CV.

GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ELIESER RUATAKUREY

No. Identitas : 9171032808930007
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak untuk : CV. GAHARU ABADI
dan atas nama

dalam rangka Pengadaan Bahan Makanan Basah Paket 2 kebutuhan RSUD Abepura Tahun
Anggaran 2023 dengan ini menyatakan bahwa:
 
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
 
2. akan melaporkan kepada APIP Provinsi Papua dan/ atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam proses pengadaan ini;
 
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
 
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
 

Jayapura, 20 Februari 2023

Hormat Kami
CV. GAHARU ABADI

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

Jayapura, 20 Februari 2023

Nomor : 027/1405
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Abepura Tahun Anggaran 2023
di Abepura

Perihal : Pengadaan Bahan Makanan Basah Paket 2 pada Rumah Sakit Umum Daerah Abepura
Tahun Anggaran 2023

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung Nomor: 01/PL-SKR/BLUD RSUD-

ABE/IX/2022, tanggal 12 September 2022, dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan
Basah Paket 2 pada Rumah Sakit Umum Daerah Abepura Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp
764,685,050.00 (tujuh ratus juta enam ratus delapan puluh lima ribu lima puluh rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 90 (sembilan puluh) hari kalender

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan
penawaran.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Hormat Kami
CV. GAHARU ABADI

Meterai Rp 10.000,
bertanggal,
tanda tangan dan
cap perusahaan

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Basah Paket 2
RSUD Abepura Tahun Anggaran 2023

REKAPITULASI BELANJA BAHAN MAKANAN TAHUN 2023

total permintaan
HARGA SATUAN TOTAL
NO JENIS BARANG dari 7 maret - 31 SATUAN
KONTRAK TAGIHAN
mei 2023
1 Anggur Merah 83 Kg 172,750.00 14,338,250.00
2 Apel 146 Kg 101,250.00 14,782,500.00
3 Asam Jawa 12 Kg 70,000.00 840,000.00
4 Ayam Potong 1113 Kg 75,000.00 83,475,000.00
5 Bakso Sapi 126 Kg 100,000.00 12,600,000.00
6 Bawang Bombay 31 Kg 95,000.00 2,945,000.00
7 Bawang Merah 222 Kg 85,000.00 18,870,000.00
8 Bawang Prey 25 Ikat 15,000.00 375,000.00
9 Bawang Putih 210 Kg 75,000.00 15,750,000.00
10 Bayam 198 Kg 30,000.00 5,940,000.00
11 Betatas 45 Tumpuk 100,000.00 4,500,000.00
12 Brokoli 0 Kg 0.00 0.00
13 Buah Mangga 0 Kg 0.00 0.00
14 Buah Melon 168 Kg 38,000.00 6,384,000.00
15 Buah Naga 0 Kg 0.00 0.00
16 Buah Pier 135 Kg 80,000.00 10,800,000.00
17 Buah Sirsak 0 Kg 0.00 0.00
18 Buncis 231 Kg 45,000.00 10,395,000.00
19 Bunga Pepaya 80 Tumpuk 18,000.00 1,440,000.00
20 Daging Sapi 121 Kg 202,000.00 24,442,000.00
Daging Sapi
21 0 Kg 0.00 0.00
Giling
22 Daun Bawang 89 Ikat 15,000.00 1,335,000.00
23 Daun Jeruk 45 Ikat 15,000.00 675,000.00
24 Daun Kemangi 41 Ikat 15,000.00 615,000.00
25 Daun Kunyit 0 Ikat 0.00 0.00
26 Daun Melinjo 64 Ikat 15,000.00 960,000.00
27 Daun Pandan 29 Ikat 15,000.00 435,000.00
28 Daun Salam 27 Ikat 15,000.00 405,000.00
29 Daun Selada 0 Ikat 0.00 0.00
30 Daun Singkong 83 Ikat 15,000.00 1,245,000.00
31 Daun Sup 89 Ikat 15,000.00 1,335,000.00
32 Gambas 138 Kg 25,000.00 3,450,000.00
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

