CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
DAFTAR ISI
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
-3-
Tabel Error! No text of specified style in document.-1 Contoh Format Tabel IBPRP* CONTOH
PERS-
PENILAIAN TINGKAT RISIKO SKALA PRIORITAS
YARATAN
IDENTIFIK PENGEN PENGEN-
JENIS/TYPE JENIS BAHAYA PEME- KETERA
NO ASI -DALIAN KEMU TING- DALIAN TINGKAT
PEKERJAAN (Tipe Kecelakaan) NUHAN KEPA NILAI KEPA NILAI NGAN
BAHAYA AWAL NGKI KAT LANJUTAN KEMUNG- RISIKO
PERA- RAHA RISIKO RAHA RISIKO
NAN RISIKO KINAN (F) (TR)
TURAN N (A) (FxA) N (A) (FxA)
(F) (TR)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Mobilisasi - Sarana Pekerjaan
Mogok mobilisasi
terhambat, waktu
pekerjaan tidak
efisien.
- Pekerja Lebam, lecet,
terjatuh patah tulang,
meninggal dunia.
- Jari
tangan Luka sedang,
terjepit patah tulang.
- Pekerja Luka ringan
Tertabrak hingga
meninggal dunia.
- Sarana Sarana rusak,
tertabrak tidak dapat
atau di digunakan.
tabrak
- Sarana Sarana rusak,
Terguling tidak dapat
digunakan.
Pagar proyek - Sarana Kerugian
dan papan Mogok materiil dan
nama waktu.
Luka sedang
- Pekerja hingga
terjatuh meninggal dunia.
alat
- Sakit
Pinggang Luka ringan
kesalahan hingga luka
ergonomi berat.
- Kepala
terkena Luka ringan
jatuhan hingga luka
material sedang.
- Sarana Sarana rusak
Exavator sehingga tidak
terguling bisa digunakan,
operator atau
pengemudi
mengalami luka
ringan hingga
luka berat
ataupun
meninggal dunia.
- Sarana Sarana rusak
Exavator sehingga tidak
Amblas bisa digunakan,
operator atau
pengemudi
mengalami luka
ringan hingga
luka berat
ataupun
meninggal dunia.
- Pekerja Luka sedang
terkena hingga
swing meninggal dunia.
bucket
- Tangan
tergores Luka ringan
benda hingga luka
tajam berat.
Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan,
dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah
dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli
K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat
ditulis "tidak ada" atau "n/a".
Dibuat oleh,
Dibuat oleh,