAR) KELAS

1002 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
ILEOSTOMI PERMANEN (BESAR) KELAS

1003 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
ILEOSTOMI PERMANEN(BESAR)
1004 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ILEOSTOMI PERMANEN(BESAR)
1005 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
ILEOSTOMI TEMPORER (BESAR) KELAS

1006 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
ILEOSTOMI TEMPORER (BESAR) KELAS

1007 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
ILEOSTOMI TEMPORER(BESAR)
1008 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ILEOSTOMI TEMPORER(BESAR)
1009 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
ILLEOSTOMI, TIDAK SPESIFIK (SEDANG)

1010 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
ILLEOSTOMI, TIDAK SPESIFIK (SEDANG)

1011 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
- 86 -
ILLEOSTOMI, TIDAK SPESIFIK(SEDANG)

1012 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ILLEOSTOMI, TIDAK SPESIFIK(SEDANG)

1013 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
IMPLATANSI KOKLEA (KHUSUS) KELAS

1014 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
IMPLATANSI KOKLEA (KHUSUS) KELAS

1015 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
IMPLATANSI KOKLEA (KHUSUS)

1016 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
IMPLATANSI KOKLEA (KHUSUS)

1017 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
INSERSI IMPLAN SINTETIK PADA TULANG

1018 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
WAJAH (BESAR) KELAS 1/2/3

1019 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
WAJAH (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

1020 WAJAH(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1021 WAJAH(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
INSISI BSES PERIANAL PADA ANAK

1022 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
INSISI BSES PERIANAL PADA ANAK

1023 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
INSISI BSES PERIANAL PADA

INSISI BSES PERIANAL PADA

INSISI DRAINASE / DEBRIDEMEN ABSES

1026 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

CITO


1030 INSISI DRAINASE ABSES TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
1031 INSISI DRAINASE ABSES PERINAL TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
INSISI DRAINASE ABSES PERINAL

1032 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

1033 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1034 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
INSISI DRAINASE ABSES(KECIL) KELAS

1035 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO
INSISI DRAINASE ABSES(KECIL)

1036 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
INSISI DRAINASE ABSES(KECIL)

1037 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
- 87 -
INSISI FLEGMON DASAR MULUT

1038 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
INSISI FLEGMON DASAR MULUT

1039 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
INSISI FLEGMON DASAR

1040 MULUT(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
INSISI FLEGMON DASAR

1041 MULUT(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
INSISI LAIN PADA ANUS (SEDANG) KELAS

1042 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
INSISI LAIN PADA ANUS (SEDANG) KELAS

1043 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
INSISI LAIN PADA ANUS(SEDANG)

1044 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
INSISI LAIN PADA ANUS(SEDANG)

1045 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
INSISI LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN

1046 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
SUBKUTAN

1047 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
SUBKUTAN(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

1048 SUBKUTAN(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1049 SUBKUTAN(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
1050 INSISIONAL BIOPSI KELENJAR LEHER TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
INSISIONAL BIOPSI KELENJAR LEHER

1051 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

1052 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1053 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
1054 IRIGASI SINUS / DAWO TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
IRIGASI SINUS / DAWO (KECIL) KELAS

1055 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO
IRIGASI SINUS / DAWO (KECIL)

1056 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
IRIGASI SINUS / DAWO (KECIL)

1057 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
KANALOPLASTI / PENGANGKATAN
1058 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MASSA TULANG (KHUSUS) KELAS 1/2/3
1059 MASSA TULANG (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
1060 MASSA TULANG (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
1061 MASSA TULANG (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
KAPSULEKTOMI POSTERIOR (BESAR)

1062 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
KAPSULEKTOMI POSTERIOR (BESAR)

1063 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
- 88 -
KAPSULEKTOMI POSTERIOR(BESAR)
1064 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KAPSULEKTOMI POSTERIOR(BESAR)
1065 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KERATOPLASTI, PTOSIS (BESAR) KELAS

1066 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
KERATOPLASTI, PTOSIS (BESAR) KELAS

1067 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
KERATOPLASTI, PTOSIS(BESAR)
1068 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KERATOPLASTI, PTOSIS(BESAR)
1069 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KERATOPLASTIE LAMELAR (BESAR)

1070 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
KERATOPLASTIE LAMELAR (BESAR)

1071 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
KERATOPLASTIE LAMELAR(BESAR)
1072 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KERATOPLASTIE LAMELAR(BESAR)
1073 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1074 KISTEKTOMI : (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KISTEKTOMI : (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1075 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
KISTEKTOMI :(BESAR)
1076 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KISTEKTOMI :(BESAR)
1077 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KISTEKTOMI + KROMOTUBASI (BESAR)

1078 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
KISTEKTOMI + KROMOTUBASI (BESAR)

1079 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
KISTEKTOMI + KROMOTUBASI(BESAR)
1080 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KISTEKTOMI + KROMOTUBASI(BESAR)
1081 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KISTEKTOMI + MIOMEKTOMI (BESAR)

1082 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
KISTEKTOMI + MIOMEKTOMI (BESAR)

1083 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
KISTEKTOMI + MIOMEKTOMI +
1084 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KROMOTUBASI (BESAR) KELAS 1/2/3
1085 KROMOTUBASI (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
1086 KROMOTUBASI(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1087 KROMOTUBASI(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KISTEKTOMI + MIOMEKTOMI(BESAR)
1088 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KISTEKTOMI + MIOMEKTOMI(BESAR)
1089 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KISTEKTOMI BILATERAL (BESAR) KELAS

1090 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
- 89 -
KISTEKTOMI BILATERAL (BESAR) KELAS

1091 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
KISTEKTOMI BILATERAL(BESAR)
1092 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KISTEKTOMI BILATERAL(BESAR)
1093 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1094 KLIPING KOSTA (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KLIPING KOSTA (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1095 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
KLIPING KOSTA(BESAR)
1096 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KLIPING KOSTA(BESAR)
1097 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KOLEDOKOPLASTI (KHUSUS) KELAS

1098 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
KOLEDOKOPLASTI (KHUSUS) KELAS

1099 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
KOLEDOKOPLASTI (KHUSUS)
1100 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
KOLEDOKOPLASTI (KHUSUS)
1101 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1102 KOLESISTEKTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KOLESISTEKTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3

1103 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
KOLESISTEKTOMI LAPARASKOPI (BESAR)

1104 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
KOLESISTEKTOMI LAPARASKOPI (BESAR)

1105 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
KOLESISTEKTOMI LAPARASKOPI(BESAR)
1106 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KOLESISTEKTOMI LAPARASKOPI(BESAR)
1107 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KOLESISTEKTOMI(BESAR)
1108 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KOLESISTEKTOMI(BESAR)
1109 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KOLOSTOMI NEONATUS (KHUSUS)

1110 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1111 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1112 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1113 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
KOLOSTOMI PADA ANAK (BESAR) KELAS

1114 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
KOLOSTOMI PADA ANAK (BESAR) KELAS

1115 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
KOLOSTOMI PADA ANAK(BESAR)

1116 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KOLOSTOMI PADA ANAK(BESAR)

1117 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KOLOSTOMI PERMANEN (BESAR) KELAS

1118 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
- 90 -
KOLOSTOMI PERMANEN (BESAR) KELAS

1119 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
KOLOSTOMI PERMANEN(BESAR)
1120 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KOLOSTOMI PERMANEN(BESAR)
1121 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KOLOSTOMI TEMPORER (BESAR) KELAS

1122 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
KOLOSTOMI TEMPORER (BESAR) KELAS

1123 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
KOLOSTOMI TEMPORER(BESAR)
1124 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KOLOSTOMI TEMPORER(BESAR)
1125 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KOLOSTOMI, TIDAK SPESIFIK (BESAR)

1126 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
KOLOSTOMI, TIDAK SPESIFIK (BESAR)

1127 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
KOLOSTOMI, TIDAK SPESIFIK(BESAR)

1128 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KOLOSTOMI, TIDAK SPESIFIK(BESAR)

1129 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1130 KONKOPLASTI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KONKOPLASTI (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1131 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
KONKOPLASTI(BESAR)
1132 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KONKOPLASTI(BESAR)
1133 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KONTROL PERDARAHAN ANUS (SEDANG)

1134 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
KONTROL PERDARAHAN ANUS (SEDANG)

1135 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
KONTROL PERDARAHAN ANUS(SEDANG)

1136 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KONTROL PERDARAHAN ANUS(SEDANG)

1137 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KOREKSI EXTROPION / ENTROPION

1138 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

1139 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

1140 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

CITO
KOREKSI JARI KONSTRIKSI CINCIN (1

1142 BUAH) PADA ANAK (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

1143 BUAH) PADA ANAK (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO

1144 BUAH) PADA ANAK(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1145 KOREKSI JARI KONSTRIKSI CINCIN (1 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

BUAH) PADA ANAK(SEDANG)
- 91 -
KOREKSI JARI SINDAKTILI (1 BUAH )

1146 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PADA ANAK (BESAR) KELAS 1/2/3

1147 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PADA ANAK (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO


KOREKSI SIMBLEFARON BERAT

1150 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1151 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1152 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
KOREKSI STRABISMUS 1-2 OTOT

1154 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
KOREKSI STRABISMUS 1-2 OTOT

1155 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KOREKSI STRABISMUS 1-2 OTOT(BESAR)

1156 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KOREKSI STRABISMUS 1-2 OTOT(BESAR)

1157 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KOREKSI SYMBLEPHARON (SEDANG)

1158 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
KOREKSI SYMBLEPHARON (SEDANG)

1159 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
KOREKSI SYMBLEPHARON(SEDANG)
1160 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KOREKSI SYMBLEPHARON(SEDANG)
1161 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KURETASE / DILATASI KURETASE

1162 DENGAN NARKOSE (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

1163 DENGAN NARKOSE (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO

1164 DENGAN NARKOSE(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

1165 DENGAN NARKOSE(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LABIOPALATOPLASTI (BESAR) KELAS

1166 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
LABIOPALATOPLASTI (BESAR) KELAS

1167 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
LABIOPALATOPLASTI(BESAR)
1168 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LABIOPALATOPLASTI(BESAR)
1169 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
LABIOPLASTI UNILATERAL (SEDANG)

1170 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
- 92 -
LABIOPLASTI UNILATERAL (SEDANG)

1171 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
LABIOPLASTI UNILATERAL(SEDANG)
1172 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LABIOPLASTI UNILATERAL(SEDANG)
1173 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LABIOPLASTI/CHEILORAPHY BILATERAL
1174 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
LABIOPLASTI/CHEILORAPHY BILATERAL
1175 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LABIOPLASTI/CHEILORAPHY
LABIOPLASTI/CHEILORAPHY
LABIOPLASTI/CHEILORAPHYUNILATERA
1178 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
L (SEDANG) KELAS 1/2/3
1179 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
L (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO
1180 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
L (SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
1181 L (SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
LAPARASCOPY OPERATIF (KHUSUS)

1182 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1183 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1184 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1185 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1186 LAPARASKOPI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LAPARASKOPI (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1187 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
LAPARASKOPI(BESAR)
1188 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LAPARASKOPI(BESAR)
1189 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
LAPARATOMI + APENEKTOMI PAA

1190 APENDIKSITIS PERFORASI PADA ANAK TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000



APENDIKSITIS PERFORASI PADA ANAK
1193 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
(KHUSUS) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU +
CITO
LAPARATOMI + MILKING /RESEKSI PADA

1194 INVAGINASI ANAK (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3

1195 INVAGINASI ANAK (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
- 93 -

1196 INVAGINASI ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1197 INVAGINASI ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
LAPARATOMI + RESEKSI ANASTOMOSIS

1198 USUS HALUS/ KOLON PADA ANAK TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000



USUS HALUS/ KOLON PADA ANAK
1201 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
CITO
LAPARATOMI ADESIOLISIS PADA ANAK

1202 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1203 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1204 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
LAPARATOMI EKSPLORASI (BESAR)

1206 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
LAPARATOMI EKSPLORASI (BESAR)

1207 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
LAPARATOMI EKSPLORASI PADA ANAK

1208 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
LAPARATOMI EKSPLORASI PADA ANAK

1209 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LAPARATOMI EKSPLORASI PADA

1210 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LAPARATOMI EKSPLORASI PADA

+ CITO
LAPARATOMI EKSPLORASI(BESAR)
1212 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LAPARATOMI EKSPLORASI(BESAR)
1213 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
LAPARATOMI PADA PERFORASI USUS

1214 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1215 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1216 ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1217 ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
LAPARATOMI PADA TRAUMA ABDOMEN

1218 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1219 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
- 94 -

1220 ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1221 ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
LAPARATOMI YANG LAIN (KHUSUS)

1222 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1223 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1224 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1225 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
LAPAROTOMY OPERATIF /
1226 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
HISTEROSCOPY (BESAR) KELAS 1/2/3
1227 HISTEROSCOPY (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
1228 HISTEROSCOPY(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1229 HISTEROSCOPY(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
LAPAROTOMY PERCOBAAN (BESAR)

1230 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
LAPAROTOMY PERCOBAAN (BESAR)

1231 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
LAPAROTOMY PERCOBAAN(BESAR)
1232 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LAPAROTOMY PERCOBAAN(BESAR)
1233 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1234 LARINGEKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LARINGEKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1235 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
LARINGEKTOMI (KHUSUS)
1236 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
LARINGEKTOMI (KHUSUS)
1237 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
LARINGEKTOMI + RND THT (KHUSUS)

1238 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1239 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1240 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1241 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1242 LARINGOLISURE (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
LARINGOLISURE (SEDANG) KELAS 1/2/3

1243 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
+ CITO
LARINGOLISURE(SEDANG)
1244 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LARINGOLISURE(SEDANG)
1245 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1246 LARINGOSKOPI DENGAN EKSTIRPASI TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

- 95 -
LARINGOSKOPI DENGAN EKSTIRPASI

1247 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
LARINGOSKOPI DENGAN
1248 EKSTIRPASI(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LARINGOSKOPI DENGAN
1249 EKSTIRPASI(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1250 LASER IRIDOTOMI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
LASER IRIDOTOMI (KECIL) KELAS 1/2/3

1251 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
+ CITO
LASER IRIDOTOMI (KECIL)

1252 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
LASER IRIDOTOMI (KECIL)

1253 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
LASER IRIDOTOMI PERIFER (SEDANG)

1254 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
LASER IRIDOTOMI PERIFER (SEDANG)

1255 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
LASER IRIDOTOMI PERIFER(SEDANG)

1256 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LASER IRIDOTOMI PERIFER(SEDANG)

1257 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LIGASI A. KAROTIS EKSTERA (BESAR)

1258 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
LIGASI A. KAROTIS EKSTERA (BESAR)

1259 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
LIGASI A. KAROTIS EKSTERA(BESAR)

1260 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LIGASI A. KAROTIS EKSTERA(BESAR)

1261 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
LIGASI HEMOROID (SEDANG) KELAS

1262 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
LIGASI HEMOROID (SEDANG) KELAS

1263 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
LIGASI HEMOROID(SEDANG)
1264 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LIGASI HEMOROID(SEDANG)
1265 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LIGASI TINGGI PADA ANAK (SEDANG)

1266 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
LIGASI TINGGI PADA ANAK (SEDANG)

1267 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
LIGASI TINGGI PADA ANAK(SEDANG)

1268 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LIGASI TINGGI PADA ANAK(SEDANG)

1269 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1270 LIGASI VASKULAR EKSTERMITAS TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
LIGASI VASKULAR EKSTERMITAS(KECIL)

1271 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1272 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1273 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
- 96 -
LOBEKTOMI TIROID UNIVERSAL (BESAR)

1274 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
LOBEKTOMI TIROID UNIVERSAL (BESAR)

1275 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
LOBEKTOMI TIROID UNIVERSAL(BESAR)

1276 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LOBEKTOMI TIROID UNIVERSAL(BESAR)

1277 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1278 LOBULAPLASI (1 TELINGA / 2 TELINGA) TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
LOBULAPLASI (1 TELINGA / 2 TELINGA)

1279 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

1280 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1281 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
MAKSILEKTOMI PARTIALIS (BESAR)

1282 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
MAKSILEKTOMI PARTIALIS (BESAR)

1283 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
MAKSILEKTOMI PARTIALIS(BESAR)
1284 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MAKSILEKTOMI PARTIALIS(BESAR)
1285 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
MANDIBULEKTOMI PARSIAL /
1286 HEMIMANDIBULEKTOMI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3
KELAS 1/2/3 + CITO
1289 HEMIMANDIBULEKTOMI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
MANDIBULEKTOMI PARSIAL THT (BESAR)

1290 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
MANDIBULEKTOMI PARSIAL THT (BESAR)

1291 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
MANDIBULEKTOMI PARSIAL THT(BESAR)

1292 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MANDIBULEKTOMI PARSIAL THT(BESAR)

1293 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
MANIPULASI USUS BESAR INTRA-

1294 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ABDOMINAL (BESAR) KELAS 1/2/3

1295 ABDOMINAL (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

1296 ABDOMINAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

MANIPULASI USUS HALUS INTRA-

1298 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ABDOMINAL (BESAR) KELAS 1/2/3
1299 MANIPULASI USUS HALUS INTRA- TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

ABDOMINAL (BESAR) KELAS 1/2/3 +
- 97 -
CITO


MANIPULASI USUS INTRA-ABDOMINAL,

1302 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TIDAK SPESIFIK (BESAR) KELAS 1/2/3

1303 TIDAK SPESIFIK (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

1304 TIDAK SPESIFIK(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1306 MARSUPIALISASI ABSES BARTHOLIN TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
MARSUPIALISASI ABSES BARTHOLIN

1307 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

1308 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1309 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
MARSUPIALISASI RANULA PADA ANAK

1310 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
MARSUPIALISASI RANULA PADA ANAK

1311 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
MARSUPIALISASI RANULA PADA

1312 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MARSUPIALISASI RANULA PADA

+ CITO
MASTEKTOMI RADIKAL BILTERAL

1314 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1315 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1316 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
MASTEKTOMI RADIKAL UNILATERAL

1318 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1319 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1320 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
MASTEKTOMI SIMPEL BILATERAL

1322 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

1323 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

1324 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
- 98 -

1325 (BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
MASTEKTOMI SIMPEL UNILATERAL

1326 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
MASTEKTOMI SIMPEL UNILATERAL

1327 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
MASTEKTOMI SIMPEL
1328 UNILATERAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MASTEKTOMI SIMPEL
1329 UNILATERAL(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
MASTEKTOMI SUBTOTAL (KHUSUS)

1330 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1331 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1332 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1333 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1334 MASTOIDEKTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
MASTOIDEKTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3

1335 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
MASTOIDEKTOMI RADIKAL (KHUSUS)

1336 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1337 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1338 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1339 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
MASTOIDEKTOMI RADIKAL DENGAN

1340 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PNYULIT (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1341 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PNYULIT (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

1342 PNYULIT (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1343 PNYULIT (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
MASTOIDEKTOMI SEDERHANA (BESAR)

1344 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
MASTOIDEKTOMI SEDERHANA (BESAR)

1345 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
MASTOIDEKTOMI SEDERHANA(BESAR)
1346 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MASTOIDEKTOMI SEDERHANA(BESAR)
1347 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
MASTOIDEKTOMI(BESAR)
1348 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MASTOIDEKTOMI(BESAR)
1349 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1350 MEATOPLASTI (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1351 MEATOPLASTI (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

- 99 -
MEATOPLASTI (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

1352 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
MEATOPLASTI (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

1353 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
MEATOPLASTI(SEDANG)
1354 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
MEATOPLASTI(SEDANG)
1355 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
MEATOPLASTI(SEDANG)
1356 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
MEATOPLASTI(SEDANG)
1357 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1358 MEATOTOMI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
MEATOTOMI (KECIL) KELAS 1/2/3 +

1359 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
MEATOTOMI (KECIL)
1360 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
MEATOTOMI (KECIL)
1361 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
MEDIASTINOSTOMI (KHUSUS) KELAS

1362 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
MEDIASTINOSTOMI (KHUSUS) KELAS

1363 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
MEDIASTINOSTOMI (KHUSUS)
1364 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
MEDIASTINOSTOMI (KHUSUS)
1365 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1366 MIRINGOPLASTI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
MIRINGOPLASTI (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1367 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
MIRINGOPLASTI(BESAR)
1368 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MIRINGOPLASTI(BESAR)
1369 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1370 MYMECTOMY (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
MYMECTOMY (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1371 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
MYMECTOMY(BESAR)
1372 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MYMECTOMY(BESAR)
1373 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
MYOCUTANEUS FLAP / PECTORAL

1374 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MAYOR (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1375 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
MAYOR (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

1376 MAYOR (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1377 MAYOR (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
MYOMECTOMY + KROMOTUBASI (BESAR)

1378 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
MYOMECTOMY + KROMOTUBASI (BESAR)

1379 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
- 100 -
MYOMECTOMY + KROMOTUBASI(BESAR)
1380 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MYOMECTOMY + KROMOTUBASI(BESAR)
1381 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
MYOMECTOMY MULTIPLE (BESAR)

1382 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
MYOMECTOMY MULTIPLE (BESAR)

1383 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
MYOMECTOMY MULTIPLE(BESAR)
1384 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MYOMECTOMY MULTIPLE(BESAR)
1385 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1386 MYRINGOPLASTY (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
MYRINGOPLASTY (BESAR) KELAS 1/2/3

1387 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
MYRINGOPLASTY(BESAR)
1388 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MYRINGOPLASTY(BESAR)
1389 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
NEFREKTOMI NON TRAUMA (BESAR)

1390 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3

1391 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1392 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1393 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
NEFREKTOMI PADA ANAK (BESAR)

1394 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
NEFREKTOMI PADA ANAK (BESAR)

1395 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
NEFREKTOMI PADA ANAK(BESAR)

1396 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
NEFREKTOMI PADA ANAK(BESAR)

1397 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
NEFREKTOMI PARSIAL (BESAR) KELAS

1398 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
NEFREKTOMI PARSIAL (BESAR) KELAS

1399 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
NEFREKTOMI PARSIAL(BESAR)
1400 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
NEFREKTOMI PARSIAL(BESAR)
1401 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
NEFREKTOMI TRAUMA GINJAL (KHUSUS)

1402 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1403 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1404 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1405 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
NEFROLITOTOMI ANATROPIK (BIVALVE)

1406 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
NEFROLITOTOMI ANATROPIK (BIVALVE)

1407 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
- 101 -
NEFROLITOTOMI ANATROPIK
1408 (BIVALVE)(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
NEFROLITOTOMI ANATROPIK
1409 (BIVALVE)(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
NEFROSTOMI PERKUTAN/ TEMPORER

1410 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
NEFROSTOMI PERKUTAN/ TEMPORER

1411 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
NEFROSTOMI PERKUTAN/
1412 TEMPORER(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
NEFROSTOMI PERKUTAN/
1413 TEMPORER(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
NEFROSTOMI TERBUKA/PERMANEN
1414 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
NEFROSTOMI TERBUKA/PERMANEN
1415 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
NEFROSTOMI
1416 TERBUKA/PERMANEN(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
NEFROSTOMI
1417 TERBUKA/PERMANEN(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
NEFROURETERTOMI (KHUSUS) KELAS

1418 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
NEFROURETERTOMI (KHUSUS) KELAS

1419 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
NEFROURETERTOMI (KHUSUS)
1420 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
NEFROURETERTOMI (KHUSUS)
1421 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
NEUREKTOMI SARAF VIDIAN (KHUSUS)

1422 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1423 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1424 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1425 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
OPERASI ABLASIO RETINA (KHUSUS)

1426 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1427 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1428 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1429 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
OPERASI ABOVE KNEE (BESAR) KELAS

1430 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
OPERASI ABOVE KNEE (BESAR) KELAS

1431 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
OPERASI ABOVE KNEE(BESAR)

1432 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
OPERASI ABOVE KNEE(BESAR)

1433 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
- 102 -
OPERASI COMMANDO (KHUSUS) KELAS

1434 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
OPERASI COMMANDO (KHUSUS) KELAS

1435 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
OPERASI COMMANDO (KHUSUS)

1436 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
OPERASI COMMANDO (KHUSUS)

1437 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
OPERASI FRAKTUR TRIPOD / MULTIPLE

1438 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1439 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1440 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
OPERASI GANAS TUMOR OVARIUM

1442 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1443 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1444 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
OPERASI KATARAK DENGAN

1446 FAKOEMULSIFIKASI (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3

1447 FAKOEMULSIFIKASI (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO

1448 FAKOEMULSIFIKASI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1449 FAKOEMULSIFIKASI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
OPERASI KTARAK ICCE / ECCE (BESAR)

1450 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
OPERASI KTARAK ICCE / ECCE (BESAR)

1451 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
OPERASI KTARAK ICCE / ECCE(BESAR)

1452 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
OPERASI KTARAK ICCE / ECCE(BESAR)

1453 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
OPERASI LAIN PADA ANUS (SEDANG)

1454 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3

1455 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1456 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

1457 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
OPERASI LAIN PADA PANKREAS

1458 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1459 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
- 103 -

1460 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
OPERASI LAIN PADA PAYUDARA /

1462 REKONSTRUKSI PAYUDARA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

KELAS 1/2/3 + CITO


1465 REKONSTRUKSI PAYUDARA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
OPERASI LAIN PADA TRAKEA (SEDANG)

1466 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
OPERASI LAIN PADA TRAKEA (SEDANG)

1467 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
OPERASI LAIN PADA TRAKEA(SEDANG)

1468 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
OPERASI LAIN PADA TRAKEA(SEDANG)

1469 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
OPERASI LARINGOSCOPI BIOPSI

1470 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
OPERASI LARINGOSCOPI BIOPSI

1471 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
OPERASI LARINGOSCOPI
1472 BIOPSI(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
OPERASI LARINGOSCOPI
1473 BIOPSI(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
OPERASI TRAUMA GINJAL REPAIR

1474 PARENKIM (RENORAFI) (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3

1475 PARENKIM (RENORAFI) (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO

1476 PARENKIM (RENORAFI) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1477 PARENKIM (RENORAFI) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000

1478 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
VASKUER (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1479 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
VASKUER (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

1480 VASKUER (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1481 VASKUER (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM

1482 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
1483 OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

- 104 -
OPERASI TUMOR JINAK

1484 OVARIUM(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
OPERASI TUMOR JINAK

1485 OVARIUM(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
OPERSI LAIN PADA USUS (BESAR) KELAS

1486 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
OPERSI LAIN PADA USUS (BESAR) KELAS

1487 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
OPERSI LAIN PADA USUS(BESAR)

1488 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
OPERSI LAIN PADA USUS(BESAR)

1489 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
ORBITOTOMI ANTERIOR (BESAR) KELAS

1490 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
ORBITOTOMI ANTERIOR (BESAR) KELAS

1491 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
ORBITOTOMI ANTERIOR(BESAR)
1492 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ORBITOTOMI ANTERIOR(BESAR)
1493 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
ORBITOTOMI LATERAL (KHUSUS) KELAS

1494 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
ORBITOTOMI LATERAL (KHUSUS) KELAS

1495 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
ORBITOTOMI LATERAL (KHUSUS)

1496 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
ORBITOTOMI LATERAL (KHUSUS)

1497 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1498 ORKIDEKTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ORKIDEKTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3

1499 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
+ CITO
ORKIDEKTOMI (SEDANG)
1500 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ORKIDEKTOMI (SEDANG)
1501 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ORKIDEKTOMI BILATERAL PADA ANAK

1502 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
ORKIDEKTOMI BILATERAL PADA ANAK

1503 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ORKIDEKTOMI BILATERAL PADA

1504 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ORKIDEKTOMI BILATERAL PADA

+ CITO
ORKIDEKTOMI LIGASI TINGGI (SEDANG)

1506 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
ORKIDEKTOMI LIGASI TINGGI (SEDANG)

1507 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
ORKIDEKTOMI LIGASI TINGGI(SEDANG)

1508 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ORKIDEKTOMI LIGASI TINGGI(SEDANG)

1509 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1510 ORKIDEKTOMI PADA ANAK (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

- 105 -
KELAS 1/2/3
ORKIDEKTOMI PADA ANAK (BESAR)

1511 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
ORKIDEKTOMI PADA ANAK(BESAR)

1512 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ORKIDEKTOMI PADA ANAK(BESAR)

1513 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
ORKIDEKTOMI SUBKAPSURE (SEDANG)

1514 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
ORKIDEKTOMI SUBKAPSURE (SEDANG)

1515 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
ORKIDEKTOMI SUBKAPSURE(SEDANG)
1516 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ORKIDEKTOMI SUBKAPSURE(SEDANG)
1517 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ORKIDOPEKSI (FIKSASI) TORSIO TESTIS

1518 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
ORKIDOPEKSI (FIKSASI) TORSIO TESTIS

1519 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ORKIDOPEKSI (FIKSASI) TORSIO

1520 TESTIS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ORKIDOPEKSI (FIKSASI) TORSIO

1521 TESTIS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
OSTEOTOMI EKSISI TULANG

1522 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
MAKSILOFASIAL (BESAR) KELAS 1/2/3

1523 MAKSILOFASIAL (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

1524 MAKSILOFASIAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1525 MAKSILOFASIAL(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1526 OTOPLASTY THT (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
OTOPLASTY THT (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1527 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
OTOPLASTY THT(BESAR)
1528 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
OTOPLASTY THT(BESAR)
1529 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1530 PALATOPLASTI (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PALATOPLASTI (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

1531 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
PALATOPLASTI(SEDANG)
1532 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PALATOPLASTI(SEDANG)
1533 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PANENDOSKOPI (EKSPLORASI NF,

LARINGOSKOPI, ESOFAGOSKOPI,
1534 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BRONKOSKOPI DENGAN BIOPSI) (BESAR)
KELAS 1/2/3

1535 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
BRONKOSKOPI DENGAN BIOPSI) (BESAR)
KELAS 1/2/3 + CITO
- 106 -

1536 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BRONKOSKOPI DENGAN BIOPSI)(BESAR)

1537 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
BRONKOSKOPI DENGAN BIOPSI)(BESAR)
PANKREATOTOMI YANG LAIN (KHUSUS)

1538 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1539 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1540 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1541 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1542 PARASENTESA (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PARASENTESA (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1543 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
PARASENTESA(BESAR)
1544 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PARASENTESA(BESAR)
1545 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PARATIDEKTOMI PARTIALIS (BESAR)

1546 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
PARATIDEKTOMI PARTIALIS (BESAR)

1547 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
PARATIDEKTOMI PARTIALIS(BESAR)
1548 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PARATIDEKTOMI PARTIALIS(BESAR)
1549 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PARATIROIDEKTOMI SUBTOTAL
1550 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1551 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1552 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
CITO
PARATIROIDEKTOMI TOTAL (KHUSUS)

1554 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1555 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1556 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1557 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
PAROTIDEKTOMI SUPERFISIAL (KHUSUS)

1558 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1559 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1560 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1561 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
- 107 -
PAROTIDEKTOMI TOTAL (KHUSUS)

1562 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1563 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1564 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1565 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
PASANG DOUBLE LUMEN HEMODIALISIS