33 Gula Merah 9 Kg 45,000.00 405,000.00

Ikan Ekor Kuning
34 444 Kg 162,000.00 71,928,000.00
Fillet
35 Ikan Gabus Fillet 32 Kg 145,000.00 4,640,000.00
Ikan Kakap Merah
36 144 Kg 320,000.00 46,080,000.00
Fillet
Ikan Kembung
37 80 Kg 202,500.00 16,200,000.00
Fillet
Ikan Tenggiri
38 154 Kg 272,500.00 41,965,000.00
Fillet
39 Jagung Manis 156 Kg 27,000.00 4,212,000.00
40 Jagung Muda 0 Kg 0.00 0.00
41 Jahe 24 Kg 66,500.00 1,596,000.00
Jeruk Lokal
42 64 Kg 105,000.00 6,720,000.00
Mandarin
43 Jeruk Manis 71 Kg 25,250.00 1,792,750.00
44 Jeruk Nipis 29 Kg 25,000.00 725,000.00
45 Jintan 0 Kg 0.00 0.00
46 Kacang Ijo 6 Kg 55,000.00 330,000.00
47 Kacang Merah 12 Kg 67,500.00 810,000.00
48 Kacang Panjang 376 Kg 24,000.00 9,024,000.00
49 Kacang Tanah 8 Kg 58,725.00 469,800.00
50 Kangkung 116 Kg 24,000.00 2,784,000.00
51 Kayu Manis 1 Kg 115,000.00 115,000.00
52 Keladi 47 Tumpuk 125,000.00 5,875,000.00
53 Kelapa Parut 145 Buah 10,750.00 1,558,750.00
54 Kembang Kol 26 Kg 81,000.00 2,106,000.00
55 Kemiri 17 Kg 81,000.00 1,377,000.00
56 Kencur 2 Kg 81,000.00 162,000.00
57 Kentang 340 Kg 47,250.00 16,065,000.00
58 Ketimun 32 Tumpuk 27,000.00 864,000.00
59 Ketumbar 0 Kg 0.00 0.00
60 Kol 99 Kg 50,000.00 4,950,000.00
61 Kue basah 8600 Buah 5,000.00 43,000,000.00
62 Kunyit 22 Kg 40,500.00 891,000.00
63 Labu kuning 75 Kg 23,750.00 1,781,250.00
64 Labu putih 215 Kg 25,000.00 5,375,000.00
65 Labu siam 299 Kg 25,000.00 7,475,000.00
66 Lada 2 Kg 205,550.00 411,100.00
67 Laos 27 Kg 27,000.00 729,000.00
68 Lombok besar 89 Kg 145,000.00 12,905,000.00
69 Lombok ijo 1 Kg 90,000.00 90,000.00
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

70 Lombok kecil 7 Kg 175,000.00 1,225,000.00

71 Nangka muda 83 Tumpuk 17,200.00 1,427,600.00
72 Pepaya masak 730 Kg 30,000.00 21,900,000.00
73 Pisang ambon 185 Kg 27,000.00 4,995,000.00
74 Pisang barangan 410 Kg 27,000.00 11,070,000.00
75 Pisang kepok 131 Kg 27,000.00 3,537,000.00
76 Sagu 1 Tumpuk 35,000.00 35,000.00
77 Sawi hijau 85 Kg 27,200.00 2,312,000.00
78 Sawi putih 124 Kg 81,000.00 10,044,000.00
79 Singkong 47 Tumpuk 70,000.00 3,290,000.00
80 Semangka 72 Kg 32,000.00 2,304,000.00
81 Srei 24 Kg 20,000.00 480,000.00
82 Sosis 29 Kg 151,750.00 4,400,750.00
83 Tahu 395 Kg 27,200.00 10,744,000.00
84 Tauge 103 Kg 35,000.00 3,605,000.00
85 Telur ayam 855 Kg 75,000.00 64,125,000.00
86 Telur puyuh 44 Kg 105,000.00 4,620,000.00
87 Tempe 288 Kg 35,000.00 10,080,000.00
88 Terong 212 Kg 20,000.00 4,240,000.00
89 Tomat 89 Kg 35,000.00 3,115,000.00
90 Tomat buah 0 Kg 0.00 0.00
91 Udang 69 Kg 202,000.00 13,938,000.00
92 Vegetable mix 70 Kg 101,250.00 7,087,500.00
93 Wortel 436 Kg 51,300.00 22,366,800.00
TOTAL 764,685,050.00

Terbilang: tujuh ratus juta enam ratus delapan puluh lima ribu lima puluh rupiah

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. GAHARU ABADI

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pengadaan Bahan Makanan Basah Paket 2

MINGGU KE- KETERANGAN

NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Pekerjan Persiapan V
WAKTU
PELAKSANAAN
2. Pekerjaan Pemesanan Barang V V V V V V V V
90 HARI KALENDER
3. Pekerjaan Belanja Barang V V V V V V V V
Pekerjaan Pengemasan dan
4. V V V V V V V V
Pengiriman Barang
5. Pekerjaan Penyerahan Barang V V V V V V V V

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. GAHARU ABADI
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pengadaan Bahan Makanan Basah Paket 2

KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4

1. Pekerjan Persiapan V
WAKTU PELAKSANAAN
90 HARI KALENDER
2. Pekerjaan Pemesanan Barang V V V V

3. Pekerjaan Belanja Barang V V V V

Pekerjaan Pengemasan dan
4. V V V V
Pengiriman Barang
5. Pekerjaan Penyerahan Barang V V V V

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. GAHARU ABADI

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ELIESER RUATAKUREY

No. Identitas : 9171032808930007
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak untuk : CV. GAHARU ABADI
dan atas nama
Alamat : Jl. Rajawali Btn Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura
Telepon/Fax : 0813 6655 4464
Email : ---

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya dan manajemen badan usaha yang saya wakili tidak sedang dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

2. saya dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi
masuk dalam Daftar Hitam;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara.

