PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA PASIEN UNTUK 25 PASIEN

5 Juni s/d 14 Juni 2023

Banyaknya Barang
No. Nama Barang Harga Satuan Total Harga
Volume Satuan
I. BAHAN MAKANAN BASAH
1 WORTEL PREMIUM 6 kg 20,000 120,000
2 KENTANG 2 kg 25,000 50,000
3 BUNCIS 1 kg 20,000 20,000
4 BAYAM (9x) 40 Ikat 2,000 80,000
5 KCG PANJANG 8 Ikat 5,000 40,000
6 OYONG 5 Buah 3,000 15,000
7 LABU AIR 4 Buah 25,000 100,000
8 LABU KUNING 14 Potong 2,000 28,000
9 TAUGE 20 bungkus 1,000 20,000
10 SAWI PUTIH 10 Bh 13,000 130,000
11 SAWI HIJAU 20 Ikat 3,000 60,000
12 TOMAT 2.5 Kg 15,000 37,500
13 CABE MERAH BESAR 1 Kg 40,000 40,000
14 BAWANG MERAH 3 kg 35,000 105,000
15 BAWANG PUTIH 1 Kg 40,000 40,000
16 JAGUNG MANIS 25 Buah 3,000 75,000
17 KOL 3 Buah 15,000 45,000
18 BAWANG BOMBAY 8 Buah 5,000 40,000
19 BAWANG PREY 1 Kg 40,000 40,000
20 Bawang Goreng 1 Buah 15,000 15,000
21 SELEDRI 3 Ikat 5,000 15,000
22 JERUK NIPIS 20 Biji 1,000 20,000
23 JERUK LIMAU 9 Biji 500 4,500
24 Jahe 1.5 ons 10,000 15,000
25 Pepaya 8 Buah 25,000 200,000
26 PISANG 21 Sisir 10,000 210,000
28 Daun Jeruk 4 bungkus 2,000 8,000
29 LENGKUAS 1 Kg 20,000 20,000
30 DAUN Kelor 5 Ikat 2,000 10,000
31 Aqua Botol 600 ml 3 Botol 3,000 9,000

Jumlah Total Bahan Makanan Basah 1,612,000

b. Bahan makanan kering

1 Beras Biasa 38 Kg 13,000 494,000
2 Terigu Kompas 1 kg 14,000 14,000
3 Bihun 2 bks 7,500 15,000
Jumlah Total Bahan Makanan Kering 523,000
b. DAGING DAN IKAN
1 Daging ayam potong 45 kg 50,000 2,250,000
2 Ikan 20 kg 70,000 1,400,000
3 Tempe 50 bks 2,500 125,000
4 Tahu 40 bks 5,000 200,000
5 Telur 8 Krat 65,000 520,000
Jumlah Total Bahan Makanan Basah Daging dan Ikan 4,495,000
````````````````````````````````````````````````````````````````````..`````````````````````````````````````````````````````````
1 Entrasol active 350 gr 2 Kotak 61,000 122,000
2 Minyak Goreng Bimoli refill 6 Liter 25,000 150,000
3 Masako 6 renteng 5,000 30,000
4 Diabetasol vanilla 350gr 1 Kotak 73,000 73,000
5 Dancow 3+ 400 gr 2 Kotak 53,000 106,000
6 Gila Halus cap semut 500 gr 2 Bks 13,000 26,000
Jumlah Total Bahan Bumbu dll 507,000
II. BAHAN HABIS PAKAI NON MEDIS
1 Styrofoam SEKAT isi 100 3 pak 50,000 150,000
2 Isi Ulang Gas 12 kg 1 Tabung 250,000 250,000
3 Gelas pop Ice 10 oz (30BIJI) 4 PAk 12,000 48,000
4 sendok bebek 5 bks 10,000 50,000
5 Ojek 3 kali 10,000 30,000
6 plastik tomat 5 Bks 11,000 55,000

Jumlah Total BHP Non Medis 528,000

7,665,000
Kota Bima,4 Juni 2023

Koordinator instalasi gizi Kasi Penunjang Medis & Non Medis

Asri Fidiani, S.Gz, MPH Nurzaitun, S.Si.,Apt

NIP. 198305122010012023 Pembina/VIa
Menyetujui, NIP.19750724 200604 2 016
Direktur RSUD Kota Bima

dr. Fathurrahman
Pembina TK.I (IVb)
NIP. 19770319 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

SURAT PENGANTAR
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGELUARAN
(SPJ BIAYA)

Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dari : Kepala Instalasi Gizi
Unit Kerja : Instalasi Gizi