1566 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
(HD CHATETER) (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1567 (HD CHATETER) (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO

1568 (HD CHATETER) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1569 (HD CHATETER) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
PASANG IMPLANTABLE CENTRAL

1570 VENOUS ACCESS (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

1571 VENOUS ACCESS (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO

1572 VENOUS ACCESS(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

1573 VENOUS ACCESS(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1574 PASANG THORAKS DRAIN / WSD TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
PASANG THORAKS DRAIN / WSD(KECIL)

1575 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1576 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1577 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
PELEPASAN (ROI) ARCH BARR DAN

1578 SUSPENSI MAKSILA (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

1579 SUSPENSI MAKSILA (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO

1580 SUSPENSI MAKSILA(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

1581 SUSPENSI MAKSILA(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1582 PELEPASAN (ROI) PEN / WIRE TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
PELEPASAN (ROI) PEN / WIRE(KECIL)

1583 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1584 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1585 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
1586 PELEPASAN (ROI) PLAT DAN SCREW TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
MAKSILOFASIAL 3 TEMPAT ATAU LEBIH
- 108 -
PELEPASAN (ROI) PLAT DAN SCREW

1587 MAKSILOFASIAL 3 TEMPAT ATAU LEBIH TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

MAKSILOFASIAL 3 TEMPAT ATAU
1588 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LEBIH(SEDANG)

MAKSILOFASIAL 3 TEMPAT ATAU
1589 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LEBIH(SEDANG)
PELEPASAN (ROI) PLATE DAN CCREW

1590 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
MAKSILOFASIAL 1-2 TEMPAT

1591 MAKSILOFASIAL 1-2 TEMPAT (KECIL) TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1592 MAKSILOFASIAL 1-2 TEMPAT (KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1593 MAKSILOFASIAL 1-2 TEMPAT (KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
PELEPASAN (ROI) PLATE DAN SCREW

1594 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PELEPASAN (ROI) PLATE DAN SCREW

1595 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PELEPASAN (ROI) PLATE DAN

1596 SCREW(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PELEPASAN (ROI) PLATE DAN

1597 SCREW(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1598 PELEPSAN (ROI) ARCH BARR TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
PELEPSAN (ROI) ARCH BARR(KECIL)

1599 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1600 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1601 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
PEMASANGAN CENTRAL VENOUS

1602 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
CATHETER (CVC)

1603 CATHETER (CVC)(KECIL) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO

1604 CATHETER (CVC)(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1605 CATHETER (CVC)(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
PEMASANGAN CONTINOUS
AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS
1606 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
(CAPD) CATHETER (SEDANG) KELAS
1/2/3
1607 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
(CAPD) CATHETER (SEDANG) KELAS
1/2/3 + CITO
1608 AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(CAPD) CATHETER(SEDANG)
- 109 -
1609 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
(CAPD) CATHETER(SEDANG)
PEMASANGAN GROMMENT DENGAN

1610 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
NARKOSE (DILUAR ALKES GROMET)

1611 NARKOSE (DILUAR ALKES GROMET) TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

1612 NARKOSE (DILUAR ALKES GROMET) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1613 NARKOSE (DILUAR ALKES GROMET) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
PEMASANGAN HD KATETER DOUBLE

1614 LUMEN PADA ANAK (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3

1615 LUMEN PADA ANAK (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO

1616 LUMEN PADA ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1617 LUMEN PADA ANAK (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
PEMASANGAN INTERDENTAL WIRING /

1618 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ARCH BARR (SEDANG) KELAS 1/2/3

1619 ARCH BARR (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

1620 ARCH BARR(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

1621 ARCH BARR(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PEMASANGAN PILAR IMPLANT /

1622 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
SOMNOPLASTY

1623 SOMNOPLASTY (KECIL) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO

1624 SOMNOPLASTY (KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1625 SOMNOPLASTY (KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
PEMASANGAN PIPA SHEPARD (SEDANG)

1626 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
PEMASANGAN PIPA SHEPARD (SEDANG)

1627 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
PEMASANGAN PIPA SHEPARD(SEDANG)

1628 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PEMASANGAN PIPA SHEPARD(SEDANG)

1629 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PEMASANGAN T TUBE (SEDANG) KELAS

1630 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
- 110 -
PEMASANGAN T TUBE (SEDANG) KELAS

1631 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
PEMASANGAN T TUBE(SEDANG)
1632 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PEMASANGAN T TUBE(SEDANG)
1633 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PEMBEDAHAN TELEANGIECTASIS
1634 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
PEMBEDAHAN TELEANGIECTASIS
1635 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PEMBEDAHAN
1636 TELEANGIECTASIS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PEMBEDAHAN
1637 TELEANGIECTASIS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PEMBUATAN THORACIC WINDOW

1638 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
PEMBUATAN THORACIC WINDOW

1639 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PEMBUATAN THORACIC
1640 WINDOW(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PEMBUATAN THORACIC
1641 WINDOW(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PEMBUKAAN LUBANG HIDUNG THT

1642 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PEMBUKAAN LUBANG HIDUNG THT

1643 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PEMBUKAAN LUBANG HIDUNG

1644 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
THT(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
PEMBUKAAN LUBANG HIDUNG

1645 THT(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
PENEKTOMI PARSIAL (SEDANG) KELAS

1646 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
PENEKTOMI PARSIAL (SEDANG) KELAS

1647 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
PENEKTOMI PARSIAL(SEDANG)
1648 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PENEKTOMI PARSIAL(SEDANG)
1649 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PENEKTOMI TOTAL/AMPUTASI PENIS

1650 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
PENEKTOMI TOTAL/AMPUTASI PENIS

1651 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PENEKTOMI TOTAL/AMPUTASI
1652 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PENIS(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
PENEKTOMI TOTAL/AMPUTASI
1653 PENIS(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
PENGANGKATAN CORPUS ALINEUM DARI

1654 RONGGA PERITONEAL (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3

1655 RONGGA PERITONEAL (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
- 111 -

1656 RONGGA PERITONEAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1657 RONGGA PERITONEAL(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1658 RONGGA RETROPERITONEAL (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3

1659 RONGGA RETROPERITONEAL (BESAR) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1660 RONGGA RETROPERITONEAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1661 RONGGA RETROPERITONEAL(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PENJAHITAN LAIN PADA DINDING

1662 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ABDOMEN (BESAR) KELAS 1/2/3

1663 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ABDOMEN (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

1664 ABDOMEN(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1665 ABDOMEN(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PENJAHITAN LASERASI ANUS (SEDANG)

1666 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
PENJAHITAN LASERASI ANUS (SEDANG)

1667 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
PENJAHITAN LASERASI ANUS(SEDANG)

1668 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PENJAHITAN LASERASI ANUS(SEDANG)

1669 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PENJAHITAN LASERASI USUS BESAR

1670 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
PENJAHITAN LASERASI USUS BESAR

1671 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PENJAHITAN LASERASI USUS

PENJAHITAN LASERASI USUS

PENJAHITAN LASERASI USUS HALUS,

1674 KECUALI DOUDENUM (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3

1675 KECUALI DOUDENUM (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO

1676 KECUALI DOUDENUM(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1677 KECUALI DOUDENUM(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PENJAHITAN PERITONEUM (BESAR)

1678 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
- 112 -
PENJAHITAN PERITONEUM (BESAR)

1679 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
PENJAHITAN PERITONEUM(BESAR)
1680 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PENJAHITAN PERITONEUM(BESAR)
1681 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PENJAHITAN SEDERHANA PADA DUKTUS

1682 KOLEDOKUS (CBD) (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3

1683 KOLEDOKUS (CBD) (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO

1684 KOLEDOKUS (CBD) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1685 KOLEDOKUS (CBD) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
PENJAHITAN URETER (BESAR) KELAS

1686 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
PENJAHITAN URETER (BESAR) KELAS

1687 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
PENJAHITAN URETER(BESAR)
1688 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PENJAHITAN URETER(BESAR)
1689 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PENUTUPAN FISTULA ANAL (SEDANG)

1690 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
PENUTUPAN FISTULA ANAL (SEDANG)

1691 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
PENUTUPAN FISTULA ANAL(SEDANG)

1692 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PENUTUPAN FISTULA ANAL(SEDANG)

1693 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PENUTUPAN FISTULA APENDIKS

1694 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PENUTUPAN FISTULA APENDIKS

1695 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PENUTUPAN FISTULA
1696 APENDIKS(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PENUTUPAN FISTULA
1697 APENDIKS(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PENUTUPAN FISTULA USUS BESAR

1698 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PENUTUPAN FISTULA USUS BESAR

1699 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PENUTUPAN FISTULA USUS

1700 BESAR(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PENUTUPAN FISTULA USUS

1701 BESAR(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PENUTUPAN FISTULA USUS HALUS,

1702 KECUALI DOUDENUM (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
1703 PENUTUPAN FISTULA USUS HALUS, TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

KECUALI DOUDENUM (SEDANG) KELAS
- 113 -
1/2/3 + CITO

1704 KECUALI DOUDENUM(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

1705 KECUALI DOUDENUM(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PENUTUPAN KEMBALI KELAINAN

1706 DINDING ABDOMEN PASCA OPERATIF TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000



DINDING ABDOMEN PASCA OPERATIF
1709 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU +
CITO
PENUTUPAN KOLESISTOSTOMI (SEDANG)

1710 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
PENUTUPAN KOLESISTOSTOMI (SEDANG)

1711 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
PENUTUPAN KOLESISTOSTOMI(SEDANG)
1712 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PENUTUPAN KOLESISTOSTOMI(SEDANG)
1713 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PENUTUPAN LASERASI HEPAR (KHUSUS)

1714 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1715 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1716 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1717 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
PENUTUPAN STOMA INTESTINAL

1718 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PENUTUPAN STOMA INTESTINAL

1719 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PENUTUPAN STOMA
1720 INTESTINAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PENUTUPAN STOMA
1721 INTESTINAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PERIKARDIOSENTESIS (SEDANG)
1722 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
1723 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
1724 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1725 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PERIKARDIOTOMI / PERICARDIAL
1726 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
WINDOW (SEDANG) KELAS 1/2/3
1727 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
WINDOW (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO
- 114 -
1728 WINDOW(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1729 WINDOW(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PHACOEMULSIFIKASI (KHUSUS) KELAS

1730 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
PHACOEMULSIFIKASI (KHUSUS) KELAS

1731 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
PHACOEMULSIFIKASI (KHUSUS)
1732 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
PHACOEMULSIFIKASI (KHUSUS)
1733 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1734 PIELOLITOTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PIELOLITOTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1735 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
PIELOLITOTOMI (BESAR)
1736 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PIELOLITOTOMI (BESAR)
1737 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1738 PIONEFROSIS (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PIONEFROSIS (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1739 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
PIONEFROSIS(BESAR)
1740 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PIONEFROSIS(BESAR)
1741 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1742 PLERIGIUM + CLG TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
PLERIGIUM + CLG (KECIL) KELAS 1/2/3

1743 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
+ CITO
PLERIGIUM + CLG (KECIL)

1744 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
PLERIGIUM + CLG (KECIL)

1745 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
PLEURAL WINDOW (ELOESER FLAP)

1746 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PLEURAL WINDOW (ELOESER FLAP)

1747 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PLEURAL WINDOW (ELOESER

1748 FLAP)(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PLEURAL WINDOW (ELOESER

1749 FLAP)(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1750 PLEUREKTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PLEUREKTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 +

1751 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
PLEUREKTOMI(BESAR)
1752 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PLEUREKTOMI(BESAR)
1753 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1754 PLEURODESIS TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
PLEURODESIS (KECIL) KELAS 1/2/3 +

1755 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
- 115 -
PLEURODESIS (KECIL)
1756 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
PLEURODESIS (KECIL)
1757 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
PLIKASI BLUAE/ BLEB EMFISEMATOUS

1758 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

1759 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

1760 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

CITO
PLIKASI DIAFRAGMA (BESAR) KELAS

1762 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
PLIKASI DIAFRAGMA (BESAR) KELAS

1763 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
PLIKASI DIAFRAGMA(BESAR)
1764 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PLIKASI DIAFRAGMA(BESAR)
1765 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
POLIPEKTOMI REKTUM PADA ANAK

1766 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
POLIPEKTOMI REKTUM PADA ANAK

1767 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
POLIPEKTOMI REKTUM PADA

POLIPEKTOMI REKTUM PADA

POTONG STUMP PADA ANAK (SEDANG)

1770 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
POTONG STUMP PADA ANAK (SEDANG)

1771 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
POTONG STUMP PADA ANAK(SEDANG)

1772 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
POTONG STUMP PADA ANAK(SEDANG)

1773 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PRODUSER LAIN PADA HEMOROID

1774 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PRODUSER LAIN PADA HEMOROID

1775 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PRODUSER LAIN PADA

1776 HEMOROID(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PRODUSER LAIN PADA

1777 HEMOROID(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PRODUSER WHIPPLE (KHUSUS) KELAS

1778 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
PRODUSER WHIPPLE (KHUSUS) KELAS

1779 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
PRODUSER WHIPPLE (KHUSUS)

1780 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
PRODUSER WHIPPLE (KHUSUS)

1781 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
- 116 -
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA

1782 DAERAH ABDOMEN (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

1783 DAERAH ABDOMEN (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO

1784 DAERAH ABDOMEN(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

1785 DAERAH ABDOMEN(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PROSTATEKTOMI RETROPUBIL (BESAR)

1786 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
PROSTATEKTOMI RETROPUBIL (BESAR)

1787 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
PROSTATEKTOMI RETROPUBIL(BESAR)
1788 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PROSTATEKTOMI RETROPUBIL(BESAR)
1789 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PROSTATEKTOMI TERBUKA (BESAR)

1790 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
PROSTATEKTOMI TERBUKA (BESAR)

1791 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
PROSTATEKTOMI TERBUKA(BESAR)
1792 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PROSTATEKTOMI TERBUKA(BESAR)
1793 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PTERIGIUM + CLG (SEDANG) KELAS

1794 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
PTERIGIUM + CLG (SEDANG) KELAS

1795 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
PTERIGIUM + CLG(SEDANG)
1796 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PTERIGIUM + CLG(SEDANG)
1797 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PTHISIS BULBI (GRAFT MUKOSA BIBIR )

1798 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PTHISIS BULBI (GRAFT MUKOSA BIBIR )

1799 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PTHISIS BULBI (GRAFT MUKOSA BIBIR

1800 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
)(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
PTHISIS BULBI (GRAFT MUKOSA BIBIR

1801 )(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
1802 PTOSIS (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1803 PTOSIS (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PTOSIS (KHUSUS)
1804 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
PTOSIS (KHUSUS)
1805 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1806 PUNGSI HEMATOM / SEROMA TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
PUNGSI HEMATOM / SEROMA(KECIL)

1807 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1808 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
- 117 -

1809 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
1810 PUNGSI, KANULASI, SECTIE VENA TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
PUNGSI, KANULASI, SECTIE VENA(KECIL)

1811 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1812 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1813 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
RADICAL NECK DISSECTION (KHUSUS)

1814 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1815 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1816 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1817 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
1818 RECTAM + NARCOSE TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
RECTAM + NARCOSE (KECIL) KELAS

1819 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO
RECTAM + NARCOSE (KECIL)

1820 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
RECTAM + NARCOSE (KECIL)

1821 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
REDUKSI FRAKTUR TERBUKA MAKSILA

1822 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
REDUKSI FRAKTUR TERBUKA MAKSILA

1823 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REDUKSI FRAKTUR TERBUKA

1824 MAKSILA(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REDUKSI FRAKTUR TERBUKA

1825 MAKSILA(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REDUKSI PROLAPS ANAL (BESAR) KELAS

1826 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
REDUKSI PROLAPS ANAL (BESAR) KELAS

1827 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
REDUKSI PROLAPS ANAL(BESAR)

1828 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REDUKSI PROLAPS ANAL(BESAR)

1829 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI

1830 INTERNA (ORIF) PALANGS JARI > 1 BH TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

INTERNA (ORIF) PALANGS JARI > 1 BH
1831 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
(MULTIPEL) (SEDANG) KELAS 1/2/3 +
CITO

1832 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(MULTIPEL)(SEDANG)

1833 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
(MULTIPEL)(SEDANG)
1834 REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

- 118 -
INTERNA (ORIF) PALANGS JARI 1 BH

1835 INTERNA (ORIF) PALANGS JARI 1 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

1836 INTERNA (ORIF) PALANGS JARI 1 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

INTERNA (ORIF) PALANGS JARI 1
1837 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
BH(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU +
CITO
REDUKSI TERBUKA FRAKTUR ALVEOLAR

1838 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
REDUKSI TERBUKA FRAKTUR ALVEOLAR

1839 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
REDUKSI TERBUKA FRAKTUR

1840 ALVEOLAR(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

1841 ALVEOLAR(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REDUKSI TERBUKA FRAKTUR MALAR

1842 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
DAN ZYGOMA (BESAR) KELAS 1/2/3

1843 DAN ZYGOMA (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

1844 DAN ZYGOMA (BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1845 DAN ZYGOMA (BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1846 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

CITO


REDUKSI TERTUTUP DAN PEMASANGAN

1850 GIPS FRAKTUR FEMUR PADA ANAK TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

1851 GIPS FRAKTUR FEMUR PADA ANAK TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

1852 GIPS FRAKTUR FEMUR PADA TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

GIPS FRAKTUR FEMUR PADA
1853 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO

1854 GIPS FRAKTUR SELAN FEMUR PADA TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
ANAK (SEDANG) KELAS 1/2/3

1855 GIPS FRAKTUR SELAN FEMUR PADA TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
ANAK (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO
- 119 -

GIPS FRAKTUR SELAN FEMUR PADA
1856 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ANAK(SEDANG)

GIPS FRAKTUR SELAN FEMUR PADA
1857 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
ANAK(SEDANG)
REDUKSI TERTUTUP DISLOKASI SENDI

1858 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
TEMPOROMANDIBULAR (TMJ)

1859 TEMPOROMANDIBULAR (TMJ)(KECIL) TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1860 TEMPOROMANDIBULAR (TMJ)(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

1861 TEMPOROMANDIBULAR (TMJ)(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
REGIONAL FLAP (SEDANG) KELAS

1862 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
REGIONAL FLAP (SEDANG) KELAS

1863 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
REGIONAL FLAP (SEDANG)

1864 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REGIONAL FLAP (SEDANG)

1865 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REGIONAL FLAP TIDAK LUAS THT

1866 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

1867 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

1868 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

CITO
REKANALISASI RUPTUR KANALIS

1870 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LAKRIMALIS (BESAR) KELAS 1/2/3

1871 LAKRIMALIS (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

1872 LAKRIMALIS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1873 LAKRIMALIS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REKONSTRUKSI ARTERI EKSTERMITAS

1874 DNGAN BTPASS GRAFT SINTETIK TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000



DNGAN BTPASS GRAFT SINTETIK
1877 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
CITO
1878 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

- 120 -
KOMPLEKS (BESAR) KELAS 1/2/3
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP

1879 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KOMPLEKS (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

1880 KOMPLEKS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

REKONSTRUKSI FRAKTUR BLOW-OUT

1882 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1883 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1884 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
REKONSTRUKSI FRAKTUR MUKA

1886 DENGAN PLATE SCREW THT (KHUSUS) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

KELAS 1/2/3 + CITO


1889 DENGAN PLATE SCREW THT (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REKONSTRUKSI FRAKTUR RAHANG THT

1890 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
REKONSTRUKSI FRAKTUR RAHANG THT

1891 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REKONSTRUKSI FRAKTUR RAHANG

1892 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REKONSTRUKSI FRAKTUR RAHANG

CITO
REKONSTRUKSI HIDUNG DENGAN

1894 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DEFEK THT (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1895 DEFEK THT (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO

1896 DEFEK THT (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1897 DEFEK THT (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REKONSTRUKSI KELOPAK MATA BERAT

1898 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1899 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1900 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
- 121 -
REKONSTRUKSI MANDIBULA THT

1902 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1903 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1904 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
REKONSTRUKSI MENGGUNAKAN FLAP

1906 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BEBAS (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1907 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
BEBAS (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

1908 BEBAS (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1909 BEBAS (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REKONSTRUKSI ORBITA CONGENITAL

1910 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1911 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

1912 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
REKONSTRUKSI STERNUM DAN DINDING

1914 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
DADA (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1915 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
DADA (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

1916 DADA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1917 DADA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REKONSTRUKSI TELINGA (TAHAP 1 /

1918 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
TAHAP 2) (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1919 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
TAHAP 2) (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

1920 TAHAP 2) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1921 TAHAP 2) (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REKONSTRUKSI VASKULAR
EKSTERMITAS INFERIOR (ARTEI
1922 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
FEMORALIS DAN POPLITEA) (KHUSUS)
KELAS 1/2/3
1923 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO
1924 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
- 122 -
1925 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
EKSTERMITAS SUPERIOR (ARTERI
1926 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
BRAKIALIS , RADIALIS DA ULNARIS)
1927 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1928 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
1929 BRAKIALIS , RADIALIS DA ULNARIS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
CITO
REKONSTRUSI FRAKTUR KOMPLEKS

1930 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
REKONSTRUSI FRAKTUR KOMPLEKS

1931 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REKONSTRUSI FRAKTUR
REKONSTRUSI FRAKTUR
REKOSNTRUKSI SOKET BERAT (KHUSUS)

1934 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

1935 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

1936 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1937 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REKRONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP

1938 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
LOKAL (SEDANG) KELAS 1/2/3

1939 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
LOKAL (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO

1940 LOKAL (SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

1941 LOKAL (SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REKRONSTRUKSI LAIN PAD TULANG

1942 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
FASIAL YANG LAIN (BESAR) KELAS 1/2/3

1943 FASIAL YANG LAIN (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO

1944 FASIAL YANG LAIN(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1945 FASIAL YANG LAIN(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REKRONSTRUKSI LAIN PADA

1946 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
- 123 -

CITO


RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN

1950 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
FLAP (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1951 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FLAP (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

1952 FLAP (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1953 FLAP (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000

1954 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
GRAFT (BESAR) KELAS 1/2/3

1955 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
GRAFT (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

1956 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
GRAFT(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

1957 GRAFT(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z

1958 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PLASTI (BESAR) KELAS 1/2/3

1959 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PLASTI (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

1960 PLASTI(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1961 PLASTI(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
RELEASE KONTRAKTUR LINIER (BESAR)

1962 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
RELEASE KONTRAKTUR LINIER (BESAR)

1963 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
RELEASE KONTRAKTUR LINIER(BESAR)

1964 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
RELEASE KONTRAKTUR LINIER(BESAR)

1965 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
RELEASE KONTRAKTUR MANDIBULA

1966 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
RELEASE KONTRAKTUR MANDIBULA

1967 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
RELEASE KONTRAKTUR
RELEASE KONTRAKTUR
1970 RELEASE TONGUE TIE TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
RELEASE TONGUE TIE(KECIL) KELAS

1971 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO
- 124 -
RELEASE TONGUE TIE(KECIL)

1972 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
RELEASE TONGUE TIE(KECIL)

1973 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
RELEASE TORTIKOLIS (BESAR) KELAS

1974 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
RELEASE TORTIKOLIS (BESAR) KELAS

1975 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
RELEASE TORTIKOLIS(BESAR)
1976 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
RELEASE TORTIKOLIS(BESAR)
1977 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR ANUERISMA AORTA

1978 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ABDOMINALIS (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1979 ABDOMINALIS (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO

1980 ABDOMINALIS (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1981 ABDOMINALIS (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REPAIR BIBIR DENGAN ESTLANDER

1982 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
FLAP (KHUSUS) KELAS 1/2/3

1983 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
FLAP (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

1984 FLAP (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

1985 FLAP (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REPAIR DAN OPERASI PLASTIK LAIN

1986 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PADA LIDAH (BESAR) KELAS 1/2/3

1987 PADA LIDAH (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

1988 PADA LIDAH (BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1989 PADA LIDAH (BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR DEFEK DINDING PERUT

1990 (OMFALOKEL/GASTROSCHIZIS) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000



(OMFALOKEL/GASTROSCHIZIS)
1993 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
CITO
REPAIR DEFEK HERNIA UMBILIKALIS

1994 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1995 REPAIR DEFEK HERNIA UMBILIKALIS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

- 125 -
PADA ANAK (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

CITO


REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS

1998 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

1999 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2000 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
REPAIR DUCTUS PAROTIS (KHUSUS)

2002 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

2003 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2004 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

2005 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REPAIR EMBULUH DARAH REGIO

2006 SERVIKAL (CAROTIS , JUGULAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000



SERVIKAL (CAROTIS , JUGULAR)
2009 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
CITO
REPAIR FINGER TIP INJURY DENGAN

2010 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SKIN FLAP LOKAL (BESAR) KELAS 1/2/3

2011 SKIN FLAP LOKAL (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO

2012 SKIN FLAP LOKAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2013 SKIN FLAP LOKAL(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR FISTEL VESIKOKUTAN (BESAR)

2014 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
REPAIR FISTEL VESIKOKUTAN (BESAR)

2015 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
REPAIR FISTEL VESIKOKUTAN(BESAR)

2016 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REPAIR FISTEL VESIKOKUTAN(BESAR)

2017 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
2018 REPAIR FISTER (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
2019 REPAIR FISTER (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
- 126 -
CITO
REPAIR FISTER (KHUSUS)

2020 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
REPAIR FISTER (KHUSUS)

2021 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REPAIR GASTROSCHISIS (KHUSUS)

2022 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

2023 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2024 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

2025 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
REPAIR HERNIA DIAFRAGMATIK,

2026 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PERABDOMINAL (BESAR) KELAS 1/2/3

2027 PERABDOMINAL (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

2028 PERABDOMINAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2029 PERABDOMINAL(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR HERNIA FEMORAL BILATERAL

2030 DENGAN / TANPA PROSTESA /MESH TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

2031 DENGAN / TANPA PROSTESA /MESH TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

DENGAN / TANPA PROSTESA
2032 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
/MESH(BESAR)

DENGAN / TANPA PROSTESA
2033 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
/MESH(BESAR)
REPAIR HERNIA INGUINALIS BILATERAL,

2034 1 MEDIALIS 1 LATERALIS (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3

2035 1 MEDIALIS 1 LATERALIS (BESAR) KELAS TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO

2036 1 MEDIALIS 1 LATERALIS DENGAN TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PROSTESA/ MESH (BESAR) KELAS 1/2/3

1 MEDIALIS 1 LATERALIS DENGAN
2037 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PROSTESA/ MESH (BESAR) KELAS 1/2/3
+ CITO

2038 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PROSTESA/ MESH(BESAR)

2039 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PROSTESA/ MESH(BESAR)

2040 1 MEDIALIS 1 LATERALIS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
- 127 -

2041 1 MEDIALIS 1 LATERALIS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2042 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TIDAK SPESIFIK (BESAR) KELAS 1/2/3

2043 TIDAK SPESIFIK (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO


REPAIR HERNIA INGUINALIS LATERALIS

2046 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2047 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

2048 BILATERAL DENGAN PROSTESA / MESH TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3


2050 BILATERAL DENGAN PROSTESA / TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
MESH(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

BILATERAL DENGAN PROSTESA /
2051 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO



2054 DENGAN PROSTESA/ MESH (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3

2055 DENGAN PROSTESA/ MESH (BESAR) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2056 DENGAN PROSTESA/ MESH(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2057 DENGAN PROSTESA/ MESH(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR HERNIA INGUINALIS LATERL

2058 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
TANPA MESH (SEDANG) KELAS 1/2/3

2059 TANPA MESH (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

2060 TANPA MESH(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

REPAIR HERNIA INGUINALIS MEDIALIS

2062 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
- 128 -

2063 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

(BESAR) KELAS 1/2/3


2066 BILATERAL DENGAN PROSTESA / TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

BILATERAL DENGAN PROSTESA /
2067 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO



2070 DENGAN PROSTESA/MESH (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3

2071 DENGAN PROSTESA/MESH (BESAR) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2072 DENGAN PROSTESA/MESH(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2073 DENGAN PROSTESA/MESH(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2074 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
TANPA MESH (SEDANG) KELAS 1/2/3

2075 TANPA MESH (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO


REPAIR HERNIA INGUINALIS/

FEMURALIS BILATERAL INKASERATA/
2078 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
STRANGULATA DENGAN MESH (BESAR)
KELAS 1/2/3

2079 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
STRANGULATA DENGAN MESH (BESAR)
KELAS 1/2/3 + CITO

2080 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
STRANGULATA DENGAN MESH(BESAR)

2081 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
STRANGULATA DENGAN MESH(BESAR)
REPAIR HERNIA INGUINALIS/FEMORALIS

2082 BILATERAL DENGAN PENYULIT (BESAR) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
- 129 -

2083 BILATERAL DENGAN PENYULIT (BESAR) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2084 BILATERAL DENGAN PENYULIT(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2085 BILATERAL DENGAN PENYULIT(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR HERNIA INSISIONAL (SEDANG)

2086 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3

2087 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2088 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2089 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR HERNIA INSISIONAL DENGAN

2090 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PROTESA / MESH (BESAR) KELAS 1/2/3

2091 PROTESA / MESH (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO

2092 PROTESA / MESH(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2093 PROTESA / MESH(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR HERNIA LAIN PADA DINDING

2094 ABDOMEN ANTERIOR (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

2095 ABDOMEN ANTERIOR (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO

2096 ABDOMEN ANTERIOR DENGAN TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PROTESA/ MESH (BESAR) KELAS 1/2/3

ABDOMEN ANTERIOR DENGAN
2097 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
PROTESA/ MESH (BESAR) KELAS 1/2/3
+ CITO

2098 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PROTESA/ MESH(BESAR)

2099 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PROTESA/ MESH(BESAR)

2100 ABDOMEN ANTERIOR(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2101 ABDOMEN ANTERIOR(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR HERNIA UMBIKALIS DENGAN

2102 PROSTESA / MESH (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

2103 PROSTESA / MESH (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
2104 REPAIR HERNIA UMBIKALIS DENGAN TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

- 130 -
PROSTESA / MESH(SEDANG)

2105 PROSTESA / MESH(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR HERNIA YANG LAIN (SEDANG)

2106 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
REPAIR HERNIA YANG LAIN (SEDANG)

2107 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
REPAIR HERNIA YANG LAIN(SEDANG)

2108 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REPAIR HERNIA YANG LAIN(SEDANG)

2109 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR LAIN PADA DINDING ABDOMEN

2110 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
REPAIR LAIN PADA DINDING ABDOMEN

2111 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
REPAIR LAIN PADA DINDING

2112 ABDOMEN(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REPAIR LAIN PADA DINDING

2113 ABDOMEN(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR LAIN PADA MESENTERIUM

2114 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
REPAIR LAIN PADA MESENTERIUM

2115 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR LAIN PADA

2116 MESENTERIUM(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REPAIR LAIN PADA

2117 MESENTERIUM(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR LAIN PADA SFINGTER ANAL

2118 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
REPAIR LAIN PADA SFINGTER ANAL

2119 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
REPAIR LAIN PADA SFINGTER