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. GAHARU ABADI

Meterai Rp 10.000,
bertanggal,
tanda tangan dan
cap perusahaan

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELIESER RUATAKUREY

No. Identitas : 9171032808930007
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak untuk : CV. GAHARU ABADI
dan atas nama
Alamat : Jl. Rajawali Btn Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura
Telepon/Fax : 0813 6655 4464
Email : ---

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah Abepura berupa Pengadaan Bahan Makanan Basah Paket 2 Kebutuhan
RSUD Abepura Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. GAHARU ABADI

Meterai Rp 10.000,
bertanggal,
tanda tangan dan
cap perusahaan

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Pengadaan Bahan Makanan Basah Paket 2 Kebutuhan RSUD Abepura
Tahun Anggaran 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELIESER RUATAKUREY

Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. GAHARU ABADI
Alamat : Jl. Rajawali Btn Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik
Abepura
Telepon / Faks : 0813 6655 4464

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah Abepura berupa Pengadaan Bahan Makanan Basah Paket 2 Kebutuhan
RSUD Abepura Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini saya menyatakan sanggup untuk
melaksanakan dan mengikuti proses pelelalangan sampai selesai akhir pekerjaan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. GAHARU ABADI

Meterai Rp10.000,
bertanggal,
tanda tangan dan
cap perusahaan

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ELIESER RUATAKUREY

Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. GAHARU ABADI
Alamat : Jl. Rajawali Btn Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik
Abepura
Telepon / Faks : 0813 6655 4464

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar.

2 Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan
dan atau dikeluarkan dari Daftar Regristasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. GAHARU ABADI
Meterai Rp 10.000,
bertanggal,
tanda tangan dan
cap perusahaan

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELIESER RUATAKUREY

Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. GAHARU ABADI
Alamat : Jl. Rajawali Btn Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik
Abepura
Telepon / Faks : 0813 6655 4464

Apabila kami ditunjuk sebagai pemenang pada :

Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan Basah Paket 2 Kebutuhan RSUD

Abepura
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Abepura, Jl Kesehatan I Abepura,
Jayapura.
Tahun Anggaran : 2023

Maka dengan ini kami membuat pernyatan, bahwa kami akan tunduk pada :

Ketentuan dalam Perpres Nomor 16 Tahun 2018 dan peraturan turunannya serta
peraturan peraturan lain yang berkaitan dengan pengadaan tersebut di atas

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. GAHARU ABADI
Meterai Rp 10.000,
bertanggal,
tanda tangan dan cap
perusahaan

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELIESER RUATAKUREY

Alamat : Jl. Baru Gang Asahan RT.004 RW.004 Kelurahan Waimhorock
Distrik Abepura
Telepon / Faks :

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja penuh pada perusahaan:

Nama Perusahaan : CV. GAHARU ABADI

Alamat : Jl. Rajawali Btn Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik
Abepura
Telepon / Faks :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. GAHARU ABADI

Meterai Rp 10.000,
bertanggal,
tanda tangan dan
cap perusahaan

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR UTAMA
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ELIESER RUATAKUREY

No. Identitas : 9171032808930007
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak : CV. GAHARU ABADI
untuk
dan atas nama
Alamat : Jl. Rajawali Btn Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura
Telepon/Fax :
Email : 0813 6655 4464

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Nomor 01.-, Tanggal 06 Februari 2023, pada Notaris Noviyanti Abaidata, S.H., M.Kn.;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

A. Data Administrasi
 1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) :  CV. GAHARU ABADI
 
2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :
V
Jl. Rajawali Btn Skyline Indah Kelurahan
Waimhorock Distrik Abepura
No. Telepon :  0813 6655 4464
3.
No. Fax : ---

E-Mail : cvgaharuabadi@gmail.com

Alamat Kantor Cabang :  __________

4. No. Telepon :  __________

 __________
No. Fax :
 __________
E-Mail :
 

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
  a. Nomor Akte : 01.-
  b. Tanggal : 06 Februari 2023
  c. Nama Notaris : Noviyanti Abaidata, S.H., M.Kn.
2. Akta Perubahan Terakhir    
  a. Nomor Akte : -
  b. Tanggal : -
  c. Nama Notaris : -

C. Pengurus Bandan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
 
No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1. - - -
2. - - -
3. - - -

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

 

No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1. Elieser Ruatakurey 9171032808930007 Direktur Utama
2. Wulan Indra Kati 9171036010860003 Komisaris
  
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

D.  Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan :

Masa berlaku izin usaha : Sampai dengan

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Instansi pemberi izin usaha :
Pintu, Pemerintah Kota Jayapura.