Melalui : Bendahara Pengeluaran
Tanggal : Juni, 2018
Nomor : 900/ /RSUD/2018

Bersama ini, kami sampaikan SPJ kami dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Uang Jumlah Lampiran

No. Kode Rekening Uraian Yang di-SPJ-kan Bukti
(Rp) Pengeluaran

Belanja Bahan Bakar Minyak &

1. 5.2.2.01.06 Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2,000,000 2 Rangkap
2018

2. 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak &

Gas ( Minyak Tanah) bulan Juni
2018
1,000,000 2 Rangkap
Jumlah............................................. 3,000,000

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Direktur RSUD Kab. Dompu, Pengelola Tehnis,

dr. H. Syafruddin Ratna Dewi, AMG

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

REGISTER PENERIMAAN SPJ

No. Jumlah SPJ

Tanggal Uraian Ket.
Urut (Rp)

Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi)

1. Juni, 2018 bulan Juni 2018 2,000,000

2. Juni, 2018 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak #NAME?
Tanah) bulan Juni 2018

3. Juni, 2018 Belanja Peralatan dan Bahan Pembersih (UD

Larema Jaya Dpu) Bln. Jan. 2016
4. Juni, 2018 0
Jumlah............................ #NAME?

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Kasubbag Keuangan, Petugas Perbendaharaan,

ISTI WADNIYAH, S. Sos N U R A I N I, SE

NIP. 19660605 198603 2 012 NIP. 19741231 199403 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

REGISTER PENGESAHAN SPJ

No. Jumlah SPJ

Tanggal Uraian Ket.
Urut (Rp)

1. Juni, 2018 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) 2,000,000
bulan Juni 2018

2. Juni, 2018 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak #NAME?
Tanah) bulan Juni 2018

3. Juni, 2018 Belanja Peralatan dan Bahan Pembersih (UD -

Larema Jaya Dpu) Bln. Jan. 2016
4. Juni, 2018 0 -
Jumlah............................ #NAME?

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Kasubbag Keuangan, Petugas Perbendaharaan,

ISTI WADNIYAH, S. Sos N U R A I N I, SE

NIP. 19660605 198603 2 012 NIP. 19741231 199304 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

NOTA PERMINTAAN DANA

Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dari : Kepala Instalasi Gizi
Unit Kerja : Instalasi Gizi
Melalui : Bendahara Pengeluaran
Tanggal : Juni, 2018
Nomor : 900/ /Um&Kep/RSUD/2018
Jenis : UP / GU / TU

Bersama ini kami mengajukan Permintaan Dana, berdasarkan :

1. RBA/DPA No/Tanggal : RBA

2. Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

3. Kegiatan : Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi

4. Untuk Keperluan : Biaya Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Instalasi Gizi

5. Jumlah Yang Diminta : Rp. #NAME? ,-

Terbilang : Tiga Juta Rupiah

Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah
No. Kode Rekening Uraian
(Rp)

1. 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) 2,000,000
bulan Juni 2018

2. 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak Tanah) #NAME?
bulan Juni 2018

Jumlah…………………………………………………… #NAME?