2120 ANAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REPAIR LAIN PADA SFINGTER

2121 ANAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR LAIN PADA USUS (BESAR) KELAS

2122 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
REPAIR LAIN PADA USUS (BESAR) KELAS

2123 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
REPAIR LAIN PADA USUS(BESAR)

2124 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REPAIR LAIN PADA USUS(BESAR)

2125 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR LASERASI DAFRAGMA (BESAR)

2126 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
REPAIR LASERASI DAFRAGMA (BESAR)

2127 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
REPAIR LASERASI DAFRAGMA(BESAR)

2128 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
2129 REPAIR LASERASI DAFRAGMA(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

- 131 -
REPAIR LASERASI KANDUNG EMPEDU

2130 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2131 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2132 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
REPAIR LASERASI KULIT DAN JARINGAN

2134 SUBKUTIS > 7 CM (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3

2135 SUBKUTIS > 7 CM (SEDANG) KELAS TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO

2136 SUBKUTIS > 7 CM(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2137 SUBKUTIS > 7 CM(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP

2138 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LOKAL (BESAR) KELAS 1/2/3

2139 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LOKAL (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

2140 LOKAL (BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2141 LOKAL (BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR PERINIUM GRADE III - IV PASCA

2142 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
PERSALINAN

2143 PERSALINAN (KECIL) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO

2144 PERSALINAN (KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

2145 PERSALINAN (KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
REPAIR PRIMER CEDERA NERVUS DIGITI

2146 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2147 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2148 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
REPAIR RUPTUR BULI-BULI (BESAR)

2150 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
REPAIR RUPTUR BULI-BULI (BESAR)

2151 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
REPAIR RUPTUR BULI-BULI(BESAR)

2152 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
2153 REPAIR RUPTUR BULI-BULI(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

- 132 -
REPAIR RUPTUR KORNEOSKLERA

2154 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3

2155 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

2156 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

CITO
2158 REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPLE TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPLE

2159 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

2160 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

2161 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
REPAIR RUPTUR PALPEBRA

2162 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
TRANSKANAL (SEDANG) KELAS 1/2/3

2163 TRANSKANAL (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

2164 TRANSKANAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2165 TRANSKANAL(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR RUPTUR TENDON ACHILES

2166 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
REPAIR RUPTUR TENDON ACHILES

2167 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPAIR RUPTUR TENDON

2168 ACHILES(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REPAIR RUPTUR TENDON

2169 ACHILES(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPAIR SALURAN EMPEDU YANG LAIN

2170 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2171 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2172 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
REPAIR TENDON EKSTERMITAS > 2 BH

2174 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(MULTIPEL) (BESAR) KELAS 1/2/3

2175 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
(MULTIPEL) (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

2176 (MULTIPEL)(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2177 (MULTIPEL)(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
2178 REPAIR TENDON EKSTERMITAS 2 BH TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

- 133 -
REPAIR TENDON EKSTERMITAS 2 BH

2179 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
REPAIR TENDON EKSTERMITAS 2

2180 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
BH(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
REPAIR TENDON EKSTERMITAS 2

2181 BH(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
2182 REPAIR TENDON EKTERMITAS 1 BH TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
REPAIR TENDON EKTERMITAS 1

2183 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000

2184 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

CITO
REPAIR VESIKA URINARIA PADA ANAK

2186 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2187 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2188 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
2190 REPARASI PENIS (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REPARASI PENIS (BESAR) KELAS 1/2/3 +

2191 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
REPARASI PENIS(BESAR)
2192 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REPARASI PENIS(BESAR)
2193 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REPOSISI DISLOKASI SENDI RAHANG

2194 (TMJ) DENGAN PEMBIUSAN (SEDANG) TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3

2195 (TMJ) DENGAN PEMBIUSAN (SEDANG) TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2196 (TMJ) DENGAN PEMBIUSAN(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2197 (TMJ) DENGAN PEMBIUSAN(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
2198 REPOSISI IOL TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
2199 REPOSISI IOL (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
REPOSISI IOL (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

2200 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
REPOSISI IOL (SEDANG)

2201 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REPOSISI IOL (SEDANG)

2202 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPOSISI IOL (KECIL) KELAS 1/2/3 +

2203 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
REPOSISI IOL (KECIL)

2204 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
- 134 -
REPOSISI IOL (KECIL)

2205 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
2206 REPOSISI IRIS TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
REPOSISI IRIS (KECIL) KELAS 1/2/3 +

2207 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
REPOSISI IRIS (KECIL)

2208 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
REPOSISI IRIS (KECIL)

2209 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
2210 REPOSISI IRIS (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
REPOSISI IRIS (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

2211 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
REPOSISI IRIS(SEDANG)
2212 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REPOSISI IRIS(SEDANG)
2213 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI

INTERNA (ORIF) FRAKTUR TULANG
2214 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
PANJANG PADA ANAK (KHUSUS) KELAS
1/2/3

2215 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
PANJANG PADA ANAK (KHUSUS) KELAS
1/2/3 + CITO

2216 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
PANJANG PADA ANAK (KHUSUS)

2217 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
PANJANG PADA ANAK (KHUSUS)
REPOSISI TERTUTUP DISLOKASI DENDI

2218 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
LUTUT (SEDANG) KELAS 1/2/3

2219 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
LUTUT (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO

2220 LUTUT(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2221 LUTUT(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REPOSISI TERTUTUP DISLOKASI SENDI

2222 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
BAHU

2223 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
BAHU(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

2224 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
BAHU(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

2225 BAHU(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
+ CITO

2226 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PANGGUL (SEDANG) KELAS 1/2/3

2227 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PANGGUL (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO

2228 PANGGUL(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
2229 REPOSISI TERTUTUP DISLOKASI SENDI TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

- 135 -
PANGGUL(SEDANG)

2230 PERGELANGAN KAKI/TANGAN TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

2231 PERGELANGAN KAKI/TANGAN TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

2232 PERGELANGAN KAKI/TANGAN (SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2233 PERGELANGAN KAKI/TANGAN (SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

2234 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
SIKU (SEDANG) KELAS 1/2/3

2235 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
SIKU (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO

2236 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SIKU(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

2237 SIKU(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
2238 REPOSISI TERTUTUP FRAKTUR NASAL TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
REPOSISI TERTUTUP FRAKTUR

2239 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
NASAL(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

2240 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
NASAL(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

2241 NASAL(KECIL) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
+ CITO
REPOSISI TERTUTUP KONDILUS

2242 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
MANDIBULA

2243 MANDIBULA (KECIL) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO

2244 MANDIBULA (KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

2245 MANDIBULA (KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
RESEKSI ANASTOMOSIS USUS BESAR

2246 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2247 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2248 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
RESEKSI ANASTOMOSIS USUS HALUS

2250 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2251 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2252 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
2253 RESEKSI ANASTOMOSIS USUS HALUS TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000

- 136 -
CITO

2254 KE USUS BESAR YANG LAIN (KHUSUS) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

KELAS 1/2/3 + CITO


2257 KE USUS BESAR YANG LAIN (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
RESEKSI KOLON TRANSVERSUM

2258 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2259 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2260 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
RESEKSI MAKSILA INFRASTRUKTURAL

2262 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2263 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2264 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
RESEKSI MAKSILA SUPRASTRUKTURAL

2266 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2267 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2268 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
RESEKSI MANDIBULA DENGAN

2270 REKONSTRUKSI GRAFT TULANG / K- TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
WIRE (KHUSUS) KELAS 1/2/3

2271 REKONSTRUKSI GRAFT TULANG / K- TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
WIRE (KHUSUS) KELAS 1/2/3 + CITO

REKONSTRUKSI GRAFT TULANG / K-
2272 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
WIRE (KHUSUS)

REKONSTRUKSI GRAFT TULANG / K-
2273 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
WIRE (KHUSUS)
RESEKSI MANDIBULA TANPA

2274 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REKRONSTRUKSI (BESAR) KELAS 1/2/3

2275 REKRONSTRUKSI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
2276 RESEKSI MANDIBULA TANPA TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

REKRONSTRUKSI(BESAR)
- 137 -

2277 REKRONSTRUKSI(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
RETCAM + NARKOSE (SEDANG) KELAS

2278 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
RETCAM + NARKOSE (SEDANG) KELAS

2279 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
RETCAM + NARKOSE(SEDANG)
2280 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
RETCAM + NARKOSE(SEDANG)
2281 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REVISI ANASTOMOSIS USUS BESAR

2282 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
REVISI ANASTOMOSIS USUS BESAR

2283 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REVISI ANASTOMOSIS USUS


REVISI ANASTOMOSIS USUS HALUS

2286 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
REVISI ANASTOMOSIS USUS HALUS

2287 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000

2288 HALUS(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2289 HALUS(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REVISI AV SHUNT (SEDANG) KELAS

2290 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
REVISI AV SHUNT (SEDANG) KELAS

2291 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
REVISI AV SHUNT(SEDANG)
2292 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REVISI AV SHUNT(SEDANG)
2293 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REVISI DENGAN FLAP LOKAL (BESAR)

2294 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
REVISI DENGAN FLAP LOKAL (BESAR)

2295 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
REVISI DENGAN FLAP LOKAL(BESAR)

2296 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
REVISI DENGAN FLAP LOKAL(BESAR)

2297 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
REVISI DENGAN Z PLASTI SEDERHANA

2298 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
REVISI DENGAN Z PLASTI SEDERHANA

2299 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
REVISI DENGAN Z PLASTI

2300 SEDERHANA(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REVISI DENGAN Z PLASTI

- 138 -
2302 REVISI PARUT THT TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
REVISI PARUT THT (KECIL) KELAS 1/2/3

2303 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
+ CITO
REVISI PARUT THT (KECIL)

2304 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
REVISI PARUT THT (KECIL)

2305 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
REVISI STOMA USUS BESAR (SEDANG)

2306 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
REVISI STOMA USUS BESAR (SEDANG)

2307 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
REVISI STOMA USUS BESAR(SEDANG)

2308 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REVISI STOMA USUS BESAR(SEDANG)

2309 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REVISI STOMA USUS HALUS (SEDANG)

2310 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
REVISI STOMA USUS HALUS (SEDANG)

2311 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
REVISI STOMA USUS HALUS(SEDANG)

2312 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REVISI STOMA USUS HALUS(SEDANG)

2313 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
REVISI THORAKS DRAIN / WATER

2314 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
SEALED DRAINAGE (WSD)

2315 SEALED DRAINAGE (WSD)(KECIL) KELAS TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO

2316 SEALED DRAINAGE (WSD)(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

2317 SEALED DRAINAGE (WSD)(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
REVISI TRAKEOSTOMI (SEDANG) KELAS

2318 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
REVISI TRAKEOSTOMI (SEDANG) KELAS

2319 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
REVISI TRAKEOSTOMI(SEDANG)
2320 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
REVISI TRAKEOSTOMI(SEDANG)
2321 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
RF DASAR LIDAH THT (BESAR) KELAS

2322 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
RF DASAR LIDAH THT (BESAR) KELAS

2323 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
RF DASAR LIDAH THT(BESAR)

2324 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
RF DASAR LIDAH THT(BESAR)

2325 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
RINOPLASTY DENGAN AUGMENTASI

2326 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2327 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2328 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
- 139 -

CITO
2330 RINOPLASTY THT (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
RINOPLASTY THT (BESAR) KELAS 1/2/3

2331 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
RINOPLASTY THT(BESAR)
2332 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
RINOPLASTY THT(BESAR)
2333 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
RINOTOMI LATERALIS (KHUSUS) KELAS

2334 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
RINOTOMI LATERALIS (KHUSUS) KELAS

2335 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
RINOTOMI LATERALIS (KHUSUS)

2336 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
RINOTOMI LATERALIS (KHUSUS)

2337 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
2338 ROSER PLASTY 1 JARI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
ROSER PLASTY 1 JARI(KECIL) KELAS

2339 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO
ROSER PLASTY 1 JARI(KECIL)

2340 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
ROSER PLASTY 1 JARI(KECIL)

2341 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
ROSER PLASTY 2 JARI (SEDANG) KELAS

2342 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
ROSER PLASTY 2 JARI (SEDANG) KELAS

2343 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
ROSER PLASTY 2 JARI(SEDANG)

2344 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ROSER PLASTY 2 JARI(SEDANG)

2345 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
RUPTUR PALPEBRA MODERATE (BESAR)

2346 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
RUPTUR PALPEBRA MODERATE (BESAR)

2347 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
RUPTUR PALPEBRA MODERATE(BESAR)

2348 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
RUPTUR PALPEBRA MODERATE(BESAR)

2349 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SCHERAL BUCKEL + CRYO + C3F9

2350 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2351 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2352 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
SCLERAL BUCKLING (BESAR) KELAS

2354 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
SCLERAL BUCKLING (BESAR) KELAS

2355 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
2356 SCLERAL BUCKLING(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

- 140 -
SCLERAL BUCKLING(BESAR)
2357 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SECTIO CAESARIA DENGAN

2358 PERLENGKETAN/RIWAYAT SC TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SEBELUMNYA (KHUSUS) KELAS 1/2/3

PERLENGKETAN/RIWAYAT SC
2359 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SEBELUMNYA (KHUSUS) KELAS 1/2/3 +
CITO

2360 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
SEBELUMNYA (KHUSUS)

2361 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
SEBELUMNYA (KHUSUS)
2362 SEIKOSTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SEIKOSTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 +

2363 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
SEIKOSTOMI(BESAR)
2364 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SEIKOSTOMI(BESAR)
2365 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SEKSIO SESARIA (SECTIO CAESARIA)

2366 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
SEKSIO SESARIA (SECTIO CAESARIA)

2367 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SEKSIO SESARIA (SECTIO

2368 CAESARIA)(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SEKSIO SESARIA (SECTIO

2369 CAESARIA)(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SEPTOPLASTY EC TRAUMA HIDUNG

2370 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
SEPTOPLASTY EC TRAUMA HIDUNG

2371 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SEPTOPLASTY EC TRAUMA
2372 HIDUNG(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SEPTOPLASTY EC TRAUMA
2373 HIDUNG(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
2374 SEPTOPLSTY (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SEPTOPLSTY (BESAR) KELAS 1/2/3 +

2375 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
SEPTOPLSTY(BESAR)
2376 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SEPTOPLSTY(BESAR)
2377 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SEPTRORINOPLASTY THT (KHUSUS)

2378 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

2379 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2380 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
- 141 -

2381 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
SEPTUM RESEKSI (SEDANG) KELAS

2382 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
SEPTUM RESEKSI (SEDANG) KELAS

2383 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
SEPTUM RESEKSI(SEDANG)
2384 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SEPTUM RESEKSI(SEDANG)
2385 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SFINGTEREKTOMI LATERAL KIRI ANAL

2386 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
SFINGTEREKTOMI LATERAL KIRI ANAL

2387 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SFINGTEREKTOMI LATERAL KIRI

2388 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
ANAL(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
SFINGTEREKTOMI LATERAL KIRI

2389 ANAL(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
2390 SIGMOIDEKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SIGMOIDEKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3

2391 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
SIGMOIDEKTOMI (KHUSUS)
2392 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
SIGMOIDEKTOMI (KHUSUS)
2393 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
SINUSKOPI / SINOSKOPI DENGAN

2394 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
TINDAKAN

2395 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
TINDAKAN (KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

2396 TINDAKAN (KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

2397 TINDAKAN (KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
2398 SIRKLASE TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
2399 SIRKLASE (KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
SIRKLASE (KECIL)
2400 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
SIRKLASE (KECIL)
2401 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
2402 SIRKUMSI (DEWASA) TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
SIRKUMSI (DEWASA)(KECIL) KELAS

2403 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO
SIRKUMSI (DEWASA)(KECIL)
2404 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
SIRKUMSI (DEWASA)(KECIL)
2405 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
SIRKUMSISI PADA ANAK (SEDANG)

2406 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
SIRKUMSISI PADA ANAK (SEDANG)

2407 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
SIRKUMSISI PADA ANAK(SEDANG)

2408 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
- 142 -
SIRKUMSISI PADA ANAK(SEDANG)

2409 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SISTOSTOMI PADA ANAK (SEDANG)

2410 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
SISTOSTOMI PADA ANAK (SEDANG)

2411 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
SISTOSTOMI PADA ANAK(SEDANG)

2412 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SISTOSTOMI PADA ANAK(SEDANG)

2413 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SISTOSTOMI PERKUTAN (SEDANG)

2414 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
SISTOSTOMI PERKUTAN (SEDANG)

2415 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
SISTOSTOMI PERKUTAN(SEDANG)
2416 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SISTOSTOMI PERKUTAN(SEDANG)
2417 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SISTOSTOMI TERBUKA (SEDANG) KELAS

2418 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
SISTOSTOMI TERBUKA (SEDANG) KELAS

2419 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
SISTOSTOMI TERBUKA(SEDANG)
2420 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
SISTOSTOMI TERBUKA(SEDANG)
2421 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SKINGGRAFTING TIDAK LUAS THT

2422 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
SKINGGRAFTING TIDAK LUAS THT

2423 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
SKINGGRAFTING TIDAK LUAS

2424 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
THT(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
SKINGGRAFTING TIDAK LUAS

2425 THT(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
SKLEOTERAPI DAN / ATAU LIGASI

2426 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
HEMANGIOMA (SEDANG) KELAS 1/2/3

2427 HEMANGIOMA (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

2428 HEMANGIOMA(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2429 HEMANGIOMA(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SKLEROTERAPI DENGAN NERKOSE

2430 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

CITO


2434 SKLEROTERAPI VENA (VARISES , TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

- 143 -
HEMOROID)
SKLEROTERAPI VENA (VARISES ,

2435 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
HEMOROID)(KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO

2436 HEMOROID)(KECIL) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000

2437 HEMOROID)(KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
2438 SOMNOPLASTY TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
SOMNOPLASTY (KECIL) KELAS 1/2/3 +

2439 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
SOMNOPLASTY (KECIL)
2440 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
SOMNOPLASTY (KECIL)
2441 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
SPLENEKTOMI NON TRAUMA PADA ANAK

2442 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2443 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2444 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
SPLENEKTOMI PARSIAL (KHUSUS) KELAS

2446 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
SPLENEKTOMI PARSIAL (KHUSUS) KELAS

2447 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
SPLENEKTOMI PARSIAL (KHUSUS)

2448 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
SPLENEKTOMI PARSIAL (KHUSUS)

2449 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
SPLENEKTOMI TOTAL (BESAR) KELAS

2450 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
SPLENEKTOMI TOTAL (BESAR) KELAS

2451 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
SPLENEKTOMI TOTAL(BESAR)
2452 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SPLENEKTOMI TOTAL(BESAR)
2453 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SPLENEKTOMI TRAUMA PADA ANAK

2454 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
SPLENEKTOMI TRAUMA PADA ANAK

2455 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SPLENEKTOMI TRAUMA PADA

2456 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
SPLENEKTOMI TRAUMA PADA

+ CITO
SPLIT - THICKNESS SKIN GRAFT (FREE)

2458 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
SPLIT - THICKNESS SKIN GRAFT (FREE)

2459 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
SPLIT - THICKNESS SKIN GRAFT

2460 (FREE)(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
- 144 -
SPLIT - THICKNESS SKIN GRAFT

2461 (FREE)(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
SPLIT - THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)

2462 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
SEDERHANA (SEDANG) KELAS 1/2/3

2463 SEDERHANA (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO


SPLIT-THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)

2466 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
LUAS (BESAR) KELAS 1/2/3

2467 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
LUAS (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

2468 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
LUAS(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU

2469 LUAS(BESAR) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
SPLIT-THICKNESS SKIN GRAFT KE

2470 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
PAYUDARA/DADA (BESAR) KELAS 1/2/3

2471 PAYUDARA/DADA (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO

2472 PAYUDARA/DADA(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2473 PAYUDARA/DADA(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SRABISMUS 3-4 OTOT (KHUSUS) KELAS

2474 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
SRABISMUS 3-4 OTOT (KHUSUS) KELAS

2475 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
SRABISMUS 3-4 OTOT (KHUSUS)

2476 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
SRABISMUS 3-4 OTOT (KHUSUS)

2477 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
2478 STAPEDEKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
STAPEDEKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3

2479 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
+ CITO
STAPEDEKTOMI (KHUSUS)
2480 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
STAPEDEKTOMI (KHUSUS)
2481 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
STRABISMUS CORRECTION (BESAR)

2482 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
STRABISMUS CORRECTION (BESAR)

2483 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
STRABISMUS CORRECTION(BESAR)
2484 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
STRABISMUS CORRECTION(BESAR)
2485 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
2486 STRIPPING VARISES EKSTERMITAS TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

- 145 -
INFERIOR (BESAR) KELAS 1/2/3
STRIPPING VARISES EKSTERMITAS

2487 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
INFERIOR (BESAR) KELAS 1/2/3 + CITO

2488 INFERIOR(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2489 INFERIOR(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
SURGICAL STAGING (KHUSUS) KELAS

2490 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
SURGICAL STAGING (KHUSUS) KELAS

2491 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
SURGICAL STAGING (KHUSUS)

2492 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
SURGICAL STAGING (KHUSUS)

2493 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
SYNDROMA BLEFAROPHIMOSIS
2494 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
2495 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
2496 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
CITO
2498 TAG LASER TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
2499 TAG LASER (KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
TAG LASER (KECIL)

2500 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
TAG LASER (KECIL)

2501 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
2502 TARSOTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TARSOTOMI (BESAR) KELAS 1/2/3 +

2503 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
TARSOTOMI(BESAR)
2504 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
TARSOTOMI(BESAR)
2505 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
TEMPRAL BONE RESECTION (KHUSUS)

2506 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
KELAS 1/2/3

2507 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2508 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

2509 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
THORAKOSENTESIS (SEDANG) KELAS

2510 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
THORAKOSENTESIS (SEDANG) KELAS

2511 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
THORAKOSENTESIS(SEDANG)
2512 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
THORAKOSENTESIS(SEDANG)
2513 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
- 146 -
TIMPANO PLASTIK (KHUSUS) KELAS

2514 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
TIMPANO PLASTIK (KHUSUS) KELAS

2515 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
TIMPANO PLASTIK (KHUSUS)

2516 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
TIMPANO PLASTIK (KHUSUS)

2517 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
TINDAKAN CYCLODIA TERMI (SEDANG)

2518 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
TINDAKAN CYCLODIA TERMI (SEDANG)

2519 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
TINDAKAN CYCLODIA TERMI(SEDANG)

2520 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TINDAKAN CYCLODIA TERMI(SEDANG)

2521 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS

2522 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2523 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2524 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
TINDAKAN KONGENITAL FORNIX

2526 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
PLASTIK (SEDANG) KELAS 1/2/3

2527 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
PLASTIK (SEDANG) KELAS 1/2/3 + CITO

2528 PLASTIK(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2529 PLASTIK(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
TINDAKAN MANUAL PLASENTA (SEDANG)

2530 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
TINDAKAN MANUAL PLASENTA (SEDANG)

2531 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
TINDAKAN MANUAL PLASENTA(SEDANG)

2532 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TINDAKAN MANUAL PLASENTA(SEDANG)

2533 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
TINDAKAN PADA KOLPODEKSIS

2534 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2535 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000

2536 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

CITO
TINDAKAN PHARYNGEAL FLAP (BESAR)

2538 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
TINDAKAN PHARYNGEAL FLAP (BESAR)

2539 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
- 147 -
TINDAKAN PHARYNGEAL FLAP(BESAR)

2540 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
TINDAKAN PHARYNGEAL FLAP(BESAR)

2541 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
TIROIDEKTOMI PARSIAL LAIN (BESAR)

2542 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
TIROIDEKTOMI PARSIAL LAIN (BESAR)

2543 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
TIROIDEKTOMI PARSIAL LAIN(BESAR)

2544 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
TIROIDEKTOMI PARSIAL LAIN(BESAR)

2545 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
TIROIDEKTOMI SUBTOTAL/TOTAL
2546 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
TIROIDEKTOMI SUBTOTAL/TOTAL
2547 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
TIROIDEKTOMI
2548 SUBTOTAL/TOTAL(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
TIROIDEKTOMI
2549 SUBTOTAL/TOTAL(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
TIROIDEKTOMI TOTAL DENGAN DISEKSI

2550 LEHER FUNGSIONAL (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3

2551 LEHER FUNGSIONAL (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO

2552 LEHER FUNGSIONAL (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

2553 LEHER FUNGSIONAL (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
TIROIDEKTUMI THT (BESAR) KELAS

2554 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
TIROIDEKTUMI THT (BESAR) KELAS

2555 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
TIROIDEKTUMI THT(BESAR)
2556 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
TIROIDEKTUMI THT(BESAR)
2557 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
2558 TONSILEKTOMI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
TONSILEKTOMI (KECIL) KELAS 1/2/3 +

2559 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
TONSILEKTOMI (KECIL)
2560 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
TONSILEKTOMI (KECIL)
2561 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
TONSILO ADENOLDECTOMI (SEDANG)

2562 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
TONSILO ADENOLDECTOMI (SEDANG)

2563 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
TONSILO ADENOLDECTOMI(SEDANG)
2564 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TONSILO ADENOLDECTOMI(SEDANG)
2565 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
- 148 -
TORAKOTOMI/STERNOTOMI
2566 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
EKSPLORASI (BESAR) KELAS 1/2/3
2567 EKSPLORASI (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO
2568 EKSPLORASI(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
2569 EKSPLORASI(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
2570 TORAKTOMI REDO (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TORAKTOMI REDO (BESAR) KELAS 1/2/3

2571 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
TORAKTOMI REDO(BESAR)
2572 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
TORAKTOMI REDO(BESAR)
2573 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
TRABECULEKTOMI (BESAR) KELAS

2574 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
1/2/3
TRABECULEKTOMI (BESAR) KELAS

2575 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
1/2/3 + CITO
TRABECULEKTOMI(BESAR)
2576 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
TRABECULEKTOMI(BESAR)
2577 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
TRABEKULEKTOMI (SEDANG) KELAS

2578 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
1/2/3
TRABEKULEKTOMI (SEDANG) KELAS

2579 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
1/2/3 + CITO
TRABEKULEKTOMI (SEDANG)
2580 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TRABEKULEKTOMI (SEDANG)
2581 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
TRABEKULEKTOMI (KHUSUS) KELAS

2582 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
TRABEKULEKTOMI (KHUSUS) KELAS

2583 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
TRABEKULEKTOMI (KHUSUS)
2584 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
TRABEKULEKTOMI (KHUSUS)
2585 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
TRABEKULEKTOMI + ECCE /
2586 PHACHOEMULSIFIKASI (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
2587 PHACHOEMULSIFIKASI (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
2588 PHACHOEMULSIFIKASI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
2589 PHACHOEMULSIFIKASI (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
2590 TRACHEOSTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
TRACHEOSTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3

2591 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
+ CITO
- 149 -
TRACHEOSTOMI(SEDANG)
2592 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TRACHEOSTOMI(SEDANG)
2593 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
TRAKEOSTOMI DENGAN PENYULIT

2594 TUMOR PADA AKSES TRAKEA (SEDANG) TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3

2595 TUMOR PADA AKSES TRAKEA (SEDANG) TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO

2596 TUMOR PADA AKSES TRAKEA(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2597 TUMOR PADA AKSES TRAKEA(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
TRAKEOSTOMI PADA ANAK (SEDANG)

2598 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
TRAKEOSTOMI PADA ANAK (SEDANG)

2599 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
TRAKEOSTOMI PADA ANAK(SEDANG)

2600 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TRAKEOSTOMI PADA ANAK(SEDANG)

2601 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
2602 TRAKEOSTOMI TEMPORER TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
TRAKEOSTOMI TEMPORER(KECIL) KELAS

2603 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
1/2/3 + CITO
TRAKEOSTOMI TEMPORER(KECIL)
2604 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
TRAKEOSTOMI TEMPORER(KECIL)
2605 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
TRAKESTOMI DENGAN PENYULIT

2606 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000

2607 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000

2608 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

CITO
TRIPLE PROSEDUR KERATOPLASTI

2610 DENGAN GLAUKOMA (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3

2611 DENGAN GLAUKOMA (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO

2612 DENGAN GLAUKOMA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000

2613 DENGAN GLAUKOMA (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
2614 TUBA PLASTY TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
TUBA PLASTY (KECIL) KELAS 1/2/3 +

2615 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
TUBA PLASTY (KECIL)

2616 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
2617 TUBA PLASTY (KECIL) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000

- 150 -
2618 TUBEKTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
TUBEKTOMI (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

2619 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
TUBEKTOMI(SEDANG)
2620 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TUBEKTOMI(SEDANG)
2621 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
2622 TUMOR PALPEBRA (BESAR) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
TUMOR PALPEBRA (BESAR) KELAS 1/2/3

2623 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
TUMOR PALPEBRA(BESAR)
2624 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
TUMOR PALPEBRA(BESAR)
2625 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
2626 TURBINEKTOMI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
TURBINEKTOMI (KECIL) KELAS 1/2/3 +

2627 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
TURBINEKTOMI (KECIL)
2628 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
TURBINEKTOMI (KECIL)
2629 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
2630 TURBINOPLASTY TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
TURBINOPLASTY (KECIL) KELAS 1/2/3 +

2631 TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
CITO
TURBINOPLASTY (KECIL)
2632 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
TURBINOPLASTY (KECIL)
2633 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
URETERILITOTOMI DISTAL (BESAR)

2634 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
URETERILITOTOMI DISTAL (BESAR)

2635 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
URETERILITOTOMI DISTAL(BESAR)
2636 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
URETERILITOTOMI DISTAL(BESAR)
2637 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
URETEROLITOTOMI PROKSIMAL
2638 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
(BESAR) KELAS 1/2/3
2639 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
2640 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
CITO
URETROPLASTI PADA ANAK (BESAR)

2642 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
KELAS 1/2/3
URETROPLASTI PADA ANAK (BESAR)

2643 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
KELAS 1/2/3 + CITO
URETROPLASTI PADA ANAK(BESAR)

2644 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
URETROPLASTI PADA ANAK(BESAR)

2645 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
- 151 -
VARIKOKELEKTOMI (PALOMO) (SEDANG)

2646 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
KELAS 1/2/3
VARIKOKELEKTOMI (PALOMO) (SEDANG)

2647 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
KELAS 1/2/3 + CITO
VARIKOKELEKTOMI (PALOMO)(SEDANG)
2648 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
VARIKOKELEKTOMI (PALOMO)(SEDANG)
2649 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
2650 VASEKTOMI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
2651 VASEKTOMI (KECIL) KELAS 1/2/3 + CITO TINDAKAN Rp 585.000 Rp 390.000 Rp 975.000
VASEKTOMI (KECIL)
2652 TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
VASEKTOMI (KECIL)
2653 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
VASEKTOMI DENGAN NARKOSE

2654 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
VASEKTOMI DENGAN NARKOSE

2655 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
VASEKTOMI DENGAN
2656 NARKOSE(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
VASEKTOMI DENGAN
2657 NARKOSE(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
VENA SEKSI DAN PASANG AKSES

2658 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
VESKULER (SEDANG) KELAS 1/2/3

2659 VESKULER (SEDANG) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO

2660 VESKULER(SEDANG) TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000

2661 VESKULER(SEDANG) TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
VESIKOLITOTOMI / SECTIO ALTA

2662 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
VESIKOLITOTOMI / SECTIO ALTA

2663 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
VESIKOLITOTOMI / SECTIO
2664 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ALTA(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU
VESIKOLITOTOMI / SECTIO
2665 ALTA(SEDANG) VIP/HCU/ICU/PICU/NICU TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
+ CITO
2666 VIREKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
VIREKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 +

2667 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
VIREKTOMI (KHUSUS)
2668 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
VIREKTOMI (KHUSUS)
2669 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
VITREKTOMI + ENDOLASER + SB +
2670 SILIKON OIL/ GAS (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
1/2/3
2671 SILIKON OIL/ GAS (KHUSUS) KELAS TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
1/2/3 + CITO
- 152 -
2672 SILIKON OIL/ GAS (KHUSUS) TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
2673 SILIKON OIL/ GAS (KHUSUS) TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
2674 VULVEKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000
VULVEKTOMI (KHUSUS) KELAS 1/2/3 +

2675 TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
CITO
VULVEKTOMI (KHUSUS)
2676 TINDAKAN Rp 5.100.000 Rp 3.400.000 Rp 8.500.000
VULVEKTOMI (KHUSUS)
2677 TINDAKAN Rp 6.630.000 Rp 4.420.000 Rp11.050.000
WIDE EKSISI TUMOR TONSIL,

2678 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
ORAFARING (BESAR) KELAS 1/2/3

2679 ORAFARING (BESAR) KELAS 1/2/3 + TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
CITO

2680 ORAFARING(BESAR) TINDAKAN Rp 3.900.000 Rp 2.600.000 Rp 6.500.000

2681 ORAFARING(BESAR) TINDAKAN Rp 5.070.000 Rp 3.380.000 Rp 8.450.000
2682 YAG LASER (SEDANG) KELAS 1/2/3 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
YAG LASER (SEDANG) KELAS 1/2/3 +

2683 TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
CITO
YAG LASER(SEDANG)
2684 TINDAKAN Rp 2.700.000 Rp 1.800.000 Rp 4.500.000
YAG LASER(SEDANG)
2685 TINDAKAN Rp 3.510.000 Rp 2.340.000 Rp 5.850.000
4.5 TARIF TINDAKAN RUANG PICU
BHP, SARANA, &

PRASARANA
ASUHAN KEPERAWATAN / HARI (RG.

