Tanggal, 22 November 2023

Kepada Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Wuluhan
Di_
JEMBER

Nota No. : …………………………………

BANYAKNYA HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH (Rp)
& SATUAN SATUAN (Rp)

1 15 Kg Beras Rajawali 14,000 210,000

 2 1 Kg Tepung Beras Rosebrand 14,000 14,000

3 1 Kg Gula Pasir 16,000 16,000

4 1 Btl Kecap Botol Cap Bango (135 ml) 11,000 11,000

5 2 Bks Teh Cap 999 3,000 6,000
6 1 Kg Kacang hijau 25,000 25,000
7 1 Bks Tepung Bumbu Sajiku 7,000 7,000
8 1 Kg Telur 30,000 30,000
9 1 Kg Gula merah 19,000 19,000
10 2 Bks Minyak goreng Bimoli ( @ 2 ltr ) 38,000 76,000

TOTAL 414,000

Tanda Terima Hormat kami

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

RINI HANIFAH, Amd. Kep SUMILAH

NIP.19751224 199803 2 002
Mengetahui
KPA UPTD Puskesmas Wuluhan

dr. ENY RAHMI YULIANTI

NIP. 19740714 201412 2 002
 11/22/2023
2020 ] 1
NO BANYAKNAMA BARANG HARGA JUMLAH satua NO BANYANAMA BARANG HARGA JUMLAH SATUAN NO BANYAKNAMA BARANG HARGA JUMLAH KEBUsatuan
1 1 KENTANG 16,000 16,000 kgr 1 12 TAHU 500 6,000 biji 1 2 DAGING AYAM 27,000 54,000 20 kgr
2 1 WORTEL 16,000 16,000 kgr 2 5 TEMPE 2,500 12,500 biji 2 0.5 DAGING SAPI 130,000 65,000 2 kgr

3 1 BUNCIS 17,000 17,000 kgr 3 2 BAYAM 1,000 2,000 ikat 3 0 IKAN TONGKOL 70,000 - 2 kgr
4 0 BAWANG MERAH 32,000 - kgr 4 SAWI 1,500 - ikat 4
5 0 BAWANG PUTIH 40,000 - kgr 5 KACANG PANJANG 6,000 - kgr 5
6 MERICA BUBUK LADAKU 1,000 - sct 6 GAMBAS 6,000 - kgr 6
7 0.25 LENGKUAS 8,000 2,000 kgr 7 CAMBAH 8,000 - kgr 7
8 0.5 KUNCI 8,000 4,000 kgr 8 SAWI PUTIH 7,000 - kgr 8
9 0.5 KEMIRI 50,000 25,000 kgr 9 5 LABU SIEM 1,500 7,500 biji 9
10 0.5 KUNYIT 8,000 4,000 kgr 10 1 KELAPA 8,000 8,000 biji 10
11 GARAM KASAR 3,000 - bks 11 0.5 CABE BESAR 30,000 15,000 kgr 11
12 1 GARAM HALUS 3,000 3,000 bks 12 1 TOMAT 10,000 10,000 kgr 12
TOTAL 87,000 61,000 119,000
267,000
45128 11/26/2023
NO BANYAKNAMA BARANG HARGA JUMLAH satua NO BANYANAMA BARANG HARGA JUMLAH SATUAN NO BANYAKNAMA BARANG HARGA JUMLAH KEBUsatuan
1 1 KENTANG 16,000 16,000 kgr 1 10 TAHU 500 5,000 biji 1 2 DAGING AYAM 27,000 54,000 20 kgr
2 0 WORTEL 16,000 - kgr 2 5 TEMPE 2,500 12,500 biji 2 0.5 DAGING SAPI 130,000 65,000 2 kgr

3 1 BUNCIS 17,000 17,000 kgr 3 2 BAYAM 1,000 2,000 ikat 3 0.5 IKAN TONGKOL 70,000 35,000 2 kgr
4 0.5 BAWANG MERAH 32,000 16,000 kgr 4 SAWI 1,500 - ikat 4
5 1 BAWANG PUTIH 40,000 20,000 kgr 5 KACANG PANJANG 6,000 - kgr 5
6 MERICA BUBUK LADAKU 1,000 - sct 6 2 GAMBAS 6,000 12,000 kgr 6
7 0.25 LENGKUAS 8,000 2,000 kgr 7 CAMBAH 8,000 - kgr 7
8 0 KUNCI 8,000 - kgr 8 SAWI PUTIH 7,000 - kgr 8
9 KEMIRI 50,000 - kgr 9 2 LABU SIEM 1,500 3,000 biji 9
10 0.5 KUNYIT 8,000 4,000 kgr 10 1 KELAPA 8,000 8,000 biji 10
11 1 GARAM KASAR 3,000 3,000 bks 11 0.5 CABE BESAR 30,000 15,000 kgr 11
12 1 GARAM HALUS 3,000 3,000 bks 12 1 TOMAT 10,000 10,000 kgr 12
TOTAL 81,000 67,500 154,000
302,500
No. Bukti : No. Kode Rekening : 01.02.01.2.10.01.5.1.02.01.01.0058

