Nama : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
dikemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak
akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Manado,…………………….
Yang membuat pernyataan,
(.............................)
[nama jelas]