1 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PICU)
PEMBUATAN SURAT SAKIT /

2 KETERANGAN DI RAWAT / KEMATIAN/ TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
RUJUKAN/ KONTROL (RG. PICU)
PEMBERIAN OKSIGEN / MENIT (RG.

PICU)
PEMASANGAN DAN JASA SETING

4 TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
VENTILATOR (RG. PICU)
5 INTUBASI (RG. PICU) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
6 PERSONAL HYGINE PER HARI (RG. PICU) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
7 ORAL HYGIENE PER HARI (RG. PICU) TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
8 MONITORING PER HARI (RG. PICU) TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
PEMASANGAN/MELEPAS INFUS PUMP

9 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
PER TINDAKAN (RG. PICU)
PEMASANGAN/MELEPAS SYRING PUMP

10 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
PER TINDAKAN (RG. PICU)
11 RJP PER TINDAKAN (RG. PICU) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
12 VENTILASI MANUAL/BAGGING PER TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

- 153 -
TINDAKAN PER HARI (RG. PICU)
13 SUCTION PER HARI (RG. PICU) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
14 ROM PER HARI (RG. PICU) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PASANG TAMPON DAN LEPAS TAMPON

15 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
(RG. PICU)
16 PEMASANGAN GOEDEL/OPA (RG. PICU) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PEMASANGAN CERVICAL COLLAR/NECK

17 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
COLLAR (RG. PICU)
PASANG INFUS TANPA PENYULIT &

18 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
LEPAS INFUS (RG. PICU)
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH (RG.

19 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PICU)
PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH (RG.

20 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PICU)
PEMBERIAN INJEKSI PER HARI (RG.

21 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PICU)
22 PASANG NGT & LEPAS NGT (RG. PICU) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PASANG KATETER & LEPAS KATETER

23 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
(RG. PICU)
24 PERAWATAN LUKA RINGAN (RG. PICU) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PERAWATAN LUKA BAKAR < 20 % (RG.

25 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PICU)
ANGKAT JAHITAN ?10 JAHITAN (RG.

26 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PICU)
27 EKG (RG. PICU) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PASANG & LEPAS SPALK/ ELASTIC

28 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
BANDAGE/ RANSEL PERBAN (RG. PICU)
PASANG INFUS DENGAN PENYULIT &

29 TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
LEPAS INFUS (RG. PICU)
PEMASANGAN INFUS UMBILIKAL (RG.

30 TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
PICU)
PERAWATAN LUKA BAKAR 20 - 50 % (RG.

31 TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
PICU)
ANGKAT JAHITAN >10 JAHITAN (RG.

32 TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
PICU)
PERAWATAN LAVEMEN/KOLOSTOMI (RG.

33 TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
PICU)
34 PERAWATAN CAPD (RG. PICU) TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
35 POSTURAL DRAINASE (RG. PICU) TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
PERAWATAN LUKA DEKUBITUS RINGAN

36 TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
(RG. PICU)
37 RESUSITASI CAIRAN (RG. PICU) TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
38 NEBULIZER (RG. PICU) TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
39 BILAS LAMBUNG (RG. PICU) TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
40 VENA SEKSI (RG. PICU) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
41 PUNKSI PLEURA (RG. PICU) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
42 PEMASANGAN WSD (RG. PICU) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
43 DC SHOCK/KARDIOVERSI (RG. PICU) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
PERAWATAN LUKA BAKAR > 50 % (RG.

44 TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
PICU)
- 154 -
PEMASANGAN CVC (CATHETER VENA

45 TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
CENTRAL) (RG. PICU)
3.6 TARIF TINDAKAN RUANG HCU
BHP, SARANA, &

PRASARANA
VISITE / PEMERIKSAAN DOKTER

1 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
SPESIALIS (HCU)
VISITE / PEMERIKSAAN DOKTER

2 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
SPESLIALIS ANASTESI (HCU)
VISITE / PEMERIKSAAN DOKTER UMUM

3 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
(HCU)
4 VISITE / PEMERIKSAAN PERAWAT (HCU) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
5 PEMASANGAN EKG (HCU) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
6 PEMERIKSAAN USG (HCU) TINDAKAN Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
PEMBERIAN OKSIGEN LITER/ MENIT

(HCU)
TERAPI TROMBOLITIK ARIXTRA /

8 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
FLUXUM (HCU)
9 TRANSFUSI DARAH (HCU) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
10 DC SHOCK (HCU) TINDAKAN Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000
VENA SEKSI OLEH DOKTER SPESIALIS

11 TINDAKAN Rp 1.818.000 Rp 1.212.000 Rp 3.030.000
(HCU)
12 RESUSITASI JANTUNG PARU (HCU) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
13 INTUBASI (PEMASANGAN EET) (HCU) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
14 NEBULIZER (PERTINDAKAN) (HCU) TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 75.000
15 BILAS LAMBUNG (HCU) TINDAKAN Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
16 RAWAT LUKA (HCU) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
17 GDS STIK (PERTINDAKAN) (HCU) TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
3.7 TARIF PENGGUNAAN ALAT ELEKTROMEDIK / MAINTENANCE ELEKTROMEDIK RUANG KHUSUS
BHP, SARANA, &

PRASARANA
PENGGUNAAN BED SIDE MONITOR PER

1 HARI Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 100.000
HARI
3 PENGGUNAAN BLUE LIGHT PER HARI HARI Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 100.000
4 PENGGUNAAN CPAP PER HARI HARI Rp 120.000 Rp 30.000 Rp 150.000
5 PENGGUNAAN CTG PER HARI HARI Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
PENGGUNAAN INFANT WARMER PER

6 JAM Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
JAM
7 PENGGUNAAN INFUSION PUMP PER HARI HARI Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
9 PENGGUNAAN SYRINGE PUMP PER HARI HARI Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
PENGGUNAAN KASUR DIKUBITUS PER

12 HARI Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
HARI
13 PENGGUNAAN EKG / PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
14 PENGGUNAAN NEBULIZER / TINDAKAN TINDAKAN Rp 32.000 Rp 8.000 Rp 40.000
PENGGUNAAN TENSI METER DIGITAL /

15 TINDAKAN Rp 32.000 Rp 8.000 Rp 40.000
TINDAKAN
- 155 -
16 PENGGUNAAN BABY INKUBATOR HARI Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
17 PENGGUNAAN DEFIBRILATOR HARI Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
18 PENGGUNAAN FETAL DOPPLER / HARI HARI Rp 16.000 Rp 4.000 Rp 20.000
19 PENGGUNAAN SPO2 TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
20 PENGGUNAAN VENTILATOR PER HARI HARI Rp 400.000 Rp 100.000 Rp 500.000
PENGGUNAAN INFRARED LAMP /

21 TINDAKAN Rp 28.000 Rp 7.000 Rp 35.000
TINDAKAN
22 PENGGUNAAN HFNC PER HARI HARI Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
23 PENGGUNAAN USG / PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
24 PENGGUNAAN O2 CONSENTRATOR TINDAKAN Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 25.000
25 PENGGUNAAN DENTAL UNIT TINDAKAN Rp 24.000 Rp 6.000 Rp 30.000
26 PENGGUNAAN ALAT GDS/ PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
27 PENGGUNAAN SUCTION PUMP TINDAKAN Rp 16.000 Rp 4.000 Rp 20.000
4. TARIF RUANG PENUNJANG MEDIK
4.1 TARIF KONSULTASI PENUNJANG MEDIK
BHP, SARANA, &

PRASARANA

1 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
DOKTER SPESIALIS

2 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
SPESIALIS

3 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
UMUM/GIGI

4 TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
4.2 TARIF TINDAKAN RUANG CSSD
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 PROSES PERENDAMAN TINDAKAN Rp 4.200 Rp 2.800 Rp 7.000
2 MENGGUNAKAN CAIRAN ENZYMATIC TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
3 PROSES PENCUCIAN TINDAKAN Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
4 PROSES PENGEMASAN TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
5 PEMBERIAN INDICATOR KIMIA TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
STEREKLIN PEMBUNGKUS ALAT DAN

6 TINDAKAN Rp 16.800 Rp 11.200 Rp 28.000
BAHAN
7 PROSES DTT TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
8 PENSTERILAN KASA 10 X 18 CM TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
PENCUCIAN INSTRUMENT DENGAN

11 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
MENGGUNAKAN MESIN
PROSES STERILISASI MENGGUNAKAN

12 TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
SUHU TINGGI
PROSES STERILISASI MENGGUNAKAN

13 TINDAKAN Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
SUHU RENDAH
- 156 -
14 PENSTERILAN FACE SHIELD TINDAKAN Rp 600 Rp 400 Rp 1.000
PENSTERILAN SEPATU BOOT

15 TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
PERPASANG
16 PENSTERILAN KACAMATA TINDAKAN Rp 600 Rp 400 Rp 1.000
4.3 TARIF TINDAKAN RUANG RM
BHP, SARANA, &

PRASARANA
PEMERIKSAAN UNTUK PENERBITAN

1 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
RESUME MEDIS
4.4 TARIF TINDAKAN RUANG RADIOLOGI
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ABDOMEN ANAK/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
ABDOMEN ANAK/POSISI (KELAS 1/2/3) +

2 TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
CITO
3 ABDOMEN ANAK/POSISI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
ABDOMEN ANAK/POSISI (VIP/ICU/NICU)

4 TINDAKAN Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
+ CITO
ABDOMEN DEWASA/POSISI (KELAS

5 TINDAKAN Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
1/2/3)
ABDOMEN DEWASA/POSISI (KELAS

6 TINDAKAN Rp 79.200 Rp 52.800 Rp 132.000
1/2/3) + CITO
ABDOMEN DEWASA/POSISI
7 TINDAKAN Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
(VIP/ICU/NICU)
ABDOMEN DEWASA/POSISI
8 TINDAKAN Rp 112.200 Rp 74.800 Rp 187.000
(VIP/ICU/NICU) + CITO
9 APPENDICOGRAM (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 255.000 Rp 170.000 Rp 425.000
10 APPENDICOGRAM (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 285.000 Rp 190.000 Rp 475.000
11 CHOLECYSTOGRAFI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
12 CHOLECYSTOGRAFI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
COLON IN LOOP BAYI DAN ANAK (KELAS

13 TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
1/2/3)
COLON IN LOOP BAYI DAN ANAK

14 TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
(VIP/ICU/NICU)
COLON IN LOOP/LOPOGRAFI DEWASA

15 TINDAKAN Rp 540.000 Rp 360.000 Rp 900.000
(KELAS 1/2/3)
COLON IN LOOP/LOPOGRAFI DEWASA

16 TINDAKAN Rp 630.000 Rp 420.000 Rp 1.050.000
(VIP/ICU/NICU)
17 CYSTOGRAFI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
18 CYSTOGRAFI (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 462.000 Rp 308.000 Rp 770.000
19 CYSTOGRAFI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
20 CYSTOGRAFI (VIP/ICU/NICU) + CITO TINDAKAN Rp 561.000 Rp 374.000 Rp 935.000
21 DENTAL IQ, OKLUSAL (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
DENTAL IQ, OKLUSAL (KELAS 1/2/3) +

22 TINDAKAN Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000
CITO
23 DENTAL IQ, OKLUSAL (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000
DENTAL IQ, OKLUSAL (VIP/ICU/NICU) +

24 TINDAKAN Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500
CITO
- 157 -
EKSTREMITAS ATAS/POSISI (KELAS

25 TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
1/2/3)
EKSTREMITAS ATAS/POSISI (KELAS

26 TINDAKAN Rp 72.600 Rp 48.400 Rp 121.000
1/2/3) + CITO
EKSTREMITAS ATAS/POSISI
27 TINDAKAN Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
(VIP/ICU/NICU)
EKSTREMITAS ATAS/POSISI
28 TINDAKAN Rp 105.600 Rp 70.400 Rp 176.000
EKSTREMITAS BAWAH/POSISI (KELAS

29 TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
1/2/3)
EKSTREMITAS BAWAH/POSISI (KELAS

30 TINDAKAN Rp 72.600 Rp 48.400 Rp 121.000
1/2/3) + CITO
EKSTREMITAS BAWAH/POSISI
31 TINDAKAN Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
(VIP/ICU/NICU)
EKSTREMITAS BAWAH/POSISI
32 TINDAKAN Rp 105.600 Rp 70.400 Rp 176.000
33 FISTULOGRAFI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
34 FISTULOGRAFI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
35 HSG (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
36 HSG (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
37 IVP (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 660.000 Rp 440.000 Rp 1.100.000
38 IVP (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
39 KEPALA/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000
40 KEPALA/POSISI (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 59.400 Rp 39.600 Rp 99.000
41 KEPALA/POSISI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
42 KEPALA/POSISI (VIP/ICU/NICU) + CITO TINDAKAN Rp 92.400 Rp 61.600 Rp 154.000
43 MAAG DOUDENUM (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
44 MAAG DOUDENUM (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 495.000 Rp 330.000 Rp 825.000
45 MAAG DOUDENUM (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
MAAG DOUDENUM (VIP/ICU/NICU) +

46 TINDAKAN Rp 561.000 Rp 374.000 Rp 935.000
CITO
MANDIBULA PERBANDINGAN (KELAS

47 TINDAKAN Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
1/2/3)
MANDIBULA PERBANDINGAN (KELAS

48 TINDAKAN Rp 125.400 Rp 83.600 Rp 209.000
1/2/3) + CITO
MANDIBULA PERBANDINGAN
49 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
(VIP/ICU/NICU)
MANDIBULA PERBANDINGAN
50 TINDAKAN Rp 158.400 Rp 105.600 Rp 264.000
51 MASTOID PERBANDINGAN (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
MASTOID PERBANDINGAN (KELAS 1/2/3)

52 TINDAKAN Rp 125.400 Rp 83.600 Rp 209.000
+ CITO
MASTOID PERBANDINGAN
53 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
(VIP/ICU/NICU)
MASTOID PERBANDINGAN
54 TINDAKAN Rp 158.400 Rp 105.600 Rp 264.000
MSCT ABDOMEN (DENGAN KONTRAS)

55 TINDAKAN Rp 960.000 Rp 640.000 Rp 1.600.000
(KELAS 1/2/3)
MSCT ABDOMEN (DENGAN KONTRAS)

56 TINDAKAN Rp 960.000 Rp 640.000 Rp 1.600.000
(VIP/ICU/NICU)
- 158 -
MSCT ABDOMEN (TANPA KONTRAS)

57 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
(KELAS 1/2/3)

58 TINDAKAN Rp 858.000 Rp 572.000 Rp 1.430.000
(KELAS 1/2/3) + CITO

59 TINDAKAN Rp 690.000 Rp 460.000 Rp 1.150.000
(VIP/ICU/NICU)

60 TINDAKAN Rp 759.000 Rp 506.000 Rp 1.265.000
MSCT COLLI (DENGAN KONTRAS) (KELAS

61 TINDAKAN Rp 1.140.000 Rp 760.000 Rp 1.900.000
1/2/3)
MSCT COLLI (DENGAN KONTRAS)

62 TINDAKAN Rp 1.320.000 Rp 880.000 Rp 2.200.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT COLLI (TANPA KONTRAS) (KELAS

63 TINDAKAN Rp 750.000 Rp 500.000 Rp 1.250.000
1/2/3)
MSCT COLLI (TANPA KONTRAS) (KELAS

64 TINDAKAN Rp 825.000 Rp 550.000 Rp 1.375.000
1/2/3) + CITO
MSCT COLLI (TANPA KONTRAS)

65 TINDAKAN Rp 1.080.000 Rp 720.000 Rp 1.800.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT COLLI (TANPA KONTRAS)

66 TINDAKAN Rp 1.188.000 Rp 792.000 Rp 1.980.000
MSCT EXTREMITAS (TANPA KONTRAS)

67 TINDAKAN Rp 1.260.000 Rp 840.000 Rp 2.100.000
(KELAS 1/2/3)

68 TINDAKAN Rp 1.386.000 Rp 924.000 Rp 2.310.000

69 TINDAKAN Rp 1.260.000 Rp 840.000 Rp 2.100.000
(VIP/ICU/NICU)

70 TINDAKAN Rp 1.386.000 Rp 924.000 Rp 2.310.000
MSCT KEPALA (DENGAN KONTRAS)

71 TINDAKAN Rp 750.000 Rp 500.000 Rp 1.250.000
(KELAS 1/2/3)
MSCT KEPALA (DENGAN KONTRAS)

72 TINDAKAN Rp 1.050.000 Rp 700.000 Rp 1.750.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT KEPALA (TANPA KONTRAS) (KELAS

73 TINDAKAN Rp 750.000 Rp 500.000 Rp 1.250.000
1/2/3)
MSCT KEPALA (TANPA KONTRAS) (KELAS

74 TINDAKAN Rp 825.000 Rp 550.000 Rp 1.375.000
1/2/3) + CITO
MSCT KEPALA (TANPA KONTRAS)

75 TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT KEPALA (TANPA KONTRAS)

76 TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
MSCT KEPALA TRAUMA (TANPA

77 TINDAKAN Rp 960.000 Rp 640.000 Rp 1.600.000
KONTRAS) (KELAS 1/2/3)

78 TINDAKAN Rp 1.056.000 Rp 704.000 Rp 1.760.000
KONTRAS) (KELAS 1/2/3) + CITO

79 TINDAKAN Rp 840.000 Rp 560.000 Rp 1.400.000
KONTRAS) (VIP/ICU/NICU)

80 TINDAKAN Rp 924.000 Rp 616.000 Rp 1.540.000
KONTRAS) (VIP/ICU/NICU) + CITO
MSCT PELVIS (DENGAN KONTRAS)

81 TINDAKAN Rp 1.140.000 Rp 760.000 Rp 1.900.000
(KELAS 1/2/3)
MSCT PELVIS (DENGAN KONTRAS)

82 TINDAKAN Rp 960.000 Rp 640.000 Rp 1.600.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT PELVIS (TANPA KONTRAS) (KELAS

83 TINDAKAN Rp 1.140.000 Rp 760.000 Rp 1.900.000
1/2/3)
84 MSCT PELVIS (TANPA KONTRAS) (KELAS TINDAKAN Rp 1.254.000 Rp 836.000 Rp 2.090.000

- 159 -
1/2/3) + CITO
MSCT PELVIS (TANPA KONTRAS)

85 TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT PELVIS (TANPA KONTRAS)

86 TINDAKAN Rp 990.000 Rp 660.000 Rp 1.650.000
MSCT SINUS PARANASAL/ MASTOID

87 TINDAKAN Rp 750.000 Rp 500.000 Rp 1.250.000
TANPA KONTRAS KELAS 1/2/3)

88 TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
DENGAN KONTRAS (KELAS 1/2/3)

89 TINDAKAN Rp 825.000 Rp 550.000 Rp 1.375.000
TANPA KONTRAS (KELAS 1/2/3) + CITO

90 TINDAKAN Rp 750.000 Rp 500.000 Rp 1.250.000
TANPA KONTRAS (VIP/ICU/NICU)

91 TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
DENGAN KONTRAS (VIP/ICU/NICU)
MSCT SPINE (DENGAN KONTRAS) (KELAS

92 TINDAKAN Rp 750.000 Rp 500.000 Rp 1.250.000
1/2/3)
MSCT SPINE (DENGAN KONTRAS)

93 TINDAKAN Rp 1.440.000 Rp 960.000 Rp 2.400.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT SPINE (TANPA KONTRAS) (KELAS

94 TINDAKAN Rp 750.000 Rp 500.000 Rp 1.250.000
1/2/3)
MSCT SPINE (TANPA KONTRAS) (KELAS

95 TINDAKAN Rp 825.000 Rp 550.000 Rp 1.375.000
1/2/3) + CITO
MSCT SPINE (TANPA KONTRAS)

96 TINDAKAN Rp 1.260.000 Rp 840.000 Rp 2.100.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT SPINE (TANPA KONTRAS)

97 TINDAKAN Rp 1.386.000 Rp 924.000 Rp 2.310.000
MSCT THORAX (DENGAN KONTRAS)

98 TINDAKAN Rp 840.000 Rp 560.000 Rp 1.400.000
(KELAS 1/2/3)
MSCT THORAX (DENGAN KONTRAS)

99 TINDAKAN Rp 1.320.000 Rp 880.000 Rp 2.200.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT THORAX (TANPA KONTRAS) (KELAS

100 TINDAKAN Rp 570.000 Rp 380.000 Rp 950.000
1/2/3)
MSCT THORAX (TANPA KONTRAS) (KELAS

101 TINDAKAN Rp 627.000 Rp 418.000 Rp 1.045.000
1/2/3) + CITO
MSCT THORAX (TANPA KONTRAS)

102 TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT THORAX (TANPA KONTRAS)

103 TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
MSCT UROLOGI (DENGAN KONTRAS)

104 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
(KELAS 1/2/3)
MSCT UROLOGI (DENGAN KONTRAS)

105 TINDAKAN Rp 1.080.000 Rp 720.000 Rp 1.800.000
(VIP/ICU/NICU)
MSCT UROLOGI (TANPA KONTRAS)

106 TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
(KELAS 1/2/3)

107 TINDAKAN Rp 858.000 Rp 572.000 Rp 1.430.000

108 TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
(VIP/ICU/NICU)

109 TINDAKAN Rp 990.000 Rp 660.000 Rp 1.650.000
110 OESOFAGOGRAFI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 255.000 Rp 170.000 Rp 425.000
111 OESOFAGOGRAFI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 285.000 Rp 190.000 Rp 475.000
112 OMD (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 540.000 Rp 360.000 Rp 900.000

- 160 -
113 OMD (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 630.000 Rp 420.000 Rp 1.050.000
114 OS COCCYGES/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
OS COCCYGES/POSISI (KELAS 1/2/3) +

115 TINDAKAN Rp 72.600 Rp 48.400 Rp 121.000
CITO
116 OS COCCYGES/POSISI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
OS COCCYGES/POSISI (VIP/ICU/NICU) +
117 TINDAKAN Rp 105.600 Rp 70.400 Rp 176.000
CITO
118 PANORAMIC (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
119 PANORAMIC (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 105.600 Rp 70.400 Rp 176.000
120 PANORAMIC (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 126.000 Rp 84.000 Rp 210.000
121 PANORAMIC (VIP/ICU/NICU) + CITO TINDAKAN Rp 138.600 Rp 92.400 Rp 231.000
122 PELVIS ANAK/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PELVIS ANAK/POSISI (KELAS 1/2/3) +

123 TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
CITO
124 PELVIS ANAK/POSISI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
PELVIS ANAK/POSISI (VIP/ICU/NICU) +

125 TINDAKAN Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
CITO
126 PELVIS DEWASA/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
PELVIS DEWASA/POSISI (KELAS 1/2/3) +

127 TINDAKAN Rp 79.200 Rp 52.800 Rp 132.000
CITO
128 PELVIS DEWASA/POSISI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
PELVIS DEWASA/POSISI (VIP/ICU/NICU)

129 TINDAKAN Rp 112.200 Rp 74.800 Rp 187.000
+ CITO
SINUS PARANASAL 3 POSISI (KELAS

130 TINDAKAN Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
1/2/3)
SINUS PARANASAL 3 POSISI (KELAS

131 TINDAKAN Rp 125.400 Rp 83.600 Rp 209.000
1/2/3) + CITO
SINUS PARANASAL 3 POSISI

132 TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
(VIP/ICU/NICU)
SINUS PARANASAL 3 POSISI

133 TINDAKAN Rp 158.400 Rp 105.600 Rp 264.000
134 SURVEY TULANG BAWAH (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
SURVEY TULANG BAWAH (KELAS 1/2/3)

135 TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
+ CITO
136 SURVEY TULANG BAWAH (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
SURVEY TULANG BAWAH (VIP/ICU/NICU)

137 TINDAKAN Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
+ CITO
138 THORAX ANAK/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000
THORAX ANAK/POSISI (KELAS 1/2/3) +

139 TINDAKAN Rp 59.400 Rp 39.600 Rp 99.000
CITO
140 THORAX ANAK/POSISI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 84.000 Rp 56.000 Rp 140.000
THORAX ANAK/POSISI (VIP/ICU/NICU) +

141 TINDAKAN Rp 92.400 Rp 61.600 Rp 154.000
CITO
142 THORAX DEWASA/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
THORAX DEWASA/POSISI (KELAS 1/2/3)

143 TINDAKAN Rp 79.200 Rp 52.800 Rp 132.000
+ CITO
THORAX DEWASA/POSISI
144 TINDAKAN Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
(VIP/ICU/NICU)
THORAX DEWASA/POSISI
145 TINDAKAN Rp 112.200 Rp 74.800 Rp 187.000
- 161 -
146 TMJ PERBANDINGAN (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
TMJ PERBANDINGAN (KELAS 1/2/3) +

147 TINDAKAN Rp 125.400 Rp 83.600 Rp 209.000
CITO
148 TMJ PERBANDINGAN (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000
TMJ PERBANDINGAN (VIP/ICU/NICU) +

149 TINDAKAN Rp 158.400 Rp 105.600 Rp 264.000
CITO
150 URETROCYSTOGRAFI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
151 URETROCYSTOGRAFI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
152 URETROGRAFI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
153 URETROGRAFI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
USG 4D ABDOMEN / KANDUNGAN

154 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
(KELAS 1/2/3)

155 TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000

156 TINDAKAN Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
(VIP/ICU/NICU)

157 TINDAKAN Rp 264.000 Rp 176.000 Rp 440.000
USG DOPPLER/EKSTREMITAS (KELAS

158 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
1/2/3)
USG DOPPLER/EKSTREMITAS (KELAS

159 TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000
1/2/3) + CITO
USG DOPPLER/EKSTREMITAS
160 TINDAKAN Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
(VIP/ICU/NICU)
USG DOPPLER/EKSTREMITAS
161 TINDAKAN Rp 264.000 Rp 176.000 Rp 440.000
USG KANDUNGAN/GINEKOLOGI (KELAS

162 TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
1/2/3)
USG KANDUNGAN/GINEKOLOGI (KELAS

163 TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
1/2/3) + CITO
USG KANDUNGAN/GINEKOLOGI
164 TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
(VIP/ICU/NICU)
USG KANDUNGAN/GINEKOLOGI
165 TINDAKAN Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
166 USG KEPALA (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
167 USG KEPALA (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 181.500 Rp 121.000 Rp 302.500
168 USG KEPALA (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 195.000 Rp 130.000 Rp 325.000
169 USG KEPALA (VIP/ICU/NICU) + CITO TINDAKAN Rp 214.500 Rp 143.000 Rp 357.500
170 USG LEHER/TIROID (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
USG LEHER/TIROID (KELAS 1/2/3) +

171 TINDAKAN Rp 181.500 Rp 121.000 Rp 302.500
CITO
172 USG LEHER/TIROID (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 195.000 Rp 130.000 Rp 325.000
USG LEHER/TIROID (VIP/ICU/NICU) +

173 TINDAKAN Rp 214.500 Rp 143.000 Rp 357.500
CITO
174 USG MAMMAE (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 195.000 Rp 130.000 Rp 325.000
175 USG MAMMAE (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 214.500 Rp 143.000 Rp 357.500
176 USG MAMMAE (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
177 USG MAMMAE (VIP/ICU/NICU) + CITO TINDAKAN Rp 247.500 Rp 165.000 Rp 412.500
178 USG MATA (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000

- 162 -
179 USG MATA (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 148.500 Rp 99.000 Rp 247.500
180 USG MATA (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
181 USG MATA (VIP/ICU/NICU) + CITO TINDAKAN Rp 181.500 Rp 121.000 Rp 302.500
USG MUSCULOSKLETAL/EKST (KELAS

182 TINDAKAN Rp 195.000 Rp 130.000 Rp 325.000
1/2/3)
USG MUSCULOSKLETAL/EKST (KELAS

183 TINDAKAN Rp 214.500 Rp 143.000 Rp 357.500
1/2/3) + CITO
USG MUSCULOSKLETAL/EKST
184 TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
(VIP/ICU/NICU)
USG MUSCULOSKLETAL/EKST
185 TINDAKAN Rp 247.500 Rp 165.000 Rp 412.500
186 USG SCROTUM (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 195.000 Rp 130.000 Rp 325.000
187 USG SCROTUM (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 214.500 Rp 143.000 Rp 357.500
188 USG SCROTUM (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
189 USG SCROTUM (VIP/ICU/NICU) + CITO TINDAKAN Rp 247.500 Rp 165.000 Rp 412.500
190 USG SUPERFICIAL (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
191 USG SUPERFICIAL (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 181.500 Rp 121.000 Rp 302.500
192 USG SUPERFICIAL (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 195.000 Rp 130.000 Rp 325.000
USG SUPERFICIAL (VIP/ICU/NICU) +

193 TINDAKAN Rp 214.500 Rp 143.000 Rp 357.500
CITO
194 USG THORAX MARKER (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
USG THORAX MARKER (KELAS 1/2/3) +

