7

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Jend. Gatot Subroto No. lll - 5 Telp. (0281) 637038 Puruokerto

PEMERIKSAAN DOKUMEN ADMIN ISTRASI

DALAM RANGKA SERAH TERIMA PERTAMA ( PROYIS/ONA L HAND OVER / PHO I

HARI /TANGGAL
PEKERJAAN
PENYEDIA JASA

HASIL PEMERIKSAAN
NO JENIS DOKUNTEN KETERANGAN
ADA / SESUAI TDK ADA

1 KONTRAK
2 BERITA ACARA UITZET
3 DOKUMENTASI UITZET
4 PERMOHONAN CCO
5 LAMPIRAN USULAN CCO
b HASIL UJI MATERIAL ( JOB MX FORMULA )
7 KONTRAK KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
BERITA ACARA MUTUAL CHECK (MC) O%
o BACK UP DATA MUTUAL CHECK (MC) O%
10 SHOP DRAWING (UKURAN A3)
11 BERITA ACARA PCI.I
lt SURAT TUGAS PROTOKOL PENCEGAHAN COVID.19
13 TIME SCHEDULE
14 REQUEST PEKERJAAN
15 BUKU HARIAN
16 BERITAACARA OPNAME (MASING2 ITEN/ PEKERJAAN)
17 LAPORAN BULANAN,MINGGUAN, HARIAN
18 BERITA ACARA PENGUKURAN KETEBALAN TANAH DAN ATAU LPA
19 BERITA ACARA PENGUKURAN KETEBALAN PERKERASAN ASPAL
20 BERITA ACARA PENGUKURAN KETEBALAN BETON
21 BERITA ACARA PENGGUNAAN SAMPAH PLASTIK
22 PLOTING HAMPARAN HOTMIK BESERTA TIKET
ae PLOTING HAMPARAN BETON BESERTA TIKET
HASIL UJI KEPADATAN TANAH DAN ATAU LPA (SAND CONE)
25 BACK UP DAIA VOLUN/]E PEKERJAAN
25 js:- _- )=:," A3r
27 "3,<,R:\,
BERiTAACAR.-','---:- a*=CK r.(i
R il,'iC,r iCCTo
)A BACK UP DATA l,'a'--::
-rOTM|X
29 BACK UP DATA f.ta ' :3r,b BETON
30 SURAT PER),"':-:,-i'r BEBAS TANGGUNGAN PIHAK KETIGA
31 FOTO PE-:(SANAAN (0% - 50% - 100%)
JZ N,:S - ,.]IKADAR ASPAL DENGAN EXTRAKSI
?? -,.S tUJI KEPADATAN ASPAL
HASIL UJI KUAT TEKAN BETON (HASIL CORE DRILL DAN SAIMPLE)
1q HASIL UJI KUAT TEKAN I'/ORTAR PASANGAN BATU
Jb BUKTI PEMBAYARAN ASTEK
37 BUKTI PEI,IBAYARAN RETR 3 JS GA: ,:,:, :
2a NOTA / KWITANSI PEI/BEt]AN A---
39 DAFTAR PENERII\,IAAN APD
40 FOTO PENGGUNAAN APD I

41 LAPORAN HARIAN KESEHATAN KERJA

42 JAMINAN PEMELIHARAAN

PENYEDIA JASA PENGAWAS PEKERJAAN

C,,/ PT

Direktur

MENGETAHUI,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

NIP