Tahun Anggaran : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Wuluhan

Uang Sebesar : Tiga Ratus Enam Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Belanja pembelian bahan makan dan minum pasien JKN
Sub kegiatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD di Puskesmas Wuluhan
tanggal 26 November 2023 sesuai nota terlampir

Terbilang Rp 306,000.00

Wuluhan, 26 November 2023

Bendahara Pengeluaran BLUD Toko “Mila Jaya”

KHUSNUL KHOYIMAH SUMILAH

NIP. 19810926 200312 2 005

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KPA UPTD Puskesmas Wuluhan

RINI HANIFAH, Amd. Kep dr. ENY RAHMI YULIANTI

NIP.19751224 199803 2 002 NIP. 19740714 201412 2 002
 LAPORAN PERSEDIAAN BAHAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP JKN
UPTD PUSKESMAS WULUHAN
BAGIAN BULAN : November 2023

STOK TAMBAHAN DIGUNAKAN

NO NAMA BAHAN SATUAN SISA AKHIR
AWAL BULAN INI BULAN INI
1 Beras Rajawali Kg 0 50 50 0
2 Tepung beras Rosebrand Kg 0 4 4 0
3 Gula pasir Kg 0 4 4 0
4 Kecap Botol Cap Bango (135 ml) Btl 0 4 4 0
5 Teh Cap 999 Bks 0 7 7 0
6 Kacang Hijau Kg 0 2 2 0
7 Tepung Bumbu Sajiku Bks 0 4 4 0
8 Telur Butir 0 80 80 0
9 Gula Merah Kg 0 4 4 0
10 Minyak goreng Bimoli ( @ 2ltr ) Bks 0 5 5 0
11 Susu Bubuk Dancow Instan @800 gr Ktk 0 0 0 0
12 Daging ayam Kg 0 7.5 7.5 0
13 Daging sapi Kg 0 2.5 2.5 0
14 Daging ikan tongkol Kg 0 0.5 0.5 0
15 Kentang Kg 0 4 4 0
16 Wortel Kg 0 3 3 0
17 Buncis Kg 0 4 4 0
18 Bawang merah Kg 0 1 1 0
19 Bawang putih Kg 0 2 1.5 0
20 Merica bubuk Ladaku Sachet 0 3 3 0
21 Lengkuas Kg 0 1.25 1.25 0
22 kunci kg 0 1 1 0
23 Kemiri kg 0 0.75 0.75 0
24 kunyit Kg 0 1 1 0
25 Garam kasar Bks 0 3 3 0
26 Garam halus Bks 0 5 5 0
27 Tahu biji 0 47 47 0
28 Tempe biji 0 20 20 0
29 Bayam ikat 0 9 9 0
30 Sawi ikat 0 7 7 0
31 Kacang panjang kg 0 3.5 3.5 0
32 Gambas kg 0 4 4 0
33 Cambah Kg 0 2.5 2.5 0
34 Sawi putih Kg 0 6 6 0
35 Labu siem biji 0 25 25 0
36 Kelapa biji 0 6 6 0
37 Cabe besar kg 0 2 2 0
38 Tomat kg 0 3 3 0

Mengetahui, Wuluhan, 30 November 2023

Kepala UPTD Puskesmas Wuluhan Petugas Gizi Puskesmas

dr. ENY RAHMI YULIANTI ANI SUHARTININGSIH

NIP. 19740714 201412 2 002 NIP. 19780412 200701 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS WULUHAN
Jl. Kartini No. 4 Wuluhan Telp (0336) 621163
Email: puskesmas_wlh@yahoo.co.id;pkmwuluhan@gmail.com
KODE POS 68162

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Senin tanggal Dua Puluh tujuh Ribu tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di UPTD Puskesmas Wuluhan berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Wuluhan Nomor 900/189/311.07/2023 tanggal dua belas bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RINI HANIFAH, Amd.Kep
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan

benar terhadap penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir sebagai realisasi
pembelian barang/jasa bahan makanan dan minuman pasien rawat inap JKN.

kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

a) Baik
b) Kurang / tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Toko " MILA JAYA "

RINI HANIFAH, Amd.Kep SUMILAH

NIP.19751224 199803 2 002
 Jumlah dipindahkan 2,030,500 2,030,500

Bahan makanan dan minuman pasien JKN

12 pada tanggal 22 November 2023 di Ny 61,000 61,000
Nurjanah pedagang pasar Wuluhan

Bahan makanan dan minuman pasien JKN

13 pada tanggal 26 November 2023 di Toko 306,000 - 306,000
Mila Jaya

Bahan makanan dan minuman pasien JKN

14 pada tanggal 26 November 2023 di Ny 81,000 - 81,000
Hermin pedagang pasar Wuluhan

Bahan makanan dan minuman pasien JKN

15 154,000 - 154,000
pada tanggal 26 November 2023 di Ny.
Ulfa pedagang pasar Wuluhan
Bahan makanan dan minuman pasien JKN
16 pada tanggal 26 November 2023 di Ny 67,500 - 67,500
Nurjanah pedagang pasar Wuluhan
JUMLAH 2,700,000 - 2,700,000

Mengetahui
Pejabat Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas Wuluhan Bendahara Pengeluaran
Teknis Kegiatan
BLUD

dr. ENY RAHMI YULIANTI RINI HANIFAH, Amd. Kep KHUSNUL KHOYIMAH
NIP. 19740714 201412 2 002 NIP.19751224 199803 2 002 NIP. 19810926 200312 2005
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WULUHAN
Jl. Kartini No. 4 Wuluhan Telp (0336) 621163
KODE POS 68162

REKAPITULASI PEMBAYARAN

Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Makan Minum Pasien JKN ,JPK,UMUM di Puskesmas

DPA : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.001..0007/001/2023 tanggal 25 Oktober 2023
Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Kode Rekening : 01.02.01.2.10.01.5.1.02.01.01.0058
Bagian Bulan : JKN September,JPK September dan Oktober,Umum November

dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BELANJA JUMLAH ANGGARAN PPN / PPh JUMLAH DIBAYARKAN

MAKAN MINUM PASIEN

1 2,835,000 - 2,835,000
JPK BULAN September

MAKAN MINUM PASIEN

2 1,395,000 1,395,000
JPK BULAN Oktober

MAKAN MINUM PASIEN

3 3,105,000 - 3,105,000
JKN BULAN SEPTEMBER

MAKAN MINUM PASIEN

4 1,350,000 - 1,350,000
UMUM BULAN NOVEMBER
JUMLAH 8,685,000 - 8,685,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
Wuluhan
BLUD

dr. ENY RAHMI YULIANTI RINI HANIFAH, Amd. Kep KHUSNUL KHOYIMAH
NIP. 19740714 201412 2 002 NIP.19751224 199803 2 002 NIP. 19810926 200312 2005
 LAPORAN BULANAN JUMLAH PASIEN RAWAT INAP JKN
UPTD. PUSKESMAS WULUHAN
BULAN : NOVEMBER