195 TINDAKAN Rp 181.500 Rp 121.000 Rp 302.500
CITO
196 USG THORAX MARKER (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 195.000 Rp 130.000 Rp 325.000
USG THORAX MARKER (VIP/ICU/NICU) +

197 TINDAKAN Rp 214.500 Rp 143.000 Rp 357.500
CITO
USG UPPER/LOWER ABDOMEN (KELAS

198 TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
1/2/3)
USG UPPER/LOWER ABDOMEN (KELAS

199 TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
1/2/3) + CITO
USG UPPER/LOWER ABDOMEN

200 TINDAKAN Rp 174.000 Rp 116.000 Rp 290.000
(VIP/ICU/NICU)
USG UPPER/LOWER ABDOMEN

201 TINDAKAN Rp 191.400 Rp 127.600 Rp 319.000
202 USG UROLOGI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
203 USG UROLOGI (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
204 USG UROLOGI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 174.000 Rp 116.000 Rp 290.000
205 USG UROLOGI (VIP/ICU/NICU) + CITO TINDAKAN Rp 191.400 Rp 127.600 Rp 319.000
206 USG WHOLE ABDOMEN (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
USG WHOLE ABDOMEN (KELAS 1/2/3) +

207 TINDAKAN Rp 247.500 Rp 165.000 Rp 412.500
CITO
208 USG WHOLE ABDOMEN (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 195.000 Rp 130.000 Rp 325.000
USG WHOLE ABDOMEN (VIP/ICU/NICU)

209 TINDAKAN Rp 214.500 Rp 143.000 Rp 357.500
+ CITO
210 V. CERVICAL/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 57.000 Rp 38.000 Rp 95.000
V. CERVICAL/POSISI (KELAS 1/2/3) +

211 TINDAKAN Rp 62.700 Rp 41.800 Rp 104.500
CITO
212 V. CERVICAL/POSISI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 87.000 Rp 58.000 Rp 145.000

- 163 -
V. CERVICAL/POSISI (VIP/ICU/NICU) +
213 TINDAKAN Rp 95.700 Rp 63.800 Rp 159.500
CITO
214 V. LUMBOSACRAL/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
V. LUMBOSACRAL/POSISI (KELAS 1/2/3)

215 TINDAKAN Rp 72.600 Rp 48.400 Rp 121.000
+ CITO
V. LUMBOSACRAL/POSISI
216 TINDAKAN Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
(VIP/ICU/NICU)
V. LUMBOSACRAL/POSISI
217 TINDAKAN Rp 105.600 Rp 70.400 Rp 176.000
218 V. THORACAL/POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
V. THORACAL/POSISI (KELAS 1/2/3) +

219 TINDAKAN Rp 72.600 Rp 48.400 Rp 121.000
CITO
220 V. THORACAL/POSISI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
V. THORACAL/POSISI (VIP/ICU/NICU) +
221 TINDAKAN Rp 105.600 Rp 70.400 Rp 176.000
CITO
222 WATERS 1 POSISI (KELAS 1/2/3) TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
223 WATERS 1 POSISI (KELAS 1/2/3) + CITO TINDAKAN Rp 72.600 Rp 48.400 Rp 121.000
224 WATERS 1 POSISI (VIP/ICU/NICU) TINDAKAN Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000
225 WATERS 1 POSISI (VIP/ICU/NICU) + CITO TINDAKAN Rp 105.600 Rp 70.400 Rp 176.000
4.5 TARIF TINDAKAN RUANG LABORATORIUM MIKROBIOLOGI
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 ANTI AMUBA TINDAKAN Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000
2 ANTI AMUBA + CITO TINDAKAN Rp 148.500 Rp 99.000 Rp 247.500
3 ANTI CHIKUNGUNYA (IG G/IG M) TINDAKAN Rp 183.000 Rp 122.000 Rp 305.000
4 ANTI CHIKUNGUNYA (IG G/IG M) + CITO TINDAKAN Rp 201.300 Rp 134.200 Rp 335.500
5 ANTI CMV IGG TINDAKAN Rp 63.000 Rp 42.000 Rp 105.000
6 ANTI CMV IGG + CITO TINDAKAN Rp 69.300 Rp 46.200 Rp 115.500
7 ANTI CMV IGM TINDAKAN Rp 63.000 Rp 42.000 Rp 105.000
8 ANTI CMV IGM + CITO TINDAKAN Rp 69.300 Rp 46.200 Rp 115.500
9 ANTI DENGUE (IG G/IG M) TINDAKAN Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
10 ANTI DENGUE (IG G/IG M) + CITO TINDAKAN Rp 108.900 Rp 72.600 Rp 181.500
11 ANTI HAV IG M/IGG TINDAKAN Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000
12 ANTI HAV IG M/IGG + CITO TINDAKAN Rp 148.500 Rp 99.000 Rp 247.500
13 ANTI HBC IGM TINDAKAN Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000
14 ANTI HBC IGM + CITO TINDAKAN Rp 148.500 Rp 99.000 Rp 247.500
15 ANTI HBE + KUANTITATIF TINDAKAN Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000
16 ANTI HBE + KUANTITATIF + CITO TINDAKAN Rp 148.500 Rp 99.000 Rp 247.500
17 ANTI HBS TINDAKAN Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000
18 ANTI HBS + CITO TINDAKAN Rp 46.200 Rp 30.800 Rp 77.000
19 ANTI HCV KUANTITATIF TINDAKAN Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000
20 ANTI HCV KUANTITATIF + CITO TINDAKAN Rp 46.200 Rp 30.800 Rp 77.000
21 ANTI HSV IGG TINDAKAN Rp 93.000 Rp 62.000 Rp 155.000
22 ANTI HSV IGG + CITO TINDAKAN Rp 102.300 Rp 68.200 Rp 170.500

- 164 -
23 ANTI HSV IGM TINDAKAN Rp 93.000 Rp 62.000 Rp 155.000
24 ANTI HSV IGM + CITO TINDAKAN Rp 102.300 Rp 68.200 Rp 170.500
25 ANTI HSV II IGG TINDAKAN Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
26 ANTI HSV II IGG + CITO TINDAKAN Rp 108.900 Rp 72.600 Rp 181.500
27 ANTI HSV II IGM TINDAKAN Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
28 ANTI HSV II IGM + CITO TINDAKAN Rp 108.900 Rp 72.600 Rp 181.500
29 ANTI INFLUENZA A-B TINDAKAN Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
30 ANTI INFLUENZA A-B + CITO TINDAKAN Rp 247.500 Rp 165.000 Rp 412.500
31 ANTI JAPANESE B ENCEPHALITIS TINDAKAN Rp 183.000 Rp 122.000 Rp 305.000
32 ANTI JAPANESE B ENCEPHALITIS + CITO TINDAKAN Rp 201.300 Rp 134.200 Rp 335.500
33 ANTI LEPTOSPIRA TINDAKAN Rp 183.000 Rp 122.000 Rp 305.000
34 ANTI LEPTOSPIRA + CITO TINDAKAN Rp 201.300 Rp 134.200 Rp 335.500
35 ANTI MALARIA KUANTITATIF TINDAKAN Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000
36 ANTI MALARIA KUANTITATIF + CITO TINDAKAN Rp 46.200 Rp 30.800 Rp 77.000
37 ANTI RUBELLA IGG TINDAKAN Rp 93.000 Rp 62.000 Rp 155.000
38 ANTI RUBELLA IGG + CITO TINDAKAN Rp 102.300 Rp 68.200 Rp 170.500
39 ANTI RUBELLA IGM TINDAKAN Rp 141.000 Rp 94.000 Rp 235.000
40 ANTI RUBELLA IGM + CITO TINDAKAN Rp 155.100 Rp 103.400 Rp 258.500
41 ANTI STREPTOLYSIN TITER O (ASTO) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
ANTI STREPTOLYSIN TITER O (ASTO) +

42 TINDAKAN Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500
CITO
43 ANTI TB / IGG TB TINDAKAN Rp 147.000 Rp 98.000 Rp 245.000
44 ANTI TB / IGG TB + CITO TINDAKAN Rp 161.700 Rp 107.800 Rp 269.500
45 ANTI TOXOPLASMA IGG TINDAKAN Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
46 ANTI TOXOPLASMA IGG + CITO TINDAKAN Rp 115.500 Rp 77.000 Rp 192.500
47 ANTI TOXOPLASMA IGM TINDAKAN Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
48 ANTI TOXOPLASMA IGM + CITO TINDAKAN Rp 115.500 Rp 77.000 Rp 192.500
49 ANTIGEN COVID-19 TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
50 ANTIGEN COVID-19 + CITO TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
BIAKAN & UJI KEPEKAAN/RESISTENSI

51 TINDAKAN Rp 285.000 Rp 190.000 Rp 475.000
AEROB (KONVENSIONAL)

52 TINDAKAN Rp 285.000 Rp 190.000 Rp 475.000
ANAEROB (KONVENSIONAL)

53 TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
CORYNEBACTERIUM DIPHTERIA

54 TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
DARAH AEROB (KONVENSIONAL)

55 TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
DARAH ANAEROB (KONVENSIONAL)

56 TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
DENGAN ALAT AUTOMATIC AEROB

57 TINDAKAN Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000
DENGAN ALAT AUTOMATIC ANAEROB

58 DENGAN ALAT AUTOMATIC DARAH TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
AEROB
- 165 -

AEROB (2 BOTOL)

ANAEROB

61 DENGAN ALAT AUTOMATIC DARAH TINDAKAN Rp 780.000 Rp 520.000 Rp 1.300.000
ANAEROB (2 BOTOL)

62 TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
DENGAN ALAT AUTOMATIC JAMUR

63 TINDAKAN Rp 285.000 Rp 190.000 Rp 475.000
JAMUR (KONVENSIONAL)

64 NEISSERIA GONORRHOE DAN TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
NEISSERIA SP.
65 BIAKAN KHUSUS VIBRIO TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
BIAKAN KOLONI/ISOLAT
66 M.TUBERCULOSIS (IDENTIFIKASI + TINDAKAN Rp 960.000 Rp 640.000 Rp 1.600.000
RESISTENSI LINI 1 DAN LINI 2)
RESISTENSI LINI 2)
RESISTENSI LINI 1)
BIAKAN MEDIA LJ TB (IDENTIFIKASI

69 TINDAKAN Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
DAN RESISTENSI OAT LINI 2)
BIAKAN MEDIA CAIR MGIT TB

70 (IDENTIFIKASI DAN RESISTENSI OAT LINI TINDAKAN Rp 960.000 Rp 640.000 Rp 1.600.000
1 DAN LINI 2))

1)

2)

73 TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
IDENTIFIKASI
BIAKAN MEDIA LJ TB (IDENTIFIKASI DAN

74 TINDAKAN Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
RESISTENSI OAT LINI 1)
BIAKAN MEDIA LJ TB (IDENTIFIKASI

75 TINDAKAN Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
TANPA RESISTENSI)
76 BIOMOLEKULER + CITO TINDAKAN Rp - Rp - Rp -
77 CLAMYDIA IG G TINDAKAN Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
78 CLAMYDIA IG G + CITO TINDAKAN Rp 115.500 Rp 77.000 Rp 192.500
79 CLAMYDIA IG M TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
80 CLAMYDIA IG M + CITO TINDAKAN Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
CLOSTRIDIIUM DIFFICILLIE (GDH &

81 TINDAKAN Rp 285.000 Rp 190.000 Rp 475.000
TOKSIN)
CLOSTRIDIIUM DIFFICILLIE (GDH &

82 TINDAKAN Rp 313.500 Rp 209.000 Rp 522.500
TOKSIN) + CITO
83 CMV IGG/IGM TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
84 CMV IGG/IGM + CITO TINDAKAN Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
85 DENGUE IGG/IG MRAPID TEST TINDAKAN Rp 87.000 Rp 58.000 Rp 145.000

- 166 -
86 DENGUE IGG/IG MRAPID TEST + CITO TINDAKAN Rp 95.700 Rp 63.800 Rp 159.500
87 GEN EXPERT HIV TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
88 GEN EXPERT HIV + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
89 GEN EXPERT TBC TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
90 GEN EXPERT TBC + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
91 HBEAG RAPID TINDAKAN Rp 117.000 Rp 78.000 Rp 195.000
92 HBEAG RAPID + CITO TINDAKAN Rp 128.700 Rp 85.800 Rp 214.500
93 HBSAG RAPID TINDAKAN Rp 42.000 Rp 28.000 Rp 70.000
94 HBSAG RAPID + CITO TINDAKAN Rp 46.200 Rp 30.800 Rp 77.000
95 HELICOBACTER PYLORI IGG TINDAKAN Rp 63.000 Rp 42.000 Rp 105.000
96 HELICOBACTER PYLORI IGG + CITO TINDAKAN Rp 69.300 Rp 46.200 Rp 115.500
97 HELICOBACTER PYLORI IGM TINDAKAN Rp 63.000 Rp 42.000 Rp 105.000
98 HELICOBACTER PYLORI IGM + CITO TINDAKAN Rp 69.300 Rp 46.200 Rp 115.500
99 INTEPRETASI HASIL TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
100 INTEPRETASI HASIL + CITO TINDAKAN Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
101 MIKROSKOPIK BTA M. LEPRAE TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
102 MIKROSKOPIK BTA M. LEPRAE + CITO TINDAKAN Rp 39.600 Rp 26.400 Rp 66.000
103 MIKROSKOPIK FESES RUTIN TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
104 MIKROSKOPIK FESES RUTIN + CITO TINDAKAN Rp 52.800 Rp 35.200 Rp 88.000
105 MIKROSKOPIK FILARIA TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
106 MIKROSKOPIK FILARIA + CITO TINDAKAN Rp 52.800 Rp 35.200 Rp 88.000
107 MIKROSKOPIK LAINNYA TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
108 MIKROSKOPIK LAINNYA + CITO TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
109 MIKROSKOPIK MALARIA TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
110 MIKROSKOPIK MALARIA + CITO TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
111 MIKROSKOPIS BTA 1X TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
112 MIKROSKOPIS BTA 1X + CITO TINDAKAN Rp 39.600 Rp 26.400 Rp 66.000
113 MIKROSKOPIS BTA 3X TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
114 MIKROSKOPIS BTA 3X + CITO TINDAKAN Rp 72.600 Rp 48.400 Rp 121.000
MIKROSKOPIS CRYPTOCOCCUS (TINTA

115 TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
INDIA)
MIKROSKOPIS CRYPTOCOCCUS (TINTA

116 TINDAKAN Rp 52.800 Rp 35.200 Rp 88.000
INDIA) + CITO
117 MIKROSKOPIS DIFTERI TINDAKAN Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000
118 MIKROSKOPIS DIFTERI + CITO TINDAKAN Rp 59.400 Rp 39.600 Rp 99.000
119 MIKROSKOPIS GRAM TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
120 MIKROSKOPIS GRAM + CITO TINDAKAN Rp 52.800 Rp 35.200 Rp 88.000
121 MIKROSKOPIS JAMUR TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
122 MIKROSKOPIS JAMUR + CITO TINDAKAN Rp 52.800 Rp 35.200 Rp 88.000
123 MIKROSKOPIS LEPTOSPIRA TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000
124 MIKROSKOPIS LEPTOSPIRA + CITO TINDAKAN Rp 52.800 Rp 35.200 Rp 88.000
125 MIKROSKOPIS TRICHOMONAS TINDAKAN Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000

- 167 -
126 MIKROSKOPIS TRICHOMONAS + CITO TINDAKAN Rp 52.800 Rp 35.200 Rp 88.000
MIKROSKOPIS VAGINOSIS BAKTERIALIS

127 TINDAKAN Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000
(NUGENT)
MIKROSKOPIS VAGINOSIS BAKTERIALIS

128 TINDAKAN Rp 59.400 Rp 39.600 Rp 99.000
(NUGENT) + CITO
129 NS 1 AG DENGUE TINDAKAN Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000
130 NS 1 AG DENGUE + CITO TINDAKAN Rp 148.500 Rp 99.000 Rp 247.500
PAKET PEMERIKSAAN AIR HYGIENE

131 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
SANITASI
PAKET PEMERIKSAAN AIR HYGIENE

132 TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000
SANITASI + CITO
133 PAKET PEMERIKSAAN AIR LIMBAH TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
PAKET PEMERIKSAAN AIR LIMBAH +

134 TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000
CITO
135 PAKET PEMERIKSAAN AIR MINUM TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
PAKET PEMERIKSAAN AIR MINUM +

136 TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000
CITO
137 PAKET PEMERIKSAAN AIR PERMUKAAN TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
PAKET PEMERIKSAAN AIR PERMUKAAN

138 TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000
+ CITO
139 PCR BORDETELLA PERTUSSIS TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
140 PCR BORDETELLA PERTUSSIS + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
141 PCR CAMPAK/RUBELLA TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
142 PCR CAMPAK/RUBELLA + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
143 PCR CHLAMYDIA PNEUMONIAE TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
144 PCR CHLAMYDIA PNEUMONIAE + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
145 PCR CHLAMYDIA PSITTACII TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
146 PCR CHLAMYDIA PSITTACII + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
147 PCR CHLAMYDIA TRACHOMATIS TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
148 PCR CHLAMYDIA TRACHOMATIS + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
PCR COVID-19 (TARIF ANJURAN

149 TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
KEMENKES)
PCR COVID-19 (TARIF ANJURAN

150 TINDAKAN Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
KEMENKES) + CITO
PCR CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

151 TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
KUALITATIF

152 TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
KUALITATIF + CITO

153 TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
KUANTITATIF

154 TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
KUANTITATIF + CITO
155 PCR DETEKSI TOKSIN DIPTERI TINDAKAN Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
156 PCR DETEKSI TOKSIN DIPTERI + CITO TINDAKAN Rp 528.000 Rp 352.000 Rp 880.000
PCR EIPSTEN BAR VIRUS (EBV)

157 TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
KUALITATIF

158 TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
KUALITATIF + CITO
159 PCR EIPSTEN BAR VIRUS (EBV) TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
- 168 -
KUANTITATIF

160 TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
KUANTITATIF + CITO
PCR ENTHERPEX-HSV-1, HSV-2, CMV,

EBV, VZV, HHV-6, HHV-7, HHV-8,
161 TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
ENTEROVIRUS (COXSACKIEVIRUS,
POLIOVIRUS & ENTEROVIRUS)
PCR ENTHERPEX-HSV-1, HSV-2, CMV,

EBV, VZV, HHV-6, HHV-7, HHV-8,
162 TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
ENTEROVIRUS (COXSACKIEVIRUS,
POLIOVIRUS & ENTEROVIRUS) + CITO
PCR GEN FEMB (DETEKSI

163 TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
STAPHYLOCOCCUS AUREUS)
PCR GEN FEMB (DETEKSI

164 TINDAKAN Rp 561.000 Rp 374.000 Rp 935.000
STAPHYLOCOCCUS AUREUS) + CITO
PCR GEN MECA (DETEKSI RESISTENSI

165 TINDAKAN Rp 510.000 Rp 340.000 Rp 850.000
TERHADAP METHICILLIN
PCR GEN MECA (DETEKSI RESISTENSI

166 TINDAKAN Rp 561.000 Rp 374.000 Rp 935.000
TERHADAP METHICILLIN + CITO
167 PCR H1N1 PDM09 TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
168 PCR H1N1 PDM09 + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
169 PCR H1N1 SEASONAL TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
170 PCR H1N1 SEASONAL + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
171 PCR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
172 PCR HAEMOPHILUS INFLUENZAE + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
173 PCR HELICOBACTER PHYLORI TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
174 PCR HELICOBACTER PHYLORI + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
PCR HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV)

175 TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
KUALITATIF

176 TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
KUALITATIF + CITO

177 TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
KUANTITATIF

178 TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
KUANTITATIF + CITO
179 PCR HIV TANPA RESISTENSI TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
180 PCR HIV TANPA RESISTENSI + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
181 PCR IDENTIFIKASI MOTT** TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
182 PCR IDENTIFIKASI MOTT** + CITO TINDAKAN Rp 990.000 Rp 660.000 Rp 1.650.000
183 PCR INFLUENZA A TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
184 PCR INFLUENZA A + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
185 PCR INFLUENZA B TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
186 PCR INFLUENZA B + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
187 PCR INFLUENZA H3N1 TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
188 PCR INFLUENZA H3N1 + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
189 PCR INFLUENZA H5N1 TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
190 PCR INFLUENZA H5N1 + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
191 PCR LEGIONELLA PNEUMOPHILA TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
192 PCR LEGIONELLA PNEUMOPHILA + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000

- 169 -
193 PCR LEPTOSPIRA PATOGEN TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
194 PCR LEPTOSPIRA PATOGEN + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
195 PCR MRSA TINDAKAN Rp 660.000 Rp 440.000 Rp 1.100.000
196 PCR MRSA + CITO TINDAKAN Rp 726.000 Rp 484.000 Rp 1.210.000
197 PCR MYCOBACTERIUM LEPRAE TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
198 PCR MYCOBACTERIUM LEPRAE + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
199 PCR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
PCR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS +

200 TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
CITO
201 PCR MYCOPLASMA PNEUMONIAE TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
202 PCR MYCOPLASMA PNEUMONIAE + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
203 PCR NEISSERIA GONORRHOEAE TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
204 PCR NEISSERIA GONORRHOEAE + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
205 PCR NEISSERIA MENINGITIDIS TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
206 PCR NEISSERIA MENINGITIDIS + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
207 PCR PNEUMOCYTIS JIROVECII TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
208 PCR PNEUMOCYTIS JIROVECII + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
209 PCR RESISTENSI HIV TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
210 PCR RESISTENSI HIV + CITO TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
PCR SALMONELLA ENTERICA SS.

211 TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
ENTERICA
PCR SALMONELLA ENTERICA SS.

212 TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
ENTERICA + CITO
213 PCR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE TINDAKAN Rp 810.000 Rp 540.000 Rp 1.350.000
PCR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE +

214 TINDAKAN Rp 891.000 Rp 594.000 Rp 1.485.000
CITO
215 PCR STREPTOCOCCUS SUIS TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
216 PCR STREPTOCOCCUS SUIS + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
217 PCR TOXOPLASMA TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
218 PCR TOXOPLASMA + CITO TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
219 PCR VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV) TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
PCR VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV) +

220 TINDAKAN Rp 957.000 Rp 638.000 Rp 1.595.000
CITO
PEMBUATAN POLA KUMAN DAN

221 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
RESISTENSI
PEMBUATAN POLA KUMAN DAN

222 TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000
RESISTENSI + CITO
PENGAMBILAN LUAR RUMAH SAKIT

223 TINDAKAN Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000
DALAM KOTA PALANGKA RAYA

224 TINDAKAN Rp 181.500 Rp 121.000 Rp 302.500
DALAM KOTA PALANGKA RAYA + CITO

225 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
LUAR KOTA PALANGKA RAYA

226 TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000
LUAR KOTA PALANGKA RAYA + CITO
227 PENGAMBILAN SAMPEL DIDALAM RS TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
228 PENGAMBILAN SAMPEL DIDALAM RS + TINDAKAN Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500

- 170 -
CITO
229 SALMONELLA TYPHI IGM (TUBEX) TINDAKAN Rp 159.000 Rp 106.000 Rp 265.000
SALMONELLA TYPHI IGM (TUBEX) +

230 TINDAKAN Rp 174.900 Rp 116.600 Rp 291.500
CITO
231 SCREENING MRSA TINDAKAN Rp 546.000 Rp 364.000 Rp 910.000
232 SCREENING MRSA + CITO TINDAKAN Rp 600.600 Rp 400.400 Rp 1.001.000
233 SYPHILLIS RAPID TEST + KUANTITATIF TINDAKAN Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000
SYPHILLIS RAPID TEST + KUANTITATIF +

234 TINDAKAN Rp 42.900 Rp 28.600 Rp 71.500
CITO
235 TES TOXIGENITAS DIPTERI TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
236 TES TOXIGENITAS DIPTERI + CITO TINDAKAN Rp 198.000 Rp 132.000 Rp 330.000
TREPONEMA PALIDIUM H ANTIGEN

237 TINDAKAN Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000
(TPHA) + KUANTITATIF
TREPONEMA PALIDIUM H ANTIGEN

238 TINDAKAN Rp 42.900 Rp 28.600 Rp 71.500
(TPHA) + KUANTITATIF + CITO
239 UJI JUMLAH MIKROBA DI UDARA TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
240 UJI JUMLAH MIKROBA DI UDARA + CITO TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000
UJI MAKANAN/ MINUMAN (TOTAL PLATE

241 COUNT/TPC, MOST PROBABLE NUMBER TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
(MPN), IDENTIFIKASI BAKTERI PATOGEN
UJI MAKANAN/ MINUMAN (TOTAL PLATE

COUNT/TPC, MOST PROBABLE NUMBER
242 TINDAKAN Rp 231.000 Rp 154.000 Rp 385.000
(MPN), IDENTIFIKASI BAKTERI PATOGEN
+ CITO
243 UJI POTENSI ANTISEPTIK/DESINFEKTAN TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
UJI POTENSI ANTISEPTIK/DESINFEKTAN

244 TINDAKAN Rp 297.000 Rp 198.000 Rp 495.000
+ CITO
UJI STERILITAS ALAT ATAU PRODUK

245 TINDAKAN Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
LAINNYA
UJI STERILITAS ALAT ATAU PRODUK

246 TINDAKAN Rp 264.000 Rp 176.000 Rp 440.000
LAINNYA + CITO
VENERAL DISEASE RESEARCH

247 TINDAKAN Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000
LABORATORY (VDRL) + KUANTITATIF
VENERAL DISEASE RESEARCH

248 LABORATORY (VDRL) + KUANTITATIF + TINDAKAN Rp 42.900 Rp 28.600 Rp 71.500
CITO
249 VIRAL LOAD HBV TINDAKAN Rp 1.088.400 Rp 725.600 Rp 1.814.000
250 VIRAL LOAD HBV + CITO TINDAKAN Rp 1.197.240 Rp 798.160 Rp 1.995.400
251 VIRAL LOAD HIV TINDAKAN Rp 1.088.400 Rp 725.600 Rp 1.814.000
252 VIRAL LOAD HIV + CITO TINDAKAN Rp 1.197.240 Rp 798.160 Rp 1.995.400
253 VISITE TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
254 VISITE + CITO TINDAKAN Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500
4.6 TARIF TINDAKAN RUANG POLI GIZI
BHP, SARANA, &

PRASARANA
VISITE AHLI GIZI PER ORANG / HARI

1 TINDAKAN Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000
(KELAS 1)

2 TINDAKAN Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
(KELAS 2)
3 VISITE AHLI GIZI PER ORANG / HARI TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
- 171 -
(KELAS 3)

4 TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
(ISOLASI)
ASUHAN NUTRISI PER ORANG PER 7

5 TINDAKAN Rp 25.000
HARI
6 PENGUKURAN ANTROPOMETRI PER

TINDAKAN
ORANG SELAMA PERAWATAN
A. BERAT BADAN (BB) TINDAKAN Rp 5.000
B. TINGGI BADAN (TB) TINDAKAN Rp 5.000
C. LINGKAR LENGAN ATAS (LILA) TINDAKAN Rp 5.000
D. TINGGI LUTUT TINDAKAN Rp 5.000
E. RENTANG LENGAN TINDAKAN Rp 5.000
F. LINGKAR PINGGANG TINDAKAN Rp 5.000
G.LINGKAR KEPALA TINDAKAN Rp 5.000

7 TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
(VIP/ICU/ICCU/PICU/NICU/ODC)
4.7 TARIF TINDAKAN RUANG FARMASI
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 JASA INTERPRESTASI RESEP TINDAKAN Rp 3.000 Rp 2.000 Rp 5.000
2 JASA INTERPRESTASI RESEP + CITO TINDAKAN Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 7.500
JASA PENANGANAN OBAT BERBAHAYA

3 DAN SITOTASTIKA (FORMALIN. H²O2. TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
DLL)
JASA PENANGANAN OBAT BERBAHAYA

4 DAN SITOTASTIKA (FORMALIN. H²O2. TINDAKAN Rp 22.500 Rp 15.000 Rp 37.500
DLL) + CITO
5 KONSELING FARMASI KHUSUS VIP TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
KONSELING FARMASI KHUSUS VIP +

6 TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
CITO
7 KONSELING FARMASI KHUSUS NON VIP TINDAKAN Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
KONSELING FARMASI KHUSUS NON VIP

8 TINDAKAN Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000
+ CITO
9 KONSELING FARMASI RAWAT INAP TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
KONSELING FARMASI RAWAT INAP +

10 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
CITO
11 KONSELING FARMASI RAWAT JALAN TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
KONSELING FARMASI RAWAT JALAN +

12 TINDAKAN Rp 22.500 Rp 15.000 Rp 37.500
CITO
MONITORING EFEK SAMPING OBAT

13 TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
(MESO) PERKUNJUNGAN
MONITORING EFEK SAMPING OBAT

14 TINDAKAN Rp 22.500 Rp 15.000 Rp 37.500
(MESO) PERKUNJUNGAN + CITO
15 OBAT NON RACIKAN / PERITEM TINDAKAN Rp 1.200 Rp 800 Rp 2.000
16 OBAT NON RACIKAN / PERITEM + CITO TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
17 OBAT RACIKAN EMULSI (PERITEM) TINDAKAN Rp 1.200 Rp 800 Rp 2.000
OBAT RACIKAN EMULSI (PERITEM) +

18 TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
CITO
19 OBAT RACIKAN KAPSUL (PERITEM) TINDAKAN Rp 1.200 Rp 800 Rp 2.000

- 172 -
OBAT RACIKAN KAPSUL (PERITEM) +

20 TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
CITO
OBAT RACIKAN PULVES ATAU PULVERES

(PERITEM)
OBAT RACIKAN PULVES ATAU PULVERES

22 TINDAKAN Rp 1.350 Rp 900 Rp 2.250
(PERITEM) + CITO
23 OBAT RACIKAN SEMI PADAT (PERITEM) TINDAKAN Rp 3.000 Rp 2.000 Rp 5.000
OBAT RACIKAN SEMI PADAT (PERITEM) +

24 TINDAKAN Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 7.500
CITO
25 OBAT RACIKAN SIRUP (PERITEM) TINDAKAN Rp 1.200 Rp 800 Rp 2.000
26 OBAT RACIKAN SIRUP (PERITEM) + CITO TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
PENANGANAN SITOSTATIKA /PKOD NON

27 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
VIP
PENANGANAN SITOSTATIKA /PKOD NON

28 TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
VIP + CITO
29 PENANGANAN SITOSTATIKA /PKOD VIP TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
PENANGANAN SITOSTATIKA /PKOD VIP +

30 TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
CITO
PENCAMPURAN OBAT SUNTIK /TPN NON

31 TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
VIP
PENCAMPURAN OBAT SUNTIK /TPN NON

32 TINDAKAN Rp 31.500 Rp 21.000 Rp 52.500
VIP + CITO
33 PENCAMPURAN OBAT SUNTIK /TPN VIP TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
PENCAMPURAN OBAT SUNTIK /TPN VIP +