Terbilang : Tiga Juta Rupiah

Demikian Pengajuan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui : Dompu, Juni 2018

Direktur RSUD Kab. Dompu, Pengelola Tehnis,

dr. H. Syafruddin Ratna Dewi, AMG

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
RSUD KABUPATEN DOMPU

Uraian : Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2018
Rekening : 5.2.2.01.06
Anggaran : Rp. 250,000,000
BUKTI KAS KELUAR
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran

Uang sejumlah : Tiga Juta Rupiah

Untuk : Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2018
Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak Tanah) bulan Juni 2018
Belanja Peralatan dan Bahan Pembersih (UD Larema Jaya Dpu) Bln. Jan. 2016

Terbilang Rp 3,000,000 ,-

Dompu, Juni 2018

Setuju dibayarkan, Dibayarkan oleh

Direktur RSUD Dompu Bendahara Pengeluaran Yang berhak menerima

dr. H. Syafruddin Rosmimiyanti, SE _________________________

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP. 19790727 201212 2 003
UNTUK PEMERINTAH Kode Rekening : 5.2.2.01.06
Dibukukan : 2018
Nomor :
Paraf :

KWITANSI

Telah diterima dari : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Uang sebanyak : Dua Juta Rupiah

Untuk Keperluan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Bahan Bakar
Minyak dan Gas Elpigi Belanja Barang dan jasa Belanja Bahan Pakai Habis
kebutuhan Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Kebutuhan Instalasi
Gizi BLUD RSUD Kabupaten Dompu Khusus Belanja Gas Elpigi Bagian Bulan
Juni 2018, sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Rp. #NAME? ,-

Dompu, Juni 2018

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar
Direktur, Bendahara Pengeluaran Yang Menerima Uang

dr. H. Syafruddin Rosmimiyanti, SE ______________________

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP. 19790727 201212 2 003 Alamat : Dompu
UNTUK PEMERINTAH Kode Rekening : 5.2.2.01.06
Dibukukan : 2018
Nomor :
Paraf :

KWITANSI

Telah diterima dari : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Uang sebanyak : Satu Juta Rupiah

Untuk Keperluan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Bahan Bakar
Minyak dan Gas Elpigi Belanja Barang dan Jasa Belanja Bahan Pakai Habis
kebutuhan Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Kebutuhan Instalasi
Gizi BLUD RSUD Kabupaten Dompu Khusus Belanja Minyak Tanah Bagian
Bulan Juni 2018, sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Rp. #NAME? ,-

Dompu, Juni 2018

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar
Direktur, Bendahara Pengeluaran Yang Menerima Uang

dr. H. Syafruddin Rosmimiyanti, SE ______________________

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP. 19790727 201212 2 003 Alamat : Dompu
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

Dompu, Juni 2018

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dompu
di-
Dompu

NOTA FAKTUR

Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1 #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
Total……………………………………………………………… #NAME?

Mengetahui : Yang Menyerahkan Barang

Penyimpan Barang,

Syafrianti, AMG (_____________________)

NIP. 1986 0331 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

Dompu, Juni 2018

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dompu
di-
Dompu

NOTA FAKTUR

Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 38 Kg 13,000 494,000
2 #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
3 #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
Total……………………………………………………………… #NAME?

Mengetahui : Yang Menyerahkan Barang

Penyimpan Barang,

Alwien Syafrianti, AMG (_____________________)

NIP. 19860331 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

Kepada
Yth. .................................
Di_
Dompu

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 501/ /RSUD/2018

Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di RSUD Kabupaten Dompu, bersama ini kami
mengajukan pemesanan untuk Instalasi Gizi dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total....................................................... #NAME?

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Pejabat Tehnis

Ratna Dewi, AMG

NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

Kepada
Yth. .................................
Di_
Dompu

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 501/ /RSUD/2018

Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di RSUD Kabupaten Dompu, bersama ini kami
mengajukan pemesanan untuk Instalasi Gizi dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 38 Kg 13,000 494,000
2 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
3 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total....................................................... #NAME?

