dr. Fathurrahman
Pembina TK.I (IVb)
NIP. 19770319 200501 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu
SURAT PENGANTAR
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGELUARAN
(SPJ BIAYA)
Bersama ini, kami sampaikan SPJ kami dengan rincian sebagai berikut :
Mengetahui :
Direktur RSUD Kab. Dompu, Pengelola Tehnis,
2. Juni, 2018 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak #NAME?
Tanah) bulan Juni 2018
1. Juni, 2018 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) 2,000,000
bulan Juni 2018
2. Juni, 2018 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak #NAME?
Tanah) bulan Juni 2018
4. Untuk Keperluan : Biaya Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Instalasi Gizi
Jumlah
No. Kode Rekening Uraian
(Rp)
1. 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) 2,000,000
bulan Juni 2018
2. 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak Tanah) #NAME?
bulan Juni 2018
Jumlah…………………………………………………… #NAME?
Terbilang : Tiga Juta Rupiah
Uraian : Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2018
Rekening : 5.2.2.01.06
Anggaran : Rp. 250,000,000
BUKTI KAS KELUAR
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran
Untuk : Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2018
Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak Tanah) bulan Juni 2018
Belanja Peralatan dan Bahan Pembersih (UD Larema Jaya Dpu) Bln. Jan. 2016
Terbilang Rp 3,000,000 ,-
KWITANSI
Untuk Keperluan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Bahan Bakar
Minyak dan Gas Elpigi Belanja Barang dan jasa Belanja Bahan Pakai Habis
kebutuhan Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Kebutuhan Instalasi
Gizi BLUD RSUD Kabupaten Dompu Khusus Belanja Gas Elpigi Bagian Bulan
Juni 2018, sesuai faktur terlampir.
KWITANSI
Untuk Keperluan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Bahan Bakar
Minyak dan Gas Elpigi Belanja Barang dan Jasa Belanja Bahan Pakai Habis
kebutuhan Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Kebutuhan Instalasi
Gizi BLUD RSUD Kabupaten Dompu Khusus Belanja Minyak Tanah Bagian
Bulan Juni 2018, sesuai faktur terlampir.
Kepada
Yth. Direktur RSUD Dompu
di-
Dompu
NOTA FAKTUR
Kepada
Yth. Direktur RSUD Dompu
di-
Dompu
NOTA FAKTUR
Kepada
Yth. .................................
Di_
Dompu
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di RSUD Kabupaten Dompu, bersama ini kami
mengajukan pemesanan untuk Instalasi Gizi dengan rincian sebagai berikut :
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepada
Yth. .................................
Di_
Dompu
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di RSUD Kabupaten Dompu, bersama ini kami
mengajukan pemesanan untuk Instalasi Gizi dengan rincian sebagai berikut :
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Dengan ini kami mengajukan permintaan barang guna memenuhi kebutuhan barang di unit
kerja Instalasi Gizi, dengan perincian sebagai berikut :
Dengan ini kami mengajukan permintaan barang/aset tetap guna memenuhi kebutuhan
barang/aset tetap di unit kerja Instalasi Gizi, dengan perincian sebagai berikut :
Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini panitia pemeriksa barang RSUD Kabupaten Dompu
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari 2018
Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor 501 /
/ RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2018
Dengan perincian sebagai berikut :
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Nurrahmi, AMG
1. Ketua 1.
19750816 200701 2 022
Muhammad Satriawan
2. Sekretaris 2.
19830717 200604 1 015
Rini Anggriani
3. Anggota 3.
18840724 201212 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu
Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini panitia pemeriksa barang RSUD Kabupaten Dompu
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari 2018
Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor 501 /
/ RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak Tanah) bulan Juni 2018
Dengan perincian sebagai berikut :
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Nurrahmi, AMG
1. Ketua 1.
19750816 200701 2 022
Muhammad Satriawan
2. Sekretaris 2.
19830717 200604 1 015
Rini Anggriani
3. Anggota 3.
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu
Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Total................................................................ #NAME?
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.