34 TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
CITO
PENGEMASAN ULANG OBAT / BMHP /

35 TINDAKAN Rp 1.500 Rp 1.000 Rp 2.500
ITEM
PENGEMASAN ULANG OBAT / BMHP /

36 TINDAKAN Rp 2.250 Rp 1.500 Rp 3.750
ITEM + CITO
37 PIO PERKUNJUNGAN TINDAKAN Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000
38 PIO PERKUNJUNGAN + CITO TINDAKAN Rp 22.500 Rp 15.000 Rp 37.500
39 REKONSILIASI PERREKONSILIASI TINDAKAN Rp 3.000 Rp 2.000 Rp 5.000
40 REKONSILIASI PERREKONSILIASI + CITO TINDAKAN Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 7.500
41 UDD NON VIP NON RACIKAN TINDAKAN Rp 600 Rp 400 Rp 1.000
42 UDD NON VIP NON RACIKAN + CITO TINDAKAN Rp 900 Rp 600 Rp 1.500
43 UDD NON VIP RACIKAN TINDAKAN Rp 900 Rp 600 Rp 1.500
44 UDD NON VIP RACIKAN + CITO TINDAKAN Rp 1.350 Rp 900 Rp 2.250
45 UDD VIP NON RACIKAN TINDAKAN Rp 900 Rp 600 Rp 1.500
46 UDD VIP NON RACIKAN + CITO TINDAKAN Rp 1.350 Rp 900 Rp 2.250
47 UDD VIP RACIKAN TINDAKAN Rp 1.200 Rp 800 Rp 2.000
48 UDD VIP RACIKAN + CITO TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
49 VISITE FARMASI TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
JASA KEUNTUNGAN PENJUALAN OBAT

50 TINDAKAN Rp - Rp - Rp -
DAN BMHP 25%
4.8 TARIF TINDAKAN RUANG LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
BHP, SARANA, &

PRASARANA
- 173 -
1 LED TINDAKAN Rp 3.600 Rp 2.400 Rp 6.000
2 GOLONGAN DARAH + RHESUS TINDAKAN Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
3 IT RATIO TINDAKAN Rp 82.800 Rp 55.200 Rp 138.000
4 BLEEDING TIME (BT) TINDAKAN Rp 3.600 Rp 2.400 Rp 6.000
5 CLOTTING TIME (CT) TINDAKAN Rp 3.600 Rp 2.400 Rp 6.000
6 PT TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
7 APTT TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
8 GLUKOSA PUASA TINDAKAN Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
9 GLUKOSA 2 JAM PP TINDAKAN Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
10 GLUKOSA SEWAKTU TINDAKAN Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
11 KOLESTEROL TOTAL TINDAKAN Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000
12 TRIGLISERIDA TINDAKAN Rp 21.600 Rp 14.400 Rp 36.000
13 HDL- C TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
14 LDL-C TINDAKAN Rp 18.300 Rp 12.200 Rp 30.500
15 HBA1C TINDAKAN Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000
16 AST / SGOT TINDAKAN Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000
17 ALT / SGPT TINDAKAN Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000
18 BILIRUBIN TOTAL TINDAKAN Rp 17.160 Rp 11.440 Rp 28.600
19 BILIRUBIN DIREK TINDAKAN Rp 17.160 Rp 11.440 Rp 28.600
20 BILIRUBIN INDIREK TINDAKAN Rp 17.160 Rp 11.440 Rp 28.600
21 TOTAL PROTEIN TINDAKAN Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000
22 ALBUMIN TINDAKAN Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000
23 GLOBULIN TINDAKAN Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000
24 LDH TINDAKAN Rp 34.800 Rp 23.200 Rp 58.000
25 UREUM TINDAKAN Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000
26 KREATININ TINDAKAN Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000
27 ASAM URAT TINDAKAN Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000
28 TSH TINDAKAN Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
29 TOTAL T3 TINDAKAN Rp 102.000 Rp 68.000 Rp 170.000
30 FT4 TINDAKAN Rp 82.200 Rp 54.800 Rp 137.000
31 TROPONIN I (CTN I) TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
32 CKMB TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
33 HS-CRP TINDAKAN Rp 147.000 Rp 98.000 Rp 245.000
34 IGM ANTI-SALMONELLA RDT TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
35 DENGUE NS-1 RDT TINDAKAN Rp 57.000 Rp 38.000 Rp 95.000
36 HBS AG RDT TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
37 ANTI HBS RDT TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
38 ANTI HCV RDT TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
39 SYPHILIS RDT TINDAKAN Rp 28.200 Rp 18.800 Rp 47.000
40 HBS AG RDT (PROGNAS) TINDAKAN Rp - Rp - Rp -
41 SHYFILIS RDT (PROGNAS) TINDAKAN Rp - Rp - Rp -

- 174 -
42 ANTI HIV RDT (PROGNAS) TINDAKAN Rp - Rp - Rp -
43 TROPONIN I (CTN I) TINDAKAN Rp 264.000 Rp 176.000 Rp 440.000
45 PP TES (KEHAMILAN) TINDAKAN Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
46 RAPID TES MALARIA TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
47 MALARIA MIKROSKOPIS TINDAKAN Rp 15.600 Rp 10.400 Rp 26.000
48 RETIKOLUSIT TINDAKAN Rp 94.800 Rp 63.200 Rp 158.000
49 PT+INR TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
50 DARAH LENGKAP TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
51 APUSAN DARAH TEPI + DL TINDAKAN Rp 82.800 Rp 55.200 Rp 138.000
52 ELEKTROLIT (NA, K, CL) TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
53 ANALISA GAS DARAH TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
54 URIN LENGKAP TINDAKAN Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000
55 ANALISA CAIRAN PLEURA TINDAKAN Rp 35.100 Rp 23.400 Rp 58.500
56 ANALISA CAIRAN ASITES TINDAKAN Rp 35.100 Rp 23.400 Rp 58.500
57 ANALISA CAIRAN LIKO SPINALIS TINDAKAN Rp 39.600 Rp 26.400 Rp 66.000
58 ANALISA CAIRAN SENDI TINDAKAN Rp 39.600 Rp 26.400 Rp 66.000
59 ANALISA FESES RUUTIN TINDAKAN Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000
60 TES NAPZA + UL TINDAKAN Rp 147.000 Rp 98.000 Rp 245.000
61 D-DIMER TINDAKAN Rp 147.000 Rp 98.000 Rp 245.000
4.9 TARIF TINDAKAN RUANG BANK DARAH
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 PELAYANAN DARAH (BANK DARAH) TINDAKAN Rp - Rp - Rp 490.000
4.10 TARIF TINDAKAN RUANG PEMULASARAN JENAZAH
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 PERAWATAN JENAZAH TANPA JAHITAN TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
2 PERAWATAN JENAZAH DENGAN JAHITAN TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
3 PENGAWETAN JENAZAH (EMBALMING) TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
4 PENYIMPANAN JENAZAH (PERHARI) TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
5 BEDAH JENAZAH (AUTOPSI) TINDAKAN Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
6 VISUM LUAR PASIEN IGD TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
7 VISUM LUAR JENAZAH TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
PENITIPAN JENAZAH DENGAN KULKAS

8 TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
PENDINGIN / HARI
9 EKSHUMASI (PENGGALI KUBUR) TINDAKAN Rp 2.400.000 Rp 1.600.000 Rp 4.000.000
PEMULASARAN JENAZAH (PEMANDIAN

10 TINDAKAN Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
JENAZAH)
4.11 TARIF TINDAKAN RUANG SANITASI
BHP, SARANA, &

PRASARANA
- 175 -
1 PENGELOLAAN LIMBAH B3 PER KG TINDAKAN Rp 33.600 Rp 22.400 Rp 56.000
4.12 TARIF TINDAKAN RUANG LOUNDRY
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 CUCI BED COVER TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
2 CUCI SPREI TINDAKAN Rp 2.400 Rp 1.600 Rp 4.000
3 CUCI SARUNG BANTAL TINDAKAN Rp 1.200 Rp 800 Rp 2.000
4 CUCI SELIMUT TINDAKAN Rp 3.000 Rp 2.000 Rp 5.000
5 CUCI T-SHIRT TINDAKAN Rp 1.200 Rp 800 Rp 2.000
6 CUCI KEMEJA TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
7 CUCI CELANA PENDEK KAIN TINDAKAN Rp 1.200 Rp 800 Rp 2.000
8 CUCI CELANA PENDEK JEANS TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
9 CUCI CELANA PANJANG KAIN TINDAKAN Rp 2.100 Rp 1.400 Rp 3.500
10 CUCI CELANA PANJANG JEANS TINDAKAN Rp 2.400 Rp 1.600 Rp 4.000
11 CUCI SINGLET TINDAKAN Rp 900 Rp 600 Rp 1.500
12 CUCI JAKET KAIN TINDAKAN Rp 2.400 Rp 1.600 Rp 4.000
13 CUCI SWEATER TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
14 CUCI ROK TINDAKAN Rp 1.500 Rp 1.000 Rp 2.500
15 CUCI HANDUK TINDAKAN Rp 2.400 Rp 1.600 Rp 4.000
16 CUCI SARUNG/KAIN TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
CUCI SELENDANG/WASHLAP/KAOS
KAKI
CUCI POPOK/TALED BAYI/BAJU

BAYI/TOPI
19 CUCI CUCI DUK TINDAKAN Rp 1.200 Rp 800 Rp 2.000
20 CUCI PERLAK TINDAKAN Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000
4.13 TARIF TINDAKAN RUANG REHABILITASI MEDIK
BHP, SARANA, &

PRASARANA
ADAPTASI AKTIVITAS KEHIDUPAN

1 TINDAKAN Rp 64.800 Rp 43.200 Rp 108.000
SEHARI-HARI
2 CRYOTHERAPY COLD THERAPY TINDAKAN Rp 23.040 Rp 15.360 Rp 38.400
3 CRYOTHERAPY ICE MASSAGE TINDAKAN Rp 23.040 Rp 15.360 Rp 38.400
4 ELEKTRO THERAPY ES TINDAKAN Rp 25.800 Rp 17.200 Rp 43.000
ELEKTRO THERAPY GALVANIC /

5 TINDAKAN Rp 25.800 Rp 17.200 Rp 43.000
FARADIC
6 ELEKTRO THERAPY NMES TINDAKAN Rp 25.800 Rp 17.200 Rp 43.000
7 ELEKTRO THERAPY TENS TINDAKAN Rp 25.800 Rp 17.200 Rp 43.000
8 INFRA RED TINDAKAN Rp 24.120 Rp 16.080 Rp 40.200
9 KOREKSI POSTURE TINDAKAN Rp 45.900 Rp 30.600 Rp 76.500
10 LATIHAN AMBULASI TINDAKAN Rp 133.200 Rp 88.800 Rp 222.000
LATIHAN JALAN MENGGUNAKAN

11 TINDAKAN Rp 31.800 Rp 21.200 Rp 53.000
PROTESE
- 176 -
12 LATIHAN KESEIMBANGAN TINDAKAN Rp 133.200 Rp 88.800 Rp 222.000
LATIHAN KETAHANAN
13 TINDAKAN Rp 38.160 Rp 25.440 Rp 63.600
KARDIOPULMONAR
LATIHAN KOORDINASI DAN

14 TINDAKAN Rp 37.800 Rp 25.200 Rp 63.000
KETERAMPILAN MOTORIK
15 LATIHAN LINGKUP GERAK SENDI TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
16 LATIHAN PENGUATAN OTOT MANUAL TINDAKAN Rp 51.120 Rp 34.080 Rp 85.200
17 LATIHAN PERNAFASAN TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
18 MASSAGE MANUAL TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
19 MASSAGE MEKANIK TINDAKAN Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000
20 MWD TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
21 PARAFIN BATH TINDAKAN Rp 24.120 Rp 16.080 Rp 40.200
22 POSTURAL DRAINAGE TINDAKAN Rp 19.260 Rp 12.840 Rp 32.100
23 STRETCH TINDAKAN Rp 38.880 Rp 25.920 Rp 64.800
24 SWD TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
25 TAPPING AND STRAPING TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
26 TERAPI MANIPULASI TINDAKAN Rp 76.500 Rp 51.000 Rp 127.500
27 TRAKSI MANUAL TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
28 TRAKSI MEKANIK TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
29 TTV TINDAKAN Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000
30 UJI DEKONDISI TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
UJI FLEKSIBILITAS DAN LINGKUP GERAK

31 TINDAKAN Rp 58.500 Rp 39.000 Rp 97.500
SENDI
32 UJI FUNGSI 6 MINUTE WALKING TINDAKAN Rp 58.500 Rp 39.000 Rp 97.500
33 UJI FUNGSI TREADMILL TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
34 UJI FUNGSI CARDIORESPIRASI TINDAKAN Rp 121.200 Rp 80.800 Rp 202.000
35 UJI FUNGSI KEKUATAN OTOT TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
36 UJI FUNGSI KOGNITIF/KOGNISI TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
37 UJI FUNGSI LOKOMOTOR TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
38 UJI FUNGSI STATIC CYCLE TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
UJI KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN

39 TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
PERAWATAN
40 UJI KEMAMPUAN STATIK DAN DINAMIS TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
41 UJI POLA JALAN TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
42 UJI POSTURAL KONTROL TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
43 UJI SENSIBILITAS TINDAKAN Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500
44 ULTRASOUND THERAPY TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
4.14 TARIF TINDAKAN RUANG PATOLOGI ANATOMI
BHP, SARANA, &

PRASARANA
(BIOPSI 1-2 JARINGAN)(BIOPSI 3-4

1 TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
JARINGAN)
(BIOPSI 3-4 JARINGAN)(BIOPSI > 4

2 TINDAKAN Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
JARINGAN)
- 177 -
BIOPSI KHUSUS (HATI,ESOFAGUS,

3 GASTER,COLON, GINJAL)(BIOPSI 1-2 TINDAKAN Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
JARINGAN)
BIOPSI LAMBUNG, COLON , CERVIX ( 1-2

4 JARINGAN) TERMASUK PEWARNAAN TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
KHUSUS H.PLYORI
BIOPSI LAMBUNG, COLON, CERVIX (?5

5 TINDAKAN Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
JARINGAN)
BIOPSI LAMBUNG, COLON, CERVIX (3-4

6 JARINGAN), TERMASUK PEWARNAAN TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
KHUSUS H.PLYORI
7 FNAB DEEP (GUIDANCE) TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
8 FNAB SUPERFISIAL TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
9 HISTEREKTOMI TOTAL (UTERUS) TINDAKAN Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
10 IHC PAKET PAYUDARA (ER/PR /HER2) TINDAKAN Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
11 IMUNOHISTOKIMIA (IHC)/ ANTIBODY TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
KELENJAR GETAH BENING (?5

12 TINDAKAN Rp 480.000 Rp 320.000 Rp 800.000
JARINGAN)
KELENJAR GETAH BENING (1-2

13 TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
JARINGAN)
KELENJER GETAH BENING (3-4

14 TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
JARINGAN)
15 OMENTUM, JARINGAN KURET TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
16 OVARIUM, APENDIKS TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
SEMUA JARINGAN OPERASI YANG TIDAK

17 TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
MASUK JARINGAN BESAR
SITOLOGI CAIRAN EFULSI, ASITES,

18 TINDAKAN Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000
SPUTUM, URIN
19 SLIDE PAP SMEAR TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
20 VC/FROZEN SECTION TINDAKAN Rp 540.000 Rp 360.000 Rp 900.000
4.15 TARIF TINDAKAN RUANG KEMOTRAPI
BHP, SARANA, &

PRASARANA
PEMBERIAN KEMOTERAPI 1 SERI /

1 TINDAKAN Rp 377.850 Rp 251.900 Rp 629.750
SIKLUS
2 PEMBERIAN SUPLEMEN ZAT BESI TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
3 PEMBERIAN SUPLEMEN BIPHOSPHAT TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
4 KEMOTRAPI ANAK / PAKET TINDAKAN Rp 219.000 Rp 146.000 Rp 365.000
KEMOTRAPI ANAK / 1 SIKLUS ( 7

5 TINDAKAN Rp 1.410.000 Rp 940.000 Rp 2.350.000
PAKET) - 3 BULAN
KEMOTRAPI ANAK / KEMOTERAPI

6 TINDAKAN Rp 217.800 Rp 145.200 Rp 363.000
INTRATHECAL
4.16 TARIF TINDAKAN RUANG HEMODIALISA
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 HD PAKET LENGKAP (DIALISIR BARU) TINDAKAN Rp 605.400 Rp 403.600 Rp 1.009.000
2 HD PAKET REUSE (DIALISIR REUSE) TINDAKAN Rp 513.000 Rp 342.000 Rp 855.000
3 HD PAKET LENGKAP DENGAN SLED TINDAKAN Rp 91.800 Rp 61.200 Rp 153.000

(SUSTAINED LOE EFFICIENCY DYALISIS)
- 178 -
HD 8 JAM
PERAWATAN CAPD (PERGANTIAN

4 TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
TRANSFER SET)
5 PERAWATAN CAPD (PERGANTIAN CAPD) TINDAKAN Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
4.17 TARIF TINDAKAN AKUPUNTUR
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 AKUPUNTUR <12 TITIK TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
2 AKUPUNTUR >12 TITIK TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
3 ELEKTRO STIMULATOR TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
4 TDP TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
5 AQUAPUNTUR TINDAKAN Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
4.18 TARIF AMBULANCE
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 RS - KALAMPANGAN (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
2 RS - BERENG BENGKEL (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
3 RS - KAMELOH BARU (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
4 RS - TARUNA (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
5 RS - TUMBANG NUSA (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
6 RS - PALANGKA RAYA (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000
7 RS - TANGKILING (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
8 RS - KASONGAN (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
9 RS - SAMPIT (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 1.050.000 Rp 700.000 Rp 1.750.000
10 RS - PULANG PISAU (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
11 RS - KUALA KAPUAS (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
12 RS - BANJARMASIN (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
13 RS - BUKIT RAWI (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
14 RS - KERENG BANGKIRAI (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
15 RS - PURUK CAHU (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 1.950.000 Rp 1.300.000 Rp 3.250.000
16 RS - MUARA TEWEH (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
17 RS - TAMIANG LAYANG (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 1.320.000 Rp 880.000 Rp 2.200.000
18 RS - BUNTOK (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 750.000 Rp 500.000 Rp 1.250.000
19 RS - PANGKALAN BUN (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 1.350.000 Rp 900.000 Rp 2.250.000
20 RS - KUALA PEMBUANG (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 1.500.000 Rp 1.000.000 Rp 2.500.000
21 RS - KUALA KURUN (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
22 RS - NANGA BULIK (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 1.350.000 Rp 900.000 Rp 2.250.000
23 RS - SUKAMARA (AMBULANCE) TINDAKAN Rp 1.650.000 Rp 1.100.000 Rp 2.750.000
24 PERAWAT PENDAMPING DALAM KOTA TINDAKAN Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
PERAWAT PENDAMPING DALAM

25 TINDAKAN Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
PROVINSI
26 PERAWAT PENDAMPING LUAR PROVINSI TINDAKAN Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000

- 179 -
27 PERAWAT PENDAMPING LUAR PULAU TINDAKAN Rp 600.000 Rp 400.000 Rp 1.000.000
28 DOKTER PENDAMPING DALAM KOTA TINDAKAN Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
29 DOKTER PENDAMPING DALAM PROVINSI TINDAKAN Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
30 DOKTER PENDAMPING LUAR PROVINSI TINDAKAN Rp 870.000 Rp 580.000 Rp 1.450.000
31 DOKTER PENDAMPING LUAR PULAU TINDAKAN Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
32 DOKTER PENDAMPING LUAR NEGERI TINDAKAN Rp 4.500.000 Rp 3.000.000 Rp 7.500.000
DOKTER SPESIALIS PENDAMPING

33 TINDAKAN Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
DALAM KOTA
DOKTER SPESIALIS PENDAMPING

34 TINDAKAN Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
DALAM PROVINSI
DOKTER SPESIALIS PENDAMPING LUAR

35 TINDAKAN Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
PROVINSI

36 TINDAKAN Rp 1.350.000 Rp 900.000 Rp 2.250.000
PULAU

37 TINDAKAN Rp 6.000.000 Rp 4.000.000 Rp10.000.000
NEGERI
4.19 TARIFTINDAKAN MEDIKO LEGAL
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 PEMBONGKARAN JENAZAH TINDAKAN Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000
2 PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM TINDAKAN Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
4.20 TARIF GAS MEDIK
BHP, SARANA, &

PRASARANA
1 GAS / TABUNG PERTABUNG Rp 250.000 - Rp 250.000
4.21 TARIF PENGGUNAAN ALAT ELEKTROMEDIK / MAINTENANCE ELEKTROMEDIK PENUNJANG MEDIK
BHP, SARANA, &

PRASARANA
PENGGUNAAN BED SIDE MONITOR PER

1 HARI Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 100.000
HARI
3 PENGGUNAAN BLUE LIGHT PER HARI HARI Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 100.000
4 PENGGUNAAN CPAP PER HARI HARI Rp 120.000 Rp 30.000 Rp 150.000
5 PENGGUNAAN CTG PER HARI HARI Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
PENGGUNAAN INFANT WARMER PER

6 JAM Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
JAM
7 PENGGUNAAN INFUSION PUMP PER HARI HARI Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
9 PENGGUNAAN SYRINGE PUMP PER HARI HARI Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
PENGGUNAAN KASUR DIKUBITUS PER

12 HARI Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
HARI
13 PENGGUNAAN EKG / PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
14 PENGGUNAAN NEBULIZER / TINDAKAN TINDAKAN Rp 32.000 Rp 8.000 Rp 40.000
PENGGUNAAN TENSI METER DIGITAL /

15 TINDAKAN Rp 32.000 Rp 8.000 Rp 40.000
TINDAKAN
16 PENGGUNAAN BABY INKUBATOR TINDAKAN Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000
17 PENGGUNAAN DEFIBRILATOR TINDAKAN Rp 60.000 Rp 15.000 Rp 75.000

- 180 -
18 PENGGUNAAN FETAL DOPPLER / HARI HARI Rp 16.000 Rp 4.000 Rp 20.000
19 PENGGUNAAN SPO2 TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
20 PENGGUNAAN VENTILATOR PER HARI HARI Rp 400.000 Rp 100.000 Rp 500.000
PENGGUNAAN INFRARED LAMP /

21 TINDAKAN Rp 28.000 Rp 7.000 Rp 35.000
TINDAKAN
22 PENGGUNAAN HFNC PER HARI HARI Rp 96.000 Rp 24.000 Rp 120.000
23 PENGGUNAAN USG / PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000
24 PENGGUNAAN O2 CONSENTRATOR TINDAKAN Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 25.000
25 PENGGUNAAN DENTAL UNIT TINDAKAN Rp 24.000 Rp 6.000 Rp 30.000
26 PENGGUNAAN ALAT GDS/ PERTINDAKAN TINDAKAN Rp 8.000 Rp 2.000 Rp 10.000
27 PENGGUNAAN SUCTION PUMP TINDAKAN Rp 16.000 Rp 4.000 Rp 20.000

- 181 -
A.2. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KEBERSIHAN
A.2.1. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENGAMBILAN ATAU

PENGUMPULAN SAMPAH
N0 LOKASI PELAYANAN TARIF (RP)

1 2 3
1. Gedung Pemerintah Dan Swasta
a. Gedung Pemerintah/Bank dan BUMN/BUMD 100.000,-/bulan
b. Gedung swasta:
1) Kelompok I (G1) 80.000,-/bulan
2) Kelompok II (G2) 100.000,-/bulan
2. Rumah Tangga/kost/Barak
a. Kategori Kecil 2.000,-/bulan

b. Kategori Besar 3.000,-/bulan
3. Pertokoan
a. Ruko 60.000,-/bulan
b. Toko 50.000,-/bulan
c. 100.000.-/bulan
Mini Market
d. Super Market 150.000,-/bulan
e. Hypermarket 200.000,-/bulan
f. Departement Store, Mall, Plaza 200.000,-/bulan
4. Pasar Tradisional, Los Kios, PKL dan Fotocopy 1.000.- /hari
5. Tempat Penginapan
a. Hotel Berbintang 1 dan 2 150.000,-/bulan
b. Hotel Berbintang 3 250.000,-/bulan
c. Hotel Berbintang 4 400.000,-/bulan
d. Hotel Berbintang 5 500.000,-/bulan
e. Hotel tidak berbintang, Losmen/ Rumah 100.000,-/bulan

Penginapan/ Pesanggrahan/ Hostel/Guest
House dan Sejenisnya
6. Bangunan/Pabrik Industri/Usaha Mengolah Bahan Mentah atau sejenisnya menjadi
Produk atau Barang
a. Kecil 100.000,-/bulan
b. Sedang 300.000,-/bulan
c. Besar 500.000,-/bulan
7. Rumah Makan
a. Rumah Makan Kecil/Warung Makan/Kedai 60.000,-/bulan
b. Rumah Makan Besar/Restoran 100.000,-/bulan
c. Rantangan Makan/Catering 75.000,-/bulan
8. Fasilitas Kesehatan
- 182 -
a. Rumah Sakit Swasta Tipe A 400.000,-/bulan
b. Rumah Sakit Swasta Tipe B 300.000,-/bulan
c. Rumah Sakit Swasta Tipe C 200.000,-/bulan
d. Klinik Swata/Konsultasi Kesehatan 150.000,-/bulan
e. Balai Pengobatan 100.000,-/bulan
f. Apotik 100.000,-/bulan
g. Optik 75.000,-/bulan
h. Toko Obat 60.000,-/bulan
9. Bengkel/Otomotif
a. Mobil
Kecil 75.000,-/bulan
Sedang 100.000,-/bulan
Besar 200.000,-/bulan
b. Motor
c. Bengkel Las
d. Bengkel Sepeda 30.000,-/bulan
e. Showroom/Dealer
Showroom/Delaer Kecil 100.000,-/bulan
Showroom/Delaer Sedang 150.000,-/bulan
Showroom/Delaer Besar 200.000,-/bulan
10. SPBU 200.000,-/bulan
11. Salon, Penjahit, dan Laundry 50.000,- /bulan
12. Arena Olahraga dan Arena Wisata Milik Swasta 100.000,-/bulan
13. Tempat Hiburan anak dan Keluarga 150.000,-/bulan
14. Karoke, Diskotik hotel, Café Bangunan Permanen. 250.000,-/bulan
15. Penyelenggara Keramaian Komersil 1,000,-/orang/Hari

dikali jumlah
pengunjung
16. Pengangkutan Sampah Insidentil
a. Dalam Kota 100.000,-/trip
b. Luar Kota 200.000,-/trip

- 183 -
17. Angkutan Non Sampah
a. Angkutan Barang/ Tebangan Pohon/bongkaran 100.000,-/rit

bangunan/tanah dll
18. Pemusnahan barang di TPA
a. <0,5 Ton 50.000
b. 0,5-1 ton 75.000
c. >1 ton (kelipaannya) 100.000
A.2.2. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENYEDOTAN KAKUS DAN

PEMBUANGAN SERTA PENGOLAHAN LIMBAH
NO JENIS PELAYANAN TARIF (RP)/M3

1 2 3
1, Penyedotan kakus dan pembuangan serta 400.000,-
pengolahan limbah tinja dengan volume 0
sampai dengan 5 M3
2, Penyedotan kakus dan pembuangan 550.000,-
serta pengolahan limbah tinja dengan volume
5 sampai dengan 10 M3
3, Penyedotan kakus dan pembuangan 800.000,-
serta pengolahan limbah tinja dengan volume
10 sampai dengan 15 M3
Pembuangan Tinja ke instalasi pengolahan limbah tinja bagi kendaraan selain milik
Pemerintah Daerah dikenakan tarif sebagai berikut:
1. Dengan volume 0 sampai dengan 5 /M3 50.000,-
2. Dengan volume 5 sampai dengan 10/M3100.000,-
3. Dengan volume 10 sampai dengan 15/M 3 200.000,-
A.3. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
1. Umum
TARIF SATU KALI

NO. JENIS KENDARAAN KETERANGAN
PARKIR (RP)
1 2 3 4
1. Gerobak, Becak Tarif tersebut
1.000,-
dikenakan
2. Sepeda Motor roda 2 dan sejenisnya 2.000,- setiap
melakukan
3. Kendaraan Roda 3/Tosa dan sejenisnya parkir
2.500,- kendaraan.
4. Pick Up, jeep/sedan dan sejenisnya 4.000.-

5. Bus, box/Truck Sejenisnya 10.000,-
6. Truck Gandeng, Trailer, kontainer dan
sejenisnya 15.000,-
- 184 -
2. Insidentil
TARIF SATU KALI

NO. JENIS KENDARAAN KETERANGAN
PARKIR (RP)
1 2 3 4
Tarif tersebut
1. Gerobak, Becak 2.000,-
dikenakan
2. Sepeda Motor roda 2 dan sejenisnya 5.000,- setiap
melakukan
parkir
3. Kendaraan Roda 3/Tosa dan sejenisnya 5.000,- kendaraan.
4. Pick Up, jeep/sedan dan sejenisnya 10.000,-
5. Bus, box/Truck Sejenisnya 15.000,-
Truck Gandeng, Trailer, kontainer dan

6. 20.000,-
sejenisnya
A.4. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PASAR
NO OBJEK TARIF (RP) KETERANGAN

RETRIBUSI
1 2 3 4
1. Kios 1.000 /hari
2. Lapak 1.000 /hari
3. Halaman Pelataran 1.000 /hari
B. RETRIBUSI JASA USAHA
B.1. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN

USAHA
NO OBJEK RETRIBUSI TARIF (RP) KETERANGAN
1 2 3 4
1. Pasar Grosir
a. Kios Mini Jl. Jawa dan 25.000/m2/Bulan
Jl Halmahera
b. Kios Pasar Kahayan 13.000/m2/Bulan

Tradisonal Modern
c. Lapak/Los Pasar 20.000/m2/Bulan

Kahayan Tradisonal
- 185 -
Modern
d. Pasar Kelas I
i. Toko Bertingkat 22.000/m2/Bulan

Lantai I
ii. Toko Bertingkat 17.000/m2/Bulan

Lantai II
iii. Toko/Ruko 14.875/m2/Bulan

Permanen
iv. Toko/Ruko Semi 12.500/m2/Bulan

Permanen
v. Lapak/Los 20.000/m2/Bulan
vi. Pertokoan 15.000/m2/Bulan
e. Pasar Kelas II
i. Toko/Ruko 12.000/m2/Bulan
Permanen
ii. Toko/Ruko Semi 8.750/m2/Bulan

Permanen
iii. Kios Permanen 9.000/m2/Bulan
iv. Kios Semi 7.250/m2/Bulan

Permanen
f. Pasar Kelas III
i. Toko/Ruko 11.000/m2/Bulan
Permanen
ii. Toko/Ruko Semi 7.500/m2/Bulan

Permanen
iii. Kios Permanen 6.500/m2/Bulan
iv. Kios Semi 5.750/m2/Bulan

Permanen
g. Pertokoan Citra Raya 378.000.000/Tahun
h. Galery Kawasan Industri 750.000/unit/Bulan

Kecil Menengah
Temanggung Tilung
2. Gedung Produksi 500.000/unit/Bulan Terletak di kawasan

Temanggung Tilung Sentra Industri
Temanggung Tilung Kec.
Jekan raya
3. Kontainer Kuliner
a. Pemakaian Kontainer 750.000/unit/Bulan
Taman Tunggal Dengan fasilitas lengkap.
Sangomang (listrik,
PDAM, 12 buah Kursi, 3
Buah Meja dan 3 Buah
- 186 -
Payung)
b. Pemakaian Kontainer 650.000/unit/Bulan Dengan fasilitas terbatas.