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PASIEN UMUR RM
MASUK KELUAR
1 SYAMSUDIN 57 007 0404 5222 31-Dec-2022 4-Jan-2023
2 NY FIFI MUSPITA YUL 24 007 0404 1387 2-Jan-2023 3-Jan-2023
3 BY NY FIFI MUSPITA 0 007 0404 1387 2-Jan-2023 3-Jan-2023
4 GHESEN AZKA SETIAW 4 007 0401 8545 4-Jan-2023 6-Jan-2023
5 SARMINI 70 0070403 52854 4-Jan-2023 6-Jan-2023
6 SUNDARI 46 007 0407 5283 4-Jan-2023 6-Jan-2023
7 M. SULTON AKBAR FA 14 007 0406 5285 4-Jan-2023 7-Jan-2023
8 BAGAS SETYO WICAK 4 007 0403 5286 6-Jan-2023 8-Jan-2023
9 ALDI ARIYANTO 19 007 1408 5287 7-Jan-2023 9-Jan-2023
10 DIAN NOVITA RAHMA 23 007 0401 5290 8-Jan-2023 9-Jan-2023
11 MUHAMMAD AKMAL NA 3 007 1306 5288 8-Jan-2023 12-Jan-2023
12 NABILA NUR ANDRIAN 2 007 0403 5289 9-Jan-2023 10-Jan-2023
13 TAWAR 61 007 0402 5291 10-Jan-2023 12-Jan-2023
14 CHEN CHEN ZEA NUG 2 007 0403 149 11-Jan-2023 12-Jan-2023
15 HANIK DUHRIYAH 54 007 040313589 11-Jan-2023 13-Feb-2023
16 ENI WIDIYANTI ASTUT 43 007 0406 5293 12-Jan-2023 13-Feb-2023
17 MOHAMMAD ASRORUN 6 007 0406 5293 12-Jan-2023 14-Jan-2023
18 SULINDA 63 007 0401 4429 14-Jan-2023 14-Jan-2023
19 NOVITA CINTA SARI 34 007 0407 5294 13-Jan-2023 14-Jan-2023
20 WIWIN INDRAWATI 38 007 0403 1498 13-Jan-2023 14-Jan-2023
21 NY SRI WAHYUNI 29 007 0404 1054 15-Jan-2023 15-Jan-2023
22 BY. NY SRI WAHYUNI 0 007 0404 1054 15-Jan-2023 15-Jan-2023
23 FAUZIAN 11 007 0406 3901 18-Jan-2023 19-Jan-2023
24 QAIS KHOIRON NASHIF 11 007 0404 4778 16-Jan-2023 20-Jan-2023
25 RIWAYANTO 39 007 0401 1107 18-Jan-2023 20-Jan-2023
26 MUHAMMAD SUHRI 39 007 0401 2038 19-Jan-2023 21-Jan-2023
27 ADZRA INARA ZOYA 2 007 0407 5305 21-Jan-2023 21-Jan-2023
28 ARIS INDRA PRASETYO 28 007 0402 5305 19-Jan-2023 21-Jan-2023
29 MUHAMMAD NATHAN A 4 007 0407 5305 20-Jan-2023 22-Jan-2023
30 UMI LATIFAH 29 007 0404 6426 21-Jan-2023 22-Jan-2023
31 SAPIK 54 007 0407 5305 21-Jan-2023 22-Jan-2023
32 NY AYU WIDYAWATI 33 007 0403 5082 22-Jan-2023 22-Jan-2023
33 BY. NY AYU WIDYAWA 0 007 0403 5082 22-Jan-2023 22-Jan-2023
34 ABDUL GOFUR 43 007 1307 5307 21-Jan-2023 23-Jan-2023
35 KAMAD .H 80 007 0507 5306 21-Jan-2023 24-Jan-2023
36 IBRAHIM ALFARIZI 12 007 0403 1681 23-Jan-2023 25-Jan-2023
37 MUHAMMAD PUTRA ZA 4 007 0403 5312 24-Jan-2023 24-Jan-2023
38 M. HARDAN 34 007 0407 5312 24-Jan-2023 25-Jan-2023
39 FAUZIAN 11 007 0406 3901 26-Jan-2023 26-Jan-2023
40 UMI SALAMAH 68 007 0403 1422 24-Jan-2023 27-Jan-2023
41 UMI KULSUM 34 007 0404 7722 26-Jan-2023 27-Jan-2023
42 FAIZATUL KHUMAIRO 32 007 0407 5325 26-Jan-2023 29-Jan-2023
43 AINUN ROHMAH 9 007 1307 5311 27-Jan-2023 29-Jan-2023
44 VIRA MUZZAYANAH 20 007 1308 5325 28-Jan-2023 29-Jan-2023
45 KHAIRINA LATIFA NUR 4 007 0403 5313 28-Jan-2023 29-Jan-2023
46 MUHAMMAD HISYAM A 2 007 0402 5314 29-Jan-2023 31-Jan-2023
47 NY.FA'IKATUR ROHMA 19 007 0404 5316 30-Jan-2023 31-Jan-2023
48 BY.NY.FA'IKATUR RO 0 007 0404 5316 30-Jan-2023 31-Jan-2023
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD. Puskesmas Wuluhan

dr. ENY RAHMI YULIANTI FARIDA PRASETYAWA

NIP. 19740714 201412 2 002
NAP JKN

KETERANGAN HP
HP
UMUM KHUSUS BAYI
4 4
1 1
1 1
2 2
2 2
2 2
3 3
2 2
2 2
1 1
4 4
1 1
2 2
1 1
2 2
1 1
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
4 4
2 2
2 2
1 1
2 2
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1 1
2 2
3 3
2 2
1 1
1 1
1 1
 3 3
1 1
3 3
2 2
1 1
1 1
2 2
1 1
1 1
81 78 4

Wuluhan, 31 Januari 2023

Kepala Ruang Perawatan

FARIDA PRASETYAWATI, S.Kep.Ns.

NIP. 19680123 199203 2 006