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Pejabat Tehnis

Ratna Dewi, AMG

NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

SURAT PERMINTAAN BARANG

Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dari : Kepala Instalasi Gizi
Unit Kerja : Instalasi Gizi
Melalui : Bendahara Pengeluaran
Tanggal : Juni, 2018
Nomor : 900/ /Um&Kep/RSUD/2018
Perihal : UP / GU / TU / LS

Dengan ini kami mengajukan permintaan barang guna memenuhi kebutuhan barang di unit
kerja Instalasi Gizi, dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total............................................................................ #NAME?

Demikain pengajuan ini disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Dompu, Juni 2018

Direktur RSUD Kab. Dompu, Pengelola Tehnis,

dr. H. Syafruddin Ratna Dewi, AMG

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

SURAT PERMINTAAN BARANG

Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dari : Bagian Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : Bagian Tata Usaha
Melalui : Bendahara Pengeluaran
Tanggal : Juni, 2018
Nomor : 900/ /Um&Kep/RSUD/2018
Perihal : UP / GU / TU / LS

Dengan ini kami mengajukan permintaan barang/aset tetap guna memenuhi kebutuhan
barang/aset tetap di unit kerja Instalasi Gizi, dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 38 Kg 13,000 494,000
2 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
3 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total............................................................................ #NAME?

Demikain pengajuan ini disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Dompu, Juni 2018

Kepala Bagian Tata Usaha, Pengelola Tehnis,

Zulkarnain, S. Sos. MPH Ratna Dewi, AMG

NIP. 19661114 199303 1 008 NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 445 / / BAPB / RSUD / 2018

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi
Kode Rekening : 5.2.2.01.06

Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini panitia pemeriksa barang RSUD Kabupaten Dompu

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari 2018
Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor 501 /
/ RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2018
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total................................................................ #NAME?

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

No. Nama/NIP Jabatan Tanda Tangan

Nurrahmi, AMG
1. Ketua 1.
19750816 200701 2 022
Muhammad Satriawan
2. Sekretaris 2.
19830717 200604 1 015
Rini Anggriani
3. Anggota 3.
18840724 201212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 445 / / BAPB / RSUD / 2018

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi
Kode Rekening : 5.2.2.01.06

Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini panitia pemeriksa barang RSUD Kabupaten Dompu

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari 2018
Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor 501 /
/ RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak Tanah) bulan Juni 2018
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 38 Kg 13,000 494,000
2 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
3 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total................................................................ #NAME?

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

No. Nama/NIP Jabatan Tanda Tangan

Nurrahmi, AMG
1. Ketua 1.
19750816 200701 2 022
Muhammad Satriawan
2. Sekretaris 2.
19830717 200604 1 015
Rini Anggriani
3. Anggota 3.
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 445 / / BAPB / RSUD / 2018

Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syafrianti, AMG

Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari

2018 Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor
501 / / RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Biaya Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Instalasi Gizi
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 #NAME? 1 #NAME? #NAME? #NAME?

Total................................................................ #NAME?

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dompu, Juni 2018

Mengetahui : Yang Menerima,
Ketua Panitia Pemeriksa Barang Penyimpan Barang

Nurrahmi, AMG Syafrianti, AMG

NIP. 19750816 200701 2 022 NIP. 1986 0331 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 445 / / BAPB / RSUD / 2018

Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syafrianti, AMG

Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari

2018 Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor
501 / / RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Biaya Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Instalasi Gizi
Dengan perincian sebagai berikut :
Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga
No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 38 Kg 13,000 494,000
2 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
3 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total................................................................ #NAME?

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dompu, Juni 2018

Mengetahui : Yang Menerima,
Ketua Panitia Pemeriksa Barang Penyimpan Barang

Nurrahmi, AMG Syafrianti, AMG

NIP. 19750816 200701 2 022 NIP. 1986 0331 201001 2 026