Taman Tunggal
Sangomang (listrik)
4. Usaha Pariwisata
a. Kios Kuliner dan 200.000/unit/Bulan Di kawasan Wisata Kereng
Souvenir Bangkirai
b. Blok Kios 200.000/unit/Bulan Di Kawasan Wisata Sei

Batu
c. Sewa gantangan burung 1.300.000/kegiatan Belakang Kantor
Disparbudpora
5. Cafe
a. Cafe Terapung 30.000.000,-/Tahun
Flamboyan
b. Cafe Pelabuhan Rambang 15.000.000,-/Tahun
c. Cafe Terapung Wisata air 18.000.000/Tahun

hitam Kereng Bangkirai
B.2. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN
NO. PENGGUNAAN TARIF (RP) SATUAN KETERANGAN

FASILITAS / JASA
1 2 3 4 5
1. Tempat Pelelangan yang Dibebankan Kepada Pembeli atau Pedagang Ikan
a. Basket 1.000 Hari
b. Cold Box 200 Liter 2.000 Hari
c. Cold Box 300 Liter 2.500 Hari
d. Cold Box 500 Liter 3.000 Hari
f. Timbangan 10.000 Hari
Jasa Tempat Pelelangan 5.000.000 Bulan

2.
Ikan (TPI)
Sewa Tempat Pelelangan 500.000 Bulan
3.
Ikan
B.3. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR
DI LUAR BADAN JALAN
NO JENIS KENDARAAN BESARNYA TARIF KETERANGAN

(Rp.)
1 2 3 4
1. LINGKUNGAN PARKIR
a. Sepeda, Becak 2.000,-

Satu Kali Parkir
b. Sepeda Motor roda 2 dan 3.000,-
sejenisnya
c. Kendaraan Roda 3/Tosa dan 4.000,-

- 187 -
sejenisnya
d. Pick Up, jeep/sedan dan 5.000,-

sejenisnya
e. Bus, box/Truck Sejenisnya 10.000,-
f. Truck Gandeng, Trailer, 15.000,-

kontainer dan sejenisnya
2. TEMPAT PARKIR KEGIATAN INSIDENTIL
a. Sepeda Motor roda 2 dan 5.000,-

sejenisnya
b. Pick Up, jeep/sedan dan 10.000,-

sejenisnya Satu Kali Parkir
c. Bus, box/Truck Sejenisnya 15.000,-
d. Truck Gandeng, Trailer, 20.000,-

kontainer dan sejenisnya
3. PELATARAN PARKIR
Sepeda, Becak 2.000,- Satu Kali Parkir
Sepeda Motor roda 2 dan sejenisnya 3.000,-/3 Jam 500,- untuk tiap
pertama jam berikutnya
Kendaraan Roda 3/Tosa dan 4.000,-/3 Jam 500,- untuk tiap

sejenisnya pertama jam berikutnya
Pick Up, jeep/sedan dan sejenisnya 5.000,-/3 Jam 1,000,- untuk

pertama tiap jam
berikutnya
Bus, box/Truck Sejenisnya 10.000,-/3 Jam 2.000,- untuk

pertama tiap jam
berikutnya
Truck Gandeng, Trailer, kontainer 15.000,-/3 Jam 3.000,- untuk

dan sejenisnya pertama tiap jam
berikutnya
4. GEDUNG PARKIR
Sepeda, Becak 2.000,- Satu Kali Parkir
Sepeda Motor roda 2 dan sejenisnya 3.000,-/3 Jam 1,000,- untuk

pertama tiap jam
berikutnya
Kendaraan Roda 3/Tosa dan 4.000,-/3 Jam 1,500,- untuk

sejenisnya pertama tiap jam
berikutnya
Pick Up, jeep/sedan dan sejenisnya 5.000,-/3 Jam 2,000,- untuk

pertama tiap jam
berikutnya
Bus, box/Truck Sejenisnya 10.000,-/3 Jam 3,000,- untuk

pertama tiap jam
berikutnya
Truck Gandeng, Trailer, kontainer 15.000,-/3 Jam 5,000,- untuk

dan sejenisnya pertama tiap jam
berikutnya
- 188 -
5. TEMPAT PENITIPAN
a. Kendaraan Bermotor Roda Empat 30.000,-/hari
b. Kendaraan Bermotor Roda Dua 15.000,-/hari
B.4. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENYEDIAAN TEMPAT

PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/ VILA
NO JENIS PELAYANAN TARIF (RP) KETERANGAN
1 2 3 4
1. Sewa Kamar Biasa 150.000,- per Malam
2. Sewa Kamar VIP 250.000,- per Malam
B.5. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN
SAPI, KERBAU & KUDA KAMBING/

BABI UNGGAS
NO JENIS PELAYANAN (EKOR) DOMBA
< 300 KG BB 300 > KG BB
1 2 3 4 5 6 7
Pemakaian Rumah
1 20.000 35.000 3.000 3.000 50
Potong Hewan
Kandang
2 5.000 5.000 3.000 3.000 50
Penampungan
Pemeriksaan
3 Kesehatan Hewan 10.000 10.000 5.000 5.000 50
(AMPM)
4 Pemeriksaan Daging 10.000 10.000 4.000 4.000 50
Jumlah 45.000 60.000 15.000 15.000 200
B.6. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN

B.6.1. SANDAR KAPAL
NO. JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
1 2 3 4
1. 1 s/d 10 GT Sekali tambat/hari 4.000,-
11 s/d 30 GT
2. Sekali tambat/hari 6.000,-
31 s/d 50 GT
51 s/d 100 GT
101 s/d 200 GT

201 s/d 500 GT

501 s/d 1000 GT

8. 1001 GT keatas Sekali tambat/hari 100.000,-

- 189 -
B.6.2. SANDAR WAHANA WISATA
NO. JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
1 2 3 4
1. Kapal Wisata/Pondok Terapung Bermesin Sekali tambat/hari 6.000,-
dan sejeinisnya
Getek Mesin
Bebek Mesin
Bebek Gowes
B.7. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN
OLAHRAGA
B.7.1. REKREASI
NO JENIS TEMPAT REKREASI SATUAN TARIF (RP)
1 2 3 4
1. Pemancingan (dengan sistem Timbang Hasil) Per Kilo 30.000
B.7.2. PARIWISATA
NO JENIS USAHA KEPARIWISATAAN TARIF (RP) KETERANGAN

1 2 3 4
1. Bumi Perkemahan Kambariat Tuah Pahoe
a. Kegiatan Keagamaan, Sosial dan Pendidikan 750.000,-/kegiatan

Maksimal 3 hari
b. Kegiatan Umum Lainnya 1.500.000,-/kegiatan
Maksimal 3 hari
B.7.3. OLAHRAGA
NO JENIS GEDUNG TARIF

DAN LAPANGAN OLAHRAGA (RP)
1 2 3
A. GEDUNG OLAH RAGA
STADION
1. Siang Hari (06.00-18.00)

a. Kegiatan Olahraga Kelompok/Regu. 500.000,-/3 jam
b. Kegiatan Selain Olahraga. 5.000.000,-/pemakaian
c. Kegiatan Sosial dan keagamaan. 2.500.000,-/pemakaian
2. Malam Hari (18.00-24.00)

a. Kegiatan Olahraga Kelompok/Regu. 700.000,-/3 jam
b. Kegiatan Selain Olahraga. 7.000.000,-/pemakaian
c. Kegiatan Sosial dan keagamaan 3.500.000,-/pemakaian
LAPANGAN VOLLY
- 190 -
1 Untuk Pagi Hari (06.00-12.00)

a. Hari Kerja 30.000,-/Jam/lapangan
b. Hari Libur 50.000,-/Jam/lapangan
c. Pemakian Khusus Event 90.000,-/Jam/lapangan
2 Untuk Sore Hari (12.00-18.00)

3 Untuk Malam Hari (18.00-24.00)

LAPANGAN TENIS
1. Untuk Pagi Hari (06.00-12.00)
2. Untuk Sore Hari (12.00-18.00)

3. Untuk Malam Hari (18.00-24.00)

B.8. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENYEBERANGAN ORANG ATAU

BARANG DENGAN MENGGUNAKAN KENDARAAN DI AIR
JENIS RETRIBUSI SATUAN TARIF

1 2 3
RETRIBUSI PENYEBERANGAN DI AIR
A. Jasa Kepelabuhanan Penyeberangan
1. Pas Masuk Pelabuhan untuk Per unit sekali masuk 2.000,-
penumpang/pengantar/penjemput
2. Pas Masuk Pelabuhan untuk Kendaraan
a. Kendaraan Golongan I (sepeda) Per unit sekali masuk 1.000,-
b. Kendaraan Golongan II (sepeda motor di bawah Per unit sekali masuk 2.000,-
500 cc dan gerobak dorong)
c. Kendaraan Golongan III (sepeda motor besar ≥ Per unit sekali masuk 3.000,-
500 cc dan kendaraan roda 3)
d. Kendaraan Golongan IV (mobil jeep, sedan, Per unit sekali masuk 5.000,-
minibus, mikrolet, pick up, station wagon
dengan ukuran panjang sampai dengan 5 m
dan sejenisnya)
e. Kendaraan Golongan V (mobil bus, mobil Per unit sekali masuk 8.000,-
barang/truck atau tangki ukuran panjang
sampai dengan 7 m dan sejenisnya)
- 191 -
f. Kendaraan Golongan VI (mobil bus, mobil Per unit sekali masuk 10.000,-
barang/truck atau tangki dengan ukuran
panjang lebih 7 m s/d 10 m dan sejenisnya,
dan kereta penarik tanpa gandeng)
B. Jasa Sandar/Tambat
1. Dermaga Beton Per Sandar per jam 3.000,-
2. Dermaga Ponton / Kayu Per Sandar per jam 5.000,-
3. Kapal istirahat di Dermaga Per Sandar per jam 3.000,-
B.9. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA
PEMERINTAH DAERAH
NO JENIS PRODUKSI TARIF (RP) KETERANGAN
1 2 3 5
1. PADI
a Benih Sebar (Label Biru) Rp. 17.500/Kg
b Benih Pokok (Label Ungu) Rp. 25.750/kg
c Benih Dasar (Label Putih) Rp. 87.750/kg
2. BIBIT SEBAR
a Jeruk Rp. 17.500/ batang
b Kelengkeng
Bibit Sebar (label Biru) Rp. 42.500/ batang
Bibit Pokok (label ungu) Rp. 58.500/ batang
c Mangga Rp. 35.000/ batang
d Manggis Rp. 27.500/ batang
e Alpukat Rp. 27.500/ batang
f Durian
Bibit Sebar (label Biru) Rp. 32.500/ batang
Bibit Pokok (label ungu) Rp. 65.000/ batang
g Jengkol Rp. 27.500/ batang
h Buah Naga Rp. 27.500/ batang
i Jambu Kristal Rp. 27.500/ batang
j Jambu Air Rp. 27.500/ batang
3. BUAH-BUAHAN
a Buah Mangga Rp. 42.500 /kg
b Buah alpukat Rp. 37.500 /kg
c Buah Pisang Rp. 7.000 /kg
d Buah Sirsak Rp. 10.000 /kg

- 192 -
e Buah Pepaya Rp. 10.000 /kg
f Buah Rambutan Rp. 17.500 /Kg
g Buah Nangka Rp. 12.500 /Kg
h Buah Naga Rp. 37.500 /Kg
i Buah Kelengkeng Rp. 37.500/Kg
j Buah Jambu Kristal Rp. 37.500 /Kg
k Buah Jambu air Rp. 17.500 /Kg
l Semangka Rp. 15.500 /Kg
4. BENIH IKAN
a Ikan Nila
Ukuran 2 cm -3 cm 200/ekor
Ukuran 8 cm -12 cm 1,000/ekor
b Ikan Lele
c Ikan Patin
Ukuran 8 cm -12 cm -
d Gurami
Ukuran 3 cm -5 cm 1.600/ekor
e. Papuyu
f. Baung
- 193 -
Ukuran 5 cm -8 cm -
g Gabus
Ukuran 2 cm -3 cm -
h. KOI
Ukuran 8 cm -12 cm -
i. Nila Merah
5. IKAN KONSUMSI
a Ikan Nila 25.000/kg

b Ikan Lele 20.000/kg
c Ikan Patin 23.000/kg
6. HASIL PENJULAN LATEK KARET
a Latek Karet Sesuai harga pasar

-
7. HASIL PENJULAN TERNAK SAPI
a Umur 0-18 Bulan (betina)
Ras Bali 8.000.000/ekor

Ras PO 8.000.000/ekor
Ras Brahman 8.500.000/ekor
Ras Limosin 10.000.000/ekor
Ras Simental 10.500.000/ekor
b Umur 0-18 Bulan (jantan)

- 194 -

c Umur >18 Bulan (betina)

d Umur >18 Bulan (jantan)

8. HASIL PENJUALAN TERNAK
UNGGAS
Ayam Broiler/Ayam Potong 150/ekor
B.10. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PEMANFAATAN ASET DAERAH
NO JENIS ASET DAERAH TARIF (RP) KETERANGAN
1 2 4 5
1 SEKRETARIAT DAERAH
1. KEGIATAN KOMERSIL
a Gedung Palampang Tarung
1. Gedung 1.750.000,-/Hari
2. Kursi 2.500/unit/hari
3. Meja 25.000/unit/hari
4. Sound System 1.000.000,-/Hari
5. AC 750.000,-/Hari
b Media diluar ruangan 1.000.000,-/Hari
c Mikro Bis
1. Dalam Kota 400.000,-/Hari Tidak termasuk

BBM dan Sopir
2. Luar Kota 500.000,-/Hari Tidak termasuk
BBM dan Sopir
2. KEGIATAN SOSIAL
a Gedung Palampang Tarung
1. Gedung 1, 250.000,-/Hari
2. Kursi 2,000/unit/hari
- 195 -
3. Meja 15.000/unit/hari
4. Sound System 750.000,-/Hari
5. AC 500.000,-/Hari
3. SOFA JATI 25.000/unit/hari
4. MEJA JATI 25.000/unit/hari
5. GENSET 750.000,-/Hari
2 OPD yang membidangi Perikanan
a Pasar Benih Ikan (PBI) dan Depo Pasar Ikan 90.000.000,-/Unit/Tahun

(DPI) Pahandut Seberang dalam bentuk sewa
bangunan
3 OPD yang membidangi Keuangan dan Aset
a Box ATM 35.000.000,-/unit/ tahun
4 OPD yang membidangi Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil Menengah Dan Perindustrian
a Pemakaian Tanah dan Bangunan ATM di 35.000.000 Unit/Tahun

Halaman Pasar Kahayan
b Pemakaian Tanah di Jalan Kawasan Pasar 3.000 m2/Perbulan
Datah Manuah
c Tanah Kawasan Tertentu
i. Jl. Yos. Sudarso 2.000 m2/Perbulan
ii. Jl. Cristofel Mihing 1.500 m2/Perbulan
iii. Jl. Jawa (Blauran) 2.000 m2/Perbulan
iv. Jl. Halmahera (Blauran) 2.000 m2/Perbulan
v. Jl. Seram 2.000 m2/Perbulan
vi. Jl. Kawasan Pasar Kahayan 3.000 m2/Perbulan
vii. Jl. Kawasan Pasar Datah Manuah 3.000 m2/Perbulan
viii. Jl. Kawasan Pasar Rakyat Tangkiling 2.000 m2/Perbulan
ix. Jl. Kawasan Pasar Rakyat Kalampangan 2.000 m2/Perbulan
x. Palma (Bundaran Besar) 82.790.000 Ditambahkan

nilai inflasi
/Pertahun
5 OPD yang membidangi Tenaga Kerja
A Aula Hapeteng Sinta 750.000,-/Hari
B Wisma Tenaga Kerja 200.000,-/kamar/Hari
C Work Shop
1. Alat per kejuruan untuk pihak internal 500.000/Hari
2. Alat kejuruan teknik manufaktur untuk 500.000/Hari

pihak luar
3. Alat teknik otomotif, alat teknis instalasi 500.000/Hari
penerangan, alat bangunan, alat TIK
untuk pihak luar
4. Alat menjahit, alat tata kecantikak, alat 500.000/Hari
jurusan pariwisata untuk pihak luar
5. Alat teknik elektronika untuk pihak luar 500.000/Hari
- 196 -
6 OPD yang membidangi Perumahan, Permukimanan Dan Pertanahan
a Pemakaian Rumah Susun
1. Lantai I 300.000,-/Unit/Perbulan
2. Lantai II 250.000,-/Unit/Perbulan
3. Lantai III 200.000,-/Unit/Perbulan
4. Lantai IV 150.000,-/Unit/Perbulan
b Fasilitas Penunjang Rusunawa
Sewa Kios/Tempat Usaha 250,000,-/Unit/Bulan
c Sarana dan Prasarana di Kawasan

Pemakaman
1. Bangunan Pendopo 500.000,-/Unit/bulan
2. Toilet 50.000,-/Unit/bulan
3. Tanah untuk bangunan kantor dan 10.000,-/m2/bulan

prasarana yang dibangun pihak ketiga
dikecualikan untuk tempat ibadah
d Rumah Negara Tapak
1. Type s/d 21 m2 210.000,-/Unit/bulan
2. Type 27 m2 270.000,-/Unit/bulan
7. Type > 100 m2 1,000.000,-/Unit/bulan
7 OPD yang membidangi Pariwisata, Kebudayaan Kepemudaan Dan Olahraga

Kegiatan Komersil
A GEDUNG OLAH SENI
1. Sewa Gedung 1,200.000/hari
2. Kursi 2.000/Buah/Hari
3. Kursi VIP 20.000/Buah/Hari
4. Meja VIP 7.500/Buah/Hari
5. Meja Makan 40.000/Buah/Hari
6. AC 250.000/Buah/Hari
7. Lighting (tata lampu) 500.000/set/Hari
8. Keyboard 250.000/Buah/Hari
9. Mist Water Fan 500.000/Buah/Hari
150.000/unit/Hari
10. Proyektor dan LCD
1,000.000/set/Hari
11. Alat Band Standar
4.000/Buah/Hari
12. Sarung Kursi
- 197 -
b Sewa Gedung kereng bengkirai 500,000,-/Hari
c Panggung Portabel 1.500.000,-/hari
KEGIATAN SOSIAL
GEDUNG OLAH SENI
a Sewa Gedung 800.000/hari
b Kursi 1.500/Buah/Hari
c Kursi VIP 10.000/Buah/Hari
d Meja VIP 5.000/Buah/Hari
e Meja Makan 20.000/Buah/Hari
f Meja Bundar 50.000/Buah/Hari
g Sound System:
Kecil 300.000/Buah/Hari
Sedang 500.000/Buah/Hari
Besar 750.000/Buah/Hari
h AC 250.000/Buah/Hari
i Lighting (tata lampu) 500.000/set/Hari
8 OPD yang membidangi Komunikasi Informatika, Statistik Dan Persandian
Pemakaian Videotron 17,000,-/30 detik Kecuali untuk

kegiatan
Pemerintah Kota
Palangka Raya
9 OPD yang membidangi Pemadam Kebakaran Dan Penyelamatan
Pemakaian Mobil Pemadam di Luar Bencana Kebakaran
a Mobil Pompa dan Mobil Tangki 4.000 Liter
1. Penyiraman dan/atau pengisian ulang 900,000,-/penyiraman/

tangki
2. Bantuan Khusus penjagaan yang bersifat 850.000,- per 4 jam konser
komersil oleh swasata
3. Bantuan Khusus penjagaan untuk swasta per 4 jam
non komersil dan/atau dislenaggarakan 500.000,- pertandingan,
oleh instansi Pemerintah Daerah. lomba, kampanye,
pawai, pameran
4. Pemakaian luar kota dalam Provinsi 10.000,-/km Per Km jauh
kalimantan Tengah dihitung dari batas perjalanan
kota
5. Isi ulang tangki selama waktu pemakaian 220.000,-/isi ulang
6. Kelebihan waktu pemakaian 25% dari tarif Per jam
b Mobil Pompa dan Mobil Tangki 5.000 Liter
1. Penyiraman dan/atau pengisian ulang 1,000,000,-

/penyiraman/ tangki
koersil oleh swasata
pawai, pameran
kota
- 198 -
c Mobil Pompa dan Mobil Tangki 6.000 liter
1. Penyiraman dan/atau pengisian ulang 1,100,000,-

/penyiraman/ tangki
pawai, pameran
kota
d Mobil pompa dan mobil tangki 10.000 liter
1. Penyiraman dan/atau pengisian ulang 1.200.000,-

/penyiraman/ tangki
pawai, pameran
kota
Mobil Skylift
a Mobil Skylift diluar Bencana Kebakaran
Mobil Skylift 650.000,-/Jam
Mobil Pick Up
a Mobil pick up diluar Bencana Kebakaran
Mobil Pick Up 300.000,-/hari
Pemakaian Apar
a Nilai Pengisian berat
1. Untuk Jenis Powder 65.000,-/Kg
2. Untuk Jenis CO2/gas 300.000,-/Kg
Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)
a Baju Tahan Api 3.000.000,-/set/hari
b Baju Tahan Panas 550.000,-/set/hari
c Sefety Shoes 230.000,-/set/hari
d Helm 85.000,-/set/hari
e SCBA 230.000,-/set/hari
Pemakaian Mobil Rescue di luar Operasi Penyelamatan

- 199 -
a Mobil Rescue di luar Operasi Penyelamatan 300.000,-/jam
Pemakaian Alat Rescue di luar Operasi Penyelamatan
a Tangga Operasi Penyelamatan 150.000,-/jam
b Perahu Karet 750.000,-/unit/hari
c Mesin Chain Saw 500.000,-/unit/hari
Pemakaian Alat Pemadam di luar Operasi Penyelamatan
a Mesin Pompa pemadam kebakaran 150.000,-/unit

lengkap/jam
b Kamera Drone 250.000,-/jam
10 OPD yang membidangi Perhubungan
a Tanah Eks Terminal 7.8

 Sewa Kios 40.000/M2/Bulan
 Sewa Lahan 25.000/M2/Bulan
b Pemakaian KM. Tahasak Pambelum (max. 20 1,000,000,-/Trip Diluar BBM dan
Orang) Oli
c Terminal
1) Non Bus/Angkot 1.000/unit/hari
2) Bus Kota 1.500/unit/sekali masuk

terminal
3) Sewa Kios/ruangan 40.000/M2/Bulan
4) Sewa Lahan 25.000/M2/Bulan
5) Parkir Kendaraan R2 2.000/unit
6) Parkir Kendaraan R4 3.000/unit
11 OPD yang membidangi Pertanian dan Ketahanan Pangan
Kadang Ayam Broiler (open House) 2.500 Perpopulasi

kapasitas bibit
ayam masuk per
tahun
12 OPD yang membidangi Lingkungan Hidup
Area Taman Kota untuk Kegiatan promosi 25.000,-/m2/hari

usaha
13 UPTD Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Palangka Raya
A Penggunaan Peralatan Laboratorium Pengujian Air Limbah/Air Bersih/Air Tanah/Air

Permukaan
1. Penggunaan Peralatan Laboratorium 40.000 Per pengujian
Pengujian Parameter Daya Hantar Listrik
Pengujian Parameter Kekeruhan
Pengujian Parameter Temperatur
Pengujian parameter zat padat terlarut (
TDS )
Pengujian parameter zat padat terlarut (
TSS )
Pengujian parameter zat padat total
- 200 -

Pengujian parameter pH
Pengujian Parameter Oksigen Terlarut
(DO)
Pengujian Parameter BOD
Pengujian Parameter COD
Pengujian Parameter Minyak dan Lemak
Pengujian Parameter Merkuri ( Hg )
Pengujian Parameter Barium (Ba)
Pengujian Parameter Kalium (K)
Pengujian Parameter Kromium (Cr)
Pengujian Parameter Kadmium (Cd)
Pengujian Parameter Besi (Fe)
Pengujian Parameter Tembaga (Cu)
Pengujian Parameter Nikel (Ni)
Pengujian Parameter Seng (Zn)
Pengujian Parameter Timbal (Pb)
Pengujian Parameter Mangan (Mn)
Pengujian Parameter Alumunium (Al)
Pengujian Parameter Perak (Ag)
Pengujian Parameter Kobal (Co)
Pengujian Parameter Klorin Total
Pengujian Parameter Klorin Bebas
Pengujian Pengujian Parameter Amonia
Pengujian Pengujian Parameter Sulfat
Pengujian Pengujian Parameter Sianida
Pengujian Pengujian Parameter Sulfida
Pengujian Pengujian Parameter Flouride
Pengujian Parameter Klorida
- 201 -

Pengujian Parameter Nitrat
Pengujian Parameter Nitrit
Pengujian Parameter Fosfat
Pengujian Parameter Salinitas
Pengujian Parameter Krom Heksavalen
Pengujian parameter E.Coli
Pengujian Fecal Coliform
Pengujian parameter Total Coliform
Pengujian Plankton
Pengujian Bentos
Pengujian Parameter Bau
Pengujian Parameter Rasa
Pengujian Parameter Warna
Pengujian Parameter Kesadahan
Pengujian Parameter Kejernihan
Pengujian Parameter Kecerahan
Pengujian Parameter Zat Organik
(KMnO4)
Pengujian Parameter Fenol
Pengujian Parameter Nitrogen Total
Pengujian Parameter Debit Limbah
Pengujian Parameter Detergen (MBAS)
Pengujian Parameter TOC
B Penggunaan Peralatan Laboratorium Pengujian Kebisingan

Pengujian Parameter Kebisingan
Lingkungan
Pengujian Parameter Kebisingan sesaat
C Penggunaan Peralatan Laboratorium Pengujian Udara Emisi

Pengujian Parameter Total Partikel Debu (
- 202 -
TSP )

Pengujian Parameter Partikulat Debu
(PM10) 24 Jam
Pengujian Parameter Partikulat Debu (PM
2,5) 24 Jam
Pengujian Parameter Sulfur Oksida (SOx)
Pengujian Parameter Karbon Monoksida
(CO)
Pengujian Parameter Nitrogen Oksida
(NOx)
Pengujian Parameter Ozon (O3)
Pengujian Parameter Opasitas
D Penggunaan Peralatan Laboratorium Pengujian Udara Ambien

Pengujian parameter ammonia
Pengujian parameter hidrogen sulfida
Pengujian parameter Carbon Dioksida
Pengujian parameter karbon monoksida
Pengujian parameter oksidan
Pengujian parameter sulfur dioksida
Pengujian parameter total partikel debu (
TSP )
Pengujian parameter Kecepatan Angin
Pengujian parameter Temperatur dan
Kelembaban
Pengujian parameter Partikulat Matter 10
(PM10)
Pengujian parameter Partikulat Matter 2.5
(PM2,5)
E Penggunaan Peralatan Laboratorium Pengujian Tanah

Pengujian Parameter Nitrogen Total
Pengujian Parameter Fosfor Total
Pengujian Parameter Kalium
Pengujian Parameter Kadar Air
- 203 -

Pengujian Parameter Raksa (Hg)
Pengujian Parameter Kadmium
Pengujian Parameter C Organik
Pengujian Parameter pH
Pengujian Parameter Ca tersedia
Pengujian Parameter Mg tersedia
Pengujian Parameter K tersedia
Pengujian Parameter Na tersedia
Pengujian Parameter Besi
Pengujian Parameter Tembaga
Pengujian Parameter Seng
Pengujian Parameter Mangan
Pengujian Parameter Kapasitas Tukar
Kation
Pengujian Parameter Tekstur
Pengujian Parameter Berat Volume
Pengujian Parameter Berat Jenis
Pengujian Parameter Timbal
14 Rumah Sakit Umum Daerah Kota Palangka Raya
Sewa Alat LCD 150.000 Kali/Hari
B.10.1 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH UPTD
LABORATORIUM BAHAN KONSTRUKSI DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG
No JENIS KEKAYAAN DAERAH/OBJEK TARIF (Rp) SATUAN
1 SUMBER DAYA AIR
Rekayasa Geoteknik dan Irigasi
a. Uji Lapangan
1. Pemboran tangan 100.000 Per meter
2. Pengambilan sampel tanah 90.000 Per Tabung

- 204 -
3. SPT ( Standpipe penetrasi ) 90.000 Per Uji
4. Pemboran mesin (tanah) 200.000 Per meter
5. Pemboran mesin (batu) 250.000 Per meter
6. Pengujian kelulusan air (open end test ) 100.000 Per Uji
7. Sumur uji 150.000 Per Uji
8. Sondir ringan 350.000 Per Titik Uji
9. Sondir berat 750.000 Per Titik Uji
10. Pemetaan geologi 500.000 Per Titik Uji
11. Plate bearing test 3.000.000 Per Uji
12. Pile loading test 7.500.000 Per Uji
13. Field shear test (rock) 5.000.000 Per Uji
14. Field loading / unloading test (rock) 5.000.000 Per Uji
15. Pressuremeter
a) Lateral loading test 25 Kg/Cm2 1.000.000 Per Uji
b) Lateral loading test 100 Kg/Cm2 2.000.000 Per Uji
c) Lateral loading test 200 Kg/Cm2 3.000.000 Per Uji
d) Camkometer self boring 4.000.000 Per Uji
16. Vane shear test 150.000 Per Uji
b. Laboratorium Mekanika Tanah
1. Kadar Air Tanah 20.000 Per Sampel
2. Berat Jenis Tanah 40.000 Per Sampel
3. Atterberg LL/PL/LI 40.000 Per Sampel
4. Analisa Saringan (Sieve Analysis) 40.000 Per Sampel
5. Pemadatan dengan Cara Standar 90.000 Per Sampel
6. Pemadatan dengan Cara Modified 115.000 Per Sampel
7. CBR dengan Cara Standar 120.000 Per Sampel
8. CBR dengan Cara Modified 130.000 Per Sampel
9. Uji Hidrometer 30.000 Per Sampel
10. Shringkage Limit 35.000 Per Sampel
11. Unconfined Compresive Strength 30.000 Per Sampel
12. Konsolidasi 65.000 Per Sampel
13. Berat Isi 40.000 Per Sampel
14. Kuat Geser Langsung (Direct Shear) 40.000 Per Sampel
15. Permeabilitas 65.000 Per Sampel
16. Triaxial (UU) 60.000 Per Sampel
17. Triaxial (CU) 220.000 Per Sampel