E.  Izin Lainnya (Apabila Dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Tempat Usaha : 503/13.248/PM&PTSP,

Tanggal 28 Februari 2023
Masa berlaku izin : Sampai dengan 22 Februari 2023
Dinas Penanaman Modal dan Perizinan
Instansi pemberi izin :
Terpadu Satu Pintu, Pemerintah Kota Jayapura

2. Nomor TDP :

Masa berlaku izin : Sampai dengan

Dinas Perindustrian, Perdagangan dan
Instansi pemberi izin :
Koperasi Kota Jayapura

3. Nomor IPAK :
Tanggal
Masa berlaku izin : -

Instansi pemberi izin : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No.  Nama No. KTP Persentase

1. Elieser Ruatakurey 9171032808930007 70%
2. Wulan Indra Kati 9171036010860003 30%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 62.835.459.9-952.000
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: -
terakhir Tahun 2023
c. Bukti Laporan bulanan

1) PPh Pasal 21; : -

2) PPh Pasal 23; : -
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : -
4) PPN : Fotocopy Terlampir
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

NERACA PERUSAHAAN
PER 31 DESEMBER 2013
(Dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA
Aktiva Lancar : Rp. Rp. Hutang Lancar : Rp. Rp.
Kas 3.000.000.000 Hutang Dagang -  
Bank Wesel Bayar -  
Piutang Biaya yg msh hrs dibyr -  
Persediaan Barang - hutang lainnya -  
     
Jml Aktiva
Lancar Jml. Hutang Lancar -

  Hutang jangka Panjang : -  

  Hutang Hipotik -  
Aktiva Tetap Hutang Obligasi -
Gedung  
Inventaris Jml. Hutang Jngk, Panj. -
Peralatan kantor    
Modal :  
Akum. Penytn    
     
Jml Aktiva Tetap Modal sendiri 5.000.000.000  
  Laba Tahun Lalu -  
Aktiva Lainnya - Laba Tahun Berjalan -
  Prive -  
     
  Jumlah Modal 5.000.000.000
     
JUMLAH AKTIVA 3.000.000.000 JUMLAH PASIVA 5.000.000.000

Jayapura, 20 Februari 2023

CV. Gaharu Abadi,

ELIESER RUATAKUREY
Direktur
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

G. Daftar Personil Perusahaan

No Nama Jabatan Pendidikan

1. Elieser Ruatakurey Direktur Utama SLTA

2. Wulan Indra Kati Komisaris SLTA

3. Leonardo Julianto Rayu Personalia Teknik Informatika

4. Sergio Driver SLTA

5. James Gudang SLTA

H. Data Fasilitas/Perlengkapan/Peralatan

Merk
No Jenis Alat Jumlah Lokasi Kondisi/ Status
Type

1. Kendaran Roda 4 2 Unit Toyota Jayapura Milik Sendiri

2. Laptop 2 Unit Acer Jayapura Inventaris
3. Meja 1 biro 1 Unit Lokal Jayapura Inventaris
4. Meja Setengah biro 2 Unit Lokal Jayapura Inventaris
5. Mesin Ketik 1 Unit Olivetti Jayapura Inventaris
6. Kursi Biro 1 Unit Olympic Jayapura Inventaris
7. Kursi Kerja 4 Unit Chitose Jayapura Inventaris
8. Kursi Sofa 1 Set Siro Jayapura Inventaris
9. Lemari Pendingin 1 Unit Sharp Jayapura Perlengk. Gudang
10. Tabung Damkar 1 Unit - Jayapura Perlengk. Gudang
11. Thermometer 1 Unit Beurer Jayapura Perlengk. Gudang
12. Pallet 2 Buah Lokal Jayapura Perlengk. Gudang

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

Pemberi Tugas/ Kontrak

No
Nama Paket Pekerjaan Lokasi Pejabat Pembuat
. No/ Tanggal Nilai
Komitmen
1 2 5 7 8
1. - - - - -
 CV. GAHARU ABADI
Jl. Rajawali BTN Skyline Indah Kelurahan Waimhorock Distrik Abepura

J. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi
Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai
Bidang Kontrak
Nama Pembuat Menurut
/ Sub Komitmen
Paket Lokas
No. Bidang
Pekerj i Alam
Pekerj BA
aan at/ No/
aan Nama Nilai Kontrak Serah
Telep Tanggal
Terima
on
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

 
Jayapura, 20 Februari 2023
CV. GAHARU ABADI

Meterai Rp 10.000,
bertanggal,
tanda tangan dan
cap perusahaan

ELIESER RUATAKUREY
DIREKTUR