- 205 -
c. Loratorium mekanika batuan
1. Pengukuran sifat-sifat dasar batuan 40.000 Per Sampel
2. Kuat lentur 40.000 Per Sampel
3. Kuat tekan 50.000 Per Sampel
4. Kuat geser tak langsung 65.000 Per Sampel
5. Kuat geser langsung 140.000 Per Sampel
6. Pengukuran cepat rambat gelombang ultra 40.000 Per Sampel

sonic
7. Kuat tekan triaxial 140.000 Per Sampel
8. Slake Durability 40.000 Per Sampel
9. Analisa petrologi 40.000 Per Sampel
10. Analisa petrografie 140.000 Per Sampel
11. Punch test 40.000 Per Sampel
12. Point Load Strength 20.000 Per Sampel
d. Laboratorium bahan bangunan keairan
1. Semen
a) Konsitensi semen 40.000 Per Sampel
b) Pengikatan awal 40.000 Per Sampel
c) Kuat tekan mortar + B89+ B116 65.000 Per Sampel
d) Berat Jenis semen 40.000 Per Sampel
e) Kehalusan Semen 40.000 Per Sampel
f) Ketetapan bentuk 40.000 Per Sampel
2. Agregat
a) Abrasi 90.000 Per Sampel
b) Gradasi 40.000 Per Sampel
c) Berat Jenis 40.000 Per Sampel
d) Berat isi 40.000 Per Sampel
e) Kadar Lumpur 40.000 Per Sampel
f) Soundness 140.000 Per Sampel
g) Organic 40.000 Per Sampel
h) Mixed Design 490.000 Per Sampel
3. Benda Uji
a) Kuat tekan 20.000 Per Sampel
b) Kuat tarik 40.000 Per Sampel
c) Lentur 40.000 Per Sampel
d) Kuat tekan dengan Hammer test 20.000 Per Sampel

- 206 -
2 PEMUKIMAN
Uji Kualitas Air Baku/Air Bersih
a. Agregat halus/Pasir
1. Analisa Kimia
a) Al2O3 20.000 Per Sampel
b) CaO 20.000 Per Sampel
c) Fe2O4 20.000 Per Sampel
d) HP 20.000 Per Sampel
e) MgO 20.000 Per Sampel
f) SiO2 20.000 Per Sampel
g) SO4 20.000 Per Sampel
2. Analisa Fisis
a) Analisa Ayak 40.000 Per Sampel
b) Berat Jenis 40.000 Per Sampel
c) Bobot Isi 40.000 Per Sampel
d) Kadar Air 20.000 Per Sampel
f) Kekekalan 40.000 Per Sampel
g) Penyerapan Air 40.000 Per Sampel
b. Agregat Kasar / Kerikil
1. Analisa Fisis
c) Bobot Isi 40.000 Per Sampel
d) Kadar Air 20.000 Per Sampel
f) Kekekalan 40.000 Per Sampel
g) Kekerasan 65.000 Per Sampel
h) Penyerapan Air 40.000 Per Sampel
c. Beton
1. Beton Segar
c) Job Mix 240.000 Per Sampel
d) Mix. Design 110.000 Per Sampel
e) Slump 80.000 Per Sampel

- 207 -
2. Beton Keras
a) Core Drill 300.000 Per Sampel
b) Hammer Test 50.000 Per Sampel
c) Kuat Lentur 20.000 Per Sampel
d) Kuat Tekan 20.000 Per Sampel
3 STRUKTUR DAN KONSTRUKSI BANGUNAN
a. Layanan Jasa Pengujian
1. Laboratorium Mekanika Tanah
a) Triaxial 150.000 Per Sampel
b) Konsolidasi 100.000 Per Sampel
c) Permeabilitas
1) Falling Head 90.000 Per Sampel
2) Constanta head 90.000 Per Sampel
d) Pemdatan Proktor
1) Modified 120.000 Per Sampel
2) Standart 100.000 Per Sampel
e) Sondir 300.000 Per Sampel
f) CBR Laboratorium 140.000 Per Sampel
g) Sand cone (Kepadatan lap. Dengan 100.000 Per Sampel

kerucut pasir)
h) Analisa butiran
1) Ayakan 80.000 Per Sampel
2) Hydrometer 100.000 Per Sampel
i) Klasifikasi tanah
1) Berat jenis tanah 50.000 Per Sampel
2) Batas Cair (LL) 50.000 Per Sampel
3) Batas plastis (PL) 50.000 Per Sampel
4) Kadar air 30.000 Per Sampel
j) Bor tangan 150.000 Per Sampel
b. Layanan Penyewaan Alat Laboratorium
1. Oven Pengering 100.000 Per hari
2. CBR Laboratorium 100.000 Per hari
3. Dutch Cone Penetration (Sondir) 600.000 Per hari
4. Sand Cone 500.000 Per hari
5. Core Drill 500.000 Per hari
6. Dynamic Cone Penetration (DCP) 400.000 Per hari
7. Timbangan kapasitas 20 kg 50.000 Per hari

- 208 -
8. Timbangan Digital 50.000 Per hari
9. Extruder 50.000 Per hari
4 PRASARANA TRANSPORTASI
a. Pengujian Bahan di Laboratorium
1. Aspal Keras
1) Destilitas 90.000 Per Sampel
2) Titik Lembek 40.000 Per Sampel
3) Titik Nyala 55.000 Per Sampel
4) Daktilitas 40.000 Per Sampel
5) Loss On Heating (LOH) 40.000 Per Sampel
6) Penetrasi LOH 50.000 Per Sampel
7) Titik Lembek LOH 40.000 Per Sampel
8) Kelarutan dalam trichloor etyleen (C2HCL3) 440.000 Per Sampel
9) Berat Jenis 40.000 Per Sampel
10) Kekentalan 50.000 Per Sampel
11) Kadar Parafin 590.000 Per Sampel
12) Kelekatan 40.000 Per Sampel
13) Kadar Air 90.000 Per Sampel
14) Viscositas Absolute 55.000 Per Sampel
15) Perkiraan suhu pencampuran dan 190.000 Per Sampel

pemadatan
2. Campuran beraspal
1) Ekstraksi (teknis) 240.000 Per Sampel
2) Penetrasi 50.000 Per Sampel
3) Titik Lembek 40.000 Per Sampel
4) Daktilitas 40.000 Per Sampel
5) Kadar Aspal 20.000 Per Sampel
6) Analisa saringan 30.000 Per Sampel
3. Agregat kasar untuk campuran beton aspal

dan semen
1) Analisa Saringan 40.000 Per Sampel
2) Berat Jenis dan penyerapan 40.000 Per Sampel
3) Berat isi 40.000 Per Sampel
4) Kelekatan terhadap aspal 40.000 Per Sampel
5) Abrasi 65.000 Per Sampel
6) Impact 40.000 Per Sampel
7) Kepipihan 40.000 Per Sampel
8) Lolos saringan no. 200 40.000 Per Sampel

- 209 -
9) Soundness agregat kasar 490.000 Per Sampel
4. Agregat halus untuk campuran beton aspal

dan semen
1) Analisa Saringan 40.000 Per Sampel
2) Berat Jenis dan penyerapan 40.000 Per Sampel
3) Berat isi 40.000 Per Sampel
4) Sand equivalent 100.000 Per Sampel
5) Atterberg limit 40.000 Per Sampel
6) Soundness agregat halus 490.000 Per Sampel
5. California Bearing Ratio (CBR) dengan Dynamic 55.000 Per Sampel

Cone Penetrometer (DCP)
6. California Bearing Ratio (CBR) In-situ (tanpa 70.000 Per Sampel
penggalian)
7. Kepadatan dengan Sand Cone 60.000 Per Sampel
5 GEOTEKNIK JALAN
a. Pengujiaan Tanah di Laborataorium
1. Indeks Protis
a) Analisa Saringan 40.000 Per Sampel
b) Hydrometer 40.000 Per Sampel
c) Atterberg limit 40.000 Per Sampel
d) Shrinkage limit 40.000 Per Sampel
e) Berat isi 40.000 Per Sampel
f) Berat Jenis Tanah 40.000 Per Sampel
g) Kadar Air 20.000 Per Sampel
2. Soil Compaction
a) Pemadatan standart 100.000 Per Sampel
b) Pemadatan Modified 120.000 Per Sampel
c) CBR Standart Soaked 125.000 Per Sampel
d) CBR Standart Unsoaked 115.000 Per Sampel
e) CBR Modified Soaked 130.000 Per Sampel
f) CBR Modified Unsoaked 120.000 Per Sampel
3. Mechanical properties (sifat teknis)
a) Kuat tekan bebas 30.000 Per Sampel
b) Kuat geser langsung manual 40.000 Per Sampel
c) Kuat geser langsung automatic 50.000 Per Sampel
d) Triaxial Unconsolidated Undrained manual 55.000 Per Sampel
e) Triaxial Unconsolidated Undrained 60.000 Per Sampel

automatic
f) Triaxial Consolidated Undrained manual 155.000 Per Sampel
g) Triaxial Consolidated Undrained 245.000 Per Sampel

automatic
- 210 -
h) Kosolidasi manual 65.000 Per Sampel
i) Kosolidasi automatic 70.000 Per Sampel
j) Permeability falling head 65.000 Per Sampel
k) Permeability constant head 65.000 Per Sampel
l) Organic impurities 80.000 Per Sampel
4. Rencana Campuran beton Aspal
a) Berat jenis campuran 55.000 Per Sampel
b) Analisa saringan agregat kasar ( 1 unit ) 40.000 Per Sampel
c) Berat jenis Agregat kasar 40.000 Per Sampel
d) Analisa saringan agregat halus ( 2 unit) 40.000 Per Sampel
e) Berat jenis Agregat halus (2 unit ) 40.000 Per Sampel
f) Briket marshall ( 15 unit ) 490.000 Per Sampel
5. Beton Aspal
a) Kepadatan mutlak 80.000 Per Sampel
b) Marshall imerssion 40.000 Per Sampel
6. Agregat untuk base dan sub base
b) Berat Jenis dan penyerapan 40.000 Per Sampel
c) Berat isi 40.000 Per Sampel
d) Abrasi 65.000 Per Sampel
e) Atterberg limit 40.000 Per Sampel
f) Pemadatan modified 120.000 Per Sampel
g) CBR modified 130.000 Per Sampel
7. Tanah untuk sub base
a) Berat Jenis 40.000 Per Sampel
b) Atterberg limit 40.000 Per Sampel
c) Analisa Saringan 40.000 Per Sampel
d) Pemadatan standart 100.000 Per Sampel
e) CBR standart 120.000 Per Sampel
f) UCS 40.000 Per Sampel
b. Pengujian Perkerasan di Lapangan
1. Lendutan dengan Benkelman beam (BB) 100.000 Per Titik
2. Lendutan dengan Falling Weight Deflectometer 100.000 Per Titik
3. Kelicinan dengan British pendulum tester (BPT) 100.000 Per Titik
4. Textur dengan sand pacth 100.000 Per Titik
5. Textur dengan mini texture - meter 100.000 Per Km-jalur

- 211 -
6. Kelicinan dengan MU-meter 100.000 Per Km-jalur
7. Kerataan dengan NAASRA 100.000 Per Km-jalur
8. Kerataan dengan laser 100.000 Per Km-jalur
9. Kerataan dengan dipstick 150.000 Per Km-jalur
10. Survei kondisi visual 100.000 Per Km-jalur
11. Survei kondisi dengan view recon 60.000 Per Km-jalur
12. Pembuatan lubang uji 580.000 Per Titik
13. CBR dengan DCP 55.000 Per Titik
14. CBR asli dengan silinder(tanpa penggali) 80.000 Per Titik
15. CBR In situ (tanpa penggalian) 70.000 Per Titik
16. pengambilan sampel inti (core drill) 150.000 Per Titik
17. Pengambilan sampel blok 300.000 Per Titik
18. Kepadatan dengan sand cone 60.000 Per Titik
19. Kepadatan dengan ruber balon 50.000 Per Titik
c. Pengujian Tanah dan Batuan dilapangan
1. CBR Lapangan 70.000 Per Sampel
2. DCP 55.000 Per Sampel
3. Sand Cone 60.000 Per Sampel
4. Sondir ringan, kapasitas 2,5 ton 300.000 Per Sampel
5. Sondir berat, kapasitas 10 ton 400.000 Per Sampel
6. Pemboran mesin tanah < 10 ton 150.000 Per Sampel
7. Pemboran mesin tanah > 10 ton 160.000 Per Sampel
8. Pengambilan contoh tanah dengan tabung 50.000 Per Sampel
9. Standart penetration test (SPT) 50.000 Per Sampel
10. Pemboran tangan 100.000 Per Sampel
6 JEMBATAN DAN BANGUNAN JALAN
a. Pengujian Bahan di Laboratorium
1. AgrergatKasiar untuk campuran beton aspal

dan semen
d) Abrasi 65.000 Per Sampel
e) Impact 40.000 Per Sampel
f) Kepipihan 40.000 Per Sampel
g) Lolos saringan no. 200 40.000 Per Sampel
h) Kadar lempung 20.000 Per Sampel

- 212 -
i) Soundness 490.000 Per Sampel
2. Agregat halus untuk campuran
d) Soundness 490.00 Per Sampel
e) Organic impurities 80.000 Per Sampel
3. Pengujian baja
a) Kuat tarik 100.000 Per Sampel
4. Pengujian mutu beton
a) Kuat tekan kubus 25.000 Per Sampel
b) Kuat tekan silinder 25.000 Per Sampel
c) Kuat lentur 25.000 Per Sampel
5. Pengujian Beton dan Jembatan di lapangan
Pengujian mutu beton dan cacat beton
a) Hammer Test 50.000 Per titik
KETERANGAN :
1. Tarif retribusi diatas tetap/tidak berubah karena masih dianggap sesuai dengan kondisi
peralatan pengujian yang ada di UPTD Laboratorium Bahan Konstruksi.
2. UPTD Laboratorium Bahan Konstruksi pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kota Palangka Raya baru di fungsikan untuk menarik jasa retribusi pengujian setelan ada
target PAD di DPA TA 2023 dengan mengacu daftar tarif retribusi diatas.
B.10.2. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PEMAKAIAN ALAT BERAT
BESARAN TARIF (Rp)

NO. NAMA ALAT UJI
Tarif Per
Tarif Per Jam Ket
Hari
1. MOTOR GRADER 300.000 2.000.000
2. EXCAVATOR (82 HP/Setara) 200.000 1.500.000
3. EXCAVATOR (50 HP/Setara) 200.000 1.500.000
3. EXCAVATOR (140HP/Setara) 300.000 2.000.000
4. THREE WHEEL ROLLER (6 Ton) 75.000 525.000
5. BABY ROLLER (6 ton) 30.000 210.000
6. DUMP TRUCK (4 M3) 50.000 350.000
200.000 1.500.000
7. VIBRATOR ROLER (8-10 ton)
8. MINI EXCAVATOR (AMPHIBIUS) 500.000 2.500.000
9. AMPHIBIUS EXCAVATOR LONG ARM 500.000 3.500.000

- 213 -
10. TOILET PORTABLE - 1.500.000
11. SELF LOADER/TRUCK TRONTON

Per sekali
500.000
a. Dalam Kota Palangka Raya angkutan
Per sekali
1.000.000
b. Palangka Raya – Tumbang Nusa angkutan
Per sekali
1.500.000
c. Palangka Raya - Jabiren angkutan
Per sekali
2.500.000
d. Palangka Raya – Pulang Pisau angkutan
e. Palangka Raya – Kuala Kapuas Per sekali
3.500.000
angkutan
f. Palangka Raya – Kasongan Per sekali
2.500.000
angkutan
g. Palangka Raya – Bukit Rawi Per sekali
3.500.000
angkutan
h. Palangka Raya – Buntok Per sekali
4.000.000
angkutan
i. Palangka Raya – Kuala Kurun Per sekali
4.000.000
angkutan
j. Palangka Raya – Sampit Per sekali
5.000.000
angkutan
k. Palangka Raya – Pangkalan Bun Per sekali
7.500.000
angkutan
l. Palangka Raya – Sukamara Per sekali
7.500.000
angkutan
m. Palangka Raya – Tamiang Layang Per sekali
8.500.000
angkutan
B.10.3. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PEMAKAIAN KENDARAAN MOBIL

DEREK
NO. JENIS KENDARAAN BESARNYA TARIF
1 2 3
1 Retribusi Sewa Kendaraan Derek Dalam Kota 350.000,- / Satu Kali Pakai
2 Retribusi Sewa Kendaraan Derek Luar Kota 750.000,- / Satu Kali Pakai
Maksimum 50 Km
3 Retribusi Sewa Kendaraan Derek Luar Kota 1.000.000,- / Satu Kali Pakai
Lebih dari 50 Km
C. RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
C.1. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG
A. Struktur, Besaran Tarif dan Indeks Terintegrasi

1. Struktur dan besarnya tarif Retribusi PBG ditetapkan berdasarkan kegiatan
pemeriksaan pemenuhan standar teknis dan layanan konsultasi untuk:
a. Bangunan Gedung
Tarif retribusi PBG untuk Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total
Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan
Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan
Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus:
LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg

- 214 -
b. Prasarana Bangunan Gedung

Tarif retribusi PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan
Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks
Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan retribusi prasarana
bangunan gedung (HSpbg) atau dengan rumus:
V x I x Ibg x HSpbg
2. Indeks terintegrasi dihitung berdasarkan indeks fungsi (If) dikalikan penjumlahan

dari bobot parameter (bp) dikalikan indeks parameter (Ip) dikalikan faktor
kepemilikan (Fm) atau dengan rumus:
If x ∑ (bp x Ip) x Fm
B. Rumus Perhitungan Retribusi PBG

1. Perhitungan Retribusi P B G dikenakan kepada pemohon PBG oleh Pemerintah
Daerah atas layanan Pemeriksaan pemenuhan standar teknis, Penerbitan PBG,
Inspeksi bangunan gedung, Penerbitan SLF dan SBKBG, dan Pencetakan plakat
SLF.
2. Rumus Perhitungan Retribusi PBG

Nilai Retribusi (Nr) = LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg
LLt = Σ (LLi + LBi)
It = If x Σ (bp x Ip) x Fm
Keterangan:
LLt : Luas Total Lantai
SHST : Standar Harga Satuan Tertinggi atau yang sebelum Peraturan
Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 ditetapkan, dikenal dengan HSBGN
(Harga Satuan Bangunan Gedung Negara)
Ilo : Indeks Lokalitas, yang merupakan persentase pengali terhadap SHST
yang ditetapkan oleh pemerintah Daerah, dengan nilai paling tinggi 0,5%
It : Indeks Terintegrasi
Ibg : Indeks BG Terbangun
LLi : Luas Lantai ke-i
LBi : Luas Basemen ke-i
If : Indeks Fungsi
bp : Bobot Parameter
Ip : Indeks Parameter
Fm : Faktor kepemilikan
Catatan:
a. SHST yang dipakai dalam perhitungan retribusi merupakan SHST untuk
Bangunan Gedung negara sederhana. SHST ini digunakan untuk perhitungan
retribusi seluruh Bangunan Gedung (milik pemerintah dan bukan milik
pemerintah).
b. Bagi Pemerintah Daerah yang telah menetapkan HSBGN, dapat langsung
menggunakan nilai tersebut sebagai SHST.
c. SHST dihitung menggunakan aplikasi Perhitungan Standar Harga Satuan
Tertinggi yang disediakan oleh Kementerian PUPR dan dapat diunduh di
SIMBG.pu.go.id.
3. Ilo ditetapkan sebesar 0,5 %.

- 215 -
3. Tabel Indeks Terintegrasi (It)
Indeks Bobot Indeks

Fungsi Fungsi Klasifikasi Parameter Parameter Parameter
(If) (bp) (Ip)
a. Sederhana 1
Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 b. Tidak 2
Sederhana
a. Non 1
Usaha
0,5 Permanensi 0,2 Permanen
(UMKM-Prototipe)
b. Permanen 2
Hunian Ketinggian 0,5 *) Mengikuti *)Mengikuti
a. < 1OO m² dan < 2 lantai 0, 15 Tabel Tabel
Koefisien Koefisien
b. > 1OO m² dan > 2 lantai 0,17
Jumlah Jumlah
Keagamaan 0 Lantai Lantai
Fungsi Khusus 1
Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikan (Fm)
Ganda/Campuran a. Negara 0
a. Luas < 500 m² dan < 2 lantai 0,6 b. Perorangan/badan Usaha 1
b. Luas > 500 m² dan > 2 lantai 0,8
4. Tabel Indeks BG Terbangun (Ibg)
Indeks Bangunan
Jenis Pembangunan
Gedung Terbangun
Bangunan Gedung Baru 1
Rehabilitasi/Renovasi Bangunan Gedung
a. Sedang 0,45 x 50% = 0,225
b. Berat 0,65 x 50% = 0,325
Pelestarian/Pemugaran
a. Pratama 0,65 x 50% = 0,325
b. Madya 0,45 x 50% = 0,225
c. Utama 0,30 x 50% = 0,150
5. Tabel Koefisien Jumlah Lantai
Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai
Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n)

Basemen 3 Lapis 1,393
1 1
2 1,090
3 1,120
4 1,135
5 1,162
6 1,197
7 1,236
8 1,265
9 1,299
10 1,333
11 1,364
12 1,393
13 1,420
- 216 -
14 1,445
15 1,468
16 1,489
17 1,508
18 1,525
19 1,541
20 1,556
21 1,570
22 1,584
23 1,597
24 1,610
25 1,622
26 1,634
27 1,645
28 1,656
29 1,666
30 1,676
31 1,686
32 1,695
33 1,704
34 1,713
35 1,722
36 1,730
37 1,738
38 1,746
39 1,754
40 1,761
41 1,768
42 1,775
43 1,782
44 1,789
45 1,795
46 1,801
47 1,807
48 1,813
49 1,818
50 1,823
51 1,828
52 1,833
53 1,837
54 1,841
55 1,845
56 1,849
57 1,853
58 1,856
59 1,859
60 1,862
60 + (n) 1,862 + 0,003 (n)
- 217 -
Keterangan:
a. Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis.
b. Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai.
c. Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis
basemen pada bangunan gedung.
d. Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.
e. Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya.
6. Koefisien Ketinggian BG:

(Σ (LLi x KL)) + Σ (LBi x KB))
(Σ LLi + Σ LBl)
Keterangan:
LLi : Luas Lantai ke-i
KL : Koefisien jumlah lantai
LBi : Luas Basemen ke-i
KBi : Koefisien Jumlah lapis
I. Perhitungan Retribusi Prasarana BG

1. Rumus perhitungan retribusi prasarana BG:
V x Ix lbg x HSpbg
Keterangan:
V : Volume
I : Indeks prasarana Bangunan Gedung
Ibg : Indeks BG Terbangun
HSpbg : Harga satuan retribusi prasarana Bangunan Gedung
- 218 -
2. Tabel Indeks Prasarana Bangunan Gedung
Rusak
Rusak Berat/Pekerjaan
Sedang/Pekerjaan
Harga Satuan Retribusi Pembangunan Konstruksi Sebesar
No. Jenis Prasarana Bangunan Konstruksi Sebesar
Prasarana (HSpras) Baru 65% dari Bangunan
45% dari Bangunan
Gedung
Gedung
1. Konstruksi pembatas/ Pagar Rp. 7.500,- /M¹ 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
penahan/pengaman
Tanggul/ retaining wall Rp. 5.000,- /M¹ 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Turap Batas Kavling Persil Rp. 5.000,- /M¹ 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
2. Konstruksi Penanda Masuk Gapura Rp. 20.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Gerbang Rp. 20.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
3. Konstruksi Perkerasan Jalan/Halaman/Beton Rp. 5.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Lapangan Upacara Rp. 2.500,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Lapangan Olah Raga Terbuka Rp. 2.500,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
4. Konstruksi Perkerasan Aspal Rp. 10.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Beton
5. Konstruks Perkerasan Rp. 5.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Grassblock/Pavingblock
6. Konstruksi Perhubung Jembatan Rp. 10.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Buis Beton Rp. 10.000,- /M’ 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Box Culvert Rp. 25.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
7. Konstruksi Penghubung Rp. 10.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
(Jembatan Antar Gedung)
(Jemb. Penyeberangan
Orang/Barang)
(Jemb. Bawah Tanah/
Underpass)
- 219 -
10. Konstruksi Kolam/Reservoir Kolam Renang Rp. 50.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Bawah Tanah
Kolam Pengolahan Air Reservoir Rp. 50.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
bawah tanah
Kolam Penampungan Rp. 20.000,-/M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
11. Konst. Septic Tank, Sumur Rp. 25.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Resapan
12. Konst. Menara Menara Reservoir Rp. 100.000,- / Per 5 M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Cerobong Rp. 100.000,- /Per 5 M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Menara Lainnya Rp. 100.000,- /Per 5 M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
13 Konst. Menara Air Tandon air/Water Tank Rp. 100.000,- /Per 5 M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
14 Konst. Monumen Tugu Rp. 2.000.000,-/Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Patung Rp. 1.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Di dalam Persil Rp. 250.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Diluar Persil Rp. 500.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
15. Konst. Instalasi / Gardu Instalasi Listrik Rp. 1. 500.000,-/Unit) 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Listrik (luas maksimum 10 m2.
apabila ada
penambahan luas unit,
dikenakan biaya
tambahan Rp.500.000,-
/m2)
Instalasi Telepon/Komunikasi Rp. 1.500.000,-/Unit) 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
(luas maksimum 10 m2.
apabila ada
dikenakan biaya
/m2)
Instalasi Pengolahan Rp. 1.500.000,-/Unit) 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
(luas maksimum 10 m2.
- 220 -
apabila ada
dikenakan biaya
/m2)
16. Konstruksi Reklame/Papan Billboard Papan Iklan Rp. 1.000.000,-/Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Nama
Papan Nama (Berdiri sendiri atau Rp. 1.000.000,-/Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
berupa tembok pagar)
17. Pondasi Mesin (Diluar Rp. 1.000.000,-/Unit Mesin 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Bangunan)
18. Konstruksi Menara Televisi Rp. 5.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Tinggi Maksimal 100 m,
selebihnya dihitung
kelipatan
19. Konstruksi Antena Radio 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
1) Standing tower dengan Ket. 25-50 m Rp. 5.000.000,-/ Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
konstruksi 3-4 kaki:
*Berlaku Kelipatan Rp. Ket. 51-75 m Rp. 10.000.000,-/ Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
250.000 setiap penambahan
ketinggian setinggi 25 m) Ket. 76-100 m Rp. 15.000.000,-/ Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Ket. 101-125 m Rp. 20.000.000,-/ Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Ket. 126-150 m Rp. 25.000.000,-/ Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Ketinggian Diatas 150 m Rp. 35.000.000,-/ Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
2) Sistem Guy Wire (Bentang Ket. 0-50 m Rp. 3.000.000,-/ Unit
Kawat)
Ket. 51-75 m Rp. 6.000.000,-/ Unit
*Berlaku Kelipatan Rp.
1.000.000 setiap Ket. 76-100 m Rp. 10.000.000,-/ Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
penambahan ketinggian Ketinggian Diatas 100 m Rp. 15.000.000,-/ Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
setinggi 100 m)
20. Konstruksi antena (tower Menara Bersama
telekomunikasi) a. Ket. Kurang dari 25 m Rp. 10.000.000,-/Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
*) Berlaku Kelipatan
b. Ketinggian 25-50 m Rp. 20.000.000,-/Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
- 221 -
Rp. 1.000.000 setiap c. Ketinggian diatas 50 m Rp. 30.000.000,-/Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
penambahan ketinggian
setinggi 25 m) Menara Mandiri
a. Ketinggian Kurang dari 25 m Rp. 10.000.000,-/Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
b. Ketinggian 25-50 m Rp. 20.000.000,-/Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
c. Ketinggian diatas 50 m Rp. 30.000.000,-/Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
21. Tangki Tanam Bahan Bakar Rp. 1.500.000,-/ Unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
22. Pekerjaan Drainase dalam
persil
1) Saluran Rp. 2.500,-/ M¹ 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
2) Kolam Tampung Rp. 100.000,- /M² 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
23. Konst. Penyimpanan Silo Rp. 100.000,-/M³ 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50%
Contoh Simulasi
a. Rumah hunian
b. Luas Bangunan 36 m2
c. Ketinggian 1 lantai
d. Lokasi di Kota Palangka Raya
Data Prasarana
Fungsi : Hunian
Panjang : 36 m2
Lokasi : Palangka Raya
Kepemilikan : Pribadi
DHST : Rp. 5.490.000
Ilo : 0.5 %
Cara perhitungan : Luas Total Lantai (Llt) x Ilo x SHST x Indeks BG Terbangun
: 36 x 0.5 x 5.490.000 x 0.18 x 1
: Rp.177.876.00

Perda Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WALI KOTA PALANGKA RAYA

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALI KOTA PALANGKA RAYA,

Menimbang : a. bahwa Pajak Daerah dan Retribusi Daerah merupakan

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

10. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PALANGKA RAYA

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PAJAK DAERAH DAN

9. Pajak Daerah adalah kontribusi wajib kepada Daerah

19. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan

29. Reklame adalah benda, alat, perbuatan, atau media yang

40. Surat Pemberitahuan Pajak Daerah yang selanjutnya

48. Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar yang

55. Utang Pajak adalah Pajak yang masih harus dibayar

65. Objek Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang

74. Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung adalah fasilitas

84. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya

c. Bumi dan/atau Bangunan yang semata-mata

(3) NJOP tidak kena pajak ditetapkan sebesar

b. pemberian hak baru karena:

(6) kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

(4) Dalam menentukan besaran BPHTB terutang,

(2) Dalam hal jual beli tanah dan/atau Bangunan tidak

(2) Pajak yang terutang harus dilunasi pada saat terjadinya

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaporan bagi

b. penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:

b. jasa tempat Parkir yang diselenggarakan oleh

(6) Nilai jual Tenaga Listrik yang ditetapkan untuk Tenaga

a. pembayaran atau penyerahan atas Makanan

c. nama pengenal usaha atau profesi yang dipasang

(9) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa

f. peserta program pencegahan dan pemberantasan

a. pengambilan atau pengumpulan sampah dari

(6) Penetapan pemenuhan kriteria sebagaimana dimaksud

h. Pelayanan Penyeberangan Orang atau Barang

(11) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Jasa

(2) Termasuk objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud

(5) Bentuk pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana

(2) Wajib Retribusi Perizinan Tertentu merupakan orang

b. Bangunan Gedung yang sudah terbangun dan

(2) Tingkat penggunaan jasa atas penyediaan layanan

(5) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana

(3) Pemungutan Retribusi yang dilaksanakan oleh pihak

(5) Buku, catatan, dan dokumen yang menjadi dasar

(3) Berdasarkan Masa Pajak sebagaimana dimaksud pada

d. untuk mendukung kebijakan Pemerintah Kota

(2) Pemberitahuan kepada DPRD sebagaimana dimaksud

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata

(7) Keputusan Wali Kota atas permohonan Wajib Pajak

(2) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

(3) Khusus untuk bentuk kerja sama sebagaimana

c. pembentukan Tim Optimalisasi Pajak Daerah dan

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang

c. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2022 tentang

NOMOR 1 TAHUN 2024

PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

II. PASAL DEMI PASAL

2. Toko Roti dengan merek dagang B pada Mal X di Kota

Misal suku bunga acuan untuk angsuran

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 1